Apuntes Ginecología Dr. Rojas

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APUNTES DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

Con orgullo soy Salesiano ” “ Con ” “Salesianos por siempre, por siempre salesianos”

Ext. Darío Remache

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estudio de la mujer desde su concepción, embarazo, parto y puerperio (hasta 42 días). Ovulación.- tercio extremo de la trompa de Falopio, el embarazo se produce a mitad del ciclo para después se produzca su implantación. Desde la menarquia hasta ha sta la menopausia se liberarán 400 – 500 500 óvulos. GnRH

Cel. Gonadotropas

FSH

1

14

Fase Folicular o Estrogénica 0 – 14 14 días: Ext. Darío Remache

28

3




Fase de Reclutamiento Folicular: 1 – 4 Fase de Selección: 5 – 7 Fase de Dominación: óvulo seleccionado crece y se atrofian los demás 8 – 12



Folículo de Graff Ovulación: 13 – 14 Ruptura del Folículo de Graff con el óvulo.

 

Fase Lútea o Secretora o de Progesterona Vida del óvulo: 24 horas. Vida del espermatozoide: 72 horas edad cronológica del embarazo desde el FUM. desde la 3ra semana a la 8va semana. desde la 8va semana al nacimiento. desde la 28va semana de concepción hasta los 28 días después del nacimiento. Periodo Neonatal: desde el nacimiento hasta 28 días del RN. salida del producto de la Concepción vivo o muerto por vía vaginal o abdominal de 20 semanas o más. Menos de 20 semanas es aborto. 

antes de las 20 – 36 semanas con 6 días. Inmaduro desde las 20 semanas hasta la semana 27 37 – 41 semanas con 6 días 42 o más.

 

normalidad de todas las características fisiopatológicas. alteración de las características fisiopatológicas.

 

periodo de tiempo que comprende desde el nacimiento hasta las 6 semanas posparto.   

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hasta las primeras 24 horas hasta los 10 días posparto hasta los 45 días posparto.

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a partir del FUM. FUM: 16 de Marzo 2012 M: 15 A: 30 M: 31 J: 30 J: 31 A: 31 S: 30 O: 31 N: 12 Suma: 241

241 /7: 34 semanas y 3 días

FPP: (FUM + 7 días) – 3 meses



(16 de Marzo + 7 días) – 3 meses 23 de Marzo – 3 meses = 23 Diciembre 

cm del fondo uterino (desde la sínfisis del pubis hasta

o

el fondo uterino) (cm x 8)/7 o

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cm + 4 d

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7.75 x 3 – 4 → 2 – 3cm Útero no Gestante Crecimiento Uterino hasta las 36 semanas.

La elongación de las miometriales debido al crecimiento del útero (crecimiento del feto). Estimula a los barorreceptores, estimula la liberación de oxitocina y produce contracción, pero necesita receptores de oxitocina y se produce un mayor estiramiento.

Tanto la contracción uterina, la distensión del segmento inferior y la dilatación del cérvix, estimulan la liberación de más oxitocina. A partir de la semana 14 se forma el segmento inferior. Se distiende el segmento inferior y se libera más oxitocina, se produce el borramiento (acortamiento de la longitud cervical). Al comienzo del parto se secreta 1 mU/min de oxitocina.

La sensibilidad de oxitocina depende de receptores (12 – 20 semanas). La disminución de progesterona estimula los niveles de oxitocina, ya que la progesterona antagoniza la oxitocina.

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Las prostaglandinas también pueden desencadenar el parto, ya que incrementan los receptores de oxitocina. Los estrógenos pueden también cumplir dicha función.

El feto desempeña a un papel protagónico en la iniciación del parto. La activación del eje hipotalámico hipofisario adrenal sería el resultado del estrés psicológico materno. CRH placentaria estimula la secreción de estrógenos por las suprarrenales con esto aumenta el ácido araquidónico, fosfolípidos y prostaglandinas.

El parto va precedido de la disminución de los niveles de progesterona y aumento de los estrógenos. La distensión de las fibras musculares del miometrio, estimula los barorreceptores con esto la oxitocina estimula el miometrio y genera una contracción muscular. acortamiento del cérvix, hasta alcanzar el mínimo espesor (3 cm). apertura del cérvix. uso de medicamentos para iniciar el trabajo de parto. uso de medicamentos para mejorar el trabajo de parto.

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relación del eje longitudinal fetal con el eje longitudinal materno. →Eutócico: longitudinal →Distócico: oblicuo y transverso

relación del dorso fetal con el hemiabdomen materno. Posición Izquierda 65% y Posición Derecha 35%. →Dorso transverso: existe la posición inferior y superior; y también anterior y posterior. relación de una estructura fetal con el estrecho superior de la pelvis materna. →Podálico

(pies)

→Hombro

(acromion)

→Pelviana

(sacro)

relación de las diferentes partes del feto entre sí. (Cabeza flexionada). punto guía de presentación fetal con relación a la estructura pélvica materna. P D OIDP

I S

12 9

OIIA

Parietal 3

Lambda - Occipucio

6

Bregma Parietal P OP: occipitopúbica

D

I S OS: occipitosacra

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sutura sagital equidistante al pubis y al sacro. P D

I S

sutura sagital se acerca más al pubis o al sacro. P Asinclitismo anterior D

I S

La variedad de presentación nos ayuda a determinar cómo va a rotar el feto para que pueda realizar el movimiento de extensión. OIIP → 135°. Presentación Pelviana Completa: nalgas y pie Presentación Pelviana Incompleta: solo nalgas

Se hacen a partir de las 20 – 22 semanas: 1.- Colocarse al lado derecho, define la situación; se ubica las manos en el fondo uterino tratando de abrazarlo con la cara palmar y apoyado en el borde cubital. 2.- Define la posición del feto, las manos se colocan lateralmente hasta localizar el plano duro y resistente del dorso fetal (peloteo). 3.- Identifica la presentación, con la mano derecha abierta como pinza, para poder abarcar el polo del producto en el estrecho superior de la pelvis materna. 4.- Identifica la presentación y la altura de la presentación, colocarse viendo hacia los pies de la embarazada; se coloca las manos con la cara palmar encima del pubis; de esta manera se palpará el contenido (feto) y el útero. Ext. Darío Remache

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5.- Maniobra de Zangemeister de Leopold: proporción cefalopélvica, se palpa con una mano en el pubis y con la otra la presentación. Presentación

Presentación Buena Pelvis

Pelvis Dudosa

Pubis

Pubis Pubis

Desproporción Cefalopélvica

Presentación cuando ni siquiera llega al 1er. Plano.

   

promontorio al borde de la sínfisis del pubis. PL = -4 borde inferior de la sínfisis al cuerpo de S2. PL = -2 de las espinas ciáticas al cuerpo de S5. PL = 0 punta del cóccix. PL = +4

 Descenso  Encajamiento  Flexión (flexión de la cabeza que permite la salida de los hombros).  Rotación interna  Extensión  Rotación externa  Expulsión

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Contracciones uterinas regulares que producen modificaciones cervicales. Contracciones en 10 minutos. Actividad uterina regular que tiene periodicidad y frecuencia. contracción, frecuencia y duración de contracciones. 8 – 12 mm Hg, contracción del músculo en reposo. Hiperdinamia uterina: mucha intensidad (hasta 50 mm Hg). Actividad uterina: 10 minutos. Duración (la duración es la Intensidad en mm Hg): 45 – 55 segundos (45 – 55 mm Hg). Normal es de: 3 – 5 x min. > 5 es taqui o polisístole. intensidad x frecuencia 50

x

3

= 150 UM

Valor normal = 100 – 200 UM < 100 hipodinamia > 200 hiperdinamia (Compromiso fetal, Desprendimiento)



presencia de actividad uterina regular hasta 4 cm. presencia de actividad uterina regular desde los 5 cm.

o

o

 

salida de las membranas ovulares.



compresión de la vena cava y la ao rta abdominal por el útero gestante.

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Son frecuentes de baja intensidad y no son percibidas por la madre ni por el examinador, 1 x min de (2 – 4 mm Hg).

O de Braxton Hicks (10 – 15 mm Hg), de poca intensidad y frecuencia baja, la madre siente la contracción pero no le duele, percibido por la madre y el examinador. No son muy frecuentes. Se propagan a áreas mayores del útero.

Propagación se inicia en la parte superior y se dirige al resto del útero. La intensidad es mayor en las partes altas del útero.

Cuerpos uterinos, es el sitio donde se inicia la contracción, generalmente el dominante es el derecho, cuando se inicia en ambos; da contracciones disrítmicos que no sirven. Las contracciones se difunden a 2 cm/seg, invade todo el útero en 15 segundos.

Elongación del segmento inferior. Estiramiento del cuello. Distensión de la vagina, vulva y periné. Ampliación natural del cuello. FCF Normal: 120 – 160 x’. Las contracciones uterinas no duelen. Mayor de 25 mm Hg:

Distensión segmento, dilatación del cuello, Estiramiento de vulva, periné.

Desarrollo del segmento inferior: 14 – 16 semanas.

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Expulsión de los limos: tapón mucoso de protección antibacterial. tampón mucoso ruptura de membranas Bolsa de Aguas se forma entre la presentación y la sínfisis púbica.

 Contracciones uterinas  Pujos (en f. expulsiva)

 Desarrollo del segmento inferior. Efectos sobre el canal del parto y del feto.

Lugar correctamente equipado. Disminución del riesgo de mortalidad y morbilidad, materno – infantil. Uso de agonistas de receptores β2 que provocan relajación uterina.

   

Crear un ambiente La presencia de un acompañante, disminuye la carga de adrenalina. Buen trato Participar de la familia en todo el proceso

_________________________________________________________________________ decúbito lateral izquierdo junto con el brazo izquierdo, para medir la PA.

Se valora la madurez del cuello uterino. Se valora el índice de Bishop: >6 favorable; <6 desfavorable

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Bishop evalúa:

1.- Dilatación 2.- Borramiento 3.- Posición del cuello 4.- Consistencia del cuello. 5.- Altura de Presentación

El tacto vaginal también se evaluará a través de un espéculo, de esta forma se puede observar la existencia o no de sacos herniarios y de meconio.

Diámetro conjugado obstétrico: 10,5 cm Diámetro interespinoso: 10 cm Ángulo subpúbico: 90 – 100° Diámetro conjugado diagonal: 12 - 12.5 cm Diámetro biisquiático: 8 cm FCF: latidos en fase de parto cada 30 minutos; labor de parto cada 5 minutos. Uso de líquidos azucarados para proveer energía. No utilice venoclisis rutinaria, mantenga DICH.

Fase latente.- actividad uterina regular y modificaciones cervicales hasta 4 cm. N 3 cm

M4 cm. Y hasta 50% de Borramiento. Fase activa.- actividad uterina regular y modificaciones cervicales desde los 5 cm.

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APUNTES DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS Fase latente.- 4 cm. N 6 – 4 h  20 h

M4 – 8 h  14 h

Distocia cuando se superan estos tiempos y fase prolongada

Fase activa.- actividad uterina regular de más de 5 cm. Fase Aceleración.- N 3 – 5 cm

Excluido del CLAP

M4 – 5 cm Fase Pendiente Máxima.- 5 – 9 cm

N 1.2 cm o más/h M 1.5 cm o más/h

Fase Desaceleración.- 9 – 10 cm

N  3h

más de 12h = distocia

M 1h

Dilatación completa y borramiento hasta la expulsión del producto: N: 50 min – máx. 2h M: 20 min – máx. 1h

Salida de la placenta, máx. 30 min prolongado; > 1h placenta retenida.

2 horas después del parto.

fase latente y fase de aceleración. fase de pendiente máxima. fase de desaceleración y fase expulsiva. Ext. Darío Remache

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Líneas de Hayashi

En el partograma se grafica desde la fase activa, no desde la fase latente. Para el diagnóstico: Embarazo de 39 semanas y 3 días + Trabajo de Parto en fase activa. El objetivo del partograma es disminuir la morbimortalidad materna y fetal. CR.- Curva de Referencia CAl.- Curva de Alerta CAc.- Curva de Acción la molécula de hemoglobina es destruida, esta proteína conjugada es un pigmento que sufre hemólisis. Para contrarrestarla se administra 50 mg Fe adicional. Esta anemia aparece entre los 6 meses y 1 año. En hemólisis de 80 a 100 ml se requiere 50 mg Fe.

infiltración lidocaína al 2%. No debe ser rutinario 1. Vertical 2. Mediolateral 3. Transversal protección del periné durante la salida de la cabeza.

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Se corta el cordón umbilical a los 3 minutos del alumbramiento, se debe realizar inmediatamente en pacientes con VIH. Es recomendable el Clampeo oportuno. El Clampeo tardío que se realiza cuando deja de latir el cordón umbilical a los 1 – 2 min. La sangre materna pasa al feto adicionando Fe extra.

Uso de oxitocina 10 UI hasta el 1er minuto después del nacimiento. El desprendimiento se genera por 2 mecanismos: inicia el desprendimiento en la parte media de la superficie  de implantación. Ocurre en el 75% de los casos. La placenta sale por la cara fetal. se inicia en el borde placentario inferior, ocurre en un  25% de los casos; la placenta sale por la vagina surcando los bordes de la misma. 1. Desprendimiento placentario. 2. Desprendimiento de las membranas. 3. Descenso. 4. Expulsión. 1. Manejo Activo. 2. Manejo Expectante. 5 – 10 minutos en promedio hasta 30 minutos. es mayor 30 minutos, alumbramiento prolongado. mayor a 1 hora.

1. Al salir él bebe, se coloca en el vientre de la madre; se palpa el útero y se asegura que no haya otro bebé. 2. Administrar Oxitocina 10 UI IM hasta el primer minuto luego del nacimiento. 3. Clampeo del cordón umbilical de 1 – 3 minutos o hasta que deje de latir. Ext. Darío Remache

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4. Maniobra de Brand Andrews: tracción – contracción cuando exista una contracción, luego sacar la placenta. 5. Masaje uterino luego de la salida de la placenta cada 15 minutos por 2 horas. Ligadura viviente de Pinard.- cuyo mecanismo consiste en la contracción del miometrio sobre las arterias espirales. Globo de Seguridad de Pinard.- contracción del útero de forma completa que detiene el sangrado. 1. Ginecoide: excelente para el parto. 2. Androide 3. Platipeloide profilaxis de la oftalmía gonocócica con oxitetraciclina o eritromicina. Es la causa de hemorragia posparto en un 70 – 90%. Cuando el sangrado es mayor a 500 ml se llama hemorragia posparto. Dimensión del diámetro AP, en posición vertical hay menor desgarro. La gravedad mejora el descenso y la actividad. Menor compresión de vasos y disminución del efecto Poseyro. Mejor eficacia de contracciones y menor riesgo de desgarro.

