REFERAT SEPTIK ARTRITHIS
Pembimbing : dr. Fachrul Razy, Sp. PD
Diuun !leh: Rani "udi #iddyaningrum $% Shin&a Pange&u $'()'(*((')+% $'()'(*((')+%
KEPA-ITERAA- KI-IK I/0 PE-1AKIT DAA/ R0/AH SAKIT 0/0/ P0SAT FAT/A#ATI PR23RA/ ST0DI PE-DIDIKA- D2KTER FAK0TAS KED2KTERA- DA- /0 KESEHATA0I- S1ARIF HIDA1AT0AH 4AKARTA
5('5 E/"AR PE-3ESAHA-
Referat dengan Judul Septik Artrithis telah diterima dan disetujui pada tanggal Juni 2012 sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan kepaniteraan klinik Ilmu I lmu Penyakit Dalam periode 1 !ei 2012 2012 " 20 Juli 2012 2012 di RS#P $atma%ati $atma%ati
Jakarta& 0' Juni 2012
dr. Fachrul Razy, Sp. PD
2
KATA PE-3A-TAR
(ismillahirrahmanirrahim) Puji syukur saya panjatkan kepada Allah S*+ atas Rahmat dan Inayah,-ya sehingga saya dapat menyelesaikan tugas ini) Shala%at dan salam marilah senantiasa kita junjungkan kehadirat -abi !uhammad SA*) .ami mengu/apkan terima kasih kepada seluruh pengajar di S!$ Ilmu Penyakit Dalam khususnya dr) $a/hrul Ray& Sp) PD atas bimbingan dan perhatian selama berlangsungnya pendidikan di kepaniteraan klinik ini& sehingga kami dapat menyelesaikan referat ini tepat pada %aktunya) .ami sadari referat tentang Septik Artrithis ini masih jauh dari kesempurnaan) .ritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat kami harapkan demi kesempurnaannya) Demikian yang dapat kami sampaikan& semoga referat ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan dan dapat dijadikan pelajaran bagi adik,adik kami selanjutnya)
Jakarta& ' Juni 2012
Penyusun
3
DAFTAR ISI
.A+A P-A-+AR)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
3
DA$+AR ISI)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
(A( I P-DA4#5#A-))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
6
(A( II +I-JA#A- P#S+A.A)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
7
2)1
Definisi))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
7
2)2
Insidensi)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
7
2)3
tiologi))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
'
2)
$aktor Predisposisi))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
'
2)6
Sumber Infeksi)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
8
2)7
Patogenesis )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
9
2)'
ambaran .linis)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
10
2)8
Pemeriksaan Penunjang)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
12
2)9
Diagnosis))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
16
2)10
Diagnosis (anding))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
16
2)11
+atalaksana)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
1'
2)12
Profilaksis Antibiotika))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
21
2)13
Prognosis))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
21
(A( III .SI!P#5A-))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) )))
22
DA$+AR P#S+A.A))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
23
4
"A" I PE-DAH00A-
1)1
5atar (elakang Septik arthritis adalah infeksi yang sangat menyakitkan pada sendi) (akteri atau jamur dapat menyebar dari daerah lain dalam tubuh ke dalam sendi) .adang, kadang bakteri hanya menginfeksi sendi saja tanpa mengganggu daerah tubuh lain) 1 Septik Artrithis juga merupakan penyakit serius yang dapat merusak kartilago hyalin artikular dengan /epat serta dapat menyebabkan hilangnya fungsi sendi yang ire:ersibel)1&2 Diagnosis a%al yang diikuti dengan terapi yang tepat dapat menghindari terjadinya kerusakan sendi dan ke/a/atan sendi) 1 Insiden septik artritis pada populasi umum ber:ariasi& ditemukan 2,10 kasus per 100)000 orang per tahun) Insiden ini meningkat pada penderita yang memiliki berbagai risiko seperti berikut) Pada penderita artritis rheumatoid didapatkan insidensi meningkat hingga 28,38 kasus per 100)000 per tahun) Pada penderita dengan prostesis sendi didapatkan 0,78 kasus per 100)000 per tahun) Pun/ak insiden pada kelompok umur adalah anak,anak usia kurang dari 6 tahun ;6 per 100)000
kasus) Sendi lutut merupakan sendi yang paling sering terkena sekitar 8,67>& diikuti oleh sendi panggul 17,21>& dan pergelangan kaki 8>)3& Artritis septik masih merupakan tantangan bagi para klinisi sejak dua puluh tahun terakhir& dengan penanganan yang dini dan tepat maka diharapkan dapat menurunkan kehilangan fungsi yang permanen dari sendi dan menurunkan mortalitas)6
5
"A" II TI-4A0A- P0STAKA
5.'
