Escuela de Medicina Facultad de Ciencias Médicas
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Año Lectivo
ÍNDICE PLAN DE CLASES ..................................................................................................................................... 2 INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................... 3
TIPOS DE ASFIXIAS ................................. ....................................................... ................................. ................................. .................................. .................................. ................................ ..........4 CLASIFICACIÓN: .................................. ........................................................ ................................. ................................. .................................. .................................. .................................. .............. 4 SIGNOS GENERALES: ................................ ..................................................... ................................ ................................. .................................. .................................. .............................. ........5 ASFIXIA POR GASES INERTES................................ ...................................................... ................................. ................................. .................................. ......................... .............6 ASFIXIA POR SUMERSIÓN SUMERSIÓN ................................ ................................................... ................................ .................................. ................................. ............................... ...................7
ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA................................................................................................................................................ 7 VARIEDAD VARIEDAD ................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................8 FASES FASES CLÍNICAS................................................................ CLÍNICAS......................................................................................................................................... .........................................................................8 PERÍODO PERÍODO MORTAL MORTAL ................................................................................................ .................................................................................................................................... ....................................9 FISIOPATOLOGÍA DE LA ASFIXIA POR SUMERSIÓN...................................................................................... SUMERSIÓN...................................................................................... 9 HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS ANATOMOPATOLÓGICOS..................................................................................................... ..................................................................................................... 11 SIGNOS SIGNOS EXTERNOS EXTERNOS.............................................................................................................................11 1. Relativos Relativos a la permanencia permanencia del cuerpo en el líquido............................................................... líquido............................................................... 11 2. Relativos a violencia sufrida por el individuo antes o después de la muerte ........................... 13 3. Específicos relativos a la reacción vital en muerte por sumersión. .......................................... 13 SIGNOS SIGNOS INTERNOS................................ INTERNOS.............................................................................................................................. .............................................................................................. 14 INVESTIGACIÓN DE CADÁVERES HALLADOS EN EL AGUA .......................................................................... 16 ASFIXIA POR AHORCADURA AHORCADURA ................................ ...................................................... .................................. .................................. .................................. ....................... ...........18
VARIEDAD VARIEDADES. ES. ................................................................................................................................ .......................................................................................................................................... .......... 18 ETIOLOGÍA. ETIOLOGÍA.............................................................................................................................................. 19 FASES CLÍNICAS................................................................................................................................. CLÍNICAS....................................................................................................................................... ...... 20 PERÍODO PERÍODO MORTAL MORTAL ................................................................................................ .................................................................................................................................. .................................. 20 SÍNDROME SÍNDROME POSAHORCA POSAHORCADURA DURA ................................................................................................ ................................................................................................................ ................ 21 FISIOPATOL FISIOPATOLOGÍA OGÍA DE LA AHOR AHORCADU CADURA RA.................................................................................................... 21 SIGNOS SIGNOS DE AHOR AHORCADU CADURA RA.......................................................................................................................22 SIGNOS SIGNOS EXTERNOS EXTERNOS.............................................................................................................................22 SIGNOS SIGNOS INTERNOS................................ INTERNOS.............................................................................................................................. .............................................................................................. 23 PROBLEMAS PROBLEMAS MÉDICOLEGA MÉDICOLEGALES LES................................................................................................................. 24 ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA DE LA AHOR AHORCADU CADURA. RA. ............................................................................................................ 25 ASFIXIA POR SOFOCACIÓN SOFOCACIÓN ................................ ..................................................... .................................. ................................... ................................. ......................... ..............25 SOFOCACIÓN POR OBTURACIÓN DE ORIFICIOS RESPIRATORIOS................................ ...................................................... ........................ 26
MECANISMO MECANISMO ................................................................................................................................ .......................................................................................................................................... .......... 26 SIGNOS SIGNOS DE AUTOPSIA AUTOPSIA ............................................................................................................................. 26 SOFOCACIÓN POR OBSTRUCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS ................................ ................................................... ................................ .............27
ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA.............................................................................................................................................. 27 PATOGENIA PATOGENIA ................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................ 27 SIGNOS SIGNOS DE AUTOPSIA. AUTOPSIA. ............................................................................................................................ 28 SOFOCACIÓN POR COMPRESIÓN TORACOABDOMINAL ................................ ..................................................... ................................. ............... ... 28
ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA.............................................................................................................................................. 28 SIGNOS SIGNOS DE AUTOPSIA AUTOPSIA ............................................................................................................................. 29 SOFOCACIÓN POR CARENCIA DE AIRE RESPIRABLE ................................ ................................................... ................................ ........................ ........... 29
CONFINAMIE CONFINAMIENTO NTO................................................................................................ ............................................................................................................................... ............................... 29 ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA.............................................................................................................................................. 29 SIGNOS SIGNOS DE AUTOPSIA AUTOPSIA ............................................................................................................................. 30 SEPULTAMI SEPULTAMIENTO................................ ENTO................................................................................................................................ ................................................................................................ 30 ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA.............................................................................................................................................. 30 MECANISMO MECANISMO ................................................................................................................................ .......................................................................................................................................... .......... 31 SIGNOS SIGNOS DE AUTPOSIA AUTPOSIA ............................................................................................................................. 31 CRUCIFIXIÓN .................................. ........................................................ ................................. ................................. .................................. .................................. ................................. ...........31
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PLAN DE CLASES
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INTRODUCCIÓN Etimológicamente el término asfixia deriva del griego y significa literalmente "falta de pulso". De un modo genérico entendemos por tal a todo cuadro caracterizado por una detención de la función respiratoria; la cual puede verificarse por alteraciones producidas a diversos niveles de su dinámica. Como resultante de éstas, se genera su déficit tisular de oxígeno cuya máxima expresión se denomina anoxia. Teniendo en cuenta el mecanismo íntimo por el cual se produce esta severa deficiencia hística podemos clasificar a las anoxias en cuatro grupos etiopatogénicamente diferenciables:
1) Anoxia Anóxica: producida como consecuencia de la falta de ingreso de oxígeno a las vías respiratorias; ya sea debido a un bajo tenor del mismo en el aire respirado (rarefacción ambiental); por alteraciones ventilatorias (neumopatías, neumotórax), o por impedimentos mecánicos extrínsecos. 2) Anoxia Anémica: generada por una disminución absoluta o relativa de la hemoglobina; es decir por pérdida, déficit; de producción o por ocupación funcional de la misma (monóxido de carbono). 3) Anoxia Circulatoria: también llamada de estasis, ya que el déficit de oxígeno en este caso se halla vinculado con un enlentecimiento circulatorio producto de condiciones patológicas (T.E.P., shock) o tó xicas (drogas, picaduras de arácnidos y ofidios, etc.) 4) Anoxia Histotóxica: o tisular, debida a un bloqueo enzimático celular; ocasionado por sustancias tóxicas (cianuro, arsénico). Debe considerarse
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que en él estudio de un caso médico legal dado, pueden actuar varios de estos mecanismos descriptos.