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Incapacidad del Aparato Circulatorio para mantener el riego sanguíneo adecuado a los órganos vitales. parte de las membranas con vasos sanguíneos pos inserción de la placenta previa (sangrado de la 2da. Mitad). - Aborto - Mola Hidatiforme - Embarazo Ectópico

- Placenta previa - Vasa previa - Rotura Uterina - DPPNI DPPNI: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Pulso débil y rápido >110 x’

Taquiesfigmia TA baja, TA sistólica < 90 mm Hg Taquipnea > 30 x’

Oliguria < 30 cc/h T° > 38°C Palidez: - Párpado - Manos - Región peribucal. Sudoración Dolor Abdominal Alteraciones de conciencia: - Ansiedad - Confusión - Inconciencia

 Vías aéreas (decúbito dorsal izquierdo)  Cianosis y disnea  Circulación: piel fría, pulso rápido y débil. Ext. Darío Remache

- Atonía - Inversión Uterina - LCP - Al alumbramiento

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 Sangrado vaginal y genital  Nivel de Conciencia  Temperatura  Monitoreo SV c/15 minutos  Sonda Vesical  O2 6 – 8 litros x’  Test de Weinner (coagulación junto a la cama 7 minutos)  Prueba de Mendelson (broncoaspiración).  Reponer 3 veces la pérdida de líquidos corporales.  No dextranos, puede ser dañina en altas dosis  Venotomía PRN.  PAS 100 mm Hg  Pulso <90 x’  Mejora el estado mental  Regular infusión IV de líquido a 1L en 6h. (56 gtx’).  Manejo de causa subyacente

Uso en cuello < 6 cm. En > 6 cm, conducción (mejorar el trabajo). Cirugías Previas Alergias a las prostaglandinas Disfunción hepática severa Coagulopatías Tratamiento con anticoagulantes

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Viene de “dys: mal y tokos: parto”, es la dificultad para el progreso adecuado del parto vaginal o normal. Alteraciones del alumbramiento como hipotonía e hiperdinamia, inversión uterina y coagulopatías.

  

Distocias de Contractibilidad Uterina Distocias del Canal Pélvico Genital  Óseas y de Partes Blandas Distocias Fetales y sus anexos.

conjunto de alteraciones de la contracción uterina que interfieren en la normal progresión del parto, hay 2 subtipos hipodinamia e hiperdinamia. alteración de la forma, dimensión o inclinación de la pelvis materna que dificulta o imposibilita un parto normal. alteración de los tejidos blandos que participan en la labor de parto, comprenden: útero, cérvix, vagina, vulva y periné. Se deben a tumores, cicatrices, atresias, tabiques u otras malformaciones congénitas distocias de presentación, alteraciones de la posición fetal que dificultan un parto normal, dentro de estas tenemos las situaciones oblicuas, transversas, presentaciones pelvianas, variedades occipitoposteriores y deflexión de la cabeza fetal; se incluyen las malformaciones fetales. falta de relación apropiada entre los componentes cefálico y pélvico, pelvis muy pequeña y feto demasiado grande.

Contracciones < 100 UM, prolongación del trabajo de parto, disminución de la intensidad, frecuencia y de la duración. Hipofunción del útero, menos de 3 contracciones en 10 minutos. Ext. Darío Remache

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Primitiva.- desde el inicio del trabajo de parto. Secundaria.- luego de un periodo de contracción.

En la mayoría de los casos es desconocida, puede ser funcional y mecánica. Funcional.- alteración que no se debe a una contracción, puede ser provocado por: Inhibición psicógena (temor o angustia), incremento de secreción de adrenalina, vasodilatación receptores B 2. Inhibición Refleja de Órganos Vecinos (repleción de vejiga o recto). Mecánicas.- Tumores a nivel del canal del parto. Falta de formación de la Bolsa de Aguas. Desarrollo insuficiente del miometrio. 

-  Intensidad < 20 mm Hg (15 mm Hg se detiene). -  Frecuencia de la Actividad Uterina < 3/15 – 20 seg/en 10 minutos. - Prolonga la duración del Parto. - Útero flácido y detención del parto. - Prueba de Irritabilidad Manual Extendida (-) al estimular los cuernos. - Dilatación escasa o lenta. - Aumento de la duración de la dilatación. - Aumento de la duración del descenso. - Mayor riesgo de infección amniótica al existir membranas rotas. - Mayor hemorragia en la etapa de alumbramiento. 

Membrana o bolsa rota el pronóstico es más reservado, debido al peligro de infección amniótica. 

Debe ser etiológico (tamaño fetal, diámetro pelvis). Ext. Darío Remache

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Evaluar recto y vejiga (globo vesical o ampolla rectal). Indicación de Oxitócicos en infusión IV continua. Oxitocina 1 mU/h se le mantiene en goteo hasta 72h o

o

Misoprostol 25 – 50 ug C/3 – 4h (4h) VO.

Maniobra de Hamilton: al tacto vaginal se puede desprender las membranas del segmento

lo que produce un incremento de la liberación de prostaglandinas que estimula receptores de oxitocina y hay mayor contracción uterina. Fase latente prolongada: N > 20 h M > 14 h Duración de la labor de parto latente más de 20 horas en las nulíparas y 14 horas o más en las multíparas, hasta 4 cm de dilatación. Su frecuencia está en el 1.45 % en las N y el 0.33 % en las M. En las N se produce más por un cérvix inmaduro al comienzo del parto. Falso trabajo de parto: actividad uterina irregular en nulíparas sin modificaciones

cervicales. Cuello inmaduro: oxitocina 1 mU/h se le mantiene en goteo hasta 72 horas (o 4 mU/h) o

prostaglandinas (misoprostol E1 y dinoprostona E2) como misoprostol 25 – 50 ug c/3 – 4h (4h) VO. Se puede utilizar la dinoprostona 200 ug en 4 dosis, este fármaco produce además menos reacciones a nivel vaginal. La Maduración cervical se realiza cuando el Bishop es <6, si no hay maduración inducimos o conducimos, en fase latente prolongada conducimos. En Herpes Genital se utiliza la oxitocina. 

Mantiene las contracciones en una frecuencia, intensidad y coordinación similares a las normales. No eleva el tono por encima de lo normal. No tiene acción hipertensiva o antidiurética a dosis fisiológicas. La oxitocina siempre se diluye en diluciones isotónicas. Ext. Darío Remache

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1 amp = 1 ml = 10 U 1 U = 1000 mU 1000 ml = 10000 mU 1 ml = 10 mU 1 ml = 20 gots 20 gots = 10 mU



    

x = 4 mU

8 gots = x

La dosis de oxitocina, en los casos de hipodinamia, se debe aumentar hasta que las contracciones uterinas sean adecuadas o el índice de Bishop sea mayor a 7. Existen 3 tipos de aumento de dosis: progresión geométrica, aritmética y mixta. Si no es buena la actividad a los 30 minutos, se aumenta la dosis al doble, siempre utilizar diluida en una solución isotónica (Sol. Salina 0,9 % o Dextrosa al 5 %). Se aplica más en mujeres nulíparas, dicho aumento de dosis disminuye los receptores de oxitocina. 8 gots x min’  4 mU x min’ 10 gots x min’  8 mU x min’ 12 gots x min’  16 mU x min’

La dosis se aumenta de 1 en 1, se administra más en mujeres multíparas y se incrementa la sensibilidad a la oxitocina. 4 mU x min’ 5 mU x min’ 6 mU x min’

Ext. Darío Remache

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se aplican tanto la progresión aritmética como la geométrica. 8 gots x min’  4 mU x min’ 16 gots x min’  5 mU x min’ 32 gots x min’  6 mU x min’

Dosis máxima 32 mU/72 horas, para administrarlas se debe colocar en bombas de infusión. Si hay sobredosificación se detiene el goteo por 15 minutos y la actividad uterina cae al 50 % 

Actividad uterina exagerada en frecuencia (taquisistolia: 5 contracciones en 10 minutos) y en tono (hipertonía uterina: tono sobre 20 mm Hg). Puede producir compromiso fetal. Nifedipina.- (Atosiban) cuando hay hiperdinamia después del uso de oxitocina.

Consecutivo al cansancio muscular. Su tratamiento es etiológico. Fase Activa Progreso Insatisfactorio de la Fase Activa.- la dilatación del cérvix es menor a 1 cm/h o se

encuentra más de 2 horas sin progreso en fase activa de la labor de parto. Detención secundaria de la dilatación.- se caracteriza por la detención de la dilatación por 2 horas o más, durante la fase activa. Fase Activa Prolongada En la fase de pendiente máxima, la tasa normal de dilatación es 1 cm/h. Progreso de la dilatación < 1.2 cm/h en N Progreso de la dilatación < 1.5 cm/h en M Fase de desaceleración prolongada N > 3h M > 1h Ext. Darío Remache

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Tiempo Normal de Descenso N > 1cm/h M > 2cm/h

Ausencia o falta de descenso, se produce cuando el descenso se ha detenido por 1h o más, nos damos cuenta del descenso por medio de los planos de Hodge. Cuando no llega al plano I es un plano móvil y se sospecha DCP 5 – 6 % o

o

o

o

Hipodinamia uterina Malposición fetal DCP Anestesia regional.

N < 1cm/h M < 2cm/h Mayor a 1h N > 1h M > 2h desciende y se detiene.

Contracciones > 200 UM, son distocias que se producen por un incremento de la contractilidad con triple gradiente descendente conservado. Estado de hiperactividad del útero. Primitiva.- desde el inicio de la actividad uterina:  Excitabilidad de los centros nerviosos uterinos (marcapaso).  Aumento oxitocina. Ext. Darío Remache

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Secundaria.- luego de un periodo de contracción normal se genera la hiperdinamia. Intensidad > 50 mmHg hipersistolia. Frecuencia > 5 en 10 minutos (taqui o polisistolia) Tono > 15 mmHg (hipertonía). 

Es aquel que dura menos de 3 horas, desde la primera contracción del parto verdadero hasta el nacimiento del recién nacido. Menos de 2h en N, menos de 1h en M. Dilatación y descenso >5 cm/h en N y >10 cm/h en M. El parto precipitado puede tener las siguientes complicaciones: 1. Desgarros del Canal de Parto 2. Hemorragia Cerebral fetal. 3. Isquemia e hipoxia (compromiso fetal). 4. Rotura Uterina 5. Atonía Uterina 

-  Intensidad Contráctil - Hipersistolia - Dolores fuertes y continuas. - Tétanos uterino o contractura del útero: hipertonía permanente, dureza exagerada (leñosa). - Desprendimiento normoplacentario: Grado I: Desprendimiento no causa repercusión fetal (desprendimiento < 11%). Grado II: Compromiso Fetal (desprendimiento 11 – 50%). Grado III: Provoca óbito fetal (desprendimiento > 50%). - Desgarro del cuello uterino, vagina, vulva y periné. - Atonía Uterina Ext. Darío Remache

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- Hipoxia fetal útero contraído más dolor (compromiso fetal u óbito), contracciones palpables, tiene un ritmo muy acelerado y sin relajación aparente. no hay dolor (con degeneración irreversible de las fibras musculares), existe óbito fetal, no hay relajación y ausencia total de contractibilidad 

De tipo iatrogénico. Obstáculos que se oponen a la progresión del nacimiento del feto con incremento de la contractilidad, ej: tabique vaginal.

Parto precipitado con  de la actividad uterina, sin dar tiempo a la dilatación progresiva del canal blando.

Corresponde clínicamente al Síndrome de Bandl – Frommel – Pinard, integrado por: : contracción del cuerpo uterino y ascenso del anillo de Bandl por distensión del segmento inferior.

palpación lateral de los ligamentos redondos por estiramiento de los mismos. hemorragia escasa y oscura de origen cervical por trastornos de la irrigación del cuello uterino. Edema de cérvix que se extiende a la vulva.

o

Desaparición del dolor

Ext. Darío Remache

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o o o o o o

Dureza leñosa aplicada a relieves fetales Anillo de Bandl muy alto Segmento inferior muy distendido y adelgazado Feto muerto Rotura traumática Dolor exagerado en la región hipogástrica y sacra.



hiperdinamia hipertónica, cuando las contracciones son palpables más dolor adicional. las contracciones ya no son palpables, pueden asociarse con compromiso fetal y óbito. 

Contractura de las arterias espiraladas al espacio intervelloso. Disminución de la sangre y O2 al feto: Hipoxia Fetal.   

Óbito Fetal  Contractura Uterina = Cesárea Óbito Fetal  Desproporción Cefalopélvica = Cesárea Óbito Fetal  Pelvis buena = Parto Vaginal

Son aquellas que sobrevienen cuando el mecanismo del parto se interrumpe por anomalías de las estructuras blandas u óseas.  Pelvis Ginecoide, la más óptima.  Pelvis Androide  Pelvis Anillada o Canaliculada  Pelvis Antropoide  Pelvis Infundibuliforme  Pelvis Platipeloide  Pelvis transversalmente estrecha: antropoide y androide.

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va desde el borde inferior de la sínfisis púbica al promontorio, mide 12 – 12,5 cm. va desde la cara posterior de la sínfisis púbica al promontorio, mide por lo mínimo 10,5 cm. va desde el borde superior de la sínfisis púbica al promontorio, mide 11 cm. DCO = DCD – 1,5 cm Pelviscefalometría radiológica  no es tan efectiva por riesgo de leucemia en el feto. Pelvimetría interna  es la mejor opción. Estrecho superior 12 – 13 cm. Transverso 12 – 13 cm.



Disminución del diámetro promontopubiano mínimo. No apta para el parto vaginal. Pelvis plana pura. Aquí entra también la presentación móvil. (No pasa del plano I). 

Disminución armónica de todos los diámetros; existente en mujeres pequeñas y de bajo desarrollo esquelético.

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Sospecha: En presentación móvil, en fase activa y móvil. En multíparas en fase activa y móvil: Hidrocefalia. Macrosomía. Cordón Corto. Pelvis Androide. 

Diámetro anteroposterior conservada pero el diámetro transverso no. Pelvis Antropoide no es apta para el parto vaginal. Presentación Móvil. 

La más apta para el parto vaginal. 

