SUBGRUPO 6 5TO AÑO MEDICINA
ASFIXIOLOGÍA MEDICINA LEGAL
INTEGRANTES
• • •
CAMPOVERDE CÁRDENAS ADRIÁN CORREA QUINTO WILSON MENDOZA RIVILLA DIANA
ASFIXIOLOGÍA
Contn!"o LA MUERTE Y LA MEDICINA LEGAL###########################################################$
MUERTE S%BITA INFANTIL############################################################################$ MUERTE S%BITA DEL ADULTO######################################################################& LA MUERTE MUERTE DEL FETO ' DEL RECI(N NACIDO############################################# NACIDO############################################# 5 ############################### ##################### ##################### ##################### ##################### ################################ ##################### 6 ASFIXIOLOGÍA#################### ETIMOLOGÍA###### ETIMOLOGÍA################# ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ##################################### ########################### 6 ASFIXIA############ ASFIXIA####################### ###################### ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ################## ####### 6 CLASIFICACI)N CLASIFICACI)N DE ASFIXIAS############# ASFIXIAS######################## ##################### ##################### ##################################### ########################## * ASFIXIA MECÁNICA########## MECÁNICA#################### ##################### ##################### ##################### ##################### ################################## ######################## * ASFIXIAS TO TOXICAS#### XICAS############### ##################### ##################### ###################### ##################### ##################### ############################## ################### * SUMERCION####### SUMERCION################## ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ########################### ################+ + A,ORCAMIENTO## A,ORCAMIENTO############ ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ################################## ####################### -ESTRANGULACI)N# ESTRANGULACI)N############ ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ##########-6 -6 ESTRANGULACI)N ESTRANGULACI)N A LAZO################### LAZO############################## ##################### ##################### #############################-6 ##################-6 ESTRANGULACI)N ESTRANGULACI)N MANUAL########### MANUAL##################### ##################### ##################### ################################### ######################### -. SOFOCACI)N####### SOFOCACI)N################## ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ####################### ############ -* SIGNOS EXTERNOS E INTERNOS DE LAS ASFIXIAS################# ASFIXIAS####################################$/ ###################$/ COMPRESI)N TORÁCICA TORÁCICA ' 0O ABDOMINAL########## ABDOMINAL##################### ##################### ########################### ################# $& CRUCIFIXI)N######## CRUCIFIXI)N################### ##################### ##################### ##################### ##################### ########################################### ################################ $5 CUERPOS EXTRAÑOS######## EXTRAÑOS################### ##################### ##################### ##################### ##################### ###################### #################### #########$5 $5 SEPULTAMIENTO########################################################################################$6 ASFIXIA POR GASES################## GASES############################ ##################### ###################################################### ########################################### $. CONFINAMIENTO###### CONFINAMIENTO################ ##################### ###################### ##################### ##################### ####################################### ############################ $+
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ASFIXIOLOGÍA
Contn!"o LA MUERTE Y LA MEDICINA LEGAL###########################################################$
MUERTE S%BITA INFANTIL############################################################################$ MUERTE S%BITA DEL ADULTO######################################################################& LA MUERTE MUERTE DEL FETO ' DEL RECI(N NACIDO############################################# NACIDO############################################# 5 ############################### ##################### ##################### ##################### ##################### ################################ ##################### 6 ASFIXIOLOGÍA#################### ETIMOLOGÍA###### ETIMOLOGÍA################# ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ##################################### ########################### 6 ASFIXIA############ ASFIXIA####################### ###################### ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ################## ####### 6 CLASIFICACI)N CLASIFICACI)N DE ASFIXIAS############# ASFIXIAS######################## ##################### ##################### ##################################### ########################## * ASFIXIA MECÁNICA########## MECÁNICA#################### ##################### ##################### ##################### ##################### ################################## ######################## * ASFIXIAS TO TOXICAS#### XICAS############### ##################### ##################### ###################### ##################### ##################### ############################## ################### * SUMERCION####### SUMERCION################## ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ########################### ################+ + A,ORCAMIENTO## A,ORCAMIENTO############ ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ################################## ####################### -ESTRANGULACI)N# ESTRANGULACI)N############ ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ##########-6 -6 ESTRANGULACI)N ESTRANGULACI)N A LAZO################### LAZO############################## ##################### ##################### #############################-6 ##################-6 ESTRANGULACI)N ESTRANGULACI)N MANUAL########### MANUAL##################### ##################### ##################### ################################### ######################### -. SOFOCACI)N####### SOFOCACI)N################## ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ##################### ####################### ############ -* SIGNOS EXTERNOS E INTERNOS DE LAS ASFIXIAS################# ASFIXIAS####################################$/ ###################$/ COMPRESI)N TORÁCICA TORÁCICA ' 0O ABDOMINAL########## ABDOMINAL##################### ##################### ########################### ################# $& CRUCIFIXI)N######## CRUCIFIXI)N################### ##################### ##################### ##################### ##################### ########################################### ################################ $5 CUERPOS EXTRAÑOS######## EXTRAÑOS################### ##################### ##################### ##################### ##################### ###################### #################### #########$5 $5 SEPULTAMIENTO########################################################################################$6 ASFIXIA POR GASES################## GASES############################ ##################### ###################################################### ########################################### $. CONFINAMIENTO###### CONFINAMIENTO################ ##################### ###################### ##################### ##################### ####################################### ############################ $+
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ASFIXIOLOGÍA
LA MUERTE Y LA MEDICINA LEGAL MUERTE S%BITA INFANTIL Uno de los aspectos más difíciles de la investigación en la MSI tanto para el patólogo forense como para el pediatra, es encontrar la línea de demarcación entre el maltrato y la muerte natural. La rápida evolución y la ausencia de un diagnóstico cierto de la causa de la muerte pueden plantear un problema mdico legal. !esde !esde el punto punto de vista vista mdico mdico forens forense, e, los los estud estudios ios es invest investig igaci acione oness deben deben perseguir aclarar puntos claves" #. Desca Descarta rtarr formas formas de muerte muerte violen violenta: ta: $ay varios problemas especiales %ue merecen considerarse al respecto. Se refieren a distinguir entre MSI y" • &uadros asfícticos. • Into'icaciones. Into'icaciones. • (resencia de signos de maltrato )recientes o antiguos*. +. Diagnóstico de la causa de muerte: Si todo lo anterior resulta negativo, ay %ue inclinarse por un mecanismo de muerte natural, del %ue se procurará encontrar la etiología, eco %ue no siempre es posible. !e la e'ploración y análisis de los alla-gos del autopsia y los e'ámenes complementarios, se podrá arribar a una de las siguientes conclusiones" • Diagnóstico Diagnóstico claro de la causa de muerte" muerte" l se llega generalmente generalmente cuando un /nico alla-go tiene suficiente entidad como para e'plicar la causa de la muerte sin lugar a dudas )malformaciones cardíacas*. • Presencia de varios signos, signos, ninguno de los cuales e'plicaría la muerte por sí solo y de forma aislada, pero %ue en su con0unto ablan de un estado general patológico %ue e'plica una muerte en un momento dado. • Autopsia negativa, negativa, por algunos autores denominada 1blanca1, sin ning/n signo evidente de patología %ue e'pli%ue el mecanismo de la muerte. PRINCIPALES DIAGNÓSIC!S DI"ERENCIALES #$E DE%EN PLANEARSE PRINCIPALES C!N EL &SI PA!L!G'A CARD'ACA( pro'imadam CARD'ACA( pro'imadamente ente el #2,34 de las muertes corresponden a cardiopatías congnitas. &ombinándose anomalías estructurales cardíacas congnitas con lesiones secundarias a la alteración emodinámica %ue acontece en estos casos )5etralogía de 6allot, comunicación intervenfricular, ductus persistente, foramen oval permeable, comunicación interauricular tipo 6oramen PA!L!G'A RESPIRA!RIA: La mayor parte de la patología en los casos de MSI corresponde a infecciones del aparato respiratorio )bronconeumonías, bron%uiolitis obstru obstructi ctiva, va, neumo neumonit nitis is inters interstic ticial ial,, etc.* etc.* 7stas 7stas infec infecci cione oness podría podrían n desem desempe8 pe8ar ar ocasiona ocasionalmen lmente, te, un papel papel importan importante te en el desencad desencadenam enamient iento o de episodi episodios os de cianosis y apneas respiratorias prolongadas graves, debido a su comien-o en forma de crisis y la progresión de ipo'emia, por el trastorno del e%uilibrio entre ventilación perfusión.