TIPOS DE ASFIXIAS Las diversas etiologías productoras de cuadros asfícticos, pueden en un intento de simplificación ser agrupadas en tres grandes categorías:
Las que responden a entidades nosológicas definidas, en las que no intervienen sustancias tóxicas o mecanismos violentos ( Asfixias Clínicas).
Las producidas por contacto con tóxicos, cualquiera sea el modo en que el organismo se vincule con éstos (Asfixias Tóxicas).
Y aquellas generadas por un impedimento mecánico de la función respiratoria, generalmente de causa violenta (Asfixias Mecánicas).
Las asfixias mecánicas son una causa violenta de muerte caracterizada, un impedimento mecánico de la función respiratoria.
CLASIFICACIÓN:
A) Por acción Mecánica Externa:
A nivel cervical: Ahorcadura
Estrangulación
A lazo
Manual
Otras
A nivel de los orificios Respiratorios: Sofocación
A nivel del tórax y / o Abdomen:
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Compresión torácica y / o abdominal
A nivel diafragmático: Crucifixión
Suspensión reversa
B) Por ocupación de Vías Respiratorias:
Por medios sólidos:
Cuerpos extraños
Sepultamiento
Por medios líquidos: Sumersión
Por medios gaseosos:
Gases inertes
C) Por Ausencia de Aire Respirable: Confinamiento
SIGNOS GENERALES: Clásicamente han sido descriptos una serie de signos a los cuales se les atribuyó una especificidad tal que su hallazgo podía constituir un índice cierto de estar en presencia de un cuadro asfíctico, o aún más, señalar un tipo determinado de asfixia. Ellos son:
Cianosis Cérvico Facial y Torácica: Refiere a la coloración rojo azulada que se observa a nivel de la piel y las mucosas como consecuencia de una congestión a nivel del territorio de la vena cava superior. Debe denominarse en realidad, como congestión en los territorios citados, ya que la reducción hemoglobínica se produce aún post-mortem. Encuentra
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su máxima expresión en las compresiones tóracoabdominales y en las ahorcaduras.
Congestión
Visceral: Fundamentalmente
producida
por
la
vasodilatación que genera la hipoxia y secundariamente por la mayor fluidez sanguínea. Se manifiesta por el aspecto pletórico de las v ísceras y porque al cortarlas fluye abundante sangre.
Edema Pulmonar: Es consecuencia de los mismos mecanismos que generan congestión en otros órganos, a los cuales se suman la incompetencia cardíaca agónica y lesiones alvéolo-capilares hipóxicas. La macroscopía revela la turgencia y fluido de sangre ya descriptos.
Hiperfluidez Hemática: Producida por la hipercapnia y un pr edominio de la actividad fibrinolítica. Se objetiva por la densidad sanguínea, por una acelerada aparición de las livideces y por la escasa presencia de coágulos. Está básicamente en relación con una corta duración del periodo agónico.
Sufusiones
Hemáticas
Petequiales:
Constituyen
pequeñas
extravasaciones hemáticas que se encuentran a nivel de las conjuntivas, la piel de la cara y el cuello, la aponeurosis epicraneana y las serosas (meninges, pleuras y pericardio). Su tamaño varía de puntiformes a áreas confluyentes de mayor extensión. Se producen por la conjunción de la congestión vascular, el aumento de la presión endocapilar y a la ruptura vascular subsecuente a la hipoxia. Se las conoce con el nombre de manchas de Tardieu.
ASFIXIA POR GASES INERTES Los gases inertes pueden ser responsables en determinadas circunstancias de muertes asfícticas. Cuando un gas inerte desplaza el aire habitual, disminuye la presión parcial de oxígeno en dicho fluido. Cuando la presión desciende por
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debajo de los 70 mm de Hg. Sobreviene depresión respiratoria y muerte. Las circunstancias adecuadas para que este fenómeno se produzca están dadas en los casos de escape de gas natural o env asado (butano-propano) en ambientes cerrados sin renovación de aire; hecho que habitualmente responde a accidentes o más raramente a modalidades suicidas. La patogenia del dec eso es una acción es física disminuyendo la presión del oxígeno atmosférico. La autopsia solamente demostrará los signos generales de todas las asfixias.