Diámetro promontopubiano mínimo < 8,5 cm Se le ve más en enanos acondroplásicos 

Cuando el diámetro biisquiático es <7,5 cm Disminución del diámetro subpubiano o subsacro. Fractura en ángulo recto de la articulación sacrococcígea Antecedente de Fractura de pelvis Marcha disbásica por luxación de cadera: cesárea 

Ambos lados están alterados

Según el DCO (10,5 cm): G°1: <10, 5 cm G°2: 8 – 9, 5 cm G°3: 6 – 8 cm G°4: <6 cm

Ext. Darío Remache

31


Disminución del tamaño de la pelvis, tamaño fetal excesivo o ambos factores. Fracturas pélvicas y contracturas raras provocadas por accidentes automovilísticos, alteraciones congénitas y cirugías pélvicas.

Contracciones del Estrecho Pélvico Superior. Contracciones de la parte media de la Pelvis. Contracciones de la Salida de la Pelvis.

DCO o DAP < 10 cm DCD <11,5 cm DT más largo es <12 cm Diámetro biparietal 9,5 – 9,8 cm: 9 – 9,5 cm ausencia de DCP 9,5 – 9,8 cm ligera sospecha de DCP > 10 cm DCP confirmado

Es más frecuente que la contracción del estrecho pélvico superior. Produce detención transversal Diámetro interespinoso < 10 cm

Disminución del diámetro interisquiático tuberoso <= 8 cm o con el puño (externo, retropulsión del coxis). Ángulo Subpúbico 90 – 100° Trabajo de Parto en Cesárea  Taquipnea transitoria del RN.

Ext. Darío Remache

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Si no ha tenido complicaciones transquirúrgicas ni postquirúrgicas se puede hacer cesárea = PARTO 1. Corporal o clásica de Kroning (longitudinal) 2. Segmento acciforme de Kerr. 3.
Incluyen: - Alteraciones del Cérvix - Tumoraciones del Canal del Parto - Sind. Varicoso Vulvar - Antecedentes de plastias vaginales - Fibrosis vulvovaginal - Cirugías de reconstrucción - Cesáreas - Tabique Vaginal

Debidas al tamaño anormal del feto, o, su presentación no permite efectuar el parto. Bradisistolia <2/10 Taquisistolia >5/10 Oblicua  Distocia relativa Transversa  Distocia absoluta Ext. Darío Remache

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Presentación cefálica: hay que palpar el occipucio (normal) si se palpa.  Deflexión I.- se palpa la fontanela anterior, distocia relativa.  

Deflexión II.- se palpa la frente, distocia relativa. Deflexión III.- se palpa la cara, distocia absoluta.



Presentación de Nalgas.- distocia relativa Presentación pelviana.- distocia relativa Presentación de Hombros.- distocia absoluta Presentación transversa.- distocia absoluta



Transversa (distocia relativa)



Posterior (distocia relativa) Sacra (distocia relativa)

  





Macrosomía Tumor fetal Hidrocefalia Cordón corto



Ascitis fetal

  

5 – 10 minutos hasta 30 minutos. más de 30 minutos. más de 1hora. 

cuando invade el endometrio.



cuando invade hasta el miometrio. cuando invade todo el útero (puede llegar al intestino).



Ext. Darío Remache

34


Fetos macrosómicos  salida de la cabeza y los hombros se quedan atascados.

Muslos flexionados sobre el tórax hace que se corrija la curva del diámetro anteroposterior del estrecho superior. En fractura de clavícula, meter la cabeza de nuevo y sacar por cesárea.

Ext. Darío Remache

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La hemorragia posparto se producirá en la fase de posalumbramiento. Se considera hemorragia posparto cuando la pérdida de sangre es >500 ml. se produce entre las primeras 48 horas (2 días).

 o



Hipotonía o Atonía Uterina 70 – 90 %. Alteraciones del alumbramiento (Acretismo placentario) Laceraciones del canal del parto (desgarros o rotura) Inversión Uterina Coagulopatías producida entre los 2 días y 6 semanas posparto.

Subinvolución del sitio de inserción placentaria. Alteraciones del alumbramiento Maniobra de B-Lynch (a manera de tirante el útero para que se contraiga). Ligadura viviente de Pinard Ligadura de la Arteria ilíaca interna.

Toda mujer debe recibir oxitocina IM (manejo activo) de 60 – 200 mUI/min. HB x 3 = Hcto. Por cada 5 paquetes globulares se administra 1 unidad de plasma. 1. Administrar líquido 2. Valoración bajo anestesia 3. Si es atonía dar una reactivación uterina: Oxitocina 60 – 200 mU/min: a. Dosis 100 – 500 mU/min 4. Si no se contrae podemos usar Metilergonovina, Ergometrina. 5. Si no, Misoprostol 800 ug c/4h VO. 6. Si no, damos alternativas al tratamiento. Ext. Darío Remache

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a. Ligadura bilateral de la arteria uterina y/o de la arteria uteroovárica. b. Ligadura bilateral de la hipogástrica interna. c. Histerectomía.  El Shock se debe corregir en la primera hora, de lo contrario puede haber un daño

permanente, ej: necrosis renal.  Canalizar vía 2000 cc en la 1era hora y otros 1000 cc en la 2da hora.  Reevaluar a los 30 minutos la respuesta a los líquidos.  Muestras de Sangre para: Biometría Hemática (Hemoglobina y Hematocrito) y Química Sanguínea.

Ext. Darío Remache

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Estado producido por una marcada alteración en los intercambios metabólicos entre el feto y la madre. Es un estado fetal no asegurable o satisfactorio. Intercambio de O 2 y CO2 (alveólo). Con O2  36 – 38 ATP Sin O2  2 ATP O2  Energía ATP Energía: - Glucólisis - Oxidación - Fosforilación - Ciclo de Krebs Eliminación CO2:  23 % HbCO2 Carboxihemoglobina  7 % Disuelto CO2 en el plasma  70 % HCO3

Ingreso de O2:  98,5 % HbO2 Oxihemoglobina  1,5 % O2 disuelto en el plasma Se produce por una disminución del aporte de O 2 al feto, asociado a la retención de CO 2 en el mismo (hipercapnia). Evolución rápida que lleva a la alteración de la homeostasis fetal. Daño tisular que puede ser irreversible (isquemia). La alteración química (hipoxemia, hipercapnia, acidosis, hipoglicemia), puede llevar a lesión transitoria o permanente y muerte de células fetales, especialmente del SNC. pH = pK + log (HCO 3/H2CO3) pH = 6,1 + log (28 mEq/1,35) pH = 6,1 + log 20 pH = 6,1 + 1,3 pH = 7,4 7.2 – 7.3 Ext. Darío Remache

7.35 – 7.45

38


<7.2: Acidosis, sugestiva de compromiso fetal >7.3: Alcalosis

de aparición brusca, grave. Se evidencia durante el trabajo de parto. Existe hipoxia, hipercapnia y acidosis. Lo desencadenan las contracciones uterinas. de aparición espontánea. reagudización de un compromiso crónico. se presenta antes de la labor de parto, existe una o

o

reducción del flujo materno fetal de oxígeno y nutrientes a través de la placenta que provoca una restricción del crecimiento fetal disminuyendo así el crecimiento del feto. Esta es de mayor tiempo. la más grave, disminución del flujo sanguíneo proporcional. disminución desproporcional del flujo sanguíneo. o

o

trastornos hipertensivos de la madre, etc. placenta previa, inserciones anómalas del cordón umbilical (ver protocolo pág. 235). anomalías del cordón umbilical (ver protocolo pág. 86). malformaciones congénitas, etc.

 Intercambio feto – materno  isoinmunización  En compromiso fetal agudo  son las contracciones uterinas que lo desencadenan, las

hiperdinamias por ejemplo, su tratamiento es cesárea. Ext. Darío Remache

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Flujo sanguíneo uterino: 500 – 700 ml/min Flujo sanguíneo fetal a través del cordón umbilical: 100 – 130 ml/min Flujo sanguíneo por el EIV (espacio intervelloso): 150 – 250 ml/min Presión sanguínea del flujo feto – materno: 80 – 95 mm Hg PO2 arterial útero: 90 – 95 mm Hg PO2 arterial EIV: 50 – 62 mm Hg El feto consume en O 2: 5 ml/min/Kg de Peso Mantenimiento del aporte energético:  Consumo de Glucosa: 6 mg/Kg/min Nivel de Glucosa en el feto: 70 – 75 mg/100 ml Integridad de la membrana de intercambio Transporte de O 2 

Hematocrito Materno: 33 – 42 % Hemoglobina Materna: 11 – 14 gr/dl Hematocrito Fetal: 28.5 – 33 % Hemoglobina Fetal: 9.5 – 11 gr/dl Valores Maternos Sierra - Hematocrito: 37 % - Hemoglobina: 12,3 gr/dl

Valores Maternos Costa - Hematocrito: 33 % - Hemoglobina: 11 gr/dl

Trofoblasto invade y sustituye la capa muscular de las arterias espiraladas y de las células miometriales por material fibrinoide.

Ext. Darío Remache

40




Entre las 10 y 16 semanas de gestación. Invasión del trofoblasto a la capa muscular de las arterias espiraladas de la decidua para transformarse en tejido fibrinoide y facilitar el intercambio sanguíneo feto materno en el EIV.



Entre las 16 y 22 semanas de gestación. Invasión del trofoblasto a la capa muscular de las arterias espiraladas del miometrio para transformarse en tejido fibrinoide y facilitar el intercambio sanguíneo feto materno en el EIV.

1. Reducción del flujo sanguíneo por el EIV  Hipercontractibilidad uterina  Hipotensión arterial materna Ext. Darío Remache

41


2. Alteraciones en la composición de la sangre materna. 3. Alteraciones en la membrana placentaria.  Isoinmunización Rh 4. Reducción del flujo sanguíneo por las vellosidades coriales (flujo sanguíneo fetal). 5. Alteraciones en la composición de la sangre fetal  Anemia fetal  Modificaciones del equilibrio ácido – base fetal.  Eritroblastosis fetal 6. Reducción del flujo del cordón umbilical.  Circulares del cordón umbilical  Procúbito o procidencia del cordón: Procúbito del Cordón o

o

Procidencia del Cordón

Cuando los intercambios entre el feto y la madre están disminuidos, se reduce el aporte de O2. Retención de CO 2 producen hipercapnia y acidosis. La disminución en el aporte de O 2 causa disminución en la presión parcial del gas carbónico en la sangre fetal. Se produce hipoxia fetal cuando las células no reciben O 2 suficiente.

La  de glucógeno a nivel cardíaco lleva a falla miocárdica. Glucólisis anaerobia produce una degradación de glucógeno, produciendo menor cantidad de glucosa; de esta forma se produce 19 veces menos energía. El agotamiento de glucógeno (respiración anaerobia) es precoz y grave a nivel del corazón. La acidosis fetal inhibe las enzimas produciendo un daño tisular irreversible. Bioquímicamente la hipoxia produce un mecanismo de redistribución O 2 en el feto.

Ext. Darío Remache

42


Hipoxia  Glucólisis Anaerobia  Agotamiento de Reservas de Glucógeno   Acidosis Falla Miocárdica  Alteración funcional de las enzimas  Daño tisular irreversible

Modificaciones de la FCF Monitoreo fetal sin estrés (sin actividad uterina) NST Monitoreo fetal sin estrés con EVA (estimulación vibro acústica) Prueba de Tolerancia fetal a las contracciones (Prueba de Pose)



Ext. Darío Remache

43


1. Línea de Base 2. Variabilidad latido – latido 3. Aceleraciones 4. Desaceleraciones 5. Espicas 6. Actividad Uterina

Promedio del pico superior e inferior.

Desde la semana 32 el SNA madura de forma completa, por eso es recomendable y óptimo realizar monitoreos fetales desde la semana 32.

Es un indicador de la integridad del SNA. Diferencia entre el pico superior e inferior. Mínima: <= 6 Normal: 6 – 25 Marcada: > 25 Incrementos de la frecuencia cardíaca fetal de más de 15 latidos por minuto que dura más de 15 segundos. Debe haber por lo menos 2 en 20 minutos. Las aceleraciones se dan por movimientos fetales o contracciones uterinas. Caídas transitorias de la FCF con recuperación inmediata (3 seg). Caídas de la FCF de más de 15 latidos, que dura más de 15 segundos. En el NST no deben existir. Ext. Darío Remache

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No debe presentarse en el NST.

No existe compromiso fetal (Normal). Feto en buenas condiciones. Cuando hay 2 o más aceleraciones. Cuando no existe patología materna ni fetal, se puede realizar cada 7 días.

Variabilidad <6, pérdida de variabilidad. Diagnóstico de hipoxia fetal, sueño fetal o compromiso fetal.

Probable compromiso fetal. No hay aceleraciones o solo una aceleración. 

Por medio de una corneta sónica y a través de la 3era. Maniobra de Leopold; se mueve la porción cefálica del feto para despertarlo. (Ritmo silente). 

También se le llama Prueba de Oxitocina, o prueba de tolerancia a las contracciones.

Ext. Darío Remache

45


Ante una prueba NST con un patrón no reactivo y sin actividad uterina; se debe realizar la prueba de Pose. Para esta prueba se debe administrar 10 UI de oxitocina en 1000 cc (4 mU de oxitocina). De un inicio a 8 gotas x ’ min, aumentar cada 15 minutos hasta que tenga una AU: 3/40 – 45 seg/10’ o 120 UM.

No aparecen desaceleraciones tardías de la FCF con las contracciones uterinas, o menos de 2. No existe compromiso fetal.

Aparecen 2 o más desaceleraciones tardías de la FCF con las contracciones uterinas. Existe compromiso fetal. El tratamiento único es la cesárea.

Ext. Darío Remache

46


Cuando existe compromiso fetal.

cuando el decalaje es < 18 segundos. Se lo llama también: desaceleración precoz o o

temprana o dip temprano; significa: compresión de la cabeza fetal, por ello también se llama dip cefálico. o

o

cuando el decalaje es > 18 segundos. Se lo llama también: desaceleración tardía o dip tardío; significa: hipoxia fetal – compromiso fetal. cuando las desaceleraciones no tienen que ver con la actividad uterina. Se lo llama también dip variable; significa: compresión del cordón umbilical, por ello también se llama dip funicular.

Ext. Darío Remache

47

APUNTES DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS  

Madre con factor de riesgo (patología) y feto con patología, realizar de nuevo el monitoreo NST luego de 48 – 72 horas (2 – 3 veces por semana). Madre sin factor de riesgo y feto sin patología, realizar de nuevo el monitoreo NST luego de 7 días. La Prueba de Pose se puede realizar durante la labor de parto normal. sube y regresa a la basal. cuando regresa disminuye de la basal. ondulaciones. Ondas como sierras, grave afectación fetal; se da en isoinmunización Rh.