S'NDR!&E DE &$ERE S)%IA DEL LACANE 5ambin llamado muerte s/bita del recin nacido, muerte en la cuna o muerte blanca, es una forma forma partic particula ularr de muerte muerte s/bita s/bita,, %ue se defin define e como como 1la 1la muert muerte e de un lactante, menor de un a8o de edad, %ue permanece sin e'plicación despus de reali reali-ar -ar una invest investiga igació ción n minuci minuciosa osa del caso, caso, incluy incluyend endo o la realireali-aci ación ón de una una
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ASFIXIOLOGÍA necropsia completa, e'amen de la escena de la muerte y una revisión de la istoria clínica1. (or sus circunstancias constituye un importante problema no sólo mdico legal, sino tambin social. (robablemente sea una de las situaciones más dramáticas a las %ue debe enfrentarse un pediatra. 7l SMSL, es la principal causa de mortalidad infantil postneonatal en países desarrollados. un cuando los profesionales de la salud no conocen las causas, se sabe %ue ay formas de disminuir los riesgos. 7ntre ellas" a* poyar a los bebs sobre su propia espalda para dormir, a/n cuando sean
siestas cortas 9 la posición boca aba0o es para los bebs %ue están despiertos y ba0o la vigilancia de alguien b* &olocarlos sobre una superficie firme al dormir, tal como un colcón de una
cuna cubierto con una sábana a0ustada c* Mantener los ob0etos blandos y la ropa de cama suelta ale0ados del área de
dormir d* segurarse %ue los bebs no tengan demasiado calor: mantener la abitación
a una temperatura cómoda para un adulto CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE A PARTIR DE LOS HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS
GR$P! A
GR$P! %
GR$P! C
Muertes s/bitas sin ninguna anomalía patológica
utopsia es absolutamente negativa
Muertes s/bitas con Son las %ue presentan lesiones -iperplasia tímica -emorragias focales anatomopatológicas - degeneración grasa sugestivas epática del síndrome pero - ipoplasia suprarrenal %ue no e'plican la - adenomegalias muerte - trastornos de nutrición y de desarrollo - presencia de anomalías Muertes s/bitas con congnitas no letales lesiones - focos de infección anatomopatológicas - enfermedades metabólicas %ue podrían ser causa del deceso - alla-gos morfológicos tales como signos indirectos de infección.
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Síndrome de muerte s/bita del lactante
Muertes inesperadas con patología de base
ASFIXIOLOGÍA
GR$P! D
Muertes s/bitas en las %ue el estudio necrópsico a evidenciado una clara causa de muerte.
Malformaciones congnitas letales, complicaciones %ue siguen a la premature-, traumatismos, neoplasias malignas, enfermedades infecciosas
MUERTE S%BITA DEL ADULTO DE"INICIÓN Seg/n la ;MS es" 1%uella muerte no violenta e inesperada %ue ocurre dentro de un periodo de seis oras en un su0eto aparentemente sano o en un su0eto enfermo cuya condición es estable o esta me0orando1 7n la mayoría de los casos la MS sobreviene como consecuencia de un evento cardiovascular ) <=9 >= 4 de los casos* , siendo la cardiopatía coronaria , con o sin antecedentes conocidos, responsable del >= a ?= 4 de ellos. &ausas no cardiacas" como falla respiratoria, renal, epática o eventos neurológicos ) $S, $I& * tambin pueden resultar en MS, pero son muco menos importantes en proporción
DI"ERENCIA ENRE &$ERE S$%IA* RAPIDA + P!R IN,I%ICI!N &$ERE S)%IA como a 1La muerte %ue se produce dentro de la ora de la aparición de los signos o síntomas en individuos %ue presentaban un estado buena salud o %ue si eran portadores de una patología con idoneidad para llevar a la muerte, era ignorada por ellos y sus familiares1. &$ERE INESPERADA a la %ue se produce en un individuo portador de una patología cuyo pronóstico no acía prever la muerte en el corto lapso. &$ERE R-PIDA la %ue tiene un origen traumático siendo el tiempo de sobrevida luego de producidas las lesiones, e'tremadamente corto, sirviendo como e0emplo los casos de individuos %ue se suicidan arro0ándose a las vías de un tren o a%uellos procedentes de precipitación o defenestración. &$ERE P!R IN,I%ICIÓN seg/n @alta-ar es 1Muerte %ue sobreviene bruscamente tras una e'citación perifrica reali-ada sobre el cuello, abdomen o -onas genitales sin %ue apare-can en la autopsia alteraciones %ue puedan e'plicar el mecanismo %ue llevo a la muerte1. EI!L!G'A DE LA &$ERE S)%IA ./ Causas cardiovasculares( a* cardiópatas" A anomalías del sistema de conducción A ateroesclerosis coronaria A cardiomiopatías A miocarditis b* ruptura de aneurisma de aorta c* stress 01 Pulmonares( A tromboembolismo &
ASFIXIOLOGÍA 21 Nerviosas( A emorragia subaracnoidea )por ruptura de aneurisma o malformación arteriovenosa* A emorragia intraparen%uimatosa )en cerebro, cerebelo o tronco* A tumores de encfalo o meníngeos 31 A4dominales( A ruptura de aneurisma de aorta abdominal A perforación de /lcera gastroduodenal A pancreatitis emorrágica A ruptura de ba-o 51 o6icas( 7s cada ve- más frecuente la causa debida a factor tó'ico especialmente la provocada por cocaína sola o en combinación con el alcool etílico.
LA MUERTE DEL FETO ' DEL RECI(N NACIDO DE"INICI!NES a/ Reci7n nacido vivo 8 nacimiento vivo( 7s la e'pulsión o e'tracción completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duración del embara-o, de un producto de la concepción %ue, despus de esta separación respira o manifiesta cual%uier otros signo de vida, tal como palpitación del cora-ón, pulsación del cordón umbilical o contracción efectiva de alg/n m/sculo, aya o no aya sido cortado el cordón umbilical y est o no, aderida la placenta. 4/ Reci7n nacido de t7rmino( 7s a%uel cuyo embara-o duró de 2? a B+ semanas completas. c/ &uerte o de9unción 9etal( 7s la muerte del producto de la concepción antes de la e'pulsión o e'tracción completa del cuerpo de la madre independientemente de la duración del embara-o. - Muerte fetal temprana" es la %ue se produce entre las += y +? semanas de gestación. - Muerte fetal tardía" es la %ue se produce despus de las +? semanas de gestación. d/ &uerte neonatal( 7s la muerte del recin nacido asta los +? días completos de vida e'trauterina. La muerte en este período se divide en" - MU7C57 D7;D5L (C7&;E" asta los > días - MU7C57 D7;D5L 5C!F" desde el >mo asta los +? días. e/ &ortalidad perinatal( comprende los casos de muerte fetal y neonatal por lo %ue se la subdivide en mortalidad perinatal I y II. PR$E%AS DE :IDA E;RA$ERINA DEL RECIa pulmonar de :asiliu? &eller( la transparencia de los pulmones en la imagen radiográfica se debe al aire contenido en los alveolos. 7n el recin nacido muerto, se observa una opacidad igual a la de los órganos maci-os. %/ Docimasia pulmonar de Galeno Ra8ger?Sc@reger o docimasia @idrost=tica( Se basa en la diferencia de peso específico del pulmón e'pandido con respecto al %ue no a respirado. La densidad del pulmón fetal es de #,=? a 5
ASFIXIOLOGÍA #,#= gHml por lo %ue un fragmento introducido en el agua se unde. 7n cambio la densidad del pulmón e'pandido es de =,?= a =,= gHml por lo %ue sumergido en agua, flota. EL RECI
ASFIXIOLOGÍA ETIMOLOGÍA 7timológicamente el trmino asfi'ia deriva del griego y significa literalmente 1falta de pulso1. !e un modo genrico entendemos por tal a todo cuadro caracteri-ado por una detención de la función respiratoria: la cual puede verificarse por alteraciones producidas a diversos niveles de su dinámica.
AN!;IA La ano'ia es la falta casi total del o'ígeno en un te0ido CLASIFICACIÓN DE ANOXIAS:
no'ia ano'ica no'ia anmica no'ia circulatoria no'ia istoto'ica Ano6ia ano6ico( - @a0o tenor de aire respiratorio )rarefacción ambiental* - lteración ventilatorias )neumopatias, neumotóra'* - Impedimentos mecánicos e'trínsecos yHo intrínsecos. Ano6ia an7mica( !isminución absoluta o relativa de la $b )monó'ido de carbono* Ano6ia circulatoria( - &ondiciones patologicas )57(, soc* - 5o'icas )drogas, picaduras de aracnidos u ofidios, etc* Ano6ia @istoto6ica o tisular( - @lo%ueo en-imático celular por tó'icos )cianuro o arsnico* -
ASFIXIA 7s una condición %ue resulta cuando el intercambio respiratorio entre el aire de los alvolos pulmonares y la sangre se interrumpe o se dificulta en grado má'imo. &omo consecuencia de la privación parcial o completa, rápida o gradual del o'igeno se produce la ano'emia.
Signos comunes en las as9i6ias Signos E6ternos( • $ongos de espuma.
• • 6
(rotrusión de la lengua. (alide- o rostro e%uimótico.
ASFIXIOLOGÍA
Signos Internos( • (ete%uias o mancas de 5ardieu. • &ambios de coloración de la Sangre y en la fluide-. • &ongestionamiento de las vísceras.
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"ases de las As9i6ias1 - !isnea Inspiratoria )inspiración entrecortada* - !isnea 7spiratoria )e'piración entrecortada* - 6ase de (ausa )muerte aparente* - 6ase de inspiración final )sobreviene la muerte*
CLASIFICACI)N DE ASFIXIAS AS"I;IAS CL'NICAS( Las %ue responden a entidades nosológicas definidas y no sustancias to'icas o mecanismos violentos AS"I;IAS !;ICAS( Las producidas por contacto con tó'icos AS"I;IAS &EC-NICAS( Las generadas por un impedimento mecánico de la función respiratoria
ASFIXIA MECÁNICA 7s una causa violenta de muerte, caracteri-ada por un impedimento mecánico de la función respiratoria. Clasi9icación a* (or acción mecánica e'terna b* (or ocupación de las vías respiratorias c* (or agotamiento del o'ígeno ambiental
ASFIXIAS TOXICAS %uellas en %ue se respiran gases %ue son tó'icos por sí mismos, por e0emplo #9 por monó'ido de carbono +9 por gas licuado 29 por gas de ca8ería B9 por metano
SUMERCION DE"INICI!N 7l resultado de obstaculi-ar la respiración por obstrucción de la boca y la nari- por un medio fluido, generalmente agua. La muerte por sumersión se produce al respirar el su0eto ba0o el agua o por perder la respiración ba0o sta )siendo más frecuente la primera variedad*. (uede ser completa, cuando la persona está totalmente sumergida e incompleta, cuando la sumersión sólo afecta a la boca y orificios nasales.