ASFIXIA POR SUMERSIÓN Es la asfixia que se produce cuando el aire de los pulmones es reemplazo por un liquido que penetra la boca y la nariz. ETIOLOGÍA
Las asfixias por sumersion pueden ser de tres tipos:
Accidental: impericia para la natacion o por imprudencia (sumersion posprandial o baño en aguas de gran oleaje)
Homicida: Constituye una modalidad no demasiado frecuente. Las víctimas son habitualmente mujeres o niños debido a la menor resistencia que oponen. En recién nacidos, junto con la estrangulación manual constituye una modalidad electiva. Dentro de esta causal violenta debe considerarse también la posibilidad de que el homicidio haya sido perpetrado por otro mecanismo y que el cadáver haya sido arrojado secundariamente al medio líquido para simular un accidente o suicidio; o como maniobra de ocultamiento del cuerpo.
Suicida: Habitualmente se produce en grandes extensiones de agua, natatorios, piletones o similares.
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VARIEDAD La sumersión puede ser completa e incompleta.
Completa cuando todo el cuerpo está sumergido en el medio líquido.
Incompleta cuando solo la nariz y la boca se encuentra bajo el nivel líquido.
FASES CLÍNICAS
Antes de morir por sumersión, la persona experimenta los eventos siguientes:
Fase de sorpresa se producen varias inspiraciones en el medio liquido
Fase de resistencia Seguidamente la víctima realiza una fase de apnea voluntaria, tratando de impedir el ingreso de líquido en el árbol respiratorio.
Fase de disnea hay enérgicas inspiraciones donde la victima aspira e ingiere liquido
Fase agónica hay convulsiones, perdida de la conciencia y se produce el paro respiratorio y la anoxia cerebral irreversible genera la muerte.
El lapso durante el cual se desarrollan estos eventos, si bien v ariable, puede acotarse entre los 3 y 10 minutos; dependiendo de la edad, condición física, temperatura del agua, intervalo post-ingesta, etc.
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PERÍODO MORTAL
En agua dulce entre 4 a 5 minutos
En agua salada entre 8 a 12 minutos
En el 15 a 20% de las sumersiones, en agua dulce o salada, se produce un laringoespasmo reflejo no habiendo inspiración del medio líquido; por tanto, también se clasifica en:
sumersión húmeda: en estos casos existe inspiración del líquido con una fisiopatología de acuerdo con su tonicidad en relación con la sangre.
Sumersión seca: en esta sumersión la muerte ocurre por el propio laringoespasmo sin haber inspiración importante de agua.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ASFIXIA POR SUMERSIÓN
Agua dulce: por su bajo contenido de sal (por debajo del 0.5%) hay desplazamiento de líquidos hacia la sangre, a través de los alveolos pulmonares; esto origina hemodilución, hipervolemia, hemolisis e hiperpotasemia. El aumento de potasio produce taquicardia, fibrilación ventricular que conllevaría a la muerte.
Agua salada: (salinidad por encima del 3%), la hipertonicidad produce desplazamiento de líquido de la sangre hacia los pulmones. Se produce hemoconcentración
e
hipernatremia
(aumento
de
sodio).
La
hemoconcentración de la sumersión en agua salada es dos veces más mortal que la sumersión en agua dulce. Sin embargo, el hecho de que el sodio sea menos deletéreo para el funcionamiento cardiaco que el potasio, explica el intervalo de sobrevida más prolongada en la sumersión en agua salada. Deben excluirse en esta denominación las muertes provocadas por causas naturales (infarto agudo de miocardio, A.C.V., muertes súbitas) que s orprenden a la víctima en el agua como en cualquier otro medio, cuya génesis no responde
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a la acción directa del líquido. Del mismo modo los decesos ocurridos por lesiones traumáticas durante la caída, idóneos "per s e" para provocar la muerte, no deben ser incluidos en este acápite; ya que en estos casos la muerte se produce "en el agua" y no "por el agua".
Consideraciones similares les caben a los mecanismos por espasmo o de tipo reflejo que consideraremos a continuación:
Espasmo Laríngeo: El contacto del líquido con las mucosas nasales o faringolaríngeas genera un espasmo glótico que impide la llegada de aire a los pulmones. Si bien constituye una asfixia, la víctima no se ahoga dentro del agua.
Mecanismos inhibitorios: debido a estimulación vagal violenta originada por el contacto de las vías respiratorias superiores con agua fría o a un estímulo doloroso, puede haber inhibición refleja que conduce a un paro cardiaco y muerte. Este mecanismo es más frecuente en individuos que previamente consumieron alcohol o en quienes se introducen al agua después de digerir alimentos. El individuo pierde el conocimiento y la muerte llega de forma rápida e inesperada.
Las alteraciones orgánicas durante la sumersión dependen de la fisiopatología sucedida, son:
Pulmón: la consecuencia inminente es hipoxia, acidosis e hipercapnia.
Encéfalo: el daño se produce por hipoxia e hipertensión intracraneal con la consiguiente muerte neuronal. La inmersión en aguas a bajas temperaturas mejora el pronóstico de daño cerebral.
Corazón: los trastornos electrolíticos, la acidosis y la hipoxia provocan fibrilación ventricular o paro cardiaco.
Sangre: la hemólisis con liberación de tromboplastina produce trastornos de la coagulación.
Riñón: se produce insuficiencia renal aguda secundaria a hipoperfusión tubular.