      

Cesárea anterior RPM Incompetencia Cervical con o sin cerclaje Situación Transversa Embarazo Gemelar o Múltiple Amenaza de Parto Pretérmino Polihidramnios



Mediante la amnioscopia se recoje sangre del cuero cabelludo fetal (ph cuero cabelludo). Ext. Darío Remache

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Se mide el pH, pO 2, pCO2. Necesitaremos que haya dilatación cervical para la prueba (trabajo de parto). pH: 7.2 – 7.3

<7.2: Acidosis >7.3: Alcalosis

Déficit de base: 0 – 5 mEq/L pCO2: 40 – 50 mm Hg PO2 cuero cabelludo normal: 24 mm Hg (Nivel crítico)  del compromiso fetal. 

A través del amnioscopo, se observa directamente las membranas fetales; para ello se necesita que el cuello esté totalmente abierto. Se puede observar las características del líquido amniótico. 

La hipoxia genera: - Incremento del peristaltismo intestinal. - Relajación de esfínteres. Todo esto produce expulsión de meconio y líquido meconial. El meconio puede ser: Verde oscuro espeso, puré de arvejas, expulsión reciente. Color amarillo, por metabolización (enzimas) hepática. o

o

Anteparto.- sin grumos, amarillo o verde pálido. Intraparto.- con bastantes grumos, espeso y verde oscuro. El líquido meconial amarillento + TP a término = Protocolo de Parto Normal Cuando el meconio es más espeso, puede dirigirse hacia los pulmones y producir neumonía por líquido meconial, es por ello necesario aspirar el meconio del recién nacido y del feto, para evitar el síndrome de aspiración meconial. En caso de líquido meconial: o

o



Colocar un catéter con Sol. Salina 0.9% isotónica a 37° C de una solución de 1000 cc. Ext. Darío Remache

49

APUNTES DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS 



A través del catéter, hay que romper membranas y diluir el meconio y evitar el síndrome de aspiración meconial. Cuando hay líquido meconial con patrón reactivo  se puede continuar el trabajo de parto normal.



Extracción del líquido a través de una punción y estudiar el líquido amniótico. A través del líquido amniótico, se puede estudiar la maduración pulmonar porque podemos encontrar: - Células alveolares y bronquiales. - Esfingomielina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol, etc. - Líquido meconial. - La calidad de líquido amniótico. 

- Pretérmino o inmaduro: líq. Agua o roca. - A término o maduro: líquido grumoso y/u oscuro. 

Por ecografía:

Ext. Darío Remache

50


La cantidad de líquido amniótico es la suma de todos los cuadrantes: A + B + C + D ILA: 8 – 18 cm  Normal Se mide el ILA a partir de las 20 semanas < 8 Oligohidramnios > 18 Polihidramnios La medición de 1 solo cuadrante (el que tiene: 2 cm o más).



Se valora desde las 32 semanas. 

- Tono Fetal - Movimientos Fetales - Movimientos Respiratorios - Volumen de Líquido Amniótico 

- Reactividad Cardíaca (24 – 26 semanas). Puntuación 10/10 (todas pares): Percepción de Mov. Fetales y Respiratorios: - Si hay un patrón normal = 2 M  16 – 18 semanas. - Si hay un patrón anormal = 0 N  20 semanas. Perfil Biofísico Fetal de Vintzileos:  Mide 6 parámetros, puntuación 12/12 (puede ser par o impar). Perfil Biofísico Modificado (puntuación 4/4):  Volumen de Líquido Amniótico.  Reactividad Cardíaca Si los 2 parámetros están bien, no amerita otro parámetro. Ext. Darío Remache

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1 episodio de extensión o flexión de los miembros superior o inferior cada 30 minutos. 3 movimientos toscos del feto en 30 minutos. 1 movimiento respiratorio fetal mantenido durante 30 minutos. la reserva de líquido amniótico que mida al menos 1 cm según 2 planos perpendiculares. 2 o más aceleraciones asociados a movimientos fetales en 20 minutos. Patrón reactivo – NST. 

8 – 10 Normal (Bajo riesgo de C. Fetal) 6

C.F. dudoso 4 – 6 Sospecha C.F. 0 – 4 Probable C.F. 0 – 2 Fuerte C.F. confirmado.  Ver Protocolo de Manejo Pág. 275 – 276. 

Mide las velocidades del flujo sanguíneo de los vasos sanguíneos en sospecha de hipoxia. El color refleja la dirección del flujo sanguíneo con relación al transductor. el flujo sanguíneo se acerca al transductor. se aleja del transductor. flujo en remolino turbulento (también puede ser amarillento o naranja). Se mide el índice de resistencia y pulsatilidad de la arteria cerebral media y de la arteria umbilical. (IR ACM/ IR AU) = > 1 Normal 0.8 – 1 Probable Compromiso Fetal Crónico < 0.8 Probable Compromiso Fetal Agudo Se realiza para los pacientes con contraindicaciones de Pose. Útil en casos de hipoxia crónica, RCIU e hipertensión. Ext. Darío Remache

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APUNTES DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS 

Se vigila en 12 horas: 10 o más movimientos (normal). Desde las 6 – 8 semanas. Se debe vigilar en posición de Sims.  1 hora después del almuerzo, se debe vigilar durante 1 hora: 7 o más movimientos es normal.  1 hora después del desayuno y merienda, se debe vigilar durante 30 minutos: 3 o más movimientos es normal.

 Movimientos Fetales.

Alteración de la FCF. Acidosis Fetal.

 Ver Protocolo Pág. 275.

Embarazo Gemelar Discordante: Un feto tiene el 25% más o menos del peso del otro.

  Flujo sanguíneo al feto y llevar O 2 al feto.  Eliminar CO2 y corregir acidosis 

Disminuir la contractibilidad uterina: - Fenoterol 10 mg SL - Fenoterol 5 – 7.5 ug IV - Nifedipina 20 mg VO O2 al 100%  controversia por riesgo de acidosis Lateralización de la madre – decúbito lateral izq. (DLI) Administrar Glucosa (líquidos), no a diario porque se transforma en lactato. No bolo de dextrosa ya que incrementa la acidosis. Corregir hipotensión materna. Ext. Darío Remache

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Vigilancia del feto. Extraer el feto luego de haberlo recuperado (30 minutos). 

Evitar la hipoxia e isquemia fetal. Evita la morbilidad y mortalidad neonatal. Maniobras para restablecer FR, FCF y FC. Evitar pérdida de calor sobre todo en prematuros. Permeabilizar la vía aérea. Posición adecuada: - Alinear la faringe posterior, laringe y tráquea. Secado Estimulación táctil O2 100% a flujo libre 5L/min - Ventilación con Presión Positiva (VPP) Indicado en: - Apnea o bloqueo respiratorio - FC < 100 - Cianosis central La ventilación es el paso más importante de la reanimación neonatal. Frecuencia de ventilación: 40 – 60 ventilaciones por minuto. Masaje Cardíaco - FC < 60 x’, luego de 30 seg undos de VPP con O 2 100% sin mejoría:  Compresión.-  la presión intratorácica, la sangre sale del corazón a las arterias.  Relajación.- sangre ingresa al corazón desde las venas. - Modo de Compresión:  En el tercio inferior del esternón y la unión con la línea mamilar.  1 ventilación por 3 compresiones por minuto.  No dar presión sobre el apéndice xifoide.  1/3 del diámetro AP del tórax. 30 respiraciones y 90 compresiones. Intubación: - Si VPP no da buena expansión. - Ante líquido meconial, primero aspirar. Ext. Darío Remache

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- Si se requiere, use adrenalina.  Complicaciones de la Intubación: Hipoxia. o

Neumotórax. Laceraciones. Perforación – esófago tráquea. Materiales de la Intubación: Monitor – desfibrilador Sondas de aspiración 6 – 14 Cánulas Orofaríngeas Mascarillas faciales. rotura artificial de membranas. o

o

o



o

o

o

o

Ob8 Trabajo de Parto y Parto Complicado.

Es la demostración de problemas orgánicos o metabólicos, en el periodo neonatal inmediato (7 días), o embarazo, periparto; a consecuencia de fenómenos de hipoxia e isquemia.  

Hipoxia Isquemia

no hay daño orgánico, ni metabólico; es un estado de hipoxia e isquemia de nacimiento que no deja secuelas. - Problemas en el parto o de adaptación del RN. - Disminución de la sangre pulmonar. - Interrupción de la circulación umbilical - Disminución del surfactante: o



Ext. Darío Remache

Apoproteínas, lecitina, esfingomielina, fosfatidilinositol.

55


Fosfolípidos, fosfatidilglicerol (marcador biológico de maduración). - La misma etiología del compromiso fetal. 

 Disminución del surfactante, provoca colapso alveolar y dificultad respiratoria.  Incremento de FCF.  Redistribución del flujo sanguíneo. (En el cerebro, corazón y suprarrenales).  Feto a término que hace membrana hialina  sospecha de asfixia perinatal.  Cianosis central y la periferia  En madres diabéticas por hiperinsulinemia.

- Asfixia - Acidosis metabólica - Persistencia del APGAR 0 – 3 al minuto y a los 5 minutos. - Manifestaciones neurológicas - Disfunción multiorgánica

Indicativo de riesgo de asfixia perinatal. En los primeros 30 segundos evalúa:  Frecuencia Cardíaca  Frecuencia Respiratoria  Color de la piel Frec. Cardíaca Frec. Respiratoria Tono Muscular Reflejos Color de la Piel Se evalúa al:  1er minuto.

Ext. Darío Remache

ausente ausente fláccido ausente azul

<100 lenta flexión gesticular pálida

>100 llanto activo estornuda rosada

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APUNTES DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS  

A los 5 minutos. A veces a los 10 minutos.

8 – 10 Normal 6 – 8 Riesgo leve de asfixia 4 – 6 Riesgo moderado de asfixia 2 – 4 Riesgo grave de asfixia 0 – 2 Asfixia Perinatal Cuando el Apgar < 4:  Medicamentos maternos.  Infecciones intrauterinas 

Trastornos Congénitos.

 

Encefalopatía Hipóxica Isquémica Edema Cerebral



HT Pulmonar



Alteración del surfactante Aspiración del meconio



 

Oliguria Insuficiencia Renal Aguda



Insuficiencia tricuspídea Necrosis del miocardio



Ruptura de músculos papilares



Hipoglicemia Hipocalcemia





Ext. Darío Remache

57

APUNTES DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS 

Hiponatremia



Enterocolitis Necrotizante



Disfunción hepática



Trombocitopenia CID



 Educar a las madres.  Dotar a las instituciones.  Transporte adecuado.  Control prenatal.

Ext. Darío Remache

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La tensión arterial es la fuerza de la sangre sobre los vasos sanguíneos. La más frecuente es la gestacional. TA = GC x RP

GC = FC x Vol. Sist

Vol. Sist = 80 ml

GC = 70 x 80 ml x’ contracc.

GC = 5600 ml/min TA  Sist/Diast Sist  Fuerza de Contracción. Diast  Resistencia Vascular HTA  > 140/90 mm Hg TA Normal  120/80 mm Hg

.

12 – 22 % en mujeres embarazadas pueden hacer un cuadro hipertensivo. Preeclampsia – Eclampsia Hipertensión Gestacional o hipertensión inducida en el embarazo. Puerperio  Hipertensión transitoria Hipertensión Crónica Hipertensión Crónica + P – E sobreañadida.

 En embarazos de 20 semanas o más.  TA: 140/90 o más mm Hg. Ext. Darío Remache

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 Proteinuria (presencia de proteínas):

300 mg o más en orina de 24h Orina al azar en tira reactiva: +  30 mg/dl ++  100 mg/dl ++++  5 gr/dl  Edema: dato obsoleto. Edema, por su baja especificidad ya no se usa.  Mujeres embarazadas de 20 semanas o más.  Mujeres en parto  Mujeres en puerperio

En embarazos de < 20 semanas: 1. Embarazo Múltiple 2. Mola Hidatiforme 3. Síndrome Antifosfolopídico A las 6 semanas del posparto la TA retorna a sus valores normales, máximo en 12 semanas. Medir la presión arterial en 2 tomas separadas de 4 – 6 horas. Preeclampsia + Convulsiones o Coma (hemorragias petequiales). El 30% de las pacientes con eclampsia proviene de un diagnóstico de laboratorio. Incidencia del 5 – 10%: Primigesta. Edad <20 y >35. Herencia Embarazo gemelar Obesidad Diabetes Hipertensión Crónica Ext. Darío Remache

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Enfermedad Renal Antecedente de Preeclampsia Inhibidor lúpico Su afección provoca: cefalea, hiperreflexia. - dolor HD, incremento de enzimas hepáticas. - incremento de: ácido úrico, creatinina y oliguria. - disminución de plaquetas. - edema agudo de pulmón. - RCIU, oligohidramnios. Aunque es desconocida se tiene algunas teorías. Placentación incompleta, la segunda placentación no se realiza. Disminución de la vasodilatación. Ante esta falta de la 2da placentación, las arterias espiraladas miometriales conservan su capa y su capacidad adrenérgica, causando vasoconstricción y  FS al EIV. Esto nos lleva a un stress oxidativo que produce radicales libres de O 2 que actúan a nivel del endotelio vascular provocando vasoconstricción (prostaglandinas ayudan en la vasoconstricción). Hay disminución del óxido nítrico (vasodilatador).  Produce RVP e PA   Disminución de la prostaciclina (vasodilatador) Produce isquemia placentaria Ext. Darío Remache

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Tromboxano A2 y endotelinas (vasoconstrictores)  Produce RVP e PA  A nivel de la placenta se produce  endoteliosis placentaria que: Flujo sanguíneo útero placentario Los nutrientes al feto dando RCIU  Produce glomérulo endoteliosis  depósitos de fibrina a nivel glomerular.  Incremento de Creatinina y Ácido úrico

Valores normales en mujeres embarazadas: - Creatinina: 0.8 mg/dl - Ácido Úrico: 6 mg/dl  Existen cambios hematológicos: - Trombocitopenia e hipovolemia. - Anemia hemolítica microangiopática. - Trastornos de la coagulación. - CID y hemoconcentración.