De6inii
Septi/& atau infeksius& arthritis adalah infeksi dari satu atau lebih sendi,sendi oleh mikroorganisme,mikroorganisme) Se/ara normal& sendi dilumasi dengan jumlah ke/il dari /airan yang dirujuk sebagai /airan sino:ial ;syno:ial fluid= atau /airan sendi) ?airan sendi yang normal adalah steril dan& jika dikeluarkan dan dipelihara ;dikulturkan= dalam laboratorium& tidak ada mikroba,mikroba yang akan ditemukan) Dengan septi/ arthritis& mikroba,mikroba dapat diidentifikasi dalam suatu /airan sendi yang terpengaruh) Paling umum& septi/ arthritis mempengaruhi suatu sendi tunggal& namun adakalanya lebih banyak sendi,sendi yang dilibatkan) Sendi,sendi yang terpengaruh sedikit banyak ber:ariasi tergantung pada mikroba yang menyebabkan infeksi dan faktor,faktor risiko yang mempengaruhi orang yang terpengaruh) 5.5
Inideni
Insiden septik artritis pada populasi umum sangat ber:ariasi) Ditemukan 2,10 kasus per 100)000 orang per tahun) -amun demikian& insiden ini dapat meningkat pada penderita yang diketahui memiliki risiko) Pada penderita artritis rheumatoid didapatkan insidensi meningkat hingga 28,38 kasus per 100)000 orang per tahun) Sedangkan pada penderita dengan prostesis sendi didapatkan 0,78 kasus per 100)000 orang per tahun) 2&3 Pun/ak insiden pada kelompok umur adalah pada anak,anak usia kurang dari 6 tahun& yaitu 6 kasus per 100)000 orang per tahun) Pada de%asa usia lebih dari 7 tahun insiden berkisar 8& kasus per 100)000 orang per tahun) 2&3 .ebanyakan artritis septik terjadi pada satu sendi) .eterlibatan poliartikular terjadi pada 10,16> kasus) Sendi lutut merupakan sendi yang paling sering terkena ;8,67>=& diikuti oleh sendi panggul ;17,21>=& dan pergelangan kaki ;8>=)3&
5.*
E&i!l!gi
(akterial atau supuratif artritis dapat dikelompokan menjadi 2 yaitu& gonokokal dan non-gonokokal. Neisseria gonorrhoeae merupakan patogen tersering ;
'6>= pada pasien dengan aktifitas seksual yang aktif) 6
.uman penyebab yang paling banyak adalah Staphylococcus aureus disusul oleh Streptococcus pneumoniae dan Streptococcus pyogenes yang merupakan kuman yang sering ditemukan pada penderita penyakit autoimun& infeksi kulit sistemik& dan trauma) &13 Pasien dengan ri%ayat intra :enous drug abuse ;I@DA=& usia ekstrim& dan imunokompromis sering terinfeksi oleh Pseudomonas aeruginosa dan Escherichia coli yang merupakan basil gram negatif) Selain
itu& kuman anaerob dapat juga sebagai
penyebab hanya dalam jumlah ke/il yang biasanya didapatkan pada pasien D! dan pasien yang memakai prostesis sendi) &13 Pada pasien yang menggunakan sendi buatan < prostheti/ joint dapat juga terjadi septi/ arthritis& yang berdasarkan %aktunya dibagi menjadi tiga jenis infeksi yaitu 1) Early& infeksi terjadi pada a%al& 3 bulan sejak implantasi& biasanya disebabkan oleh S aureus) 2) Delayed & terjadi 3,2 bulan sejak implantasi& kuman tersering /oagulase, negati:e Staphylo/o//us aureus dan gram negatif) .edua jenis ini didapat dari kuman di kamar operasi) 3) Late& terjadi sekunder dari penyebaran hematogen dari berbagai jenis kuman 5.+
Fa7&!r Predip!ii
$aktor predisposisi seseorang terkena artritis septik adalah faktor sistemik seperti usia ekstrim& artritis rheumatoid& diabetes melitus& pemakaian obat imunosupresi& penyakit hati& alkoholisme& penyakit hati kronik& malignansi& penyakit ginjal kronik& pemakai obat suntik& pasien hemodialisis& transplantasi organ dan faktor lokal
seperti
sendi
prostetik&
infeksi
kulit&
operasi
sendi&
trauma
sendi&osteoartritis)1&1&16
5.8
Sumber In6e7i
Sino:ium merupakan struktur yang kaya dengan :askular yang kurang dibatasi oleh membran basal sehingga memungkinkan masuknya bakteri se/ara hematogen dengan lebih mudah) 5ingkungan di dalam ruang sendi yang sangat a:askular ;karena banyaknya fraksi kartilago hyalin=& aliran /airan sendi yang lambat& 7