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HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS
Los signos encontrados en el cadáver son externos (a la inspección cadavérica) e internos (durante la disección cadavérica). SIGNOS EXTERNOS Durante la inspección cadavérica se observan signos específicos e inespecíficos en relación con la vitalidad de los hallazgos, esto es de importancia pues es una forma fácil de tratar de esconder un cadáver, arrojándolo al agua. Los signos se dividen en tres tipos: 1. Relativos a la permanencia del cuerpo en el líquido Son inespecíficos ya que se presentan en los cadáveres que fallecieron por sumersión y en los que fueron arrojados o cayeron al agua después de la muerte. Los signos pueden dividirse en:
Variaciones de los fenómenos cadavéricos por encontrarse el cuerpo en un medio líquido.
Enfriamiento: la temperatura cutánea del cadáver se torna más fría. Es un dato subjetivo, ya que se aprecia debido a la mejor capacidad conductora de la temperatura en cuerpos húmedos.
Rigidez cadavérica: el proceso de rigidez cadavérica provoca retracción de los músculos piloerectores dando aspecto de “cutis anserina” o “piel de gallina”. Hay también retracción del pene, escroto y
pezón.
Livideces cadavéricas: las livideces en estos cadáveres se observan en la parte distal tanto de extremidades superiores como inferiores, cara y tórax, por la posición que adopta el cadáver en el medio líquido. Tienden a ser de un color más claro debido a la temperatura baja del agua y por la hemodilución sanguínea que se presenta en los cadáveres que fallecieron en agua dulce (siendo este último dato un signo de vitalidad). En los cadáveres que se encuentran en aguas turbulentas son poco definidas
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debido a los cambios posicionales frecuentes que sufre el cadáver al ser movido por el medio líquido.
Putrefacción: Se desarrolla más lenta por tener el agua una temperatura más baja que la del ambiente. Este fenómeno se acelera cuando el cadáver es extraído del agua. La mancha verde se observa en tórax superior.
Signos que se presentan por la acción directa del medio líquido sobre el cadáver.
La permanencia del cadáver en el medio líquido se manifiesta mediante algunos signos que se presentan sin importar causa y mecanismo de la muerte; a veces dan información cronológica en relación con el tiempo del cuerpo en el agua.
Maceración cutánea: por efecto directo del agua sobre la piel de los cadáveres, la piel se ablanda y modifica estructuralmente dando un aspecto blanquecino y arrugado. Esto se observa en un inicio sobre manos y pies del cadáver causando, con el paso del tiempo, un desprendimiento dermoepidérmico que llega hasta la separación total o parcial de la epidermis en forma de guante o calcetín, en manos y pies, respectivamente se extiende a otras partes de superficie cutánea del cuerpo.
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Otros signos que aparecen en los cadáveres que permanecen por más tiempo en el agua son abertura de cavidades, desarticulación de segmentos corporales e incrustaciones calcáreas.
2. Relativos a violencia sufrida por el individuo antes o después de la muerte Se pueden encontrar todo tipo de lesiones relacionadas con hechos violentos suicidas, homicidas o accidentales antes o mediante la muerte; por ejemplo, lesiones producidas al caer la víctima en forma accidental al agua. Estos datos tienen valor criminalístico importante para la reconstrucción del hecho. 3. Específicos relativos a la reacción vital en muerte por sumersión.
Hongo de espuma: se presenta sobre la boca y narinas de los cadáveres, se caracteriza por espuma blanquecina o rosácea; lo forman agua, proteínas plasmáticas y agentes tensoactivos.
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Manchas equimóticas: son manchas de Tardieu, son más fáciles de observar en la piel palpebral, conjuntiva y mucosa de cavidad oral.
SIGNOS INTERNOS
Aparato respiratorio: en tráquea y bronquios se ven restos de espuma semejante a la observada sobre boca y narinas, lo cual es difícil de encontrar en cadáveres que se encuentran en estado de putrefacción. Los pulmones presentan sobredistensión, llenan la cavidad torácica y se observan huellas de las costillas por la presión ejercida entre ambas estructuras. La pleura visceral muestra hemorragias mayores que las manchas de Tardieu, denominadas manchas de Paltauf. Al tacto son crepitantes y se observan huellas dactilares después de ejercer y dejar de ejercer presión durante el estudio. A la sección del pulmón se observa salida de líquido, el aspecto es de un órgano edematoso del cual fluye un material espumoso aireado. Se observa enfisema y edema, a lo cual se le denomina “enfisema acuoso o hidroaéreo”.
Al estudio histopatológico se observan congestión importante de los tabiques interalveolares, rotura de éstos y focos de enfisema intercalados con áreas edematosas. Se ve hiperplasia de los neumocitos tipo II y esfacelación de la membrana epitelial. Las hemorragias peribronquiales e
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intraalveolares son frecuentes. A nivel intraluminal de los bronquios se observan restos de espuma y cuerpos extraños relacionados con el tipo de agua donde sucedió el evento. En un bajo porcentaje (10 a 15% de los casos) se observan pulmones de aspecto seco (sin edema); esto se relaciona con fisiopatología de la muerte en casos de laringoespasmo o inhibición refleja.
Aparato circulatorio: Se ha descrito una congestión importante a nivel de cavidades cardiacas derechas con cavidades izquierdas exangües, además de congestión vascular de las venas cavas superior e inferior y la arteria pulmonar, además de los datos ya mencionados del síndrome asfíxico: congestión vascular y fluidez de la sangre. Las manchas de Tardieu son menos observables en relación con el resto de las anoxemias. Se observan en el árbol traqueobronquial cuerpos extraños relacionados con el medio líquido en donde se encontraba el cadáver.
