PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA RSUD ANDI JEMMA MASAMBA KABUPATEN LUWU UTARA
ASESMEN ASESMEN AWAL RAWAT RAWAT INAP ANAK ANAK RIWAYAT DATANG Asal masuk masuk : ......................... .................................... ............. Nama Pasien : ....................... ........... ....................... ............... .... Diagnosa medik : ......................... .................................... ............. No. MR : ........................ ........... ........................ .............. ... Tiba di ruangan (tanggal/jam) : ............../.......... ............../............ .. Wita Tanggal Lahir : ...................................... Pengkajian (tanggal / jam) : ............../.......... ............../............ .. Wita Unit : ......................... .................................... ........... (mohon diisi / Tempelkan pasien label pasien) ASESMEN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN KEPERAWATAN Alergi ⃝ Tidak ⃝ Ya Alergi Obat makanan ⃝ ............................ ⃝ Alergi makanan Lain-lain ⃝ ............................ Nyeri ⃝ Tidak ⃝ Ya Lokasi Lain-lain......................... ......... ⃝ Dada ⃝ Lain-lain................ Numeric Pain Rating Scale (0-10) Wong Baker Faces Pain Scale
Skor Nyeri : ⃝ Tidak Nyeri (0) Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah Frekuensi Nadi Kekuatan Frekuensi Napas Suara Napas Pola Napas Tangisan bayi/an
⃝ Ringan (1-3) ⃝ Sedang (4-6) ⃝ Berat (7-10) PEMERIKSAAN FISIK ⃝ Composmentis ⃝ Delirium ⃝ Koma ..................... ⃝ Soporo koma ⃝ Somnolen ⃝ .....................
:.......... mmHg :.......... x / menit ⃝ Sangat kuat :......... x / menit ⃝ Vesikuler ⃝ Normal ⃝ Biot :
Suhu : ......... ⁰ C Irama ⃝ Kuat
Saturasi :...........% ⃝ Teratur ⃝ Lemah
⃝ Tidak teratur ⃝ Tidak teratur
⃝ Ronchi ⃝ Wheezing ⃝ Stridor ⃝ Takipnea ⃝ Bradipnea ⃝ Apnea ⃝ Kusmaull ⃝ Cheynes Stokes ⃝ Lain-lain............. Lain-lain............. ⃝ Kuat ⃝ Lemah ⃝ Melengking ⃝ Merintih ⃝ Kuat ⃝ Lemah ⃝ Dot/Botol ⃝ NGT ⃝ Normal ⃝ Cepat lelah ⃝ Kelainan, Keterangan :......................................................
Kemampuan bayi menyusu : Cara bayi menyusu : ⃝ Spontan Kemampuan anak makan : Kepala ⃝ Normal Mata : Sklera ⃝ Normal ⃝ Ikterik Konjungtiva ⃝ Normal ⃝ Anemia Palpebra ⃝ Normal ⃝ Edema Gigi dan Mulut : Bibir ⃝ Normal ⃝ Pucat ⃝ Sianotik Mukosa ⃝ Normal ⃝ Kering Caries ⃝ Tidak ⃝ Ya Gigi berlubang Keterangan :........................................... ⃝ Tidak ⃝ Ya Lain-lain :........................ :...................................... ......................... ........................ ......................... ......................... .................... ....... Paru-paru Bentuk dada ⃝ Normal ⃝ Pigeon Chest ⃝ Barrel Chest ⃝ Lain-lain.......... Batuk ⃝ Tidak ⃝ Ya ⃝ Keterangan......................................... Sesak ⃝ Tidak ⃝ Ya Pergerakan dada ⃝ Simetris ⃝ Tidak simetris Menggunakan Otot Bantu Napas ⃝ Tidak ⃝ Ya Bunyi Paru W heezing g ⃝ Vesikuler ⃝ Ronchie ⃝ Wheezin ⃝ Rales Abdomen : Asites ⃝ Tidak ⃝ Ya ⃝ Lingkar Perut Perut :.............. :.......... .... cm Bising usus ⃝ Kuat ⃝ Lemah ⃝ Tidak ada Hepar ⃝ Tidak teraba ⃝ Teraba Muskuloskeletal Muskuloskeletal : Keterangan ............................................ ⃝ Normal ⃝ Abnormal Ekstremitas : Atas Keterangan :............................................ ⃝ Normal ⃝ Abnormal Bawah Keterangan :............................................ ⃝ Normal ⃝ Abnormal Edema Keterangan :............................................ ⃝ Tidak ⃝ Ya
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA RSUD ANDI JEMMA MASAMBA KABUPATEN LUWU UTARA
Clubbing Finger Persyarafan : Kejang Kejang spell Parese Integumen Suhu Kulit Turgor Kulit Ruam Popok Luka Dekubitus
⃝ Tidak
⃝ Ya
Keterangan :............................................
⃝ Tidak ⃝ Tidak ⃝ Tidak
⃝ Ya ⃝ Ya ⃝ Ya
Keterangan :............................................ Keterangan :............................................ Keterangan :............................................
