[Type text] No.RekamMedik: No.RekamMedik: PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS RSU GMIM BETHESDA TOMOHON Nama :…………… :…………………… ……… L P
Dokter :................................ Tanggal Lahir :……….......................... :……….......................... Ruang/Kelas Ruang/Kelas :………………................. :……………….................
Tanggal Pengkajian :................ Jam Pengkajian :.................
A. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. ALASAN MASUK RS( Keluhan utama saat masuk RS ): :......................................................................... :.................................... ..................................................................... .................................................................... .................................... 2. RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT TERDAHULU : Pernah dirawat di RS..............Diagnose : ………………………… …………………………… … Waktu / Lamanya : ………… Riwayat Penyakit Keluarga DM Jantung Hipertensi Asma Hepatitis TBC …………. Riwayat operasi : Disangkal Belum pernah dirawat/operasi dirawat/operasi Pernah dirawat / operasi, th ............. Macam operasi ............... 3. RIWAYAT ALERGI : Obat,sebutkan................................ Obat,sebutkan...............................................Reaks ...............Reaksi..................................... i..................................... Makanan,sebutkan …………......................Rea …………......................Reaksi ksi ..................................... ..................................... Alergi lain sebutkan.……………… sebutkan.………………............. .............Reaksi Reaksi ..........…………............. ..........…………............. Gelang tanda alergi dipasang (warna merah) 4. Riwayat Menstruasi : Menarche…..tahun Menarche…..tahu n Lama haid ……… hari. Jumlah darah ……….cc Siklus………..hari Teratur / tidak teratur. HPHT : ………………Perkiraan partus / HPL : …………............ …………......... ... Tidak ada masalah Dismenorrhoe Spoting Menorrhagia Metrorrhagia 5. Riwayat Perkawinan : Status: Menikah Tidak / Belum menikah Nikah : … Kali Kali menikah umur : .....… tahun Dengan suami sekarang ……………. tahun 6. Riwayat kehamilan, kehamilan, persalinan, dan dan nifas yang lalu lalu : No Thn Tempat Umur Jenis Penolong Penyu Nifas Anak Persalinan Bersalin Kehamilan Persalinan lit JK BB Keadaan skg 1. 2. 3. 4. 5. 7. Riwayat kehamilan sekarang G……. P …….. Ab …….. Ah ……… Umur Kehamilan : ……… bl / mg Periksa Hamil : ……… x Di ………………….. ………………….. Immunisasi TT ………… ………… x Therapi : …………………………………………. …………………………………………. Hamil Muda : Tidak ada masalah Mual Muntah Perdarahan Lain-lain ..................... Hamil Tua : Tidak ada masalah Pusing Sakit Kepala Perdarahan Oedem Lain2................... 8. Riwayat Keluarga Berencana : Tidak ada masalah Disangkal Metode KB yang pernah dipakai : ......................Lamanya ......................Lamanya : ................Masalah ................Masalah : ......................... 9. Riwayat Gynekologi : Tidak
ada masalah
Infeksi virus
Infertilitas..................................
Endometriosis
Myoma / Kistoma OV
PMS
Kanker
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
[Type text] 10. PEMERIKSAAN KHUSUS a. Obstetrik Abdomen : Inspeksi : Membesar dengan arah memanjang/melintang Pelebaran vena Linea alba Linea nigra Striae livida Striae albikan Luka bekas operasi Lain-lain........... Palpasi : Leopold : I ………………… II ………………… III ……………… IV ……...... TFU ……… cm. TBJ : ……… gr Nyeri tekan Osborn test Ring Bandle Auskultasi : DJJ …………x/menit Teratur Tidak teratur His : Mulai tgl / jam ………… Frekuensi : …… x/ 10 menit Lamanya : ……… detik Kualitas His: Kuat Sedang Lemah Genetalia: Inspeksi :Pengeluaran per vaginam : ………………………….Tgl / jam : ……… Pemeriksaan dalam : Tgl : ………………….. Jam : ……………………… Pembukaan: ……………….. KK : + / Portio Eff : ……% Presentasi:……………………Penurunan bag terbawah …….................. b. Gynekologi : Inspeksi : ……………………… Tgl / Jam : ………………………… Palpasi : …………………………………………………………… Inspekulo : Vagina ………………………………………… Portio : …………............. Pemeriksaan dalam : …………………………………………………………………......