DI:ISI!N(
S$&ERSIÓN PRI&ARIA( &uando la muerte sigue inmediatamente a la sumersión. S$&ERSIÓN SEC$NDARIA( &uando la penetración lí%uida ocasiona tan sólo un trastorno patológico %ue, eventualmente, puede ocasionar tambin la muerte en un momento posterior.
EI!L!G'A &
Se me-cla el aire residual pulmonar con el agua y con sustancias y secreciones pulmonares, Nongo de espumaO. Eonas de dilatación alveolar, adelga-amiento y rotura de las paredes alveolares, rotura de capilares perialveolares, enfisema idroareo. Síndrome de Insuficiencia Cespiratoria severa.
&$ERES EN EL AG$A C!N P$L&!NES SEC!S !ebida a un espasmo de glotis %ue impide la entrada del agua en las vías respiratorias. La apnea inicial estimula a los %uimiorreceptores carotídeos, provocando una parada cardíaca de origen vagal, la cual podría ser igualmente facilitada al entrar en contacto con el agua. E;PL!RACIÓN "'SICA ,ALLABG!S E;ERN!S( $ongo de espuma 7spasmo cadavrico9 reacción vital Livideces cadavricas9 !ilución %ue e'perimenta la sangre, tras penetrar el lí%uido de sumersión en el torrente circulatorio. E"EC!S DEL AG$A S!%RE EL C$ERP!( (iel con aspecto anserino 7nfriamiento Maceración cutánea 7volución a la putrefacción cadavrica Saponificación Lesiones e'ternas ,ALLABG!S INERN!S(
$emorragias intramusculares (ulmones aumentados de volumen con crpitos 5rá%uea y bron%uios ocupados por espuma blan%uecina o sonrosada &avidades pleurales ocupadas por lí%uido seroso o seroemático &ora-ón9 dilatación del ventrículo dereco por ipervolemia parato digestivo9 Lí%uido @a-o9 pe%ue8o y anmico 7'ploración 6ísica
;ído medio9 focos de infiltración emorrágica Sangre9 emodilución Senos paranasales9 agua 5inción del tronco aórtico9 diferenciación de sumersión en agua dulce o salada. $alla-gos istopatológicos" (ulmón" Nenfisema idroareoO, formación de cavidad es voluminosas, edema alveolar, congestión, emorragia alveolar, disminución de los macrófagos alveolares.
USO DE MARCADORES
DIA!&EAS( Son algas celulares eucarióticas )@acillariopyceae*, %ue se encuentran presentes tanto en el agua dulce como en el agua salada, así como en la tierra y en el aire. Si ay actividad cardio circulatoria efica-, se diseminarían por todo el organismo a travs del torrente circulatorio. Si es un cadáver arro0ado o caído al agua, las diatomeas no podrían llegar a otros órganos.
A,ORCAMIENTO ./ DE"INICI!N 7s la muerte violenta producida por un elemento constrictor %ue rodea el cuello y cuyo e'tremo se encuentra su0eto a un punto fi0o: actuando como fuer-a de tracción el propio peso del cuerpo. 0/ EI!L!GIA &EDIC!?LEGAL La aorcadura puede responder a cuatro causales cuya significación mdico legal obliga a su consideración por separado" S$ICIDA( Cepresenta olgadamente el mayor porcenta0e. ACCIDENAL( (uede darse como un eco desgraciado en el curso de 0uegos infantiles o más frecuentemente como desenlace no deseado durante la reali-ación de maniobras autoeróticas. - ,!&ICIDA( Se cuentan algunos pocos casos perpetrados por grupos de personas )lincamiento*, o en los %ue el agredido abía sido reducido previamente por otros medios violentos. - $DICIAL( !e escasa relevancia actual, fue utili-ada en otras pocas como mtodo de a0usticiamiento. Mtodo de a0usticiamiento -
2/ PA!GENIA (ueden e'istir cuatro mecanismos responsables de la muerte en las aorcaduras. Do obstante debe tenerse en cuenta %ue en un caso determinado no necesariamente deben estar todos presentes y %ue en otros, el deceso puede sobrevenir como consecuencia de la intervención de varios de ellos" #. &ECANIS&! :ASC$LAR( 7l la-o genera la compresión e'trínseca de las estructuras vasculares cervicales, interrumpiendo el flu0o a dico nivel.
a. 7l stop venoso ocasiona congestión pasiva cefálica y el cierre arterial genera la ipo'ia de dicos territorios. b. La ano'ia cerebral resultante lleva a una rápida prdida de conciencia imposibilitando la reacción de la víctima. c. 7l flu0o vascular venoso cervical es detenido con una fuer-a e'trínseca de tan sólo + g: para interrumpir la circulación carotidea son suficientes 3 g. +. &ECANIS&! RESPIRA!RI!( 7l despla-amiento de las estructuras cervicales superiores por efecto del la-o, genera la retropulsión de la base de la lengua, la cual se adosa a los planos posteriores faríngeos obturando el pasa0e del aire a la vía area. Se necesita para este efecto la compresión de una fuer-a de apro'imadamente #3 g. 2. &ECANIS&! RE"LE!( !esencadenado por impulsos inibitorios originados en la compresión del seno carotideo o del neumogástrico: %ue tienen acción depresora sobre el automatismo cardíaco. B. &ECANIS&! RA#$'DE!" (ara %ue participe este mecanismo, es necesario una suspensión completa, con caída desde cierta altura. !e esta forma, la violencia de la tracción genera lesión ósea cervical )fractura9lu'ación a nivel atloideoa'oideo o &+9&2.
PER'!D!S CL'NIC!S Si bien las distintas modalidades etiológicas y los diferentes mecanismos intervinientes pueden acer %ue estos períodos se superpongan o a/n falten parcialmente, didácticamente conviene discriminarlos" a* ,IPÓ;IC!" parecen intensas cefaleas, ac/fenos, escotomas, parestesias a nivel de los miembros inferiores, etc. l final de este período se produce la prdida de la conciencia. b* C!N:$LSI:!( La ipo'ia cerebral creciente, genera convulsiones generali-adas. 7s necesario tener presente la e'istencia de ste período: ya %ue la víctima puede contusionarse contra ob0etos circundantes en el curso de estos movimientos involuntarios agónicos, pudiendo interpretarse falsamente estas lesiones como producidas por terceros. c/ "INAL( 6ase /ltima de apnea y paro cardíaco
3/ L$GAR DEL ,EC,! &omo en toda investigación mdico9legal, el e'amen del lugar del eco resulta de capital importancia. l margen de los estudios criminalísticos de rutina deberá prestarse especial atención a"
7l tipo de suspensión del cadáver. 7l mecanismo de suspensión puesto en práctica. 7l elemento constrictor utili-ado )el cual deberá ser remitido con0untamente con el cuerpo, en lo posible sin ser retirado del cuello*. Muebles u ob0etos circundantes al cadáver.
7lementos, ob0etos o vestimentas %ue sugieran la reali-ación de prácticas autoeróticas.
5/
ES$DI! DEL CAD-:ER
Las premisas fundamentales serán" !eterminar las características y magnitud de las lesiones cervicales. 7stablecer la vitalidad de las mismas. &ategori-ar otro tipo de lesiones e'tracervicales como así tambin correlacionar los alla-gos generales de la autopsia con las observaciones del lugar del eco. (ara ello se procede de acuerdo a la siguiente sistemática" E;A&EN E;ERN! (revia toma de vistas fotográficas generales del cadáver y en especial de la región cervical: se estudian todas las lesiones corporales, y en particular las del cuello. • • •
S$RC! DE C!&PRESIÓN( Se trata de una impronta o marca deprimida, longitudinal, %ue de0a el elemento compresivo al a0ustarse sobre el cuello. • • • • •
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D/mero" Generalmente /nico. Ubicación" $abitualmente por encima del cartílago tiroides. !irección" ;blicua ascendente acia la posición del nudo. &ontinuidad" Interrumpido a nivel del nudo. (rofundidad" Más marcado en la -ona %ue corresponde al asa del la-o. 6ondo" Generalmente apergaminado. (ueden observarse además la presencia de pe%ue8as e'travasaciones emáticas, vesículas conteniendo lí%uido seroso y en algunos casos la reproducción de la trama del la-o utili-ado.
