_______________________________
_____________________________
______________________________
_________________________________
____________________________________
__________________________
____________________________________ _________________________________ ___
___________________________________
_____________________________________ __________________________________ ___
_______________________________________
Jenis Proyek:
Maintenance
Renovasi
Konstruksi
Demolisi
Lainnya, ____________
Deskripsi Proyek:
Proyek berikut tidak perlu dilakukan asesmen pre-konstruksi: 1. Pengecatan dan pemasangan wall paper di area kantor dan bukan area pasien 2. Pengecatan ruangan pasien yang tidak ada pasien di dalamnya dan pengecatan kurang dari 3 meter persegi 3. Pemasangan dispenser sabun, kontainer benda tajam, tempat tisu di ruangan pasien 4. Perbaikan engsel jendela 5. Penggantian plafon kurang dari 10 lembar ukuran 2 x 2 pada area kantor dan bukan area pasien 6. Penggantian plafon kurang dari 5 lembar 2 x 2 pada area pasien dan jika pasien dikeluarkan dari area tersebut dan dibersihkan sebelum pasien kembali 7. Perbaikan minimal pada sistem bel perawat, TV, tempat tidur, telepon 8. Mengecek atau mengganti saklar/ outler listrik 9. Mengganti bohlam lampu 10. Memperbaiki wastafel atau keran tanpa ada tumpahan air di lantai 11. Memperbaiki wastafel atau keran dengan adanya tumpahan air di lantai dengan adanya housekeeping yang membersihkan lantai 12. Memperbaiki outlet gas medis 13. Perbaikan keseimbangan parameter udara 14. Mengecek AC 15. Kegiatan yang memproduksi jumlah debu di dalam ruangan dan kondisi udara bertekanan negatif dengan HEPA dengan minimum pertukaran udara 10 ACH serta semua udara dibuang keluar, HEPA harus berjalan selama 2 jam setelah setelah pengerjaan selesai dan housekeeping housekeeping harus harus membersihkan membersihkan ruangan ruangan sebelum sebelum proyek proyek selesai. selesai. Kegiatan proyek dan penggunaan HEPA harus didokumentasi dan dilaporkan ke Komite PPI dan K3RS
Apakah plan proyek memastikan jumlah dan jenis wastafel cuci tangan tersedia dengan baik? Apakah tim PPI setuju dengan jumlah wastafel yang ada? Apakah tim PPI setuju dengan perencanaan ruang dan alur barang kotor dan bersih? Apakah tim PPI setuju dengan mekanisme tata udara yang akan dibangun? Apakah tim K3RS setuju dengan desain ruangan yang mencerminkan safe condition?
Unit dibawah
Unit diatas
Kanan
Kiri
Belakang
Depan
Kel. Risiko: ____
Kel. Risiko: ____
Kel. Risiko: ____
Kel. Risiko: ____
Kel. Risiko: ____
Kel. Risiko: ____
Identifikasi area spesifik dapat melibatkan pasien
Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan bising sampai pada tingkat yang dapat diterima?
Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan getaran sampai pada tingkat yang dapat diterima?
Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan gangguan sampai pada tingkat yang dapat diterima?
Nomor telepon darurat Sebuah plan yang menggambarkan posisi keran, saklar, dan kontrol apabila terjadi kedaruratan Perencanaan apabila ada pedaman atau gangguan yang mendadak
Apakah akan digunakan bahan kimia berbahaya pada proyek berikut? Bagaimana uap dan bau dikontrol? Minta MSDS bila perlu. Apakah menggunakan asbestos pada pengerjaan proyek? Jika ya, laporkan pada Instalasi Sanitasi
Apakah ada pekerjaan yang menggunakan panas? Jika ada, harus ada ijin khusus dari K3RS, tanda adanya pengerjaan suhu tinggi harus dipasang pada area tersebut. Apakah diperlukan adanya area terbatas? Jika ya, harus dibuat sesuai peraturan.
Jam kerja: Apakah pengerjaan proyek berlangsung selama jam perawatan pasien?