⃝ Hangat ⃝ Lembab ⃝ Dingin Keterangan :............... ⃝ Baik ⃝ Tidak Lokasi :....................... ⃝ Tidak ⃝ Ya Skala : ....................... ....................... ⃝ Tidak ⃝ Ya RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN, IMUNISASI DAN TUMBUH KEMBANG Dikaji pada pasien umur < 12 tahun
Usia ibu saat Hamil :.............. tahun Gravida :........................ :................................... ......................... ......................... ........................ ......................... ......................... ......................... ......................... ............... .. Gangguan Gangguan Hamil (Trimester) :........................ :.................................. ....................... ......................... ......................... ......................... ......................... ........................ .................... ......... Type Persalinan ⃝ Spontan ⃝ Induksi ⃝ Forcep ⃝ Vacum ⃝ Sectio Caesarea BB Lahir :............... :.......... ..... Kg Tb :............... :............ ... cm Lingkar Kepala :..................... :........... .......... BB Saat Dikaji cm Imunisasi Dasar :............... :.......... ..... Kg Panjang:........... Panjang:........ ... cm ⃝ Lengkap ⃝ Tidak Pernah ⃝ Tidak lengkap, sebutkan yang belum ............................................................. Riwayat tumbuh kembang (dikaji pada pasien usia ≤ 3 tahun) ⃝ Tengkurap, usia.......................... ⃝ Berjalan, usia.................................. usia......... ....................... .......... usia................................ .................. ..... ⃝ Duduk, usia...................... ⃝ Bicara, usia................... usia....................... .................... ......... ⃝ Berdiri, usia............ ⃝ Tumbuh gigi, usia........................... SKRINING GIZI Tinggi Badan Skor skrinning Gizi
:............ ...... cm Berat Badan :........... . kg :............ ............. .............. ........... ............... ........
Penilaian dengan Modifikasi Strong Kids : 1. Apakah ada penyakit yang beresiko malnutrisi atau apaka ada tindakan pembedahan besar ? 2. Apakah Pasien tampak Kurus ? 3. Apakah ada SALAH SATU dari kondisi berikut ( dalam 1 minggu terakhir ) : - Diare > 5x / hari dan atau muntah >3x/hari - Asupan makanan berkurang 4. Apakah terjadi penurunan BB atau tidak adanya peningkatan BB dalam 1 bulan terakhir
Nilai Ya Tidak 2 0 1 1
0 0
1
2
Keterangan :score 0= tidak beresiko score 1-3=Resiko malnutrisi score 4-5=Malnutrisi (bila terdapat resiko sedang sampai dengan berat pengkajian gizi lebih lanjut dilakukan oleh dietisen )
STATUS FUNGSIONAL -18 tahun lampirkan formulir status fungsional Barthel Index Untuk pasien anak usia ≥ 12 -18
Skor : Kategori
⃝ Mandiri ⃝ Perlu bantuan, sebutkan ........................................ ⃝ Ketergantungan total Bila ketergantungan total dikolaborasikan dengan DPJP ⃝ Ya ⃝ Tidak SKRINING RESIKO JATUH Lampirkan formulir metoda Morse/Humpty Dumpty
Skor Jatuh : ......................... ................................. ........ ⃝ Resiko Tinggi
⃝ Resiko Sedang
⃝ Resiko Rendah
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI ( Dikaji Dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Fungsi Bicara Bahasa sehari-hari Perlu penterjemah Bahasa Isyarat Hambatan Belajar
Kebutuhan Edukasi
( Dikaji Dikaji
⃝ Normal ⃝ Kelainan, sebutkan ⃝ Indonesia ⃝ Daerah, sebutkan……… sebutkan ……… ⃝ Bahasa Asing, sebutkan…… sebutkan …… ⃝ Ya, sebutkan ................. ⃝ Tidak ⃝ Ya ⃝ Tidak ⃝ Tidak ⃝ Fisik ⃝ Tidak ⃝ Budaya ⃝ Tidak ⃝ Bahasa ⃝ Tidak ⃝ Emosi ⃝ Nutrisi ⃝ Pengobatan ⃝ Lain-lain........................ ⃝ Keperawatan PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
⃝ Ya, sebutkan............. ⃝ Ya, sebutkan............ ⃝ Ya, sebutkan............. ⃝ Ya, sebutkan............. ⃝ Tindakan Medis
pada pasien dan atau keluarga)
Status Psikologis
⃝ Tenang
⃝ Takut
⃝ Merah
⃝ Sedih
⃝ Lain-lain
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA RSUD ANDI JEMMA MASAMBA KABUPATEN LUWU UTARA
⃝ Sadar dan orientasi penuh ⃝ Ada kelainan perilaku, sebutkan ⃝ Apakah ada perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ⃝ Kurang Baik : Hubungan dengan pasien keluarga ⃝ Baik ⃝ Swasta ⃝ ABRI/POLRI ⃝ PNS ⃝ Lain-lain Apakah memerlukan memerlukan pelayanan pelayanan/bimbingan /bimbingan rohani selama selama dirawat : ⃝ Tidak ⃝ Ya Bila Ya, Rohaniawan apa yang dibutuhkan : ⃝ Islam ⃝ Katolik ⃝ Kristen ⃝ Hindu ⃝ Budha ⃝ Lain-lain, sebutkan ............................... PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING) Status Mental Status Sosial Pekerjaan orang tua Status sosial Pekerjaan orang tua
Diselesaikan dalam waktu maksimal 48 jam pasien masuk rawat
Apakah pasien pasien tinggal tinggal sendiri sendiri setelah keluar RS ? Apakah setelah setelah di rumah, rumah, pasien pasien ada yang yang merawat merawat ?