B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 11. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Tidak ada keluhan Status psikologis: Sedih Takut Marah Kencederungan bunuh diri Status Mental Sadar dan orientasi baik Ada masalah periku , sebutkan....................................... Perilaku yang dialami oleh pasien sebutkan....................................... Status Sosial a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga:Baik Tidak baik b. Tempat tinggal : Rumah PantiApartemen c. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama : ....................... …………… Hubungan : .................................... NoHp : ……………………………… 12. NUTRISI / SKRINING GIZI (Skrining gizi berdasarkan MTS) PARAMETER PARAMETER SKOR 1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan Ya (1) Tidak (0) 2. Adakah gangguan metabolisme ? (DM,gg fungsi thyroid, TBC, HIV/AIDS, Lupus , dll sebutkan............................................ Ya (1) Tidak (0) 3. Apakah ada pertambahan berat badan yang tidak sesuai selama trimester kehamilan ? 4. Ya (1) Tidak (0) 5. Nilai Hb < 10gr/dl atau HCT < 30 % Ya (1) Tidak (0) Tatal Skor 0 : Resiko Rendah 1 : Resiko Sedang >2: Resiko Tinggi
RUMUSAN MA SALAH □ Hambatan komunikasi verbal □ Gangguan Citra Diri □ Cemas / Ansietas
Gangguan
menelan Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh Nausea
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
[Type text] 13. STATUS FUNGSIONAL AKTIVITAS / ISTIRAHAT Tidur / Istirahat Tidak ada keluhan karena:…………….
Jumlah
tidur....... jam
Sering
terbangun
Aktivitas / Latihan dan Perawatan diri Tidak ada keluhan / mandiri Gunakan formulir Pengkajian Status Fungsonal Barthel Index jika : Perlu bantuan , sebutkan ...................................................... Ketergantungan total ROM pasif Alat bantu...........................Fraktur, Lokasi ..................................... Kekuatan otot: Kerusakan
neurovaskular
Muskoloskeletal
Terpasang
alat invasif:...…
14. RESIKO CIDERA/ JATUH : (Kaji resiko jatuh menggunakan skala Morse Fall Scale . Resiko jatuh : Ya Tidak Jika Ya , gelang warna kuning resiko jatuh (dipasien) dan segitiga warna kuning terpasang (ditempat tidur/ braker/ kursi roda)
□ Gangguan pola tidur □ Hambatan mobilitas fisik . □ Divisit perawatan diri mandi/ Berpakaian/ makanminum/ eliminasi mobilitas di TT □ Resiko jatuh/ cidera
15. PENAPISAN / SKRINING NYERI : 0 1 2
3 4
5 6 7 8 9 10
□ Nyeri Ringan
Sedang
Berat
Tidak ada masalah . Nyeri kronis Nyeri AkutTidak ada nyeri □Skala nyeri................ Skor nyeri (Van dan F lace Scale ): tidak nyeri ringan (1-3) sedang (4-6) berat (710) Skala nyeri : Karasteristik :........................................................................................ Lokasi :....................................................................................... Frekuensi :...................................................................................... Kualitas : Nyeri Tumpul Tajam Menusuk Lainnya Kram Terbakar Nyeri tembak Tertekan Lainnya Faktor pemberat : Cahaya Gelap Gerakan Berbaring Lainnya Faktor peringan : Makan Sunyi Dingin Panas Lainnya Tidur Nafsu makan Aktivitas Efek nyeri : Mual /muntah Emosi Hubungan dengan orang lain Nyeri hilang bila : Minum obatIstirahat Mendengarkan musik Berubah posisi/ tidur Lain – lain , sebutkan ............................................ Kekurangan
PEMERIKSAAN FISIK 1. TANDA VITAL Suhu : ............ C Nadi : ............. x/ mnt BB sebelum sakit........... RR : ............ x/mnt TD : ............. mmHg BB saat ini.................. Kesadaran :............................ GCS: E.........V............... M........................
2. CAIRAN Haus Jumlah
urin……….. turgor kulit,.......... Membran mukosa.......... MuntahLukabakar ............ % derajat,...........
volume cairan Resiko kurang volume cairan Kelebihan volume cairan Perubahan eliminasi urine Retensio Urine
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
[Type text] Edema..............
3. ELIMINASI DAN PELEPASAN
Diare
Eliminasi BAK: Tidak ada keluhan Inkontinensia Frekuensi berkemih ....x/hari Nyeri saat berkemih Jumlah Urine………… cc Warna Urine: ……............. Distensi blader Perasaan penuh pada kandung kemih ........................... Eliminasi BAB: Tidak ada keluhan Frekuensi ..........................Konsistensi ........................ Peristaltik ................ Tidak mampu mengeluarkan feses Distensi abdomen Teraba massa pada abdomen dan rektum Sistem Kardio-Respiratori: Tidak ada keluhan EKG : ................................................ Nyeri dada skala …………………… Irama reguler Disritmia Distensi vena jugularisAkral dingin Pengisian Kapiler > 3 dtk Sianosis Dispnea Gelisah Kelelahan dan kelemahan Nadi dan TD meningkat saat aktifitas ............... Bunyi nafas tambahan: Stridor, Whezing, Ronchi Sputum produktif Penggunaan otot bantu napas Type pernapasan……. ........................... Hasil AGD: PCO2….. PO2……. SaO2……. pH ….. HCO3 …… Serebral : Tidak ada keluhanUkuran pupil .......... Refleks cahaya ka/ki.......Pusing Muntah proyektil Perubahan status mental: gelisah cemas apatis Papil edema Gastrointestinal: Tidak ada keluhan Distensi abdomen Cairan lambung................................ Melaporkan rasa mual Sakit pada perut Renal: Tidak ada keluhan Ureum …… kreatinin …… Urine per 24 jam ….. Perifer: Tidak ada keluhan Edema Hipersensitivitas Kesemutan/kebas Mati rasa Perubahan warna kulit: pucat, kebiruan KESELAMATAN/PERLINDUNGAN Lesi oral Nyeri oral Terpasang NGT, ET,TT,MW (IntermandibulaWiring) Pembedahan wajah, oral, leher Penurunan reflek batuk &reflek muntah
Konstipasi
tubuh > 37,5 0C 0 Suhu tubuh < 36,5 C Suhu
Kulit
teraba panas ……… Menggigil Kulit dingin ………….