 TA: >140/90 a <160/110 mm Hg.  En embarazos >20 semanas.  Proteinuria: - 300 mg hasta 5g en orina de 24h

- Orina al azar en tira reactiva: + (30 mg/dl) a ++ (100 mg/dl).  No hay afectación de órganos blancos, pruebas de laboratorio normales.  Embarazo > 20 semanas  TA: >160/110 mm Hg  Proteinuria: - > 5g en orina de 24h

- Orina al azar en tira reactiva: +++ a ++++  Afección de órganos blancos: SNC, riñones, hígado, pulmones, etc.  Sintomatología y signos: - Cefalea - Epigastralgia - Hipocondralgia derecha (hematoma de la cápsula de Glisson) Ext. Darío Remache

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- Hiperreflexia - Trastornos visuales: escotomas, diplopía - Trastornos auditivos: tinnitus, acúfenos. La proteinuria da por cualquier daño o afección renal. Cefalea Epigastralgia o dolor HD Hiperreflexia Trastornos visuales Trastornos auditivos Complicación de la preeclampsia, significa: Hemólisis de enzimas hepáticas plaquetas Puede presentarse fuera de la preeclampsia. Afecta más a menudo a multíparas añosas. Toda paciente con Preeclampsia que tenga: - Náusea - Vómito - Dolor o ardor epigástrico Es síndrome de Hellp hasta no demostrar lo contrario. cumple los 3 criterios diagnósticos. cumple 1 ó 2 de los criterios diagnósticos. Plaquetas <50000 plaq/mm3; Anemia hemolítica microangiopática. LDH > 600 UI/L TGO, TGP o ambas > 70 UI/L Plaquetas >50000 y <100000 plaq/mm 3 LDH > 600 UI/L Ext. Darío Remache

63


TGO, TGP o ambas > 70 UI/L Plaquetas >100000 y <150000 plaq/mm 3 LDH > 600 UI/L TGO, TGP o ambas > 40 UI/L

La hemólisis es microangiopática, los glóbulos rojos cambian de forman. La hemólisis produce: disminución de haptoglobina y aumento de lactato deshidrogenasa LDH. Hematocrito, hemoglobina y recuento de plaquetas. Creatinina, ácido úrico, urea, bilirrubina indirecta, directa y total; lactato deshidrogenasa (LDH), haptoglobina, glucosa y fibronectina. recuento de plaquetas, TP, TTP. grupo Rh. se lo realiza cuando existe hemólisis microangiopática (eritrocitos dismórficos). LDH, TGO y TGP. 0.8 mg/dl 6 mg/dl 20 – 40 mg/dl PA: 120/80 1/3(Diferencia de Presiones) + Presión Diastólica PAM = (120 – 80)/3 + 80

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PAM = 40/3 + 80 PAM = 13.3 + 80 PAM = 93.3

 o

o

Presión Arterial Media: prueba (+) si se obtiene >= 90 mm Hg en el 2do. Trimestre del embarazo. Presión Arterial Diastólica: prueba (+) si se obtiene >= 80 mm Hg en el 2do. Trimestre del embarazo.



Se realiza entre las 28 y 32 semanas. Prueba (+) si existe TA >20 mm Hg en la presión diastólica, después del cambio de posición de SIMS. Se toma la TA primero en decúbito dorsal y luego en DLI (Posición de SIMS). o



Reposo en decúbito lateral izquierdo.



Dieta normocalórica, hiperproteica y normosódica. Vigilancia diaria del peso. El diagnóstico de preeclampsia o eclampsia no significa cesárea. Vigilancia de la presión arterial Si el embarazo es pretérmino, entre las 24 semanas y 34 semanas, 6 días:  Se realiza maduración pulmonar:  Betametasona 12 mg IM c/24h x 2 dosis  Dexametasona 6 mg IM c/12h x 4 dosis

   

 

Una vez madurado los pulmones se interrumpe el embarazo. Uso de Sulfato de Magnesio (SM) hasta 12h después del parto o si hay trabajo de parto.

Ext. Darío Remache

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o

  

       

Hospitalización en habitación oscura y sin ruido. Reposo en DLI Hidratación: soluciones isotónicas (lactato de Ringer, Sol. Salina 0.9%, Dextrosa al 5%, Dextrosa en Sol. Salina) en dosis de 1 ml/Kg peso/h ó 80 ml/h. 125 cc/h de acuerdo al MSP. Las soluciones hipotónicas provocan: edema agudo de pulmón o edema intracelular. No diuréticos  solo en edema agudo de pulmón. No Atenolol Dieta normosódica Vigilancia de peso CSV c/8h o c/30 minutos En la preeclampsia leve no antihipertensivos. Uso de antihipertensivos como: hidralazina, labetalol y nifedipina. En Síndrome de Hellp se utiliza el esquema ZUSPAN.

o

  



Uso de SM para prevenir convulsiones Reposo Esperar entre 3 – 6 horas para que se estabilice la madre o la paciente; para la interrupción del embarazo. En preeclampsia leve, para prevenir las convulsiones, se utiliza Fenitoína al existir insuficiencia renal.

o

 Bloqueo de los canales de Ca 2+ a nivel celular.  Bloqueo de la liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular,

evitando así la vasoconstricción. o

 Preeclampsia Leve y Severa  Esquema ZUSPAN  Eclampsia  SIBAI Ext. Darío Remache

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o

Dosis de Impregnación o Ataque: 4 gr IV en 20 minutos Dosis de Mantenimiento: 1 – 2 gr/h en venoclisis continua  Indicado en Preeclampsia Leve y Severa Mantener el SM hasta 24h posparto o hasta 24 horas después de la última crisis. 1 amp de Solución de SM al 20% Solución 100 ml 20%  20 gr SM 100 ml  20 gr SM 10 ml  x x = 2gr 10 ml = 2 gr SM  Dosis de Impregnación

20 ml Sol SM  4 gr SM + 80 ml Sol 100 ml  4 gr SM pasar en 20 minutos gtx' = 100 cc / (0.33 min*3) gtx' = 101 got/min Si queremos pasar a  got/min se debe multiplicar x 3 Si queremos pasar a ml/h se debe multiplicar también x 3 gtx' = 101 gtx’ * 3  303  got/min o 303 ml/h  Dosis de Mantenimiento (1 hora):

950 cc Dx Sol. Sal + 50 cc Sol. SM  10 gr SM 1000 cc  10 gr SM Ext. Darío Remache

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1000 cc  10 gr SM x  1gr SM x = (1000 * 1)/10 x = 100 cc 100 cc  1 gr SM gtx' = 100 cc / (1h*3) = 33.3 gtx' = 33 gtx’ 33 gtx’ * 3 = 99  got/min 99 ml/h _________________________________________________________________________ 1000 cc Sol. Sal en 6h gtx' = 1000 cc / (6*3) gtx' = 55.5 56 gtx’ * 3 = 168  got/min 168 ml/h Dosis de Impregnación o Ataque: 6 gr IV en 20 minutos Dosis de Mantenimiento: 2 – 3 gr/h en venoclisis continua  Indicado en Eclampsia Luego de la última dosis ante las convulsiones, esperar c/4h para la siguiente.  Dosis de Impregnación 30 ml Sol SM  6 gr SM + 70 ml Sol 100 ml  6 gr SM pasar en 20 minutos gtx' = 100 cc / (0.33 min*3) gtx' = 101 got/min 101 gtx’ * 3  303  got/min o 303 ml/h

Ext. Darío Remache

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 Dosis de Mantenimiento (1 hora):

900 cc Dx Sol. Sal + 100 cc Sol. SM  20 gr SM 1000 cc  20 gr SM 1000 cc  20 gr SM x  2gr SM x = (2*1000)/20 x = 100 cc 100 cc  2 gr SM gtx' = 100 cc / (1h*3) = 33.3 gtx' = 33 gtx’ 33 gtx’ * 3 = 99  got/min 99 ml/h _________________________________________________________________________ 800 cc Dx Sol. Sal + 200 cc Sol. SM  40 gr SM 1000 cc  40 gr SM 1000 cc  40 gr SM x  2gr SM x = (2*1000)/40 x = 50 cc 50 cc  2 gr SM gtx' = 50 cc / (1h*3) = 16.6 gtx' = 17 gtx’ 17 gtx’ * 3 = 51  got/min 51 ml/h Casi ya no es aplicable. Dosis de Saturación: 4 gr IV en 3 – 5 minutos + 10 gr IM + 5 gr IM como dosis de sostén en c/4h Ext. Darío Remache

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o

Tasa de Filtración Glomerular: 125 ml/min Diuresis normal orina: 0.5 – 1 ml/h Magnesemia Valor normal: 4 – 7 mEq/L (5.8 mg/dl)  Si llega a 10 mEq/L  Hiporreflexia o arreflexia.  Si llega a 15 mEq/L  produce paro respiratorio.  Si llega a 25 mEq/L  produce paro cardíaco. o

Ante una sobredosis de SM, se presenta:  FR: <16 x’  Reflejos osteotendinosos ausentes  Diuresis <30 cc/h durante las 4 horas previas Antídoto  Gluconato de Calcio 1 gr IV (1 ampolla de 10 cc de solución al 10%) lentamente hasta que comience la autonomía respiratoria; en 10 minutos. o

Para las convulsiones (eclampsia) se puede utilizar: 



Fenitoína (difenilhidantoína) de 15 – 25 mg/Kg de peso IV lenta a una velocidad de 25 mg/min. Se utiliza Fenitoína en caso de existir insuficiencia renal en la madre, ya que el SM está contraindicado en insuficiencia renal.

Dosis 10 mg VO, c/20 minutos por 3 dosis, luego 10 – 20 mg c/6h. Dosis máxima 60 mg. Dosis 5 – 10 mg IV en bolo, repetir en 20 minutos si no cede la crisis. Dosis máxima 40 mg IV. Dosis 2 mg/min en infusión continua. Ext. Darío Remache

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α

250 – 500 mg VO c/6h. Ya no es utilizada actualmente.

 Antioxidantes para los radicales libres:

Ca2+ 2 gr/d a partir de la semana 20 + Óxido Nítrico. Ácido acetilsalicílico (AAS o aspirina) 1 mg/Kg peso o 100 mg/d desde la semana 12 hasta el final del embarazo. El AAS actúa a nivel de la ciclooxigenasa inhibiéndola, evitando así la producción de tromboxano A 2.  Antihipertensivos calcioantagonistas (Nifedipina). o

o

Útil entre las 24 y 36 semanas. Mejora el recuento plaquetario. Resolución más rápida en Síndrome de Hellp. Aumento del gasto urinario. Disminución de la PAM. Disminución de la LDH. Disminución de las transaminasas. Dexametasona: 10 mg IV preparto c/12h 10 mg IV por 2 dosis en el posparto c/12h 5 mg IV por 2 dosis en el posparto La aplicación de corticoides disminuye la incidencia del síndrome de membrana hialina.

Indicada en síndrome de Hellp. Prevención de anemias en la madre.  Uso de unidades plaquetarias cuando el recuento plaquetario es <50000 plaq/UI.  Transfusión cesárea cuando el recuento plaquetario es <5000 plaq/UI.  Transfusión partos cuando el recuento plaquetario es <2000 plaq/UI.

Ext. Darío Remache

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Cada unidad plaquetaria aumenta 10000 plaquetas. 1 up aumenta 10000 plaq. Si sangra, se debe tomar en cuenta los sitios de punción venosa.  Se contraindica la anestesia peridural cuando las plaquetas están en <100000/mm 3 y se utiliza la anestesia general.

 Ver Protocolo de Manejo págs. 174 y 175.

1. Eclampsia 2. Síndrome de Hellp 3. Enfermedades Cerebrovasculares 4. Edema Pulmonar Agudo. 5. Ruptura hepática 6. Insuficiencia Renal 7. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta. 8. Hematoma subcapsular hepático. 9. CID 10. Hemorragia Posparto

Es la más frecuente. El 50% de las hipertensiones gestacionales pueden progresar a Preeclampsia, puede aparecer o no proteinuria convirtiéndola en la patología anterior. Esta también se normaliza a las 6 semanas posparto, máximo 12 semanas posparto. También se le denomina hipertensión inducida en el embarazo, cuando se presenta en el puerperio se llama hipertensión transitoria.  En embarazos de 20 semanas o más, o durante el parto.  TA: 140/90 o más mm Hg.  Proteinuria negativa. Ext. Darío Remache

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 Evaluación materna y fetal c/7 días.  Educación sobre síntomas y signos de preeclampsia.  Recuento de plaquetas, enzimas hepáticas (c/7 días), ultrasonido, NST Prueba +

EVA c/7 días.  Tratamiento: SM o antihipertensivos (hidralazina, etc.)

Es idiopática en un 80% o puede tener un origen renal en un 20%. El 25% de todos los casos pueden convertirse en preeclampsia.  Antes del embarazo, antes de las 20 semanas o que persiste por sobre las 12 semanas posparto.  TA: 140/90 o más (mm Hg).  Proteinuria negativa, excepto cuando hay lesión renal.  o

o

TA: 140/90 – 160/110 mm Hg No compromiso de órganos blancos.

 o

o

TA: 160/110 o más (mm Hg) Compromiso de órganos blancos.

La mortalidad materna es muy baja y está relacionada con el desarrollo. Dieta hiposódica. Restricción de Sodio. Antihipertensivos. Hidralazina IV Labetalol IV u oral. Nifedipina o

o

o

Ext. Darío Remache

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metildopa 500 mg – 2 g/día máx. 3 g/día. Sí IECAS: Atenolol 50 – 100 mg o

α

Con HT crónica puede presentar: Proteinuria pasadas las 20 semanas  Preeclampsia + Convulsiones  Eclampsia. O asociada con:  de 30 mm Hg en la presión sistólica o,  de 15 mm Hg en la presión diastólica El edema sí se toma en cuenta, en HT crónica sobreañadida.

Ext. Darío Remache

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Si la madre presenta cardiopatía congénita, su descendencia tiene el 10% de probabilidades de padecer una cardiopatía similar y el 50% de que sea el mismo tipo de cardiopatía que el de la madre. Su incidencia es del 1%.

 o





  

De la 6ta semana hasta el fin del 2do trimestre, un incremento del volumen sanguíneo en un 40 – 50 %. De la 10ma semana hasta la semana 24, el gasto cardíaco se incrementa entre un 30 al 50%, pasadas las 24 semanas el gasto cardíaco se estabiliza. De las 28 – 32 semanas es mayor riesgo de patología cardíaca. De las 32 semanas se sostiene el volumen sanguíneo hasta el parto. Durante el trabajo de parto, el volumen sanguíneo aumenta entre el 15 – 20%.

o

 



Ext. Darío Remache

Disminuye la RVP durante el 2do trimestre: La presión sistólica disminuye de 5 – 10 mm Hg. La presión diastólica disminuye de 10 – 15 mm Hg. En el 2do. Trimestre del embarazo. Por disminución del tono vascular mediado por hormonas gestacionales como:  Prostaglandinas.  Péptido Natriurético Auricular.  Óxido Nítrico.  Prostaciclinas.