L'NEA ARGENINA( nivel del surco la piel se condensa y res%uebra0a en su profundidad, apretándose ba0o el surco el te0ido celular subcutáneo y formando una línea, delgada y brillante, cuya disección ofrece a veces dificultades. !isecada la piel, se comprueba como a nivel del surco asume una transparencia brillante %ue 0ustifica el nombre %ue se la dado. E#$I&!SIS + ,E&A!&A( 7n las partes blandas del cuello afectadas por la constricción del la-o se producen e%uimosis de diverso tama8o. !e importancia especial es la e%uimosis retro faríngea descrita por @rouardel en la parte posterior de la faringe, la cual sería originada por la presión sobre esta de la base de la lengua empu0ada acia atrás por el la-o, por intermedio del ioides. ;tras e%uimosis ocupan las vainas musculares y el te0ido celular. EL R!SR! (uede presentar un aspecto variable seg/n la variedad de aorcadura %ue se trate y consecuentemente del mecanismo patognico involucrado.
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Si la aorcadura a sido simtrica, el blo%ueo de las circulaciones arterial y venosa darán como resultado un rostro pálido. Si la aorcadura a sido asimtrica, al permanecer por cierto tiempo la circulación arterial del lado del nudo y estar blo%ueada bilateralmente la de retorno, el aspecto facial será congestivo.
LAS LI:IDECES1? Se manifiestan a nivel de las porciones dislates de los miembros cuando la suspensión es completa y en las áreas de dec/bito en las incompletas. !e prolongarse la suspensión durante cierto tiempo, es factible encontrar e'travasaciones flemáticas puntiformes en las -onas donde las livideces se revelan con mayor intensidad prpura @ipost=tica/1 7n algunos casos, y en virtud de la ipo'ia agónica puede aber rela0ación esfinteriana. L!S LAB!S Utili-ados en esta forma de muerte son de variados tipos y de diversos materiales: pero todos tienen en com/n la presencia de un nudo, %ue puede ser fi0o o corredi-o. 5eniendo en cuenta la posición relativa del nudo respecto del cuello de la víctima, o del cuerpo en relación al entorno, pueden establecerse las siguientes variedades de aorcadura"
C!&PLEA( 7l cuerpo se encuentra totalmente suspendido, sin tener ning/n punto de contacto con el suelo u ob0eto alguno. INC!&PLEA: lguna -ona topográfica toma contacto con alg/n punto de apoyo del entorno. SI&<RICA: 7l nudo se encuentra sobre la línea media del cuerpo. ASI&<RICA( 7l nudo se encuentra laterali-ado, a dereca o i-%uierda. 'PICA( La ubicación del nudo es en la región posterior del cuello )nuca*. A'PICA( 7l nudo puede situarse tanto en posición submentonPana, como en las regiones laterales del cuello.
!ebe consignarse %ue las aorcaduras asimtricas, a pesar de englobarse clásicamente dentro de las típicas, son vistas con muca mayor frecuencia %ue las simtricas. demás contrariamente a lo supuesto generalmente, las aorcaduras incompletas no constituyen una e'cepción.
E;A&EN INERN! !ebe tenerse presente %ue la ob0etivación macroscópica de las lesiones internas, del mismo modo %ue su categori-ación como vitales, dependen fundamentalmente del alla-go de áreas con infiltración emática delos te0idos. 7n tal sentido, es de buena práctica reali-ar primeramente la apertura de la cavidad craneal, a fin de eliminar la gran cantidad de sangre acumulada en la e'tremidad cefálica en estos casos: permitiendo una correcta visuali-ación de las lesiones. 7l e'amen cervical podrá mostrar los siguientes alla-gos"
!esgarros musculares, ligamentosos, vasculares y nerviosos. Qreas emorrágicas a nivel de dicas estructuras.
6racturas de las estructuras osteo9cartilaginosas de la vía area. 6racturas y H o lu'aciones de la columna cervical superior. 7l resto del e'amen interno evidenciará los signos generales correspondientes a las asfi'ias descritos oportunamente.
,IS!PA!L!G'A Ra %ue resulta de vital importancia establecer la e'istencia y vitalidad de las lesiones, consideramos aconse0able e'traer 1in foto1 el bloc visceral de cuello, reali-ar el estudio macroscópico en fresco durante la necropsia y posteriormente enviarlo a estudio istológico. Igualmente resulta de gran valor la b/s%ueda de lesiones de en9isema traum=tico en la istología pulmonar, caracteri-adas por focos de e'travasación emática con ruptura de septos alveolares.
LESI!NES :ASC$LARES( &onsisten en un desgarro de dirección transversal a nivel de la t/nica interna de la carótida signos de Amussat/ o de la yugular signo de !tto/. (ueden producirse tanto en la colgadura vital como en el pos mortal, pero sólo en la primera van acompa8adas de sufusiones emorrágicas. !e ordinario se encuentran estas lesiones inmediatamente por deba0o de la bifurcación de las carótidas. lgunos autores se8alan %ue estas lesiones son de rara observación )en un B a ?4 de los cadáveres de aorcados*, mientras %ue serían más frecuentes las e%uimosis o infiltración emorrágica de estos vasos por la ruptura de los vasa vasorum )lesión de Martín*. 7n la producción de los desgarros de los vasos parece intervenir un mecanismo de elongación vascular, más %ue una constricción local, como lo demuestra el eco de %ue su locali-ación no coincide siempre con la situación del surco. RADI!L!G'A &onstituye un e'celente mtodo au'iliar para el diagnóstico de las fracturas de las estructuras osteo9cartilaginosas.
(ara ello debe radiografiarse el bloc visceral del cuello aislado antes de proceder a su apertura.
Lesiones del ra%uis, son e'cepcionales en las aorcaduras suicidas, mientras %ue constituyen una lesión característica de los aorcados de 0usticia por la violencia de la e0ecución. &onsisten en roturas de los ligamentos intervertebrales, lu'aciones de las dos primeras vrtebras cervicales y, muco más raramente, fracturas vertebrales.
ESTRANGULACI)N ESTRANGULACI)N A LAZO ./ DE"INICIÓN( 7s la muerte violenta provocada por un elemento constrictor %ue rodea al cuello, mediante la aplicación de una fuer-a activa. 0/ EI!L!G'A &
,!&ICIDA: &on muco la más frecuente. ACCIDENAL: Más frecuente en ni8os y ancianos. Generalmente durante 0uegos con ropas )bufandas* o en puertas automáticas. S$ICIDA( Muco menos frecuente ya %ue re%uiere la implementación de un mecanismo %ue mantenga la compresión luego de la prdida de conciencia. $R'DICA: Do utili-ada en la actualidad.
3/ L$GAR DEL ,EC,!( La b/s%ueda se orientará acia la presencia de signos de luca: el estado de las ropas de la víctima )concomitancia de agresión se'ual*: dispositivos utili-ados para la autoprovococión de la asfi'ia y testimonios respecto de las eventuales circunstancias accidentales del deceso. 5/ ES$DI! DEL CAD-:ER a/ E;A&EN E;ERN!" Llama la atención la marcada congestión del rostro, generada por el mecanismo vascular interviniente. ;tro elemento a destacar en la modalidad omicida, es la presencia de lesiones de naturale-a básicamente contusiva, generalmente ubicadas en la región cefálica, provocadas por el victimario con el ob0eto de reducir la resistencia de la víctima o como mtodo combinado de asfi'ia )sofocación*. simismo deben e'plorarse las regiones genitales y paragenitales, a fin de descartar lesiones por ata%ue se'ual.
4/ E;A&EN INERN!" &aben las mismas consideraciones ecas para la aorcadura, respecto de la metódica de estudio y de los alla-gos lesiónales. Sin embargo conviene marcar algunas diferencias" •
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Do se encuentran abitualmente lesiones de la columna cervical como así tampoco desgarros intimóles vasculares: ya %ue para su producción es necesaria una fuer-a de tracción %ue accione longitudinalmente sobre el cuello, situación %ue no se verifica en este tipo de asfi'ia. Los estudios de referencia an demostrado, %ue dada la altura de la compresión las lesiones osteo9cartilaginosas de la vía area ocurren con
mayor frecuencia %ue en las aorcaduras: destacando las fracturas del tiroides con un 2+4 de los casos, siguindole en frecuencia el ioides lesionado en un # #4 y finalmente el cricoides comprometido en un 4.
ESTRANGULACI)N MANUAL ./ DE"INICIÓN( 7s la muerte violenta provocada por la constricción del cuello, reali-ada con una o ambas manos. 0/ EI!L!G'A &
Signos de violencia o de luca. 7videncias indirectas de agresión se'ual. Cecabar datos respecto de la inmediate- del deceso a fin de corroborar ipótesis de muerte refle0a
5/ ES$DI! DEL CAD-:ER E;A&EN E;ERN!: Los alla-gos se correlacionan con el medio utili-ado para la constricción cervical #. 7n tal sentido aparecen improntas e%uimóticas en las caras anterior y laterales del cuello )en la región posterior en los ni8os debido al reducido diámetro del segmento* provocadas por la presión de los pulpe0os de los dedos del agresor . +. simismo es dable encontrar lesiones escoriativas semilunares estigmas ungueales/ ocasionadas por la compresión perpendicular de las u8as sobre el plano cutáneo, y Ho escoriaciones lineales regueros ungueales/ cuanto la u8a se despla-a tangencialmente sobre la superficie epidrmica.
a/ E;A&EN INERN!: Las lesiones internas cervicales son similares a las observadas en la forma a la-o, pero abitualmente de mayor magnitud. sí las fracturas del ioides y del tiroides an sido encontradas en un 2B4 de las víctimas de estrangulación manual, frecuencias stas superiores a las encontradas en los otros dos tipos de compresiones cervicales.