men/iptakan suasana yang nyaman dan baik bagi bakteri untuk berdiam dan berproliferasi)1&' Sumber infeksi pada artritis septik dapat melalui beberapa /ara yaitu sebagai berikut)1&8 a) Se/ara hematogen Penyebaran se/ara hematogen ini terjadi pada 66> kasus de%asa dan 90> kasus anak,anak) Sumber bakterimia dapat berasal dari infeksi atau tindakan in:asif pada kulit& saluran nafas& saluran ken/ing& rongga mulut) Selain itu& pemasangan kateter intra:askular termasuk pemasangan :ena sentral& kateterisasi arteri femoral perkutaneus serta injeksi obat intra:enus dapat menjadi sumber bakteremia)'&10&11 b) Inokulasi langsung bakteri ke ruang sendi Inokulasi langsung bakteri ke dalam ruang sendi terjadi sebesar 22>,3'> pada sendi tanpa prostetik dan sebesar 72> terjadi pada sendi dengan prostetik) Pada sendi dengan prostetik& inokulasi bakteri biasanya terjadi pada saat prosedur operasi dilakukan) Pada sendi yang intak& inokulasi bakteri terjadi selama tindakan operasi sendi atau sekunder dari trauma penetrasi& gigitan binatang& atau tusukan benda asing ke dalam ruang sendi) '&11 /) Infeksi pada jaringan muskuloskeletal sekitar sendi) .ebanyakan kasus artritis bakterial terjadi akibatpenyebaran kuman se/ara hematogen ke sino:ium baik pada kondisi bakteremia transien maupun menetap)9&10 Penyebaran infeksi dari jaringan sekitarnya terjadi pada kasus osteomyelitis yang sering terjadi pada anak,anak) Pada anak yang berusia kurang dari 1 tahun& pembuluh darah memperforasi diskus pertumbuhan epifisal yang menimbulkan lanjutan infeksi dari tulang ke ruang sendi) Pada anak yang lebih lanjut& infeksi pada tulang dapat merusak bagian korteks dan menyebabkan artritis septik sekunder jika tulang berada di dalam kapsul sendi& seperti pada sendi koksae dan bahu) Pada orang de%asa penyakit dasar infeksi kulit dan penyakit kaki diabetik sering sebagai sumber infeksi yang berlanjut ke ruang sendi) 8&12 (erikut ini dapat dilihat gambaran sumber infeksi dari Septik Arthritis 8
5.
Pa&!genei
Proses yang terjadi pada sepsis artrithis sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor& bergantung pada interaksi patogen bakteri dan respon imun hospes) Proses yang terjadi pada sendi alami dapat dibagi pada tiga tahap& yaitu kolonisasi bakteri& terjadinya infeksi& dan induksi respon inflamasi hospes) ' a) .olonisasi bakteri Sifat tropism jaringan dari bakteri merupakan hal yang sangat penting untuk terjadinya infeksi sendi) S.aureus memiliki reseptor ber:ariasi ;adhesin= yang memediasi perlengkatan efektif pada jaringan sendi yang ber:ariasi) Adhesin ini diatur se/ara ketat oleh faktor genetik& termasuk regulator gen asesori ;agr=& regulator asesori stafilokokus ;sar=& dan sortase A)1&' $aktor :irulensi bakteri) Selain adhesin& bahan lain dari dinding sel bakteri adalah peptidoglikan dan mikrokapsul polisakarida yang berperan mengatur :irulensi S. aureus melalui pengaruh terhadap opsonisasi dan fagositosis) !ikrokapsul ;kapsul tipis= penting pada a%al kolonisasi bakteri pada ruang sendi yang memungkinkan faktor adhesin staphylococcus berikatan
dengan protein hospes dan selanjutnya produksi kapsul
akan ditingkatkan membentuk kapsul yang lebih tebal yang lebih resisten terhadap pembersihan imun hospes) Jadi& peran mikrokapsul disini adalah resisten terhadap fagositosis dan opsonisasi serta memungkinkan bakteri bertahan hidup intraseluler) '&17 b) Respon imun hospes 9
Sekali kolonisasi dalam ruang sendi& bakteri se/ara /epat berproliferasi dan mengaktifkan respon inflamasi akut) A%alnya sel sino:ial melepaskan sitokin proinflamasi termasuk interleukin,1b ;I5,1b=& dan I5,7) Sitokin ini mengaktifkan pelepasan protein fase akut dari hepar dan juga mengaktifkan sistem komplemen) Selain itu& sel polymorphonu/lear ;P!-= juga masuk ke dalam ruang sendi) +umor ne/rosis fa/tor,a ;+-$,a= dan sitokin inflamasi lainnya penting dalam mengaktifkan P!- agar terjadi fogistosis bakteri yang efektif) .elebihan sitokin seperti +-$,a& I5,1b& I5,7& dan I5,8 dan ma/rophage /olony,stimulating fa/tor dalam ruang sendi menyebabkan kerusakan ra%an sendi dan tulang yang /epat) Sel,sel fagosit mononoklear seperti monosit dan makrofag migrasi ke ruang sendi segera setelah P!-& tetapi perannya belum jelas) .omponen lain yang penting pada imun inat pada infeksi staphylococcus adalah sel natural killer ;-.=& dan nitri/ oBide ;-C=) Sedangkan peran dari limfosit + dan ( dan respon imun didapat pada septik artrithis tidak jelas)'&1' 5.)
