Asesmen Anak

REKAM MEDIS RAWAT JALAN Label identitas Pasien

ASESMEN MEDIS PASIEN ANAK DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT Nama Obat Reaksi 1. 2. 3.

Tanggal/Tahun

Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : _______________ Hubungan dengan pasien : ________________ KELUHAN UTAMA :

PERJALANA N PENYAKIT SEKARANG : (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

Riwayat Kehamilan

:

Riwayat Imunisasi

:

Pemeriksaan DDST

:

RIWAYAT PENYAKIT LAIN

:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

:

RIWAYAT SOSIAL LINGKUNGAN

EKONOMI/ :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini : 1. 2. 3.

Lanjut ke halaman 2

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN TANDA VITAL Tekanan darah : _____mmHg Denyut jantung ___/menit Saturasi O2 ___% Reguler/Ireguler Suhu : ____ 0C Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Kejang Gambaran umum lainnya : Nutrisi _____________________ Edema : _______________ Ikterik

Pernapasan ___/menit Tipe □ Lainnya : ________________

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA : TERAPI :

RENCANA TINDAK LANJUT

Rawat Inap Ruang : Indikasi : DPJP Rawat Inap : Pengantar Pasien : Ada / Tidak* (Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial) Rujuk ke : □ RS ______________________ □ Puskesmas ______________________ □ Dokter Keluarga : ___________________ □ Dokter : ______________ □ Homecare Kontrol Klinik / Homecare di : Tanggal :

Tanda tangan dan Nama Terang DPJP

………………………………………