4/ !RAS :ARIEDADES( 7s necesario tener en cuenta %ue la compresión del cuello puede ser reali-ada utili-ando medios distintos a un la-o o las manos. 5al es el caso de las su0eciones llevadas a cabo con el antebra-o, el bra-o u ob0etos rígidos de diversa naturale-a. Los mecanismos involucrados y la sistemática de estudio son idnticos. Sin embargo cabe resaltar %ue en los dos primeros casos pueden no evidenciarse lesiones e'ternas y %ue en el /ltimo de los supuestos, el da8o interno es abitualmente significativo.
DI"ERENCIA ENRE A,!RCA&IEN! + ESRANG$LA&IEN! DIRECCI!N SI$ACI!N L!NGI$D
$;C&MI7D5; Inclinado u oblicuo lto, arriba de la laringe
7S5CDGUL&I;D $ori-ontal @a0o , a nivel del cartilago tiroides Incompleto, interrumpido &ompleto, alrededor del por el nudo cuello
SOFOCACI)N ./ De9inición( 7s la muerte violenta provocada por la oclusión de los orificios respiratorios, obstaculi-ándose la entrada de aire. 0/ Clasi9icación 7'isten dos formas de sofocación" Sofocación e'terna : (ueden ser •
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Accidentales:
a. frecuente en ni8os, por descuido de la madre o la enfermera. b. en depresiones del sistema nervioso central, alcoólicos o drogadictos. $omicidas" a. en forma manual ocluyendo la boca y nari-, particularmente en infanticidios. b. otras formas como el uso de toallas, almoadas, morda-as entre otros. c. cuando se utili-a mtodos omicidas, predomina la violencia del e0ecutor sobre la víctima y son cometidos por la ira o la pasión. Suicidas" a. Son bastante raras pero pueden presentarse.
Sofocación interna. La mayor parte son accidentales por atragantamientos. 7'isten casos suicidas y omicidas, por lo general en infantes. Las asfi'ias por sofocación en general pueden ser provocada por" ;clusión de los orificios respiratorios. ;clusión de las vías respiratorias &ompresión toraco9abdominal. • • •
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&onfinamiento. Sepultamiento.
;tras veces es debida a procesos patológicos como" edema de laringe, tumores del mediastino, etc. (ero desde el punto de vista medico9legal nteresan las de causa violenta y no las ano'emias progresivas de procedencia patológica
So9ocación por oclusión directa de los ori9icios respiratorios1 &ual%uier ob0eto %ue obture mecánicamente la boca y nari-, impidiendo la entrada del aire en las vías respiratorias, da lugar a esta variedad de sofocación La oclusión de los orificios respiratorios se produce abitualmente por las manos o por ciertos ob0etos blandos 1 ;clusión de los orificios respiratorios con las manos.9 constituye una violencia de etiología e'clusivamente criminal, %ue se a dado con frecuencia como maniobra infanticida. 7n el adulto es rara, no encontrándola aislada más %ue en su0etos privados de conciencia )ebrios, epilpticos*. 7s más abitual cuando va acompa8ada de otras violencias, como estrangulación, compresión del peco y del abdomen, contusiones diversas, o %ue en realidad no aya constituido tal asfi'ia, sino tan sólo una maniobra destinada a acallar los gritos de la víctima. 7n todos estos casos encontramos alrededor de los orificios respiratorios las uelas de la violencia ba0o la forma de estigmas ungueales. (ueden encontrarse, además sufusiones emorrágicas en los labios, como uella de la compresión sufrida por los mismos contra los dientes. unto a estas uellas locales, en el e'amen interno de los cadáveres fallecidos por esta causa aparecen los signos generales de las asfi'ias mecánicas" coloración negru-ca de la sangre, espuma tra%ueobron%uial, e%uimosis de 5ardieu, congestión vesical generali-ada. La suma de estos dos elementos diagnósticos" estigmas ungueales en la cara y lesiones asfícticas internas, constituye la base del diagnóstico mdico legal. ;clusión de los orificios respiratorios mediante ob0etos.9 La oclusión de la nariy la boca mediante ob0etos blandos es más abitual %ue la anterior y admite otras variantes etiológicas. ,!&ICIDI!.9 La oclusión omicida de los orificios respiratorios es más frecuente, sobre todo en las grandes ciudades, de lo %ue puede sospecarse, complicando casi siempre delito de robo. Se trata de intentos de amorda-amiento para evitar los gritos de la víctima, utili-ando como morda-a toallas, pa8uelos, co0ines, etc., %ue su0etan fuertemente obturando boca y ventanas nasales. ;tras veces a tenido lugar oprimiendo con un co0ín o almoada los orificios respiratorios de la víctima, u oprimiendo la cabe-a en posición prona contra un co0ín, un colcón, etc. ACCIDENE.9 La oclusión accidental es muco más frecuente, sobre todo en recin nacidos %ue duermen en la misma cama %ue sus madres, o abandonados en sus cunas. Incluso se a producido en alguna ocasión actuando como agente de la oclusión el peco de la madre. •
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S$ICIDI!.9 la oclusión suicida es, por lo contrario, rara. $asta ace algunos a8os sólo se citaba un caso de TL!, divulgado por MS&$, de una mu0er %ue se introdu0o entre las ropas de la cama y ordenó a su i0ito %ue le fuera colocando encima ob0etos y ropas diversos. Cecientemente se an ido conociendo otros suicidios, utili-ando procedimientos más refinados" así, en un caso, una mu0er se colocó dos co0ines, uno sobre la cara y otro en la nuca, atándolos con unas medias.
DIAGN!SIC!1? 7n los casos de sofocación por oclusión instrumental de los orificios respiratorios, si no se encuentra el ob0eto aplicado a los orificios, el diagnóstico mdico legal de la variedad de asfi'ia causante de la muerte se ace imposible, ya %ue faltan toda clase de signos locales. 6;U&!7, 6CU$LIDG y ;E5UC7L an descrito un síndrome anatomopatológico característico, seg/n ellos, de la sofocación criminal del recin nacido, constituido por los siguientes elementos" &ongestión generali-ada del parn%uima pulmonar, acusada de modo especial en las paredes alveolares. $emorragias intraalveolares locali-adas, con ematíes intactos recientemente e'travasados. !islaceración alveolar y enfisema paren%uimatoso irregularmente repartido. usencia de toda imagen de alveolitis. usencia de emorragia intracraneal. •
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So9ocación por oclusión directa de las vias respiratorias Un cuerpo e'tra8o de cual%uier naturale-a introducido en las vías respiratorias blo%uea el paso del aire produciendo una rápida asfi'ia por sofocación, además de desencadenar en algunas ocasiones un refle0o inibitorio bruscamente mortal. 7tiología. &&I!7D5L.9 (uede darse tanto en ni8os de corta edad como en adultos. 7n uno y otro caso varían los cuerpos e'tra8os %ue originan la sofocación. 7n los ni8os se trata muy a menudo de cupetes, tetinas, dedales o 0uguetes, y mil ob0etos más %ue llaman su atención, introducindolos en la boca. 5ambin puede tratarse de materias alimenticias )granos de uva, uesos de frutas* mal masticadas. •
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SUI&I!.9 7s un procedimiento e'cepcional, cuyos pocos e0emplos conocidos se reproducen en casi todas las obras de Medicina legal. Se trata, ordinariamente, de alienados %ue introducen por su boca cales, pa8uelos, corbatas, etc., logrando en ocasiones su propósito. $;MI&I!.9 Lo más corriente es %ue la sofocación resulte de un amorda-amiento practicado de forma 1científica1" se introduce un pa8uelo en la boca y luego se ata alrededor de la mitad inferior de la
cara una bufanda u ob0eto similar: otra variante consiste en utili-ar como morda-a una toalla, una de cuyas puntas se introduce en la boca, usando el resto para rodear la cara. 7n estos casos es muy posible %ue la víctima, en sus esfuer-os para gritar y aun para respirar, se introdu-ca profundamente en las vías areas la parte interior de la morda-a, dando lugar a la sofocación. Lesiones cadavricas.9 Si el cuerpo es duro, y sobre todo cuando su introducción a sido provocada violentamente, pueden producirse lesiones traumáticas en boca, faringe y laringe, ba0o la forma de erosiones y alg/n desgarro: %ui-á tambin, edema de los te0idos comprimidos por el cuerpo e'tra8o. 7n el resto del cadáver suelen verse los signos asfícticos generales con gran claridad. Diagnóstico m7dico legal1? La presencia del cuerpo e'tra8o da el diagnóstico en lo relativo a la variedad de sofocación. 7n cuanto al etiológico, son las circunstancias del caso lo %ue a de facilitarlo" naturale-a del cuerpo e'tra8o, e'amen del lugar, antecedentes patológicos, declaraciones de testigos, etc.