3ambaran Klini
ejala klasik artritis septik adalah demam yang mendadak& malaise& nyeri lokal pada sendi yang terinfeksi& pembengkakan sendi& dan penurunan kemampuan ruang lingkup gerak sendi) Sejumlah pasien hanya mengeluh demam ringan saja) Demam dilaporkan 70,80> kasus& biasanya demam ringan& dan demam tinggi terjadi pada 30,0> kasus sampai lebih dari 39 0?) ?iri khas nyeri pada sepsis artrithis adalah nyeri berat yang terjadi saat istirahat maupun saat melakukan gerakan aktif maupun pasif)'&1 Sendi lutut merupakan sendi yang paling sering terkena pada de%asa maupun anak,anak berkisar 6>,67>& diikuti oleh sendi panggul 17,38>) Artritis septik poliartikular& yang khasnya melibatkan dua atau tiga sendi terjadi pada 10>,20> kasus dan sering dihubungkan dengan artritis reumatoid) (ila terjadi demam dan flare pada artritis reumatoid maka perlu dipikirkan kemungkinan artritis septik)'&1 Sendi paling sering terkena adalah sendi lutut ;60>=& hip ;20>=& shoulder ;8>= ankle ;'>=& and wrists ;'>=) Elbow& interphalangeal& sterno/la:i/ular& dan sa/roilia/ masing,masing kurang lebih 1, >) ejala,gejala dari infeksi bisa tidak mun/ul pada orang,orang yang mengalami gangguan imunitas khususnya pada pasien rheumatoid arthritis dan pengguna obat suntikan terlarang) Pada non-gonokokal arthritis& 86,90> 10
monoartikuler& bila mengenai lebih dari 1 sendi biasanya ada keterlibatan S aureus) (ila mengenai poliartikuler biasanya disebabkan oleh gonokokal & :irus& lyme disease& reactif arthritis.
roup B streptokokus biasanya menyerang sacroiliac dan
sternoclaicular !oints.
Pada pemeriksaan fisik sendi ditemukan tanda tanda eritema& pembengkakan ;90> kasus=& hangat& dan nyeri tekan yang merupakan tanda penting untuk mendiaganosis infeksi) fusi biasanya sangat jelas kasus =& sedangkan pada anak,anak paling sering terjadi pada sendi pinggul& sendi pinggul biasanya dalam posisi fleksi dan eksternal rotasi dan sangat nyeri bila digerakkan) .urang lebih 10,20 > terjadi infeksi poliartikular& biasanya 2 atau 3 sendi) Poliartikular septik arthtritis biasanya terjadi pada pasien dengan reumatoid arthritis& pasien dengan infeksi jaringan lunak atau pada pasien dengan sepsis berat)
ambar 2 ;kiri=onokokal infeksi pada pasien usia muda dengan gambaran septi/ arthritis pada ankle kiri& tampak gambaran pete/ie& odema& ;.anan= septi/ arthritis pada pergelangan tangan Pada infeksi oleh karena gonokokal ;DI= Disseminated "onococcal# #nfection
gejala yang mun/ul berupa migratory polyarthralgia& tenosyno:itis&
dermatitis dan demam) .urang dari separuhnya mengalami efusi sendi purulenta) 11
(erikut ini adalah perbedaan antara arthritis gono/o//al dan non,gono/o//al
Tabel ', Perbedaan ba7&erial ar&h&ri&i pada 3!n!7!7al dan -!n 3!n!7!7al
5.9
Pemeri7aan Penunang
a) Pemeriksaan darah tepi +erjadi peningkatan lekosit dengan predominan neutrofil segmental& peningkatan laju endap darah dan ?,rea/ti:e Protein ;?RP=) +es ini tidak spesifik tapi sering digunakan sebagai petanda tambahan dalam diagnosis khususnya pada ke/urigaan artritis septik pada sendi) .ultur darah memberikan hasil yang positif pada 60,'0> kasus)9&13 b) Pemeriksaan /airan sendi Aspirasi /airan sendi harus dilakukan segera bila ke/urigaan terhadap artritis septik) (ila sulit dijangkau seperti pada sendi panggul dan bahu maka gunakan alat pemandu radiologi) ?airan sendi tampak keruh& atau purulen& leukosit /airan sendi lebih dari 60)000 sel,80>) Pada penderita dengan malignansi& mendapatkan terapi kortikosteroid& dan pemakai obat suntik sering dengan leukosit kurang dari 30)000 sel
12
Ditemukannya kristal pada /airan sendi juga tidak menyingkirkan adanya artritis septik yang terjadi bersamaan) '&18 Penge/atan gram /airan sino:ial harus dilakukan&dan menunjukkan hasil positif pada '6> kasus artritis positif kultur stafilokokus dan 60> pada artritis positif ultur basil gram negatif) Penge/atan gram ini dapat menuntun dalam terapi antibiotika a%al sambil menunggu hasil kultur dan tes sensiti:itas) .ultur /airan sendi dilakukan terhadap kuman aerobik& anaerobik& dan bila ada indikasi untuk jamur dan mikobakterium) .ultur /airan sino:ial positif pada 90> pada artritis septik nongonokokal)3&6 /) Pemeriksaan polymerase /hain rea/tion ;P?R= (akteri dapat mendeteksi adanya asam nukleat bakteri dalam jumlah ke/il dengan sensitifitas dan spesifisitas hampir 100>) (eberapa keuntungan menggunakan P?R dalam mendeteksi adanya infeksi antara lain