Aparato digestivo: En cavidad gástrica se observa presencia de agua. Ésta tiene relevancia como dato de vitalidad sólo cuando los niveles sobrepasan 500 cc, ya que cantidades inferiores pueden presentarse, aunque el individuo no haya fallecido a través de este mecanismo. A nivel de la unión esofagogástrica se observan desde hiperemia de la mucosa hasta desgarros importantes, debido al paso violento del líquido al ser ingerido, o al vómito provocado por éste durante el mecanismo. Cuando se encuentra líquido a nivel de tubo digestivo bajo, el dato específico de vitalidad, ya que la relajación del píloro que permite el paso de agua solamente se podría realizar si el individuo se encontrara vivo. El hígado presenta congestión importante y dilatación de la red venosa. El bazo se muestra exangüe como consecuencia de un espasmo vagal reflejo.
Hemorragia temporal o signo de Niles: consiste en hemorragia en las celdillas mastoideas o en el oído medio en esta última localización se visualiza como una zona azulosa en la parte media de la cara anterosuperior de la porción petrosa del hueso temporal. Se explica por
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los cambios de presión en estas estructuras durante la penetración de líquido en el conducto auditivo externo.
Hemorragia etmoidal o signo de Vargas Alvarado: consiste en hemorragias en las celdillas de las láminas cribosas del hueso etmoides, ubicado en el techo de las fosas nasales, se observa como una mancha azulosa, a cada lado de la apófisis crista galli, en el compartimiento anterior de la base del cráneo. Juntos o aislados, estos signos óseos son de gran utilidad en el diagnóstico de muerte por sumersión, sobre todo cuando por lo avanzado de la putrefacción no es posible contar con los signos respiratorios u otras pruebas de laboratorio. Para su real interpretación deben correlacionarse con las circunstancias, así como descarta la existencia de un traumatismo craneal que pudo haberlos ocasionado.
INVESTIGACIÓN DE CADÁVERES HALLADOS EN EL AGUA
De acuerdo con Davis (1986), el es quema de investigación es una ecuación en la cual el resultado, la sumersión, es una constante, y los factores humanos más los factores ambientales son las variables. En la interpretación de los factores humanos se deben considerar las posibilidades siguientes:
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1) Si la víctima pudo sufrir fibrilación ventricular y colapsar en el agua 2) Sufrió una arritmia mortal, colapsar y aspirar alguna cantidad de agua mientras agonizaba a causa de la arritmia. 3) Sufrió una arritmia no mortal (síndrome de Stokes-Adams), colapsar y ahogarse. 4) Pudo encontrarse en aguas profundas y no logro escapar por falta de reserva cardiaca o de estabilidad en el ritmo del corazón. 5) Pudo hallarse en aguas profundas, pero el pánico lo llevo a ahogarse mientras su corazón funcionaba normalmente hasta ser afectado por la anoxia terminal de la sumersión. El procedimiento médico legal que propone Davis par el estudio de un cadáver recuperado del agua, es el siguiente: Consideraciones
¿estaba la victima viva o muerta al entrar al agua?
¿la víctima se ahogó?
¿Por qué la víctima se introdujo en el agua?
¿Por qué fue incapaz de sobrevivir en el agua?
Elementos de investigación coordinada de policía y patólogo forense
Identidad de la victima
Circunstancias previas a la muerte
Circunstancias de la recuperación del cuerpo
Análisis posmortem de laboratorio y procedimientos de autopsia
Su correcta evaluación depende de investigaciones cuidadosas de las circunstancias, las cuales, a su vez, dependerán de la apropiada identidad de la víctima” (Davis, 1986)
Factores ambientales
Mar hostil
Alberca con mantenimiento deficiente o diseño riesgoso
Campo eléctrico por iluminación defectuosa de la alberca
Drenaje de recirculación sin cubierta protectora
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Factores humanos
Personalidad compulsiva (imprudencia para la natacion)
Impericia para la natación
Inmadurez (niños)
Intoxicación (alcohol y farmacodependencia)
Enfermedad (epilepsia, arritmia cardíaca)
Sumersiones intencionales Deben apreciarse con base en información positiva y negativa, que por la evidencia preponderante permite su clasificación.
Circunstancias para el suicidio: la muerte de un adulto en la alberca de su residencia
Circunstancias para el homicidio: niño que se ahogó en la tina, donde solamente había un adulto, por lo c omún la madre.
ASFIXIA POR AHORCADURA Es la asfixia que se produce por la tracción del cuerpo de la víctima sobre un lazo que así comprime el cuello y que pende de un punto fijo. Al nudo que sostiene la cuerda lo denominamos nudo distal, y el que está cerca del cuello nudo proximal. Este último puede ser fijo o corredizo.
VARIEDADES. Se clasifican de acuerdo con la ubicación del nudo proximal, por la suspensión del cuerpo y por la marca que deje la cuerda en la piel. Según la ubicación del nudo proximal, es típica la ahorcadura cuando dicho nudo se encuentra sobre la línea media posterior del cuello. Todas las demás localizaciones, lateral y debajo del mentón, corresponden a ahorcadura atípica
La suspensión es completa cuando el cuerpo no toca el suelo e incompleta cuando se apoya en él Ahorcadura típica. El nudo está en la línea media posterior al cuello.
Ahorcadura atípica. El nudo está por delante del ángulo de la mandíbula
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Ahorcadura con suspensión completa. Los pies de la víctima están distantes del suelo.
Ahorcadura con suspensión incompleta. La víctima está apoyada en el suelo y solamente se reclinó para asfixiarse.
Surco duro de ahorcadura, profundamente impresa la marca de la cuerda en la piel del cuello.
Surco blando de ahorcadura. Casi es imperceptible la marca de la cuerda en la piel del cuello. (Fig 15.13)
ETIOLOGÍA.