Alarm kebakaran
Sprinkler Saluran listrik
Saluran air bersih
Oksigen
Selokan/ saluran air limbah HVAC
Gangguan integritas struktur bangunan (lantai, atap, langit-langit) Jika sprinkler dan alarm kebakaran mati selama lebih dari 4 jam, terapkan ILSM
Apakah ada pengerjaan yang mengahruskan adanya penerapan Interim Life Safety Measures (ILSM)? Beberapa alasan diantaranya: Konstruksi dapat mengganggu jalur evakuasi atau tangga Konstruksi berdampak pada kerusakan dinding api/ asap Gangguan sistem pengendalian kebakaran (sprinkler) Gangguan alarm kebakaran Alarm kebakaran mati selama 4 jam dalam periode 24 jam
Apakah ada rencana dan mekanisme pengontrolan kontaminan (contoh: alur transportasi material, housekeeping, pembuangan serpihan dan sampah bangunan (bagaimana dan kapan). Apakah konstruksi dapat mempengaruhi jalur evakuasi dari area yang ditempati dekat dengan area konstruksi? Apakah proyek dapat mempengaruhi pola lalu lalang di area tersebut? Jika ya, bagaimana rencana rute cadangan?
Dinding pemisah harus dikonstruksi sebelum proyek dimulai Sistem perlindungan kebakaran harus terpasang dengan intak Tersedia APAR ekstra di area kerja Lampu jalur evakuasi menyala di area kerja Pastikan udara tekanan negatif di area konstruksi (24/7) selama konstruksi Tidak ada aliran udara dari area konstruksi ke area lain di bangunan terutama area pasien atau area yang ditempati Jalur evakuasi dan tangga darurat tidak melewat area konstruksi Pasang tanda di pintu masuk area konstruksi “Area proyek – Dilarang masuk ” Pastikan catatan harian dan ijin pekerjaan suhu tinggi (jika dilakukan) Tempatkan keset yang menempel pada pintu keluar area konstruksi Semua serpihan harus dibuang dan ditransportasikan dalam kontainer tertutup Menjaga kebersihan area kerja Perhatikan dampak proyek diatas, dibawah dan disamping proyek?
Tipe konstruksi ditentukan dengan jumlah debu yang digenerasi, durasi kegiatan, jumlah sistem HVAC yang terlibat. Apakah ada debu yang diproduksi dalam proyek ini?
Apakah ada aktivitas pembuangan serpihan?
Apakah ventilasi dan filtrasi dengan tekanan udara negatif dan ada mekanisme pemantauan?
Ada exhaust fan dan berfungsi ?
Apakah suplai udara tertutup dan unit filtrasi HEPA ada dan berfungsi dengan baik di area sekitar proyek? Apakah proyek ada di area steril?
Identifikasi upaya penutupan area, gunakan asesmen yang jelas. Jenis barier yang harus digunakan (contoh: barier padat, dinding) Apakah HEPA filter diperlukan?
( Area renovasi/ konstruksi harus diisolasi dari area yang ditempati selama konstruksi berlangsung dan harus bertekanan negatif dibanding area sekitarnya)
Pelepasan bagian langit-langit untuk tujuan inspeksi visual, kurang dari 1 plafon per 50 kaki persegi Pengecatan (tanpa pengikisian dan pengamplasan) Pemasangan cover dinding Detail pekerjaan: Pengerjaan saluran listrik Detail pekerjaan: Perbaikan perpipaan Detail pekerjaan:
Instalasi kabel telepon dan computer Akses lubang perpipaan Pemotongan atau pelubangan dinding atau langit-langit di mana migrasi debu dapat dikendalikan.