Apakah pasien/kelua pasien/keluarga rga memerlukan memerlukan edukasi edukasi kesehatan/ kesehatan/ keterampilan khusus, setelah keluar dari RS? (misalnya : perawatan luka, penanganan kegawatan di rumah dll) Apakah tempat tempat tinggal tinggal pasien dekat dengan dengan pelayana pelayanan n kesehatan? Apakah ketika pulang pulang masih ada perawatan perawatan lanjutan lanjutan yang harus dilakukan di rumah ? Apakah pasien pasien memiliki memiliki nyeri kronis kronis dan kelainan kelainan setelah setelah keluar dari RS ?
⃝ Tidak ⃝ Ya, sebutkan.......................................... ⃝ Tidak ⃝ Ya, sebutkan.......................................... ⃝ Tidak ⃝ Ya, sebutkan.......................................... ⃝ Tidak ⃝ Ya, sebutkan.......................................... ⃝ Tidak ⃝ Ya, sebutkan.......................................... ⃝ Tidak ⃝ Ya, sebutkan..........................................
⃝ Tidak Apakah pasien pasien memerlukan memerlukan peralatan peralatan medis medis setelah keluar ⃝ Ya, sebutkan.......................................... dari RS ? (oksigen, NGT, kateter urin, pacu jantung menetap) ⃝ Tidak Apakah pasien pasien memerlukan memerlukan bantuan bantuan untuk untuk aktivitas ⃝ Ya, sebutkan.......................................... kebutuhan sehari-hari di rumah? (misalnya : mandi/makan/minum obat/berpakaian/dll) ⃝ Tidak Apakah pasien pasien memerlukan memerlukan bantuan/peraw bantuan/perawatan atan khusus khusus di rumah setelah keluar dari RS ?(mis:home care,home vicite ) ⃝ Ya, sebutkan.......................................... DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ⃝ Gangguan bersihan Jalan Nafas ⃝ Pola napas tidak efektif ⃝ Sumbatan Jalan Nafas ⃝ Gangguan pertukaran gas ⃝ Penurunan perfusi jaringan ⃝ Penurunan curah jantung ⃝ Resiko cedera ⃝ Intolerensi aktifitas ⃝ Nyeri ⃝ Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit ⃝ Gangguan intregitas kulit ⃝ Cemas ⃝ Gangguan suhu tubuh ⃝ Gangguan komunikasi ⃝ Gangguan tumbuh kembang ⃝ Gangguan nutrisi lebih/kurang ⃝ Gangguan mobilitas/aktivitas ⃝ Gangguan pola tidur ⃝ Gangguan eliminasi BAB ⃝ Gangguan eliminasi BAK ⃝ Gangguan perawatan diri ⃝ ………………………………………………….. ⃝....................................................... ⃝ …………………………………………………..
⃝ Berikan bantuan nafas buatan, ventilasi mekanik dan ventilator ⃝ Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canule,NRM ⃝ Monitor tanda – tanda – tanda tanda vital secara periodik ⃝ Monitor tingkat kesadaran secara periodik ⃝ Berikan posisi semifowler ⃝ Berikan cairan IV,cairan koloid,darah atau produk darah ⃝ Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut ⃝ Awasi tetesan cairan ,berikan cairan sesuai kebutuhan ⃝ Pasang NGT ⃝ Atasi nyeri,delegatif pemberian analgetif,tehnik distraksi relaksasi ⃝ Pasang pengaman, spalk, lakukan immobilisasi ⃝ Lakukan Perawatan Luka dengan tehnik septik-aseptik ⃝ berikan Kompres hangat ⃝ Monitor intake dan out put cairan ⃝ Delegatif pemberian anti piretik ⃝ Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur ⃝ Mengkaji kekurangan Nadi perifer ⃝ Mengkaji adanya tanda-tanda kompartemen syndrome nyeri lokal,daerah cedera,pucat,penurunan mobilita,penurunan tekanan nadi,nyeri bertambah saat digerakkan,perubahan sensori/baal dan kesemutan
⃝ ………………………………………………………………………… ……
⃝ ………………………………………………………………………… ……
⃝ …………………………………………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA RSUD ANDI JEMMA MASAMBA KABUPATEN LUWU UTARA
……
⃝ ………………………………………………………………………… ……