1&19
•
mendeteksi bakteri dengan /epat
•
mendeteksi bakteri yang mengalami pertumbuhan lambat
•
mendeteksi bakteri yang tidak dapat dikultur
•
mendeteksi bakteri pada pasien yang sedang mendapatkan terapi
•
mengidentifikasi bakteri baru sebagai penyebab) +api P?R juga mengalami kelemahan yaitu hasil positif palsu bila bahan
maupun reagen yang mengalami kontaminasi selama proses pemeriksaan) 1&' d) Pemeriksaan Radiologi Pada pemeriksaan radiologi pada hari pertama biasanya menunjukkan gambaran normal atau adanya kelainan sendi yang mendasari) Penemuan a%al berupa pembengkakan kapsul sendi dan jaringan lunak sendi yang terkena& pergeseran bantalan lemak& dan pelebaran ruang sendi) Csteoporosis periartikular terjadi pada minggu pertama artritis septik) Dalam ' sampai 1 hari& penyempitan ruang sendi difus dan erosi karena destruksi) kartilago) Pada stadium lanjut yang tidak mendapatkan terapi adekuat& gambaran radiologi nampak destruksi sendi& osteomyelitis& ankilosis& kalsifikasi jaringan periartikular& atau hilangnya tulang subkondral diikuti dengan sklerosis reaktif) 1&16 13
?+ S/an dan !RI lebih sensiti:e untuk membedakan antara osteomielitis& periartikular abses dan infeksi sendi) Pemeriksaan ini sangat berguna untuk infeksi sendi di sa/roilia/ atau sterno/la:i/ular untuk menyingkirkan penyebaran infeksi ke mediastinum atau ke pel:is)
ambar 3) ;kiri= $oto pel:is AP +ampak proses destruksi pada permukaan sendi hip kiri) ;kanan= !RI potongan sagital pasien septi/ arthritis pada sendi lutut kiri& tampak efusi sendi& synoial thickening dan subcutaneous edem
e) Pemeriksaan #S dapat memperlihatkan adanya .elainan baik intra maupun ekstra artikular yang tidak terlihat pada pemeriksaan radiografi) Sangat sensitif untuk mendeteksi adanya efusi sendi minimal ;1,2 m5=& termasuk sendi,sendi yang dalam seperti pada sendi panggul) ?airan sino:ial yang hiperekoik dan penebalan kapsul sendi merupakan gambaran karakteristik artritis septik)20 Pemeriksaan lain yang digunakan pada artritis septik dimana sendi sulit die:aluasi se/ara klinik atau untuk menentukan luasnya tulang dan jaringan mengalami infeksi yaitu mengunakan ?+& !RI & atau radio nuklead) 21 5.;
Diagn!i
:aluasi a%al meliputi anamnesis yang detail men/akup faktor predisposisi& men/ari sumber bakterimia yang transien atau menetap ;infeksi kulit& pneumonia& infeksi saluran kemih& adanya tindakantindakan in:asif& pemakai obat suntik& dll=& 14
mengidentifikasi adanya penyakit sistemik yang mengenai sendi atau adanya trauma sendi)2&3& Pada pemeriksaan fisik sendi ditemukan tanda tanda eritema& pembengkakan ;90> kasus=& hangat& dan nyeri tekan yang merupakan tanda penting untuk mendiaganosis infeksi) fusi biasanya sangat jelas
Diagn!i "anding
Sejumlah kelainan sendi yang perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding arthitis septik adalah infeksi pada sendi yang sebelumnya mengalami kelainan& artritis terinduksi,kristal& artrhitis reaktif& artritis traumatik& dan artritis :iral)' Artritis terinduksi,kristal& out dan pseudogout menyerupai gejala dan tanda artritis septik) Sehingga /airan sendi harus diperiksa menggunakan mikroskop /ahaya polarisasi untuk melihat adanya kristal birefringen negatif ;asam urat= atau birefringen positif ;kalsium pirofosfat dihidrat= untuk menyingkirkan adanya penyakit kristal pada sendi) +api harus diingat bah%a adanya laporan tentang adanya kejadian yang bersamaan artritis septik dengan penyakit sendi karena kristal) '&16 a)
Artrithis Reaktif Artritis reaktif) Adanya respon inflamasi sendi terhadap adanya proses infeksi bakteri di luar sendi dikenal dengan artritis reaktif) Sering ri%ayat penderita adanya infeksi di bagian distal seperti pada saluran gastrointestinal ;/ontoh Shigella spp)&Salmonella spp)&?ampiloba/ter spp)& atau Eersinia spp)=& saluran genitourinaria ;/ontoh /hlamydia danmy/oplasma=& dan saluran respirasi ;/ontoh Strepto/o//us pyogenes=) Sendi dalam keadaan inflamasi tetapi steril) Pada pemeriksaan P?R terdeteksi antigen mikroba di dalam sendi) Adanya antigen mikroba ini men/erminkan respon penyaringan alami dari 15
sino:ium dan dengan makin banyaknya antigen bakteri ini akan menstimulasi inflamasi) Penderita juga sering mengalami entesopati atau u:eitis& lesi kulit atau membran mukosa) '&16 b.