Pengamplasan dinding untuk pengecatan atau pemasangan cover dinding Pelepasan Lantai Plafon Komponen dinding Deskripsi: Pembongkaran bagian dinding atau langit-langit Deskripsi: Konstruksi dinding baru Pengerjaan saluran listrik diatas plafon/ langit-langit Kegiatan pengaturan kabel skala besar Aktivitas apapun yang tidak dapat diselesaikan dalam satu shift kerja
Pembongkaran atau pelepasan langit-langit Konstruksi baru (perlu ada asesmen berulang kali pada setia fase konstruksi)
Daerah kantor Lobi dan koridor umum:
Semua daerah perawatan pasien medis/ bedah (kecuali yang tergolong di risiko menengah-tinggi) Kardiologi Pengobatan nuklir Fisioterapi Terapi pernapasan Area admisi dan pemulangan pasien Rawat jalan
Radiologi/ MRI Kedokteran nuklir Dietary kitchen Endokardiografi Cardiac Care Unit/ Unit perawatan jantung Laboratorium (spesimen) Neonatus Pediatrik Farmasi Perawatan paska anestesi IRD Poli bedah Rawat inap bedah Pelayanan gizi/ dapur
Area untuk perawatan pasien immunocompromise Pasien Transplantasi Burn Unit Lab kateterisasi jantung Gudang perbekalan dan peralatan steril ICU Ruang isolasi tekanan negatif Onkologi Kamar operasi Anestesi PACU Area Pengolahan Steril Semua ICU Unit paru Unit dialisis Area Endoskopi/ pembdedahan minor Area Persiapan Farmasi Transplant ginjal
Jika ada area yang tidak ada dalam daftar, hubungi Tim PPI. (centang)
(centang)
Inspeksi dan kegiatan non-invasif
: Risiko Rendah
—
S Kegiatan skala kecil, durasi pendek, debu minimal. —Aktivitas yang menghasilkan debu dengan level tinggi, membutuhkan >1 shift kerja —Konstruksi skala besar, durasi lama, membutuhkan shift kerja yang berkelanjutan —
: Risiko Menengah : Risiko Tinggi : Risiko Sangat Tinggi
I
II
II
III / IV
I
II
III
IV
I
II
III / IV
IV
II
III / IV
III / IV
IV
Ijin Konstruksi diperlukan untuk konstruksi pada kelas III atau diatasnya (pada area dengan warna abu-abu) Selama berjalannya proyek 1. Gunakan metode untuk meminimalkan produksi debu dari operasi konstruksi. 2. Segera pasang kembali plafon yang dilepas untuk inspeksi visual
Setelah selesai proyek 1. Bersihkan area kerja setelah selesai proyek
1. Menyediakan sarana (terpal plastik) untuk mencegah debu udara menyebar. 2. Gunakan penyemprotan dengan kabut air untuk mengontrol debu saat melakukan pemotongan 3. Segel pintu yang tidak digunakan 4. Blok dan tutup ventilasi udara 5. Pasang keset debu di pintu masuk dan keluar proyek konstruksi 6. Lepas atau isolasi sistem HVAC di area proyek dilakukan 1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek dilaksanakan untuk mencegah kontaminasi pada sistem perpipaan 2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, plywood) untuk menyegel area dan memisahkan dengan area luar proyek atau gunaan metode kontrol tabung (gerobak dengan penutup plasik dan menghubungkan (dengan saluran yang tersegel) dengan unit filtrasi udara yang dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek dimulai. 3. Memastikan tekanan udara negatif dalam area proyek dengan menggunakan sistem filtrasi udara dengan HEPA 4. Masukkan limbah konstruksi ke dalam kontainer tertutup dan tertutup rapat sebelum transport 5. Tutup gerobak dan troli yang digunakan untuk transport material, apabila tidak ada penutup solid, gunakan penutup plastik yang diikat/ dilakban 1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek dilaksanakan untuk mencegah kontaminasi pada sistem perpipaan 2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, plywood) untuk menyegel area dan memisahkan dengan area luar proyek atau gunaan metode kontrol tabung (gerobak dengan penutup plasik dan menghubungkan (dengan saluran yang tersegel) dengan unit filtrasi udara yang dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek dimulai. 