La más frecuente es la suicida. 1. La ahorcadura accidental puede observarse en niños y en individuos en estado de ebriedad. Durante los últimos años ha experimentado un acelerado incremento la ahorcadura accidental autoerótica de individuos que, con fines de placer solitario, mediante la suspensión pretenden
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estimular los centros de la erección, y la eyaculación a causa de la congestión de la médula lumbosacra. 2. La forma homicida es rarísima y suele diagnosticarse por los otros medios de agresión con que la víctima es reducida a la indefensión. 3. La ahorcadura judicial existió hasta hace algún tiempo en países como Inglaterra. 4. Desde un punto de vista preventivo, debe destacarse el estudio de Jordan y cols. (1987), que ha demostrado que la ahorcadura suicida en las cárceles suele ocurrir poco después de la detención, durante las primeras horas de la madrugada y en individuos que tienen diversos grados de intoxicación alcohólica aguda.
FASES CLÍNICAS.
Con base en los relatos de sobrevivientes y en los experimentos excepcionales del profesor Minovici (1905), quien se s ometiera a esta forma de asfixia con fines académicos, ha sido posible establecer la sintomatología que experimenta la víctima antes de morir.
FASE ANESTÉSICA, con cefalea intensa, zumbidos, escotomas luminosos y centelleantes, parestesias en miembros y pérdida de la conciencia.
FASE CONVULSIVA, que afecta los músculos de cara y miembros, los cuales pueden sufrir contusiones al golpear contra muebles o paredes vecinas.
FASE ASFÍCTICA con apnea y paro cardiaco.
PERÍODO MORTAL
La muerte, por lo común, ocurre dentro del término de cinco a ocho minutos. En la ahorcadura judicial con precipitación, la muerte era instantánea debido a la laceración de médula espinal, consecutiva a la fractura de la tercera y cuarta
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vértebras cervicales, aunque el corazón podía seguir latiendo durante quince a veinte minutos (Parikh).
SÍNDROME POSAHORCADURA
Aparte del surco que puede ser visible por varios días, los sobrevivientes han mencionado disfonía, disfagia, dolor en el cuello, paresias en miembros, vejiga y recto, confusión mental, amnesia y bronconeumonía.
FISIOPATOLOGÍA DE LA AHORCADURA
Las venas yugulares, las arterias carótidas las vías aéreas y los nervios vagos pueden ser afectados. Los efectos dependen sobre todo del grado de suspensión. Basta una fracción del peso del cuerpo, en una posición semirreclinada, para ocluir los vasos sanguíneos del cuello y la vía respiratoria. Experimentalmente, se ha demostrado que con un peso de 3.5 kilos es posible interrumpir la circulación entre la carótida primitiva y la carótida interna; con 2 kilos pueden colapsarse las venas yugulares externas; con 5 kilos las venas yugulares internas; con 15 kilos la tráquea y con 16.6 kilos las arterias vertebrales (Rezeter, 1901). Cuando el nudo es de localización típica, la lengua se desplaza hacia atrás y la epiglotis se pliega sobre la entrada de la laringe (Langreuter, 1886). Sin embargo, se considera que el factor fundamental de la muerte por ahorcadura en la suspensión completa o en la incompleta en posición de pie es la interrupción de la circulación cerebral. En
cambio, en la ahorcadura en posición sentada o
semirreclinada el mecanismo principal de muerte es la obstrucción de la vía respiratoria.
La obstrucción de las venas yugulares, mientras las arterias carótidas mantienen su permeabilidad, conduce a la ingurgitación y cianosis de la cabeza y del cuello, y explica el llamado ahorcado azul en el nudo atípico o de posición asimétrica.
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SIGNOS DE AHORCADURA Son externos e internos. En los dos tipos, los signos de mayor importancia diagnóstica se localizan en el cuello. SIGNOS EXTERNOS Deben buscarse en el cuello, en el rostro, en los genitales externos y en la mitad inferior del cuerpo. CUELLO. Se halla el signo fundamental: el surco de ahorcadura. o
Está por encima del cartílago tiroides o "nuez de Adán", porque el peso del cuerpo hace deslizarse el lazo hasta donde
lo
detiene
la
porque
es
mandíbula. o
Es
oblicuo
tironeado por la suspensión. Es incompleto porque el
o
nudo proximal lo interrumpe. o
El fondo es pálido (línea argentina o signo de Ambrosio Paré), apergaminado y tiene bordes congestivos.
o
Puede reproducir el trenzado o trama de la cuerda. Rostro.
o
Suele ser pálido (ahorcado blanco) cuando se trata de un ahorcado simétrico, como en el nudo de posición típica.
o
En tal caso se comprimen por iguales las arterias y venas de ambos lados del cuello, y se produce una isquemia cefálica. En cambio, si el nudo es asimétrico se origina el rostro congestivo y cianótico del ahorcado azul.
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Es importante la presencia de saliva en la comisura labial del lado opuesto al nudo, pues constituye un signo antemortem que obedece a la estimulación de las glándulas salivales por medio del nudo. LA LENGUA puede estar saliente debido a la presión del lazo sobre su base, en tanto que la cabeza se reclina hacia el lado opuesto al nudo.
GENITALES EXTERNOS. En las víctimas masculinas puede haber erección ocasionada por congestión pasiva de los centros en la parte baja de la médula espinal. También es posible observar la s alida de semen debido a la relajación de los esfínteres. MITAD INFERIOR DEL CUERPO. Se distribuyen las livideces, por debajo del ombligo, incluyendo las manos. A causa de la sobredistensión de la fuerza de gravedad pueden romperse capilares y explicar las livideces en punteado, con zonas de extravasación sanguínea.