Pree$isting !oint infection
Penderita dengan penyakit sendi kronik yang mendasari seperti artritis rheumatoid& osteoartritis& dan penyakit jaringan ikat lainnya mengalami flare dan memberikan gambaran yang menyerupai artritis septik atau mengalami infeksi sehingga memberikan prognosis yang buruk karena sering terjadi keterlambatan diagnosis artritis septik) Sering pasien tidak mengalami demam dan gambaran klinis yang indolen) Sehingga diagnosis artritis septik harus selalu dipikirkan bila terjadi inflamasi mendadak pada satu atau dua sendi pada pasien ini)' /)
Artritis traumatik Artritis traumatik merupakan artritis yang disebabkan oleh adanya trauma baik trauma tumpul& penetrasi& maupun trauma berulang atau trauma dari pergerakan yang tidak sesuai dari sendi yang selanjutnya menimbulkan nekrosis a:askular) -ekrosis a:askular terjadi karena terhentinya aliran darah ke bagian kaput femoral dan selanjutnya tulang menjadi rapuh) .artilago yang mengelilingi menjadi rusak dan menimbulkan keluhan dan gejala berupa pembengkakan& nyeri& instabilitas sendi& dan perdarahan internal) Analisa /airan sendi ditemukan banyak se,sel darah merah) 27
d)
Artritis :iral Penderita dengan artritis :iral biasanya dengan manifestasi poliartritis umumnya mengenai sendi,sendi ke/il yang simetris& demam& limfadenopati dan adanya karakteristik rash) Pada pemeriksaan /airan sendi tampak banyak sel,sel mononuklear dan kadar glukosa yang normal) '&16
5.''
Ta&ala7ana
16
+ujuan utama penanganan artritis septik adalah dekompresi sendi& sterilisasi sendi& dan mengembalikan fungsi sendi) +erapi atrhritis septik meliputi terapi nonfarmakologi& farmakologi& dan drainase /airan sendi) 1&23 +erapi non,farmakologi Pada fase akut& pasien disarankan untuk mengistirahatkan sendi yang terkena) Rehabilitasi merupakan hal yang penting untuk menjaga fungsi sendi dan mengurangi morbiditas artritis septik) Rehabilitasi seharusnya sudah dilakukan saat mun/ulnya artritis untuk mengurangi kehilangan fungsi) Pada fase akut& fase supuratif& pasien harus mempertahankan posisi fleksi ringan sampai sedang yang biasanya /enderung membuat kontraktur) Pemasangan bidai kadang perlu untuk mempertahankan posisi dengan fungsi optimalF sendi lutut dengan posisi ekstensi& sendi panggul seimbang posisi ekstensi dan rotasi netral& siku fleksi 900& dan pergelangan tangan posisi netral sampai sedikit ekstensi) *alaupun pada fase akut& latihan isotonik harus segera dilakukan untuk men/egah otot atropi) Pergerakan sendi baik aktif maupun pasif harus segera dilakukan tidak lebih dari 2 jam setelah keluhan membaik) 1&16&23
+erapi farmakologi Sekali artritis septik diduga maka segera dilakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan serta pemberian terapi antibiotika yang sesuai dan segera dilakukan drainase /airan sendi) Pemilihan antibiotika harus berdasarkan beberapa pertimbangan termasuk kondisi klinis& usia& pola dan resisitensi kuman setempat& dan hasil penge/atan gram /airan sendi)3&28 Pemilihan jenis antibiotika se/ara empiris seperti pada tabel 1 yang dikutip dari panduan %he British Society for &heumatology tahun 2007)'&16&2 !odifikasi antibiotika dilakukan bila sudah ada hasil kultur dan sensiti:itas bakteri) Perlu diingat bah%a :ankomisin tidak dilanjutkan pada pasien dengan infeksi stafilokokus atau streptokokus yang sensitif dengan (laktam) Perjalanan klinik pasien juga perlu sebagai bahan pertimbangan karena korelasi pemeriksaan sensiti:itas dan resistensi bakteri in :itro dengan in :i:o tidak absolut sesuai)1 Se/ara umum rekomendasi pemberian antibiotika intra:enus paling sedikit selama 2 minggu& diikuti dengan pemberian antibiotika oral selama 1, minggu) 17