3. Memastikan tekanan udara negatif dalam area proyek dengan menggunakan sistem filtrasi udara dengan HEPA 4. Segel lubang, pipa, dan retakan dengan baik 5. Bangun sebuah anteroom dan mensyaratkan semua personal sehingga mereka dapat divakum menggunakan vakum HEPA sebelum keluar dari area proyek atau sediakan baju coverall yang dilepas sebelum keluar dari area proyek 6. Mensyaratkan semua pekerja yang asuk ke area proyek untuk memakai penutup kaki. Penutup kaki harus dipakai setiap kali meninggalkan area proyek
1. Lap permukaan dengan desinfektan. 2. Masukkan limbah konstruksi sebelum transportasi dalam wadah tertutup rapat. 3. Pel basah dan / atau vakum dengan vacuum filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja. 4. Lepas isolasi/ pasang kembali sistem HVAC di area proyek 1. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan sudah diinspeksi oleh Komite dan Tim PPI dan sudah dibersihkan seluruhnya oleh Instalasi Sanitasi Lingkungan 2. Lepas material barier dengan hatihati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan serpihan dari sisa konstruksi 3. Vakum area proyek dengan vacum yang dilengkapi HEPA-filter 4. Pel area dengan disinfektan 5. Lepas isolasi atau buka kembali sistem HVAC di area proyek
1. Jangan melepas barier dari area kerja sampai proyek selesai diinspeksi oleh K3RS dan PPI dan sudah dibersihkan secara menyeluruh oleh Instalasi Sanitasi Lingkungan 2. Lepas material barier dengan hatihati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan serpihan dari sisa konstruksi 3. Masukkan limbah konstruksi ke dalam kontainer tertutup dan tertutup rapat sebelum transport 4. Tutup gerobak dan troli yang digunakan untuk transport material, apabila tidak ada penutup solid, gunakan penutup plastik yang diikuat/ dilakban 5. Vakum area proyek dengan vacum yang dilengkapi HEPA-filter 6. Pel area dengan disinfektan 7. Lepas isolasi atau buka kembali sistem HVAC di area proyek
Ketentuan tambahan untuk semua kelas: 1. Memastikan ada SDM dan peralatan untuk kebersihan lingkungan termasuk pel untuk debu, pel basah, sapi, ember, dan sikat debu terutama untuk membersihkan debu dari lantai dan area yang dihuni 2. Memastikan barier dengan area kerja di sekitar area konstruksi melingkupi area secara keseluruhan sampai area langit-langit menggunakan barier berbahan polyethylene yang disegel dengan ketat 3. Segera bersihkan debu hasil konstruksi yang terlihat di luar area konstruksi. 4. Konstruksi barier dan penutup sementara di atas langit-langit harus mencegah debu menyebar 5. Pembuangan serpihan bangunan harus pada kontainer tertutup 6. Tentukan rute alternatif untuk lalu lalang orang di sekitar lokasi pembangunan 7. Tentukan rute dan pintu masuk khusus untuk pekerja konstruksi dan bahan material/ sampah 8. Tentukan area penyimpanan material dan pengumpulan sampah 9. Lakukan relokasi untuk pasien berisiko tinggi jauh dari area konstruksi 10. Melatih dan mendidik pekerja konstruksi mengenai: PPI dan pengendalian paparan, Bahan kimia berbahaya, Keselamatan dan Pelaporan Kecelakaan, First Aid, Alat Pelindung Diri, Pelaporan gangguan lingkungan yang tidak terduga (cat yang mengandung timbal, asbes, dll.) Ketentuan tambahan lain:
Identifikasi dan komunikasikan mengenai kegiatan monitoring yang akan dilakukan dan kemungkinan adanya modifikasi selama proyek berlangsung. Revisi tersebut harus dikomunikasikan dengan manajer proyek dengan persetujuan Tim Manajemen Risiko RS
Persetujuan K3RS Tanggal:
Persetujuan Tim PPI Tanggal:
Petugas pengumpul data, Tanggal:
Pemohon Tanggal:
(____________________)
(____________________)
(____________________)
(____________________)