So9ocación por compresión e6terna toracoa4dominal1 La compresión e'terna de las paredes torácicas y abdominales constituye igualmente una causa de asfi'ia por sofocación, al producir un obstáculo mecánico a la respiración. 7tiología" $;MI&I!I;.9 $a tenido una triste celebración en cierta poca, o asta el e'tremo de aber dado nacimiento a un verbo en el idioma ingls" to bure, para indicar este tipo de agresión, derivado del nombre de un criminal de 7dimburgo, @ur, %ue con su cómplice, $are, proveía a fines del siglo pasado de cadáveres a loa anfiteatros anatómicos. 5al tipo de delincuentes surgió debido a %ue las 7scuelas de medicina, ante la escase- de cadáveres para la ense8an-a, pagaban una cantidad por cadáver. Se formaron para ello bandas )los llamados resurrection9men* %ue robaban los cadáveres de los cementerios para venderlos. Un paso más en esta senda fue el producir la muerte por medios %ue no delataran el procedimiento mecánico o violento utili-ado y vender seguidamente el cadáver de su víctima. La víctima era de0ada inconsciente por ebriedad, arro0ándola entonces al suelo y comprimiendo con todo el peso del asaltante el tóra', al mismo tiempo %ue colocaban una mano sobre boca y nari- y con la otra oprimían la mandíbula inferior contra la superior. La maniobra con0unta daba origen a una rápida asfi'ia con escasos o nulos signos e'ternos de sta. o
&&I!7D5L.9 7s, con muco, la etiología más frecuente. 7n los ni8os pe%ue8os el propio peso de los padres, al compartir la cama, pueden llegar a sofocarlos por compresión torácica. 7n los adultos se produce la sofocación en varias circunstancias" aplastamiento por multitudes en pánico ) en los incendios, por e0emplo*: por el paso de veículos pesados: aplastamiento entre topes o entre veículos y muros o columnas: por la
caída de ob0etos pesados sobre el peco, y, sobre todo, en los derrumbamientos y aludes. Lesiones cadavricas.9 7l aspecto del cadáver en estos casos es muy característico" 7n cara, cuello y parte superior del peco aparece un tinte violáceo uniforme, sobre cuyo fondo resaltan multitud de e%uimosis puntiformes de color ro0o oscuro, casi negro. Las con0untivas y párpados están igualmente sembrados de tales e%uimosis. 7ste con0unto sindrómico cervicofacial a recibido el nombre, por demás significativo, de mascarilla equimótica, por M;C7S5ID y MU&LIC7. las mucosas cefálicas y en la variedad orbitaria se comprueba la presencia de lesiones emorrágicas profundas. 7n el resto del cadáver encontramos el síndrome asfíctico general, resaltando la e'tensa congestión pulmonar, con placas de enfisema subpleural y e%uimosis de 5ardieu, abundantes y esparcidas. demás de este cuadro pueden verse lesiones traumáticas leves, es decir, %ue no e'plican por sí misma la causa de la muerte. !e ellas tienen especial significación diagnóstica ciertas contusiones con e%uimosis en las paredes torácicas, abiendo descrito como característico, ;LLIVI7C y 5C!I7U, una e%uimosis alargada en la cara interna de uno o ambos bra-os, así como en la a'ila, por la compresión contra la 0aula torácica. Se an se8alado tambin fracturas costales, aisladas o m/ltiples. Diagnóstico m7dico legal1? !ebe valorarse para este diagnóstico el con0unto lesional constituido por" ullas traumáticas de la compresión toracoabdominal, cuadro asfíctico general , mascarilla e%uimótica cervicofacial. 7ste /ltimo signo es el más característico y llama la atención a la simple inspección del cadáver: en algunas ocasiones su intensidad es notable y se e'tiende incluso a los ombros y parte superior de los bra-os. &;D6IDMI7D5; Se produce el confinamiento cuando uno o mucos su0etos %uedan encerrados en un espacio no ventilado asta agotar el o'ígeno, producindose finalmente la asfi'ia. (uede tratarse de accidentes, como los %ue Le dan en los ni8os %ue se introducen sus 0uegos en ca0as, ba/les, etc., cuya tapa o cierre cae por un movimiento brusco, obturándolo ermticamente. 7ntran en esta misma variedad los accidentes %ue se an producido algunas veces en minas, submarinos, etc. ;tras veces se a producido una secuestración criminal, bien como maniobra infanticida, utili-ando ca0as, maletas u otros receptáculos: o en ni8os mayores, así como en adultos, en abitaciones o armarios ermticamente cerrados. 7n el mecanismo de estas asfi'ias intervienen varios factores, aparte la privación de aire respirable, especialmente la intervención de gases tó'icos, lo %ue en realidad la sit/a en un lugar especial. Lesiones cadav7ricas1? 7'ceptuando la posibilidad de %ue en los intentos ecos por la víctima para escapar del fortuito encierro, con la consiguiente desesperación, lleguen a producirse lesiones traumáticas, lo corriente es la ausencia de toda uella e'terna, presentando /nicamente las lesiones generales de la asfi'ia, a veces impuras, %ue son suficientes para el diagnóstico mdico legal de la variedad asfíctica en un caso concreto. SIM;DID se8ala como rasgos característicos en estas circunstancias" la
umedad de los ob0etos, de los vestidos y de la piel: las lesiones de defensa, el desgaste de las u8as, el empla-amiento de las deyecciones: todo ello unido al síndrome asfíctico general.
SIGNOS EXTERNOS E INTERNOS DE LAS ASFIXIAS Diagnóstico m7dico legal1? Se basa, esencialmente, en la demostración de las materias e'tra8as correspondientes al medio sepultante, tanto en las vías respiratorias como en las digestivas. 7n otro caso la penetración podría aber tenido lugar despus de la muerte, de forma pasiva. 7n las vías digestivas tambin puede penetrar el medio sepultante despus de la muerte, pero sólo asta faringe y primera parte del esófago. $uellas reveladoras refle0o de la acción del agente asfi'iante, como pueden ser" ara8a-os, e'coriaciones, e%uimosis en el área e'terna de la boca y nariocasionadas, posiblemente, por las u8as y dedos del omicida, eridas en la lengua, alla-go de cuerpo e'tra8o o sus restos en las vías areas, clulas bucales encontradas en el instrumento facilitador de la muerte por asfi'ia, etc. 7'isten signos comunes en las asfi'ias" l.9 Signos &adavricos" 7nfriamiento corporal lento. livideces precoces. Cigide- cadavrica lenta pero intensa. (utrefacción rápida. II.9 Signos 7'ternos" &ianosis. Signo abitual en las asfi'ias mecánicas, alcan-a su má'ima intensidad en aorcados y en compresiones de tóra'. (unteado pete%uial a predominio de con0untiva palpebral y ocular. Mas frecuente en los estrangulados y en comprensión de tóra'. 7'oftalmos o protrusion de los globos oculares. Lengua protruida y mordida. $ongo de espuma blanca en boca y labios. !esprendimiento de u8as y epidermis NECR!PSIA1 La apariencia post9mortem en las muertes por asfi'ia resulta de la presencia de sangre deso'igenada en los te0idos. &@7E.9 &ongestión cerebral, edematoso y con pete%uias. (ete%uias en ca0a de tímpano y en membrana timpánica. SIS5. C7S(IC5;CI;.9 &ongestión y espuma en la laringe, tra%uea y árbol bron%uial. (unteado pete%uial en pleura e ilios pulmonares. (ulmón congestivo, edematoso y enfisematoso. SIS5. &C!I;VS&ULC.9 &ongestión, 'tasis del cora-ón dereco. • • • •
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SIS5.!IG7S5IV;.9 &ongestión y punteado pete%uial. W'tasis venosa en estómago, $ígado y ba-o iperemicos. SIS5.UCIDCI;.9 Ci8ones congestivos. SDGC7.9 ;scura, fluida y sin coágulos por la alta concentración de emoglobina, por falta de o'ígeno. Las e%uimosis en las superficies del pulmón y cora-ón se denominan MD&$S !7 5C!I7U %uien las descubrió en #?33
Signos Externos
7'ternamente el individuo %ue muere a causa de asfi'ia presenta" - Livideces &adavricas.9 las %ue son precoces y de gran e'tensión debido a la fluide- sanguínea. - 7nfriamiento &adavrico.9 retardado, puesto %ue dica fluide- sanguínea mantiene al cuerpo caliente. - La Cigide- &adavrica.9 sobreviene lentamente, aun%ue de forma intensa y prolongada y en caso de muerte con convulsiones suele aparecer preco-mente. - La (utrefacción &adavrica.9 se presenta rápidamente, dada la fluidesanguínea. - $ongo de espuma - &ianosis.9producto del aumento de la cantidad de emoglobina reducida en el flu0o sanguíneo - 7nro0ecimiento de las con0untivas - (iel y ropas /medas - @lan%uecimiento y arrugas palmar y plantar - Maceración - !esprendimiento de u8as y epidermis - &utis anserina )m/sculos pieloerectores - Lesiones por la fauna acuática. - (rotucion de la lengua - 7'oftalmia - Cela0ación de esfínteres. 7'ternos aogamiento.9 - $ongo de espuma - &ianosis - 7nro0ecimiento de las con0untivas - (iel y ropas /medas - @lan%uecimiento y arrugas palmar y plantar
COMPRESIÓN TORÁCICA Y /O ABDOMINAL DE"INICIÓN( 7s la muerte violenta provocada por la compresión e'trínseca del tóra' y H o el abdomen, %ue impide la dinámica respiratoria. EI!L!G'A &
ALa intensidad con la %ue se presentan las manifestaciones asfícticas, el rostro, el cuello y la parte superior del tóra' muestran una muy marcada congestión )máscara e%uimótica*, dada la magnitud de la compresión. A7l e'amen interno arro0a una notable signología asfíctica, pudiendo asociarse a fracturas m/ltiples, desgarros vasculares y viscerales.