Pemberian antibiotika intra:ena yang lebih lama diindikasikan pada infeksi bakteri yang sulit dieradikasi seperti P.aerogenosa atau Enterobacter spp) Pada kasus bakterimia S aureus dan arthtritis sekunder S aureus diberikan antibiotika parenteral minggu untuk men/egah infeksi rekuren) 1&23&26&27 Pemberian antibiotika intra artikular tidak efektif dan justru dapat menimbulkan sino:itis kemikal)' Drainase /airan sendi Drainase yang tepat dan adeGuat dapat dilakukan dengan berbagai metode) +eknik yang bisa dilakukan antara lain aspirasi dengan jarum& irigasi tidal& arthroskopi dan arthrotomi)' Aspirasi jarum sebagai prosedur a%al drainase sendi yang mudah diakses seperti sendi lutut& pergelangan kaki& pergelangan tangan& dan sendi,sendi ke/il) Drainase dilakukan sesering yang diperlukan pada kasus efusi berulang) Jika dalam %aktu ' hari terapi jumlah /airan& jumlah sel dan persentase P!- menurun setiap aspirasi maka tindakan dengan aspirasi jarum tertutup dapat diteruskan sesuai kebutuhan) +api bila efusinya persisten selama ' hari yang menunjukkan indeks perburukan efusi sendi atau /airan purulen tidak dapat die:akuasi maka harus dilakukan arthroskopi atau drainase terbuka harus segera dilakukan) (eberapa indikator prognostik buruk pada artritis septik sehingga memerlukan tindakan yang in:asif) Indikator ini termasuk lamanya penundaan terapi dari onset penyakit& usia ekstrim& adanya penyakit sendi yang mendasari& pemakaian obat imunosupresan& serta adanya osteomyelitis ekstra artikular) 2&23 +abel 2) Ringkasan rekomendasi pemberian antibiotika a%al se/ara empirik pada kasus dugaan artritis septik2 .5C!PC. PASI-
PI5I4A- A-+I(IC+I.A
18
+idak ada faktor risiko terhadap organisme
$lukloksasilin B 2gram i):) .ebijakan
Atipikal
lokal mungkin menambahkan gentamisin i):) Jika alergi terhadap penisilin& maka diberikan klindamisin B 60,700 mg i):) atau generasi kedua atau ketiga sefalosporin
Risiko tinggi terhadap sepsis gram negatif
enerasi kedua atau ketiga sefalosporin
;usia tua& IS. berulang& baru selesai operasi
seperti seforoksim 3 B 1&6 gram i):)
abdomen=
.ebijakan lokal mungkin menambahkan fluklosaksilin terhadap generasi ketiga sefalosporin) (ila alergi maka diskusikan dengan ahli mikrobiologi)
Risiko !RSA ;sedang dalam pera%atan di
@ankomisin i):) ditambah generasi
rumah sakit& tingaal di panti jompo& ulkus
kedua atau ketiga sefalosporin i):
pada kaki atau pemakaian kateter& atau faktor risiko lainnya yang ditentukan se/ara lokal= Diduga gonokokus atau meningokokus
Seftriakson i):) atau sesuai dengan pilihan lokal atau pola resistensi
I@DA
Diskusikan dengan ahli mikrobiologi
Sedang pera%atan di ruang intensif
Diskusikan dengan ahli mikrobiologi
Irigasi tidal merupakan metode irigasi tertutup non,operatif yang dapat dilakukan di tempat pera%atan pasien) Ini merupakan prosedur alternatif pada pasienpasien yang memiliki risiko tinggi melaksanakan tindakan operasi atau mereka 19
yang gagal dilakukan aspirasi jarum tertutup) Irigasi tidal juga dapat dikerjakan pada efusi yang terlokulasi) 1 .arena kemajuan arthroskopi& tindakan ini digunakan lebih sering pada terapi artritis septik) Dengan arthroskopi memungkinkan ahli bedah untuk inspeksi se/ara adeGuat sendi untuk diagnostik dan biopsi sendi yang terinfeksi melalui pengamatan langsung) #ntuk kepentingan terapeutik& arthroskopi dapat melakukan debridemen lebih komplit melalui irigasi semua ruangan sendi termasuk ruang posterior sendi lutut) Arthroskopi juga memperbaiki mobilitas karena menimbulkan sayatan yang lebih ke/il) Arthroskopi juga efektif digunakan pada sendi besar lainnya seperti sendi bahu& dan pergelangan kaki)2&2',9 Arthrotomi direkomendasikan untuk drainase /airan sendi panggul karena peka sekali menimbulkan peningkatan tekanan intra artikular dan kesulitan melakukan dekompresi komplit) Selain sendi panggul& drainase operasi terbuka sering dilakukan juga pada sendi bahu dan pergelangan tangan dimana sering kesulitan melakukan drainase karena anatomi yang kompleks) Arthrotomi juga diindikasi pada artritis septik yang disebabkan oleh P) aeroginosa atau bakteri gram negatif lainnya yang memerlukan terapi aminoglikosida&membantu mengatasi rendahnya tekanan oksigen dan p4 pada sendi yang terinfeksi) '&30
5.'5
Pr!6ila7i An&ibi!&i7a