SIGNOS INTERNOS Son vasculares, musculares, óseos, digestivos, laríngeos y neurológicos. Livideces en un caso de ahorcadura por suspensión completa. Se extiende por debajo del ombligo, incluyendo manos y miembros inferiores. VASCULARES. En la carótida primitiva, el desgarro es de dirección transversal de la túnica íntima (signo de Amussat) o en la adventicia (signo de Etienne Martín); en la carótida externa e interna, el desgarro de la túnica íntima (signo de Lesser); o en las venas yugulares, el desgarro de la túnica interna (signo de Ziemke).
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MUSCULARES. Consisten en desgarros y hemorragias en masas musculares del cuello, esternocleidomastoideo, cutáneo del cuello, tirohioideo y esternocleidohioideo. ÓSEOS. Son raros y pueden consistir en fracturas del hueso hioides, de los cartílagos tiroides y cricoides, y menos frecuentemente de las primeras vértebras cervicales. En la ahorcadura judicial, en cambio, era frecuente la i fractura de la tercera y cuarta vértebras cervicales y, a veces, de la segunda. DIGESTIVOS. Equimosis retrofaríngea (signo de Brouardel-VibertDescoust) y congestión esofágica por encima del surco (Vargas Alvarado). Laríngeos. Ruptura de cuerdas vocales (signo de Bonnet). NEUROLÓGICOS. Ruptura de la vaina de mielina del neumogástrico (signo de Dotto) Y ruptura del nervio recurrente.
PROBLEMAS MÉDICO-LEGALES
1. El cadáver estuvo suspendido del cuello. Surco oblicuo y por encima del cartílago tiroides en el cuello, y livideces en la mitad inferior del cuerpo. 2. La muerte se debió a asfixia. Cianosis, petequias y fluidez de la sangre. 3. La ahorcadura fue antemortem.
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4. Desgarros y hemorragias en vasos sanguíneos y músculos del cuello, signos histológicos de le antemortem en muestras del surco. 5. Para el diagnóstico diferencial entre ahorcadura suicida y la suspensión de un cadáver es importante el examen del punto de apoyo del lazo cuando éste es de madera. 6. En la ahorcadura suicida suele no haber deslizamiento de la cuerda sobre la viga o rama y, por lo tanto, faltan los surcos y el desprendimiento de fibras de madera o, a lo sumo, apenas, se insinúa un surco en las aristas superiores de la viga Además más si hay fibras de madera desprendidas, en ambos lados están orientados hacia abajo. ETIOLOGÍA DE LA AHORCADURA.
Para suicidio, hay orden en la escena, ausencia de signos de agresión en el cadáver y en los antecedentes de la víctima.
Para la accidental autoerótica, se observa cuello protegido, cadáver desnudo o con ropas del sexo opuesto, y en ocasiones con aditamentos en los genitales; también suele haber libros, dibujos o fotografías pornográficos.
Accidental en niños: la escena es de juego, o puede tratarse de la cuerda del "chupón" enredada en un punto fijo de la cuna, etcétera.
Para homicidio: hay desorden en la escena, lesiones producto de la agresión o tóxicos inmovilizantes en el cadáver.
ASFIXIA POR SOFOCACIÓN Es la asfixia producida mediante la obturación de orificios respiratorios, la obstrucción de vías respiratorias, la inmovilización del tórax o la c arencia de aire adecuado. De este modo, como variedades de la sofocación se distinguen las siguientes:
Por obturación de orificios respiratorios.
Por obstrucción de vías respiratorias.
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Por compresión toracoabdominal.
Por carencia de aire respirable.
SOFOCACIÓN POR OBTURACIÓN DE ORIFICIOS RESPIRATORIOS La boca y la nariz pueden ser obturados por mordazas, tela adhesiva sobre el rostro, almohadas y por las manos del agresor. Esta variedad de asfixia puede ser homicida cuando se comete con mordazas, hundiendo el rostro de la víctima contra una almohada o con la mano abierta del agresor, como se ve en el infanticidio. Menos frecuentemente es accidental, como en el caso de recién nacidos, ebrios y epilépticos que se quedan dormidos o inconscientes con el rostro sobre objetos blandos (almohadas, colchones, etc.). La forma suicida es muy rara y se consuma con la ayuda de telas adhesivas o de tóxicos depresores del sistema nervioso central.
MECANISMO Es asfíctico puro. No hay ingreso de aire oxigenado al organismo.
SIGNOS DE AUTOPSIA La investigación en el escenario de la muerte es muy importante porque en los casos de obturación sobre una cama, es orientada la presencia de ropas humedecidas por saliva o sangre. En el cadáver son de valor diagnostico los rastros de tela adhesiva en el rostro, así como los estigmas ungueales alrededor
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de la boca y la nariz, y en la parte interna de los labios la pr esencia de pequeñas heridas causadas por presión contra el borde incisal de los dientes anteriores.
SOFOCACIÓN POR OBSTRUCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS La asfixia se produce por un cuerpo extraño que se atora en las vías respiratorias. ETIOLOGÍA
Suele
ser
accidental
en
niños,
por
aspiración de objetos pequeños (juguetes, semillas, botones) y en adultos, por alimentos sólidos poco masticados. La forma homicida se logra mediante la introducción de trapos en las fauces, por lo general como parte del empleo de mordazas. Cuando el cuerpo extraño bloquea las vías respiratorias a la altura de la glotis, pro duce un espasmo sostenido y, al pasar hacia la tráquea, ocasiona bloqueo parcial o total, lo cual disminuye la luz traqueo bronquial. Cuando el cuerpo extraño es pequeño, además de obstruir el paso del aire lo hace más difícil, pero cuando ocluye toda la luz traqueal produce la asfixia. Cuando hay asfixia por contenido gástrico, accidente conocido como broncoaspiración, éste ocluye toda la luz traqueal y la bronquial.