CRUCIFIXIÓN 7sta es una inusual forma de asfi'ia. !adas las lesiones transfi'iantes a nivel de las mu8ecas y de los pies, un mecanismo importante en la producción de la muerte debe estar vinculado al desencadenamiento de un estado de soc )ipovolmico y neurognico*, asociado a un mecanismo asfíctico por agotamiento posicional de la musculatura diafragmática e intercostal*. ;tra infrecuente modalidad asfíctica es la denominada Suspensión Ceversa. &omo su nombre lo sugiere, el su0eto permanece suspendido cabe-a aba0o. !ado %ue en este caso no e'isten lesiones traumáticas, la muerte sobreviene como resultado de la asfi'ia posicional.
CUERPOS EXTRAÑOS DE"INICIÓN( La oclusión intrínseca de las vías respiratorias provocada por la ocupación de su lu- por un cuerpo e'tra8o sólido, constituye otra variante asfíctica frecuente. EI!L!G'A &
SEPULTAMIENTO ./ DE"INICIÓN" &onsiste en %ue la víctima %ueda undida por entero, o sólo en sus orificios respiratorios, en la tierra o en un medio pulverulento cual%uiera, el cual penetra por aspiración en las vías respiratorias, originando la asfi'ia. 5$;ID;5 designaba a esta variedad de asfi'ia, por su similitud con la anegación, como 1sumersión en un medio sólido1.
0/ EI!L!G'A &
producirse por tres mecanismos" #. Si el material del sepultamiento es pulverulento, el signo fundamental para el diagnóstico lo constituye la presencia en las vías areas de partículas abundantes de dico material, lo %ue no sólo permite afirmar la verdadera causa de la muerte, sino tambin el medio %ue se sucedió. 7stá fuera de duda %ue los movimientos, respiratorios son capaces de introducir estos cuerpos e'tra8os de pe%ue8o volumen en la laringe, bron%uios y a veces asta en los alvolos pulmonares. demás, el medio e'tra8o puede ser tambin deglutido, encontrándose, por consiguiente, en el estómago y aun a veces en el intestino. (or el contrario, la ocultación de un cadáver en medio pulverulento no da lugar a penetración alguna o, en todo caso, sólo en vías areas superiores. Una limitación a este signo, en su valor para diferenciar el sepultamiento en vida respecto del postmortal, es %ue en algunos casos de sepultamiento vital se observa penetración del medio en vías areas o
digestivas, lo %ue se atribuye a %ue el cuerpo enterrado aya estado ba0o una presión tal %ue impidiera los movimientos del tóra' y diafragma. +. Las lesiones generales y pulmonares de las asfi'ias mecánicas constituyen un complemento del cuadro ordinario de lesiones en el sepultamiento. 2. &uando el sepultamiento a tenido lugar por derrumbamiento, desprendimiento o aludes, al sepultamiento propiamente dico suele asociarse un grado mayor o menor, en proporción al espesor de la capa sepultante, de compresión de las paredes toracoabdominales. 7n estos casos, a las lesiones anteriores se a8aden traumatismos diversos y el síndrome de la mascarilla e%uimótica. !ebemos advertir %ue no todos los casos de enterramiento van seguidos de la muerte de la víctima. &uando el medio sólido sepultante es espon0oso consiente el acceso de alguna cantidad de aire %ue mantiene la vida del sepultado. sí se e'plican los casos publicados de considerables supervivencias despus de enterramientos, como se a se8alado en el caso de los recin nacidos.
DIAGNÓSIC! &
ASFIXIA POR GASES Un gran n/mero de gases irritantes puede producir da8o agudo y en ocasiones crónico al sistema respiratorio. La inalación aguda puede ocurrir en una gran variedad de circunstancias, pero es más frecuente en el ámbito industrial. Los gases irritantes %ue usualmente alteran las vías respiratorias son" amonio, cloruro de idrógeno, dió'ido de sulfuro, cloro, dió'ido de nitrógeno y fosgeno. ;casionalmente producen
lesiones por inalación el formaldeido, el cianuro de idrógeno, el sulfuro de idrógeno y los vapores de mercurio. (or otra parte, la inalación masiva de umo proveniente de la combustión de materiales es la causante de apro'imadamente el 3=4 de las muertes relacionadas con incendios.
"ISI!PA!L!GIA Las alteraciones respiratorias producidas por la inalación aguda de gases irritantes, depende de varios factores" a. Las concentraciones del gas depositado en el aparato respiratorio )vías areas superiores, árbol tra%ueobron%uial y paren%uima* b. La to'icidad específica del gas c. La respuesta de cada individuo La concentración está determinada tanto por la cantidad del gas, como por su solubilidad en las mucosas. La to'icidad y las características irritativas de un gas dependen de su composición %uímica. Los gases más irritantes y solubles como el amonio y el ácido clorídrico, producen con menor probabilidad lesión de vías areas inferiores y alvolos, ya %ue su naturale-a irritante ace %ue el individuo escape rápidamente de su e'posición: las lesiones se producen principalmente en las vías areas superiores, a menos %ue el individuo no pueda apartarse del ambiente contaminado por el gas. 7n contraste, los gases con menor poder irritante producen alteraciones tanto en las vías areas superiores como en las inferiores y los alvolos. La reacción de la persona ante el gas es un factor significativo para determinar el patrón de la lesión broncopulmonar: igual importancia tiene el antecedente o previa e'istencia de enfermedad pulmonar aguda o crónica. Los gases o'idantes como el ó'ido de nitrógeno, el o-ono y el cloro, interfieren directamente con los sistemas en-imáticos celulares y mitocondriales formando radicales libres, los cuales pueden distorsionar la integridad de las proteínas. Los gases ácidos y las bases como el cloruro de idrógeno: dió'ido de sulfuro, ácido sulf/rico y amonio alteran el p$ intracelular produciendo cambios estructurales en las proteínas, destrucción celular y aumento de la permeabilidad capilar. Independientemente del mecanismo, se puede producir inflamación severa de las vías areas, tanto de las superiores como de las inferiores y del parn%uima pulmonar, lo cual puede ocasionar, en forma aguda, obstrucción de la vía area y ruptura de la membrana alvolo9capilar con desarrollo de edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda. 7stos cambios agudos pueden ser seguidos de
bron%uiolitis obliterante, fenómenos de iperactividad bron%uial y, en algunos casos, de fibrosis pulmonar.
AS"I;IA P!R &!NÓ;ID! DE CAR%!N! 7l monó'ido de carbono )&;* es el gas tó'ico más com/n: es incoloro e inodoro. Se produce en todas las combustiones incompletas, resultando especialmente peligrosos los calentadores a gas en abitaciones y cuartos de ba8o mal ventilados, braseros de le8a, gases del tubo de escape de los automóviles, incendios, etc. 7l monó'ido de carbono debe sus efectos asfícticos e inters biológico a su afinidad por la emoglobina. Una veinalado pasa a la sangre y se une fuertemente a la emoglobina formando carbo'iemoglobina. Su afinidad por la misma es unas +3=92== veces superior a la afinidad por el o'ígeno, por lo %ue una concentración del 3=4 se puede alcan-ar con niveles de &; inspirado del =.=?4 . 7sta situación conlleva una disminución del transporte de o'ígeno a los te0idos y ano'emia, además de una desviación acia la i-%uierda de la curva de disociación de la emoglobina. La to'icidad varía seg/n el tiempo de e'posición y la concentración inalada, pudiendo e'istir casos de into'icación aguda y crónica, así como otros en los %ue la muerte sobreviene de forma fulminante, probablemente debido a un mecanismo de inibición. 7n trminos generales, los síntomas %ue vienen a definir esta into'icación son cefaleas, vrtigo, disnea, confusión, midriasis, convulsiones y coma. !espus de una e'posición de una ora a concentraciones del =,#4 puede llegarse a concentraciones de carbo'iemoglobina del ?=4, lo %ue originaría convulsiones, coma y la muerte. &oncentraciones ambientales superiores a #H+= producirían la muerte de manera fulminante.
CONFINAMIENTO ./ De9inición( 7s la muerte violenta producida por el agotamiento del o'ígeno atmosfrico es un ambiente cerrado de reducidas dimensiones. 0/ Etiolog>a m7dico?legal( (rácticamente todos los casos son accidentales. Se producen en casos de atrapamientos por derrumbes o e'plosiones: o en casos laborales cuando se ingresa sin la debida protección a ambientes con atmósfera enrarecida )minas, cámaras subterráneas en donde se desarrollan organismos consumidores de o'ígeno, etc.* 2/ Patogenia( &omo en el caso de los gases inertes, la muerte sobreviene por una ano'ia anó'ica producida por la disminución de la concentración de o'ígeno en el aire. (or deba0o del #?4 el riesgo de muerte es elevado. 3/ Estudio del cad=ver( Xnicamente se revelarán los signos inespecíficos de la ano'ia. 7l e'amen del lugar del eco será de relevancia. !ebe descartarse además mediante estudios to'icológicos, la participación de gases deletreos.