KULIT & KELAMIN Tidak ada keluhan Malnutrisi Prosedur invasif : ............... Penyakit kronik…………… kulit tidak utuh, Penggunaan obat imunosupresan Anemia: HB ……Trombositopenia AT: ……….. HipoalbuminAlb:………… Kimia *: polusi, racun, obat, Penggunaan *:restrain,infant warmer, ventilator Hipotensi ortostatik Penurunan status mental*: bingung , delirium, dementia Radiasi Imobilisasi fisik Penggunaan obat imunosupresan Edema Luka: lecet,eritema, ulcus,................................. .....................................
Penurunan
curah
jantung Intoleransi aktivitas Ketidakefektifan Pembersihan jalan nafas Ketidakefektifan pola nafas Gangguan pertukaran gas Ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal Ketidakefektifan perfusi jaringan Renal Ketidakefektifan perfusi jaringan: Perifer Gangguan Membrane mukosa oral Risiko terjadi Aspirasi Hipertermia Hipotermia □ Resiko terjadi infeksi Risiko Kerusakan integritas kulit Kerusakan
Integritas Jaringan
( Lampirankan Formulir Pengkajian resiko luka dekubetus menggunakan Skala Norton ) a. Keadaan kulit : Normal Tidak Normal, sebutkan................................. b. Skor Norton : ............../20 Resiko dekubetus :Ya Tidak Terdapat luka : YaTidak Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
[Type text] c. Lokasi luka / lesi Kondisi fisik 1 Sangat buruk 2 buruk baik Kondisi 1 stupor 2 delirium mental baik Aktivitas 1 tirah baring 2 kursi roda mandiri Mobilitas 1 imobilisasi 2 sangat terbatas baik Inkontinensia 1 selalu 2 sering tidak Catatan : Jika skor ≤ 14 , tatalaksana sesuai protokol
3 cukup
4
3 cukup
4
3 dipapah
4
3 agak terbatas
4
3 terkadang
4
Total skor
Lokasi luka/ lesi ( tandai gambar )
Lokasi luka / lesi ( tandai digambar )
J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN A. Bicara Normal Pelo/pelat Gagap Tidakbisabicara/bisu Belum bisa bicara Kapan serangan awal gangguan bicara………………
B. Bahasa sehari-hari Indonesia
( aktif/pasif * ) Daerah ……….. Asing( aktif/pasif * ) C. Perlu penterjemah Ya, bahasa…………………… Tidak Bahasa
isyarat
Ya
Tidak
D. Tingkat pendidikan Tidak
sekolah
Akademi
TK
SD
SMP
Sarjana
Paskasarjana
SMU
E. Cara belajar yang disukai Menulis
Mendengar
Diskusi
Membaca
Demonstrasi Audio-Visual/gambar
F. Hambatan belajar Bahasa Cemas Tidak
Masalah pendengaran
Kesulitan bicara
Masalah
Hilang
fisiologi tidak mampu belajar
penglihatan
memori
ada partisipasi dari lingkungan sekitar
Secara Tidak
Motivasi
Emosi
Tidak
buruk
ditemukan hambatan belajar
bersedia menerima informasi/pengajaran
G. Kebutuhan pembelajaran Penyakit
yang diderita
Tindakan
pemeriksaan lanjut
Perubahan
aktivitas sehari-hari
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
[Type text] Perencanaan Tindakan
diet dan menu
Pengertian
penyakit yang diderita
/ pengobatan dan perawatan yang diberikan
D. PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING ( dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat ) KOMPONEN YA TIDAK Perlu pelayanan home care Perlu pemasangan inplan Penggunaan alat bantu Telah dilakukan pemesanan alat Dirujuk ke komunitas tertentu Dirujuk ke tim terapis Dirujuk ke ahli gizi Lain – lain : MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL : (Cantumkan minimal tiga prioritas masalah keperawatan ) NO MASALAH KEPERAWATAN TGL/JAM
PERAWAT/ BIDAN
Tomohon ,..................................... Perawat Yang Mengkaji
(.............................................
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