PATOGENIA El deceso responde a dos mecanismos:
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Respiratorio: Por anoxia anóxica generada por la interrupción al flujo
aéreo ocasionada por el cuerpo extraño; asociada o no a un espasmo canalicular. R efleja: A punto de partida laríngeo, debida a impulsos vagales
inhibitorios.
SIGNOS DE AUTOPSIA. Son los generales de asfixia y el cuerpo extraño en las vías respiratorias. Los signos más frecuentes son: cianosis en cara y cuello, conocida también como cianosis cervicofacial; manchas de Tardieu o petequias (pequeñas
Commented [GNSCL1]:
manchas en la piel formadas por infiltración de sangre, que no des aparecen por la presión del dedo); presencia de cuerpo extraño y congestión pulmonar Si el objeto extraño es de reducidas dimensiones, deben considerarse las hipótesis espasmódicas o reflejas. El examen general demostrará marcada signología asfíctica tanto externa como interna.
SOFOCACIÓN POR COMPRESIÓN TORACOABDOMINAL Este tipo de asfixia es causado por la inmovilización de la pared del tórax y del abdomen debido al agente que la comprime. Se conoce también como asfixia traumática. ETIOLOGÍA
La más frecuente es la accidental y se observa en derrumbamientos
como
accidentes
de
trabajo,
o
conductores comprimidos entre el volante y el respaldo de su asiento en accidentes de tránsito terrestre. En otros
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casos, se trata de multitudes presas de pánico que han aplastado a personas atrapadas bajo su peso. Una variante de este tipo de asfixia es la llamada asfixia posicional. Por lo común, se trata de un individuo intoxicado por alcohol o drogas, que cae en un espacio estrecho, donde no puede moverse ni respirar adecuadamente. La etiología homicida es rara. Históricamente se menciona el caso de los ingleses Burke Y Hale, que en el siglo XIX mataban así a personas cuyos cadáveres luego vendían al anfiteatro de anatomía.
SIGNOS DE AUTOPSIA Son la mascarilla de Morestin, que consiste en cianosis y tumefacción de cara, cuello y hombros por impedimento en el desagüe de la vena cava superior; petequias en escleróticas, conjuntivas y piel periorbitaria; hemorragias en la retina y signos de aplastamiento en tórax y abdomen.
SOFOCACIÓN POR CARENCIA DE AIRE RESPIRABLE Comprende, a su vez, dos variedades: confinamiento y sepultamiento. CONFINAMIENTO Es la asfixia debida a la permanencia en un espacio cerrado sin ventilación. ETIOLOGÍA
La más común es la accidental. Es el caso de obreros atrapados por un derrumbamiento dentro de la galería de una mina, marineros en un submarino hundido, o niños dentro de un refrigerador o baúl. Las bolsas de material plástico han servido para que algunos niños se asfixien accidentalmente al meter en ellas sus cabezas. Pero también han sido el medio de asfixias accidentales autoeróticas en adultos.
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La etiología suicida registra casos de confinamiento dentro de un refrigerador en desuso. La etiología homicida se ha observado en algunos casos de infanticidio. El recién nacido es colocado dentro de una bolsa plástica o de una caja.
SIGNOS DE AUTOPSIA Son los generales de las asfixias y, además, presentan sudación, desgaste de uñas cuando la víctima ha intentado librearse de su encierro, y deyecciones por dilatación agónica de esfínteres.
SEPULTAMIENTO Es la asfixia que ocurre al ser excluido el aire por medio de tierra u otro elemento pulverulento en que se ha hundido el rostro o todo el cuerpo de la víctima. Por esta razón, Thoinot la consideraba como “sumersión en un medio sólido”.
Commented [GNSCL2]:
ETIOLOGÍA
La más frecuente es la accidental. Se trata de ebrios, epilépticos o niños que se precipitan en silos para almacenar granos; también se presentan
en
personas
sepultadas
bajo
desprendimientos, aludes, etc. La etiología homicida es casi exclusiva de infanticidio.
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MECANISMO Es asfíctico puro, debido a la interferencia del cuerpo sólido finamente dividido que se opone al paso del aire.
SIGNOS DE AUTPOSIA El rostro o toda la situación del cadáver están recubiertos por el medio pulverulento y la nariz, y en ocasiones también en las v ías respiratorias y aun en el estómago. Desde luego, además están presentes los signos generales de asfixia.
CRUCIFIXIÓN Este tipo de asfixia se observa en el homicidio o en accidentes, y no en suicidios. Se observa cuando la víctima de este tipo de sofocación es colgada con los brazos abiertos y sujetos de las porciones distales, a nivel de las articulaciones de la muñeca, con fines de tortura. Los músculos que intervienen en la respiración se contraen de manera forzada, lo que provoca la fatiga rápida de los mismos; la capacidad de respirar empieza a declinar hasta que se produce la muerte. El doctor Emilio Federico Pablo Bonnet ilustra otro tipo de asfixia en es te campo: la colgadura, que se observa cuando la víctima tiene los brazos juntos y está colgada de ambas articulaciones de la muñeca, sucede igual que en la crucifixión; es decir, los músculos de la respiración sufren gran agotamiento y lentamente sobreviene la asfixia hasta que ocurre la muerte.
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