.arena akibat lanjutan dari artritis septik yang berat ;mortalitas& morbiditas& dan kehilangan fungsi sendi=& artritis septik yang menyebar :ia hematogen merupakan masalah besar pada pasien,pasien dengan penyakit sendi) Penggunaan profilaksis antibiotika untuk pen/egahan artritis bakterial se/ara hematogen melalui penyebaran hematogen transien asih kontro:ersial)31 (erdasarkan studi yang dilakukan oleh .rijnen dkk& profilaksis antibiotika pada kasus infeksi kulit merupakan efektif,biaya pada pasien dengan penyakit sendi yang kepekaannya tinggi) Pada pasien dengan risiko tinggi seperti artritis rheumatoid dan penggunaan prostesis pada sendi besar& profilaksis tidak hanya efektif tetapi juga mengurangi biaya se/ara keseluruhan) Sedangkan infeksi saluran ken/ing dan saluran nafas merupakan risiko rendah terjadinya septik artritis) 20
Profilaksis efektif pada kasus ini bila penderita sangat berisiko mangalami arhtritis bakterial seperti pemakaian prostesis pada sendi panggul atau lutut& adanya penyakit komorbid& artritis rheumatoid& dan usia 80 tahun atau lebih) 1&31 (erdasarkan panduan dari (elanda& profilaksis yang digunakan adalah moksisilin& dengan kejadian efek samping 0)01> mengalami reaksi non fatal dan 0&002> mengalami reaksi fatal) 31 5.'*
Pr!gn!i
*alaupun dengan terapi yang /epat dan tepat pada artritis septik tetapi prognosisnya masih buruk) Pada studi yang dilakukan oleh .aandorp dkk pada 16 pasien ;de%asa dan anak,anak=& 33> kasus dengan keluaran sendi yang buruk yaitu dengan amputasi& arthrodesis&bedah prostetik& atau perburukan fungsional yang berat& mortalitas berkisar 2,1>)16
"A" III KESI/P0AArtritis septik karena infeksi bakterial merupakan penyakit yang serius dan sampai saat ini masih merupakan tantangan bagi para klinisi karena prognosis tidak berubah selama dua dekade terakhir ini) Infeksi pada sendi dapat melalui hematogen ataupun inokulasi langsung melalui prostetik sendi) Penyebab yang paling banyak adalah Staphylococcus aureus)
Proses kerusakan sendi melalui tiga tahap yaitu kolonisasi bakteri& terjadinya infeksi& dan induksi respon inflamasi hospes) $aktor predisposisi menderita artritis septik oleh adanya faktor lokal dan kondisi sistemik yang memudahkan terjadinya infeksi) 21
Diagnosis arthritis septik adalah ditemukannya kuman patogen dari /airan sendi) (ila ada gejala dan tanda klasik artritis septik sebaiknya tidak sampai menunda diagnosis artritis septik) Sekali artritis septik diduga maka segera dilakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan serta berikan terapi antibiotika yang sesuai dan segera dilakukan drainase /airan sendi) +ujuan utama penanganan artritis septik adalah dekompresi sendi& sterilisasi sendi& dan mengembalikan fungsi sendi) Dekompresi sendi dapat dilakukan dengan metode aspirasi jarum tertutup& irigasi tidal& arthroskopi maupun arthrotomi) Sedangkan sterilisasi sendi dengan menggunakan antibiotika se/ara empiris a%alnya berdasarkan hasil penge/atan gram dan komorbid penyakitnya yang selanjutnya disesuaikan dengan hasil kultur /airan sendi) 5ama pemberian intra:enus minimal 2 minggu dilanjutkan dengan antibiotika oral) Penggunaan profilaksis antibiotika untuk pen/egahan artritis bakterial se/ara hematogen melalui penyebaran hematogen transien masih kontro:ersial) Prognosis artritis septik sampai saat ini masih buruk yaitu menimbulkan ke/a/atan sampai 33>)
DAFTAR P0STAKA
1) 4ughes 5() Infe/tious Arthritis) In .oopman *J& !oreland 5*& d) Arthritis and allied /onditionsa teBt book of rheumatology) 16th ed) Philadelpia 5ippin/ott *illiam H *ilkins& 2006)p)26'',2701) 2) upta !-& Sturro/k RD& $ield !) A prospe/ti:e 2,year study of '6 patients %ith adult,onset septi/ arthritis) J Rheumatology 2001F02,30) 3) Shirtliff !& !ader J+) A/ute septi/ arthritis)?lini/al mi/robiology re:ie%s 200216F62',) ) (a/kstein D& 4ut/hison ?& ross A) Septi/ arthritis of the hip after per/utaneous femoral artery /atheteriation )+he Journal of Arthroplasty 2002F1';8=10',')66 22
6) (rus/h J5) Septi/ arthritis) A:ailable from #R5 http<<%%%)emedi/ine) /om
+raumati/ arthriti ) A:ailable from #R5http<<%%%)arthritis,treatment,
and,relief)/om
23