75


Por la circulación de baja resistencia del útero gestante.

 Disnea progresiva  Ortopnea  Hemoptisis  Hiperventilación  Síncope de esfuerzo  Anginas  Disnea paroxística nocturna  Desdoblamiento del 2do ruido  Edema  Estertores  Soplo sistólico y diastólico  Ingurgitación yugular persistente  Arritmia sostenida  Hipocratismo digital  Radiografía de Tórax  Ecocardiograma.- determina estructura, dimensiones y funcionamiento del

corazón.  EKG: eje desviado a la izquierda. Onda T plana.  o

o

o

o

o

NYHA I y II Defecto Septal, atrial o ventricular Enfermedad de la válvula tricuspídea. Prolapso de la válvula mitral. Ductus arterial.

 o

Estenosis mitral con fibrilación atrial

Ext. Darío Remache

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o

o

o

o

Estenosis aórtica Disfunción ventricular Válvula atrófica Antecedentes de miocarditis

 o

o

o

o

NYHA III – IV Hipertensión Pulmonar Coartación de la Aorta Cardiopatía Periparto



I. Asintomático. II. Sintomático con moderados esfuerzos. III. Sintomático con mínimos esfuerzos. IV. Sintomático en reposo.

Existe un incremento de riesgo de descompensación a las 28 – 32 semanas, hay mayor volumen plasmático.  En el trabajo de parto y en el parto.- hay disminución del retorno venoso y 



aumento del gasto cardíaco. En el puerperio.- existe un incremento del retorno venoso y de la RVP, y existe hipovolemia. 28 – 32 semanas hay mayor grado de descompensación.

Insuficiencia Cardíaca Congestiva.  Edema Agudo de Pulmón. Se presenta en el 10% de cardiopatías: entre las 28 y 32 semanas, en el trabajo de parto, 

parto y en el puerperio.  Falla Cardíaca  Arritmias  Ataque Cardíaco Ext. Darío Remache

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HTP + Cardiopatía  terminar por cesárea. En posparto vigilar por 3 días. Disminución del aporte de O 2 y nutrientes al feto. En las cardiopatías cianosantes o pacientes con falla cardíaca, se produce: 30 %.  Parto pretérmino 20 – 30  Retraso del crecimiento intrauterino 10 %  Prematurez 15 – 30 30 %  Mortalidad Perinatal 18 % El embarazo tiene que ser planificado para optimizar la función cardíaca. Incidencia de la afectación fetal hasta un 10 %. Riesgo incrementado en familiares de 1er grado de consanguinidad, que presenten una enfermedad cardíaca. Cuando el feto es afectado, el 50% tiene el mismo defecto de la madre. Solicitar ecocardiograma  mide la anatomía, función y presiones del corazón.

 Anemia.  Arritmias.  HTA.  Control Prenatal  investigar síntomas y signos miocárdicos.  CSV y peso.  A partir del 3er trimestre se realiza ecografías seriadas por riesgo de RCIU.  En parto, siempre mantener en posición decúbito lateral izquierdo.  Monitoreo hemodinámico 

Se realiza por causa obstétrica o patología cardíaca asociada, HT Pulmonar. 

Monitorización de las primeras 72 horas. Manejo de líquidos por riesgo de Insuficiencia Cardíaca con edema de pulmón. Implementar métodos anticonceptivos. Dependiendo de la cardiopatía puede ser definitivo. Ext. Darío Remache

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

más común en el embarazo, depende de la severidad de la lesión. Hay que:

Evitar la descompensación. Control de peso y signos vitales. Evitar taquicardia materna para no incrementar la fracción de eyección. Bien tolerado el parto vaginal. es la más común de las valvulopatías congénitas. Se desarrolla  hipertrofia del ventrículo izquierdo. Hay RCIU. Se puede terminar con el parto vaginal.  - bien tolerado, vigilar líquidos y TA, en el parto se sugiere deambulación temprana para evitar trombosis venosa profunda y o

o

o

o

embolización. No profilaxis antibiótica.  - bien tolerado, sobre todo los de tipo restrictivo. Cesárea si hay HTA. Mortalidad igual al tamaño de la lesión. - más frecuente en el adulto de las patologías cianóticas.  Cortocircuito de derecho – izquierdo. izquierdo. Incremento de riesgo de aborto espontáneo. RCIU y parto pretérmino.

- Hematocrito > 65% - Saturación O 2 <80% - Presión sistólica de ventrículo derecho > 50% de la sistémica. - Cardiomegalia. - Presión ventrículo derecho > 120.

Cardiopatía en una mujer embarazada sin antecedentes de cardiopatía. Al final del embarazo o en el puerperio temprano. Se presenta: ICC progresiva, arritmias y eventos tromboembólicos. Ext. Darío Remache

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APUNTES DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS  o

Heparina no fraccionada.- indicada en el 2do y 3er trimestre. No en el 1er trimestre porque: Se asocia con 50% de desprendimiento placentario.  Hemorragia intracraneana.  Amenaza de Aborto. HBPM.- 1 mg/Kg peso SC c/12h en cualquier etapa del embarazo. No atraviesa la barrera placentaria y no afecta al feto. Warfarina.- contraindicada en el embarazo, ya que atraviesa la barrera placentaria, incrementando el riesgo de sangrado en el embarazo. Se usa en el periodo posparto. 

o

o



 Válvulas protésicas.  Historia de Endocarditis Bacteriana  Enfermedad valvular cardíaca  Drenaje de tejido  Cardiomiopatía hipertrófica  Prolapso de la válvula mitral.  Enfermedad cardíaca cianosante. 

 Cirugías dentales.  Cirugías gastrointestinales.  Cirugía del tracto urinario.  Drenaje de tejido infectado.  Colangiografía retrógrada endoscópica.  Cistoscopía/dilatación.  Cateterización uretral.  Parto. Ext. Darío Remache

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APUNTES DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS 

 Amoxicilina 3 gr PO 1h antes del procedimiento.  Amoxicilina 1.5 gr PO 6h después.  En el parto  Ampicilina 2 gr IM/IV + Gentamicina 1.5 mg/Kg de peso

IM/IV durante el trabajo de parto en fase activa. Otra dosis 8h después y otra dosis en el posparto.  En alergias a la amoxicilina o ampicilina (penicilinas)  se utiliza Vancomicina 1 gr IV en infusión + Gentamicina 1.5 mg/Kg de peso IV/IM.

Ext. Darío Remache

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En la gestación existen cambios anatómicos, producidos por incrementos de estrógenos, lo que provoca cambios en la mucosa respiratoria, como: hiperemia, hiperactividad glandular, incremento de la actividad fagocitaria, incremento de polisacáridos, fagocitosis. Tórax y Diafragma: El ángulo subdiafragmático se desplaza de 68 – 103°. El diafragma se eleva 4 cm. Cambios Funcionales:  de un 30 – 40% de la ventilación por minuto.  presión de O 2 de 104 – 108 mm Hg.

Presión de CO2 varía de 27 – 32 mm Hg. Volumen corriente: 500 ml normal.  de 30 – 40 ml por minuto. Volumen de reserva y capacidad residual disminuida. La capacidad vital es de 4800 ml. Por incremento de progesterona hacen que el centro respiratorio en el cerebro, cambie sus puntos homeostáticos, incrementando la sensibilidad de la médula ósea al CO 2. Tenemos además, que el consumo de O 2 se incrementa.

Es un síntoma aislado y es de tipo fisiológico:    

Ocurre el 15% en el 1er trimestre. 50% en la semana 19. 75% en la semana 31. Diagnóstico diferencial con: asma, TEP y edema pulmonar.

representa una percepción normal de la ventilación minuto, incrementándose hasta un 50% que acompaña el embarazo.

Ext. Darío Remache

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Es secundario a preeclampsia – eclampsia. Frecuente en puerperio inmediato, afecta al 3% de pacientes con preeclampsia. Se produce  de albúmina y reemplazo agresivo de líquidos. Disfunción miocárdica. Alteraciones en la Postcarga.  de permeabilidad capilar. Restricción de líquidos Control de diuresis Si no se controla  Furosemida 20 mg Principalmente el uso de Betamiméticos. Incidencia del 1 – 9%. Generalmente se resuelve en 12 – 24 horas. Existe un:   de la permeabilidad capilar.   de volúmenes sanguíneos (líquidos).  Disfunción miocárdica secundaria al uso de Betamiméticos. suspensión de tocolíticos y si no funciona administrar diuréticos. Taquicardia y el  del gasto cardíaco, pueden precipitar durante el trabajo de parto o parto.

Émbolo de LA se dirige a través de los vasos sanguíneos hacia el pulmón, lo que provoca insuficiencia respiratoria aguda y CID. Sospechar de embolismo cardíaco si hay: insuficiencia respiratoria aguda de aparecimiento brusco y CID. Complicación extraña pero catastrófica. Incidencia: 1/8000 – 1/80000 nacidos vivos. Tasa de Mortalidad: 10 – 86%. Ext. Darío Remache

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Polihidramnios. Embarazo múltiple. Peso Fetal > 4500 gr. Desprendimiento de placenta. Trauma del canal vaginal. Muerte fetal intrauterina Disnea severa súbita. Realizar aspirado capilar pulmonar  se encuentran células escamosas fetales. Resucitación cardiopulmonar. Medidas de soporte. CID. SDRA. Daño Neurológico.

Una parte del trofoblasto viaja por vía sanguínea hacia el pulmón. Produce: - Hipertensión Pulmonar. - Edema Pulmonar Ocurre durante la evacuación del útero en gestación avanzada. Es autolimitada y encontramos SDRA.

Un émbolo de sangre va al pulmón (vena varicosa). La trombosis venosa ocurre de 0.5 – 3/1000 nacimientos.

Ext. Darío Remache

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Reposo Prolongado Cesárea Hemorragia Sepsis Obesidad Multiparidad Dolor pleurítico Tos Taquicardia Fiebre Hemoptisis Insuficiencia Respiratoria Disnea Taquipnea y aprehensión Rx de Tórax TAC o RMN EKG Gasometría Terapia con anticoagulantes: Heparina no fraccionada o HBPM (anteparto). En el posparto dar warfarina hasta 6 meses.

Hiperreactividad bronquial. 1/3 se produce por broncoespasmo y por hipersecreción. 1/3 se deteriora, 1/3 presenta mejoría y en 1/3 no se producen cambios. Usar broncodilatadores  salbutamol en cuadros agudos. Ext. Darío Remache

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Frecuencia 5 – 10% de la población. Regresar a la severidad usual Preconcepcional +/- 3 meses posparto. Síntomas crónicos día y noche mínimos o ninguno. Exacerbaciones mínimas o ninguna. No limitaciones de actividades. Mantenimiento de la función pulmonar normal. Uso mínimo de β agonistas. Asociar con corticoides (hidrocortisona) cuando hay mucha producción de moco e incremento de reacción inflamatoria. Antileucotrienos  Montelukast 10 mg/d en todo el embarazo.

 

  

Producida por el bacilo de Koch, de carácter contagioso. Infección activa al final del embarazo cuyo diagnóstico se hace 2 semanas previas al nacimiento con esputo (+). Co-infección con VIH 5 – 35%. No descontinuar la lactancia materna cuando el bacilo no está activo. TB multirresistente cuando hay resistencia a Rifampicina e Isoniacida.

Frecuencia 1 – 1.9% 50 – 75% de embarazadas son asintomáticas. El embarazo no altera el curso de la TB. Prueba de Tuberculina (+) 90 – 99% de sensibilidad. Rx de tórax, cultivo extendido microbiológico. Debe ser inmediato con: Rifampicina, Isoniacida y Etambutol. Ext. Darío Remache

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Puede ser de tipo:  Bacteriana  Viral  Micótica Incidencia 0.04 – 1% Puede ocurrir en cualquier momento de la gestación en el 3er trimestre, se asocia con parto pretérmino. Anemia Asma Tocolíticos Esteroides anteparto Tos Disnea Fiebre Escalofríos Streptococo pneumoniae 30 – 50% Mycoplasma pneumoniae es el más frecuente. - Rx de Tórax - Cultivo de sangre - Cultivo de esputo    

Hidratación y medidas de soporte (antipirético, O 2). Penicilina G (1era elección). Cefalosporinas Macrólidos

Ext. Darío Remache

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Virus de la Influenza A – B – C. Más frecuente la de tipo A. Mortalidad del 27 – 61%. Vacunar a todas las embarazadas pasado el 1er trimestre. Tratamiento de elección:  Oseltamivir 75 mg PO c/12h por 5 días (en Neumonía tipo A).  Aciclovir 10 mg/Kg de peso IV c/8h por 5 días (en Neumonía por Varicela Zoster) Hay:  Tos  Fiebre  Insuficiencia Respiratoria  Escalofríos 

Severidad en el 3er trimestre.

Aspiración del vómito. En mujeres embarazadas hay disminución del vaciamiento gástrico que lleva a la aspiración y provoca Neumonitis química. Bacterias anaerobias cocos Gram (+). Peptostreptococcus. Peptococcos. Fusobacteroides y bacteroides (66%). Todos estos agentes bacterianos son sensibles a la Penicilina o Clindamicina. Soporte ventilatorio Hidratación Broncodilatadores Aspiración del contenido alimentario. Penicilina y Clindamicina En ciertos casos se entuba y se da antimiméticos.

Ext. Darío Remache

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El Organismo no puede producir ni utilizar efectivamente la insulina. Intolerancia a la glucosa expresada en:  Poliuria.  Polidipsia.  Polifagia. 

Pérdida de peso. Glucemia en ayunas de 8 horas > 126 mg/dl; y un valor > 200 mg/dl 2 horas después de una prueba de sobrecarga con 100 gr de glucosa.

Glucosa en ayunas: 70 – 100 mg/dl. Glucosa postprandial: - <140 mg/dl una hora después de comer. - <120 mg/dl 2 horas después de comer. Glucosa de 100 – 125 mg/dl en ayunas  significa Prediabetes.

 o

o

o

Insulinodependiente, asociado a un proceso autoinmunitario. De tipo juvenil, inicia antes de los 30 años. Síntomas adicionales y cetoacidosis.

 o

o

o

No insulinodependiente. Del adulto, inicia después de los 30 años. Asociado a la obesidad, pocos síntomas adicionales.