IMPORTANCIA DE LA AUTOPSIA 7s preciso subrayar %ue la causalidad violenta no es más %ue una posibilidad le0ana, pero de todo, admisible. 7n los casos de muerte s/bita infantil, la autopsia tiene una importancia e'traordinaria desde los puntos de vista" .1 $R'DIC!?LEGAL( (ara descartar un mecanismo violento )malos tratos, sofocación, into'icación*. 01 IN:ESIGACIÓN" (ara conocer adecuadamente los substratos morfológicos %ue subyacen en este tipo de muertes e intentar e'plicar los mecanismos fisiopatognicos %ue agan posible clasificar las muertes por los alla-gos anatomopatológicos o bien esclarecer las causas del síndrome. 21 CL'NIC!?PRE:ENI:!( !iagnosticando patologías %ue pueden ser prevenidas en embara-os siguientes )enfermedades congnitas o trastornos meta bol icos ereditarios* y diagnosticando correctamente los casos de SMSL, para %ue ermanos gemelos o sucesivos puedan beneficiarse con la adopción de medidas preventivas )estudio clínico y H o inclusión en programas de vigilancia domiciliaria, etc.*. 31 AD&INISRAI:!( 6acilitando la actuación del facultativo para la certificación de la defunción y evitar implicancias 0urídico9penales.
FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS COMÚNMENTE ASOCIADOS A LAS VÍCTIMAS DEL SMSL EDAD( Má'ima incidencia entre los + a B meses, poco com/n antes de # mes o despus de los < meses, esporádico asta los #+ meses y e'cepcional despus del a8o. SE;!( Mayor frecuencia en varones )2"+*. ,!RARI!( 7ntre las +B y las oras )durante el sue8o*. ESACIÓN DEL AF!( Mayor frecuencia en los meses fríos. EN"ER&EDADES( $istoria de infección respiratoria leve o síntomas gastrointestinales, una semana previa. Reincidencia'. $ermanos siguientes +.#4 )#= veces mayor* Gemelos o trilli-os ?4 )B= veces mayor* LACANCIA( Más frecuente en lactancia artificial con relación a la lactancia materna.
"AC!RES AS!CIAD!S AL NIF!( Más com/n en pretrminos pe%ue8os por su edad de gestación, pretrminos con displasia broncopulmonar, neonatos con ano'ia neonatal, 5est de pgar ba0o, menor respuesta a estímulos, mayor frecuencia de ingresos ospitalarios, lactantes con reflu0o gastro9esofágico y H o con dificultad al crecer. "AC!RES &AERN!S( Madres solteras, madres 0óvenes, madres multíparas con intervalos cortos entre embara-os, istoria de abortos previos, anemia durante el embara-o, adicción al tabaco o drogas )opiáceos o cocaína*, falta de cuidados H controles pre y postnatales. "AC!RES A&%IENALES( Divel socio9económico ba0o, predominio eri áreas urbanas. ANECEDENES DE APNEA ! EPIS!DI! APARENE&ENE LEAL( Valorar el momento y circunstancia del evento" Celación con el sue8o, ingesta, sensorio, lugar, color de la piel )cianosis, palide-*: tono, postura o movimiento anormal: duración del evento: tipo de reanimación re%uerida. La mayoría de los casos de los Grupos & y ! se producen a partir del a8o de vida. (or eso debe seguirse estrictamente el criterio de selección de los casos basándose en la definición, e'cluyndose de la clasificación postmortem. 7n estos dos /ltimos supuestos no deben usarse el trmino de síndrome de muerte súbita del lactante. 7n estos casos la ayuda del e'amen del lugar de la muerte y la valoración detallada de la istoria clínica previa decidirán en %ue grupo se clasifican. 7n definitiva, es necesario decidir en cada situación si una lesión microscópica es suficientemente severa para aber causado la muerte. 7l grado de suficiencia se establece a partir del e'amen postmortem planteándose cuáles an sido en esta muerte la" • &ausa primaria" 7ntendida como algo %ue inicia una cadena de cambios %ue terminan en la muerte. • &ausa accesoria" lgo %ue ayuda al proceso a seguir adelante. • &ausa inmediata" Xltimo factor %ue contribuye a la muerte. • &ausa esencial" 7n el sentido biológico, pero casi nunca lo suficiente como para e'plicar la muerte.
ASPECTO MÉDICOLEGAL 5oda MU7C57 SX@I5 !7L !UL5; es, desde el punto de vista 0urídico, una &$ERE DE CA$SA D$D!SA por lo %ue se impone la práctica de la U5;(SI M7!I; L7GL previa denuncia policial. 7s una cuestión %ue debe tenerse clara dado %ue frecuentemente se le presentan al mdico situaciones de este tipo %ue e'igen una respuesta inmediata. Ce%uerida la presencia del mdico lo %ue debe acer es el !IGD;S5I&; !7 MU7C57 con lo %ue cumple con su obligación legal. !ado %ue no le consta la causa de la muerte y del e'amen del cadáver tampoco surge, de manera indubitable, la causa del deceso, debe dar inmediatamente intervención a la autoridad policial o 0udicial para %ue el cadáver sea trasladado y se realice la autopsia mdico9legal la %ue pondrá de manifiesto si la muerte se debió a causa natural, traumática o tó'ica.
LA MUERTE DEL FETO ' DEL RECI(N NACIDO DE"INICI!NES A/ RECI días - MU7C57 D7;D5L 5C!F" desde el >mo asta los +? días. E/ &!RALIDAD PERINAAL( &omprende los casos de muerte fetal y neonatal por lo %ue se la subdivide en mortalidad perinatal I y II. !e acuerdo a la ;.M.S. los componentes de la mortalidad infantil y fetal son los siguientes"
7n medicina forense y en el aspecto 5D5;L;GI&; interesan las muertes del (7CI;!; (7CID5L I o sea a%uellas correspondientes a la mortalidad 675L 5C!F y a la D7;D5L (C7&;E debiendo determinarse las &USS !7 L
MU7C57, la &;M(C;@&IYD !7 L VI! 7Z5CU57CID, su !UC&IYD y los SIGD;S !7L C7&IWD D&I!; !7 57CMID;.
CA$SAS DE &$ERE DEL "E! + DEL RECI
PRUEBAS DE VIDA EXTRAUTERINA DEL RECI(N NACIDO &omo parte integrante de la autopsia mdico9legal se encuentra la cuestión fundamental de determinar si el recin nacido a nacido vivo o muerto, sea cual fuere la causa de la muerte ad%uiriendo en algunas circunstancias carácter relevante. Las distintas pruebas de vida reciben el nombre de D!CI&ASIAS )del griego 1docimos1 %ue significa comprobar e'aminar* siendo las más importantes las %ue tratan de determinar la e'istencia de la actividad respiratoria contándose entre las mismas a las siguientes" docimasia radiografía de @ordas, la docimasia pulmonar de Galeno Cayger9Screger. C/ Docimasia radiogr=9ica de %ordas o docimogra9>a pulmonar de :asiliu? &eller( la transparencia de los pulmones en la imagen radiográfica se debe al aire contenido en los alveolos. 7n el recin nacido muerto, se observa una opacidad igual a la de los órganos maci-os. D/ Docimasia pulmonar de Galeno Ra8ger?Sc@reger o docimasia @idrost=tica( Se basa en la diferencia de peso específico del pulmón e'pandido con respecto al %ue no a respirado. La densidad del pulmón fetal es de #,=? a #,#= gHml por lo %ue un fragmento introducido en el agua se unde. 7n cambio la densidad del pulmón e'pandido es de =,?= a =,= gHml por lo %ue sumergido en agua, flota.
7l procedimiento consta de cuatro tiempos utili-ándose un recipiente de vidrio transparente y amplio con agua "
EL RECI a 2? cm. !iámetros del tóra'" bicromial" #+ cm. esternodorsal" .3 cm !iámetros pelvianos" bitroncatreo" cm biilíaco" ? cm sacrop/bico" 3.3 Punto de %eclard( llamado 1n/cleo óseo de la e'tremidad distal del fmur1, tiene apro'imadamente 2 a 3 mm de diámetro, es de color ro0i-o destacándose por sobre el color blan%uecino del cartílago. parece en el /ltimo mes del embara-o siendo su valor relativo por%ue apro'imadamente un +=4 de recin nacidos de trmino no lo presentan e inversamente puede aparecer en fetos de menos de B= semanas de edad gestacional.
Signo de %illard( en los ma'ilares especialmente en el inferior, e'isten a cada lado cinco tabi%ues, formando cuatro alveolos. Signo de Palma Scala8%ello( es la calcificación del segundo molar temporario. (eso de las visceras" 7ncfalo 23= g J ?= 5imo #== g J 3 &ora-ón" += g J 3 (ulmones" B3 g J #= @a-o" #= g J 2 $ígado" #2= g J += Meconio" es el contenido normal del intestino fetal. &omien-a a formarse alrededor del octavo mes de vida intrauterina. 7n el feto de termino ocupa el intestino delgado y el colón asta el sigmoides.
SIGNOLOGÍA GENERAL: &lásicamente an sido descriptos una serie de signos a los cuales se les atribuyó una especificidad tal %ue su alla-go podía constituir un índice cierto de estar en presencia de un cuadro asfíctico, o a/n más, se8alar un tipo determinado de asfi'ia. ctualmente se acepta %ue la mayoría de ellos son comunes a todas las asfi'ias: con mayor o menor e'presión seg/n el caso y %ue deben ser valorados en el conte'to global de la necropsia: ya %ue inclusive pueden presentarse en otras causales violentas y a/n en muertes naturales. 7llos son" ACIAN!SIS C