Ext. Darío Remache

89

APUNTES DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS  o

Es la complicación metabólica más frecuente del embarazo, presenta una incidencia de 1.4 – 6.1% (5 – 10%).

intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Glucosa en ayunas normal y postprandial elevada. La normoglucemia se logra con dieta. Glucosa en ayunas y postprandial elevada. La normoglucemia se logra con dieta e insulina. Hiperinsulinemia:  Puede generar macrosomía fetal.  Disminuye el surfactante provocando el síndrome de membrana hialina.

Hiperglicemia:  Puede provocar la resistencia a la insulina.  Asociada con un alto riesgo de mortalidad; óbitos fetales. 

Historia familiar de DM.



Obesidad IMC > 30. Antecedente previo de DM. Historia de HTA crónica. IVU a repetición Antecedentes obstétricos de abortos, macrosomías, óbitos fetales o mortinatos. Embarazo Múltiple. Polihidramnios

     

 En el 1er trimestre existe un incremento de la insulina por la hiperplasia de las células

β

de los islotes de Langerhans, del páncreas; esto se produce por efecto de los estrógenos y progesterona.

Ext. Darío Remache

90


 El estado hiperinsulinémico disminuye la sensibilidad celular a la insulina en la madre,

lo que produce hiperglicemia materna.  La cantidad aumentada de glucosa se transfiere hacia el feto provocando una hiperglicemia fetal.  La hiperglicemia fetal a su vez incrementará el riesgo de morbimortalidad en el mismo.  El incremento de la secreción de la insulinemia disminuye la glucosa en el segundo trimestre; los niveles de glucosa fetal son el 80% de la materna. El lactógeno placentario, prolactina y cortisol desencadenan resistencia a la insulina.  La muerte súbita fetal intrauterina se produce por un desbalance metabólico en pacientes hiperglicémicas no controladas, también por incrementos en los cuerpos cetónicos y por trastornos de la conducción cardíaca.        

  

Glicemia en ayunas >= 126 mg/dl. Antecedentes familiares de Diabetes en 1er grado de consanguinidad. Antecedentes de RN > 4000 gr en embarazos anteriores. Antecedentes de mortinatos y óbitos fetales. Antecedentes de malformaciones congénitas. Antecedentes de Diabetes Mellitus en embarazos previos. Antecedentes de RN con SDRA. Polihidramnios, abortos a repetición, preeclampsia o prematurez en embarazos previos. Obesidad IMC > 30. Aumento excesivo de peso. Diagnóstico de Diabetes Gestacional en el 1er trimestre.



Mide el factor de riesgo de Diabetes. Si la paciente ya tiene antecedentes de DM no se realiza la prueba.  Ver Protocolo pág. 147. 

 Ver Protocolo pág. 147. Ext. Darío Remache

91


Omite la prueba de O’Sullivan, se puede evaluar c/1 – 2 semanas.

Se usa una sobrecarga de 75 gr de glucosa para el diagnóstico definitivo de DG. Un valor anormal hace el diagnóstico positivo. Ayuno 1h 2h

< 92 mg/dl < 180 mg/dl < 153 mg/dl



Glucosa en ayunas > 126 mg/dl en 2 ocasiones Glicemia postprandial severa > 200 mg/dl.

A B C D

Gestacional >= 20 años 10 – 19 años <= 10 años

 Diabetes

<= 10 años 10 – 19 años >= 20 años

Pregestacional DPG.

No No Retinopatía basal



< 6% Normal 6 – 6.5% Prediabetes > 6.5% Diabetes Mide la cantidad de glucosa unida a la hemoglobina los últimos 2 a 3 meses. 

Mide la cantidad de glucosa unida a la albúmina (o a otras proteínas plasmáticas) en las últimas 2 – 3 semanas. Valor Normal: 175 – 285 mol/L.

Ext. Darío Remache

92


Dieta de 3 comidas principales más de 3 colaciones con un intervalo de 2 – 4 horas. La distribución de calorías usualmente es de:  Carbohidratos 40 – 50%  Proteínas 20%  Lípidos 30 – 40% Adicionalmente el ejercicio:  Aeróbico.  Mejora la sensibilidad a la insulina.  Disminuye la grasa abdominal. Uso de insulina (ver protocolo pág. 148) Uso de glibenclamida: Se inicia en 2.5 mg por la mañana y el incremento semanal a un máximo de 10 mg.

Clase B – D de Priscila White a las 36 – 38 semanas con madurez fetal comprobada. La interrupción del embarazo se indicará según la patología, su severidad y el compromiso materno y fetal. La vía vaginal es la indicada y debe ser definida con criterios obstétricos. Se recomienda la operación cesárea frente a un peso fetal > 4300 gr, o en caso de una retinopatía proliferativa, cardiopatía coronaria e insuficiencia renal grave. La vía vaginal es la indicada si no existe contraindicación obstétrica o fetal.  Ver Protocolo pág. 148 si se requiere medicación en la lactancia se puede utilizar glibenclamida, de igual modo en las cesáreas. Se puede utilizar:

 Glibenclamida  Glizipida  Metformina

Ext. Darío Remache

93


 o

o

o

Mayor incidencia de cesáreas. Macrosomía fetal  hiperinsulinemia fetal. Parto pretérmino

 o

o

o

o

o

o

Macrosomía Hipoglicemia Hiperbilirrubinemia Policitemia RCIU Trauma obstétrico

Desde la 10ma semana el feto secreta su propia insulina. La hiperglicemia materna entre 7 – 9 semanas causa malformaciones congénitas. La insulina fetal actúa como factor de crecimiento, incrementando los depósitos de grasa, glucógeno y proteínas. Glucosa > 150 mg/dl en ayunas, la mortalidad perinatal llega al 24%. Glucosa < 100 mg/dl, la mortalidad llega al 5.6%. Glucosa < 90 mg/dl y Hemoglobina Glicosilada < 6%, la mortalidad llega al 0%.

Ext. Darío Remache

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Disminución de la hemoglobina: Hb < 11 g/dl en el 1er y 3er trimestre; y Hb < 10.5 g/dl en el 2do trimestre. Disminución de los eritrocitos o los eritrocitos no trasportan la Hb suficiente. Déficit de Fe que provoca disminución de Hemoglobina  Anemia ferropénica.

     

Estructural de la hemoglobina. Transportador de O2, el hierro posee su marcador biológico que es la ferritina. Se almacena en los músculos como mioglobina. El Fe corporal total en promedio es de 2 – 3 gr (35 mg/Kg de peso) en la mujer. El 80% del Fe funcional está en forma de hemoglobina. El hierro que se encuentra en los alimentos de origen animal (carnes rojas, carne blanca, etc.) es 2 – 3 veces más absorbibles que el que se encuentra en los vegetales y en los alimentos fortificados con Fe.

en el adulto el 95% de Fe requerido para producir nuevos eritrocitos, proviene del reciclaje celular y sólo un 5% de la ingesta. Todas las patologías de anemia, las causantes, durante el embarazo; pueden complicar el parto. Debido a la anemia, hay hemodilución fisiológica al inicio del parto.



Déficit de Fe 3+. Déficit de Vitamina C (Ácido ascórbico).



Déficit de Vitamina B 12.



 Fatiga  Adinamia Ext. Darío Remache

95


 Malestar General  Disnea  Palidez mucocutánea.

10.1 – 10.9 g/dl. - 7.1 – 10.0 g/dl. - < 7.1 g/dl.

  

 o

o

< 33% < 11 g/dl

 o

o

< 37% < 12.3 g/dl

Antes y después de la semana 20:  Hematocrito.  Hemoglobina. . Suplementación antenatal de ácido fólico 0.4 mg/día + Fe. Ver Protocolo págs. 137 – 139. 95 cc Sol. Sal 0.9% + 5 cc Fe Sacarosa  100 mg 100 cc  100 mg (1h). En casos de anemia severa, especialmente en etapa posparto:  Uso de paquetes globulares  c/paquete globular incrementa el hematocrito en 3% y hemoglobina en 1.2 gr/dl.  Transfusión Sanguínea.

Ext. Darío Remache

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Complicación infecciosa más frecuente durante el embarazo. 1. Dextrorotación fisiológica (dilatación ureteropélvica) del útero gestante que comprime el uréter. 2. La progesterona aumenta la dilatación del uréter y estasis urinaria. 3. Alcalinización del pH de la orina. 4. Modificación de la inmunidad materna. 5. Incremento de la filtración glomerular y glucosuria leve que predispone a infección del tracto urinario. 6. Modificaciones anatómicas y fisiológicas. 7. Obstrucción de las vías urinarias.  E. Coli 82%.  Staphylococcus saprofiticus 6 – 8%.  Klebsiella 2 – 4%  Proteus 5%  Ureaplasma urealyticum, de forma aislada.

I. II. III.

Bacteriuria Asintomática. Cistitis Aguda. Pielonefritis Aguda.

Colonización de bacterias en el tracto urinario con más de 100000 calorías/ml en una sola muestra del chorro medio de orina, en ausencia de síntomas específicos. Infección de las vías altas, con el mismo germen (en 1 ó 2 muestras). en el riñón, porque se ha encontrado el antígeno O presente. 2 – 10% de embarazos.

Ext. Darío Remache

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Se asocia a RCIU y bajo peso al nacer, puede progresar y convertirse a Pielonefritis aguda en 20 – 40%.

Infección urinaria baja caracterizada por más de 100000 colonias/ml de orina. Presenta:  Disuria.  Nicturia.  Polaquiuria.  Dolor pélvico.  Estranguria.  Fiebre de hasta 38° C (febrícula). Presente en el 1 – 4% de embarazos. Independientemente del número de colonias se da tratamiento. El tratamiento durará de 7 – 10 días. Antibioticoterapia:  Ver Protocolo pág. 158.

Infección urinaria alta es la forma más grave de presentación de las infecciones urinarias. Presente en el 1 – 2% de los embarazos. Puede llevar a complicaciones perinatales y maternas como:  Parto Pretérmino  Anemia  Disminución del peso al nacer  Insuficiencia Renal Temporal  RCIU  SDRA Presenta:    

Fiebre > 38° C. Náuseas. Vómito. Escalofríos.

Ext. Darío Remache

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APUNTES DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS   

Lumbalgia uni o bilateral. 7 – 10% puede progresar a shock séptico. Bacteriuria.

Al existir actividad uterina frecuente e intensa junto con IVU, provoca amenaza de aborto. La bacteriuria asintomática no tratada progresa a Pielonefritis Aguda.   

EMO + Gram Sedimento de orina y antibiograma Urocultivo.- se realiza a todas las mujeres embarazadas. (+) cuando es > 100000 colonias/ml (-) nuevo urocultivo 1 mes después. o

o

Si en el embarazo se presenta 2 veces: cuadro de cistitis, el resto del embarazo profilaxis antibiótica. Se presenta Pielonefritis por 1 vez  igual profilaxis. El tratamiento se da en 10 – 14 días.

No existe riesgo fetal. No hay evidencia de riesgo en humanos. No se puede excluir eventual riesgo fetal. Los beneficios potenciales pueden superar los eventuales riesgos. Riesgo Fetal  Ver Protocolo de Manejo págs. 158 – 159. 

Bacteriuria Asintomática  si después de 3 días de tratamiento el urocultivo es negativo, no se realiza nada. Si es positivo después de 3 días se da tratamiento.



94% de estas pacientes presenta test de fluorescencia. Antibioticoterapia de elección (ver protocolo pág. 159). Ampicilina 1 g IV c/6h. Gentamicina 5 mg/Kg/día.



o

o

Ext. Darío Remache

99


   

De 1 a 3 meses. Nitrofurantoína 100 mg/día Cefadrina 500 mg/día Cefalexina 250 – 500 mg/día.

Ext. Darío Remache

100


La unidad funcional de la mama es el alveólo que forma el acino mamario que drena en el conducto lactífero, que forma el seno lactífero ubicado posteriormente en la arena, una vez que desemboca en el conducto galactóforo.

De la placenta, la secreción de estrógenos y progesterona estimulará la secreción de prolactina. La Adenohipófisis (Hipófisis anterior): secreta prolactina, controlada por el hipotálamo que secreta el PIF (factor inhibidor de la prolactina  Dopamina). valor normal: 4 – 20 ng/ml (sin embarazo). Incremento de más de 20 ng/ml (Hiperprolactinemia). En el embarazo la prolactina se incrementa. Si la prolactina > 100 ng/ml  Pensar en Adenoma Hipofisario (macro o micro). Hacer RMN para investigar tratamiento quirúrgico. Hiperprolactinemia  Anovulación Galactorrea (mujer no embarazada)  investigar niveles de Prolactina. la succión hace que se libere la prolactina. el incremento de la producción de oxitocina, la oxitocina contrae conductos galactóforos y produce la salida de la leche por el pezón. Ext. Darío Remache

101


La glándula mamaria se sitúa entre la 2da y 6ta costilla que forma el eje vertical. Entre el borde lateral esternal BLE y la línea medio axilar que forma el eje horizontal. Puede extenderse a la axila formando la cola axilar de Spencer. Mide de 10 – 12 cm de diámetro y de 5 – 7 cm de espesor. Mayor cantidad de tejido glandular  en la parte central. Por lo que se encuentra mayormente patología mamaria. Además tenemos tejido glandular mamario abundante junto a tejido adiposo. El tejido adiposo da el volumen y tamaño a la mama, el tejido glandular es el que produce la secreción incluye las glándulas de Montgomery. La porción glandular tiene de 15 – 20 lóbulos que se dividen en lobulillos y estos están formados por acinos o alvéolos que están rodeados de fibras mioepiteliales. Entre los lóbulos existe tejido conectivo  bandas fibrosas  ligamento de Cooper  que rodea el lóbulo, ayudando a sostener la mama. Irrigación dado por arterias: - A. Torácica Lateral - A. Mamaria Interna La mama tributa a una cadena de ganglios linfáticos axilares y de la mamaria interna. El pectoral mayor y menor son los que pueden producir dolor mamario después del ejercicio. Las glándulas mamarias producen la leche, luego del nacimiento, el tejido mamario permanece inactivo hasta la adolescencia. La primera lactancia se denomina calostro y es rico en Ig, secreción amarillenta; se da los primeros 3 días. dolor pélvico por contracciones uterinas en la lactancia. cuando es dura y congestiva.

Ext. Darío Remache

102


presenta como antecedente una hemorragia intensa durante el parto, puede hacer que la hipófisis haga isquemia y produzca necrosis de la hipófisis generando en un panhipopituitarismo, disminuyendo todas las hormonas hipofisarias.

Puede ser provocado por una mala técnica de agarre o lactancia, el mal agarre provoca y genera fisuras a nivel del pezón. Si existe un buen agarre, el RN tiene que prenderse de la areola, aumentando el vaciamiento láctico.  Ver Protocolo págs. 293 – 297.

desarrollo rudimentario o ausencia de la mama. Se asocia con defectos musculoesqueléticos y con disminución de la función ovárica. Son raras. Tratamiento: Cirugía estética después de 4 años de la menarquia. - más de 2 glándulas mamarias (glándulas accesorias).   - pezón supernumerario o accesorio.  falta del desarrollo del pezón. Las glándulas mamarias se desarrollan en los 2 primeros años de vida y luego se atrofian 

hasta la adolescencia. crecimiento y desarrollo del botón mamario. De los 9 – 14 años se producirá la elongación, arborización y proliferación del pezón. Es la primera manifestación de los caracteres secundarios. La maduración completa ocurre después de 4 años de la menarquia.

La secreción espontánea unilateral o bilateral puede ser por tumoración mamaria. dolor mamario, puede ser cíclico o no cíclico, se lo llama también mastalgia. depresiones, retracción del pezón (signo de malignidad), cambios del color de la piel. Palpación  T°, textura, grosor, sensibilidad. mamografía anual a partir de los 40 años. Ext. Darío Remache

103


Incompleta (se debe completar el estudio con examen de imagen → ecografía. No se identifican anomalías (negativa). Hallazgos benignos (0% de posibilidades de cáncer). Probablemente benigno (se recomienda nueva mamografía en 6 meses). Hallazgos sospechosos (considerar la realización de una biopsia, para un porcentaje). Bajo Medio Alto Altamente sugestivo de malignidad (requiere biopsia para confirmar diagnóstico). Carcinoma mamario (diagnóstico confirmado con biopsia). A la ecografía se puede observar quistes sólidos a cualquier edad. Resonancia Magnética: diagnóstico por mamas densas. aclarar si la tumoración es sólida o líquida. da falsos positivos. No aclara el diagnóstico. cuando hay tumores sólidos. Siempre realizar 2 semanas después del estudio de imagen. Combinación:

1. Examen Físico. 2. Pruebas de Imagen.

3. Biopsia con aguja fina. Si los 3 concuerdan en benignidad tendrán una precisión del 99%. Cuando 1 de los 3 es patológico  sugiere malignidad (extirpar glándula).

Dolor mamario. Se asocia con el embarazo, lactancia, traumatismos, mastitis y tromboflebitis. desconocida. Puede ser por cambios en estrógenos y progesterona, en el contenido de agua intersticial. Ext. Darío Remache

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

Periodicidad y frecuencia. Se da en la fase lútea (ovulación) se relaciona con el ciclo menstrual. 

No se asocia con el ciclo menstrual, puede ser músculo esquelético. La mastodinia se puede confundir con dolores neuromusculares generalmente afecta al sistema neuromusculoesquelético, siendo el dolor unilateral, no cíclico; relacionado con traumatismos o el ejercicio. AINES, si es neuritis → AINES + Complejo B. Es la costocondritis, tumefacción de las articulaciones costocondrales. Dolor y sensibilidad, se trata con AINES. Se presenta en la fase lútea, es bilateral. Se asocia con dolor y nódulos mamarios. Comienza en la fase lútea, aumentando a medida que se acelera la menstruación y desaparece en la menstruación, se asocia a cambios fibroquísticos. Mejora con: 

 de grasas en la dieta del 15 – 20 %



Vitaminas no tienen mayor beneficio. Danazol (derivado androgénico) teratogénico, se da con planificación familiar. Dosis: 100 – 400 mg/día por 6 meses. Bromocriptina (antiprolactinémico). Fase lútea. Dosis: 2.5 – 5 mg/día. Píldora Anticonceptiva (inhibe la ovulación). Tamoxifeno (anti androgénico) que previene el Ca. de Mama y metástasis pero  el riesgo de tromboembolia y Ca. de Endometrio. Dosis: 10 mg/día por 3 – 6 meses.



  

Se puede desencadenar antes, durante o después de la menstruación. Ext. Darío Remache

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50% de nodularidad difusa. De causa anatómica, se extirpan las nodulaciones. Similar a la cíclica con menores resultados.

Secreción blanquecina por hiperprolactinemia (PRL 20). Puede desencadenarse por medicamentos como:  ACO  Fenotiazidas  Anfetaminas  Opiáceos Diazepam  Butirofenonas  Metildopa  Antidepresivos tricíclicos. Puede ser: bilateral, espontánea, inducida. Se asocia a: embarazo, hipotiroidismo, lesión de la columna cervical o herpes zooster y síndrome anovulatorio. 

 

5 – 7.5 7.5 mg/día (dosis fraccionada). - 0.5 mg, 2 veces/semana (de elección).

Infección por Estafilococo (productor de β-lactamasa). Se asocia con mastitis puerperal, lactancia crónica, mastitis del conducto central. 

Dicloxacilina 500 mg PO c/6h por 7 – 10 10 días.



Eritromicina (en alergias a Penicilina).

Frecuente entre los 45 – 50 50 años. Se presenta galactorragia (secreción sanguinolenta del pezón). Ext. Darío Remache

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Si son múltiples conductos comprometidos  descartar cáncer. Extirpar el conducto comprometido.

    

Nuliparidad. Multiparidad sin lactancia. Metilxantinas  cafeína, té, chocolate, bebidas gaseosas. Anticonceptivos, disminuye el riesgo de Ca. de Mama. Biopsia no  el riesgo de Ca. de Mama.

-

crecimiento de la mama antes de los 8 años y en ausencia de otras características sexuales secundarias. Se asocia con tumor ovárico, tumor suprarrenal, tumor cerebral, ingesta de estrógenos, precocidad constitucional cuando se desarrolla después de los 2 años. - es el crecimiento masivo, exagerado y desproporcionado, uni o bilateral de la mama. Tratamiento: cirugía reductiva o mastectomía.

Mastalgia, fiebre, eritema. Se relaciona con lactancia, presencia de estafilococo y si no se trata se forma un absceso.  Vaciamiento de la mama.  Dicloxacilina (antibióticos)  Antipiréticos  Analgésicos  AINES

Cuando hay absceso, se drena el mismo. En mastitis aguda se continúa la lactancia materna, no se suspende. Ext. Darío Remache

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quiste lácteo denso, lechoso, espeso y condensado; que queda como secuela de la lactancia, contiene líquido lechoso y espeso. Tratamiento: aspiración del quiste. Si se hace absceso (drenaje y antibiótico). tumor del estroma, unilateral, duro, indoloro. Se da entre mujeres de 14 a 80 años. Características similares a un carcinoma (estudio histológico). extracción para hacer biopsia, extirpación local. tumor de grasa, blando y móvil. Neoplasia no epitelial más común. Tratamiento: extirpación quirúrgica. tumor sólido benigno más común; asintomático, indoloro, móvil, elástico uni o bilateral. Frecuente entre 20 – 40 años, presenta receptores para estrógenos y progesterona; existen retracciones del pezón. Tratamiento: biopsia por escisión.

Transformaciones o cambios de la mama, desde microquistes (< 2 mm), macroquistes (> 3 mm), las cuales son nodulaciones quísticas bien delimitadas, frecuentes en el cuadrante supero externo; también existen fibrosis, fibroma y deformación de la mama. Más común en mujeres nulíparas, menarquia precoz, menopausia tardía, ciclos irregulares y anovulatorios. 

Fase temprana. Mastodinia, tejido grumoso. Se presenta a los 30 años. Se incrementa el dolor pocos días antes de la menstruación. El dolor desaparece en la menstruación. Mastodinia 2 – 3 3 semanas antes de la menstruación. El dolor desaparece en la menstruación. Hay macroquistes y cambios fibroquísticos. Se presenta a los 40 años. Es la fase terminal. Fase Adenosis Esclerosante. Mastodinia permanente. Ext. Darío Remache

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Múltiples masas quísticas rodeadas de tejido fibroso. Se presenta a los 50 años. Tratamiento extirpación quirúrgica. 

Desconocida. - Se ha postulado el incremento de estrógenos o síntesis anormal. - Hipersensibilidad del tejido mamario a los estrógenos (están en valores normales). - Deficiencia de Progesterona: 70% de pacientes presenta deficiencia del cuerpo lúteo. Hay hiperproliferación del tejido conectivo.  - Uso de corpiños cómodos, ropa suelta y liviana. - Disminuir la ingesta de Metilxantinas. -

Disminuir el consumo de tabaco. Vitamina E 400 UI QD. Disminución de grasas del 15 – 20% Vitamina A 150000 UI QD. ACO eficacia del 90% dentro del 3ero – 6to mes, protegen contra el Fibroadenoma. Progestágenos: Medroxiprogesterona 10 – 15 mg, día 10 – 25 ciclo. Danazol: derivado androgénico (hirsutismo, acné y peso).

- Bromocriptina: por hipersensibilidad mamaria. - Quirúrgico: aspiración con aguja. - Leuprolide: Disminuye la producción de E2 y PRG. Se une al receptor y bloquea la GnRH. Ooforectomía farmacológica. - Climaterio: Insuficiencia Ovárica.

Es la segunda causa de cáncer en la mujer. Existe predisposición genética en el 5 – 10% de la población, de este porcentaje el 30 – 60%. Son consecuencias de mutaciones en los genes BRCA 1 y BRCA 2. Ext. Darío Remache

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        

Menarquia antes de los 12 años. Menopausia después de los 55 años. Multiparidad. Edad embarazo < 30 años con lactancia. Dieta y vitaminas no tiene relación. Alcoholismo. ACO no tiene relación. TRH y Ca. es controvertido TRH > 5 años, incrementa el riesgo de Ca. de Seno.

Modelo de Gail  calcula el riesgo de Ca. de Mama.  Edad  Menarquia  Menopausia  Edad 1er. Recién nacido.  Tumor  Metástasis  Nódulos linfáticos

Mastectomía Profiláctica como prevención. Tratamiento  Quimioterapia (Tamoxifeno).

Más frecuente entre los 32 – 38 años. Radiación  10 – 15 Quimioterapia y Radioterapia  diferir después del parto. Dependiente de E2. Interrupción del embarazo no mejora el pronóstico. Tratamiento similar como fuera del embarazo. Ext. Darío Remache

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Endocrinopatía heterogénea y compleja, afecta a un 6 – 12% de la población, asociado a síndrome X o al síndrome metabólico. Los ovarios presentan múltiples quistes >12 quistes. En este síndrome los folículos se quedan en fase de reclutamiento y se quedan como múltiples folículos formando quistes. El endometrio crece y se engrosa. No hay formación del cuerpo lúteo  por tanto hay niveles bajos de progesterona e incrementos de estrógenos y andrógenos (Hiperandrogenismo). Los quistes son de 2 – 9 mm de diámetro. Volumen 10 cc/quiste. Pueden haber por lo menos de 10 – 12 pequeños quistes. Quistes > 1cm no son de ovario poliquístico. La Poliquistosis produce:  Anovulación Crónica.  Infertilidad.  Hiperplasia y/o Cáncer de Endometrio.  Normal  15 mm.  Hiperplasia  16 – 20 mm (realizar biopsia).  Cáncer  > 20 mm (sangrados abundantes).

Ext. Darío Remache

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RI = Glucosa (mg/dl) x Insulina (UI) 405 Valor normal: <= 3 Resistencia a la insulina: > 3 sangrado no abundante > 7 días. sangrado antes de los 21 días. falta de sangrado por más de 3 ciclos ó 3 meses. sangrados más allá de los 35 días. Sangrado normal  30 – 80 ml x 3 – 7 días. > 80 ml hipermenorrea por hiperplasia endometrial. falta de concepción en pareja sexual activa, sin método de planificación familiar por más de 1 año.

Obesidad. Oligo o amenorrea. Ovarios poliquísticos. Hirsutismo. En la Poliquistosis ovárica hay una resistencia a la insulina que evita que se produzca la ovulación, el hirsutismo se produce por un hiperandrogenismo, tanto en el ovario como en las suprarrenales. Hirsutismo 70%. Oligomenorrea – amenorrea. Dolor Pélvico Esterilidad Hiperinsulinemia. Obesidad 50% Virilización. Ext. Darío Remache

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Insulinorresistencia.

Anovulación Crónica. Hiperandrogenismo. Signos clínicos de hiperandrogenismo, excluidas otras patologías. Insulinorresistencia. Inicio del hirsutismo. Nivel de LH al doble de la FSH (Poliquistosis). Obesidad. Anovulación intermitente. Testosterona libre DHEAS. 2 Criterios mayores 1 Criterio mayor y 2 menores

Dan diagnóstico.

Oligo – amenorrea. Ovario poliquístico. Hiperandrogenismo (clínica: hirsutismo y acné). Diagnóstico: 2 criterios/3. Ecografía: al inicio y a la mitad del ciclo. (Folículo de reclutamiento).  o

o

o

Quitar quistes. Evita la hiperplasia. Evitar el embarazo.

Producir ciclos regulares. Quitar hiperandrogenismo. Para evitar el embarazo Disminución del hiperandrogenismo ACO o

o

Ext. Darío Remache

Etinil estradiol + Norgestimato Etinil estradiol + Ciproterona

113


Inductor de la ovulación  Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg PO 10 – 12 d c/mes.  Se lo administra con un método de planificación familiar, entre los días 14 a 24.  o



 Niveles de Gonadotropinas circulantes.



 Producción de andrógenos por los ovarios.



 La testosterona libre.



 Transporte de hormonas sexuales (  la globulina transportadora).



Medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de SOP. También se utiliza el etinilestradiol + ciproterona. Si el tratamiento no da resultados asociar con antiandrogénicos.

o

  o



 

Para simular un ciclo ovulatorio se utiliza en dosis de 10 mg PO x 10 – 12 días cada mes.  Hipermenorrea e hiperplasia endometrial. Se debe utilizar junto con un método de planificación familiar.

o







antagonista de la aldosterona. En hombres produce ginecomastia. Se utiliza junto con método anticonceptivo para evitar malformaciones. Dosis: 100 – 200 mg PO QD x 6 meses luego  a 25 – 50 mg PO QD. - antiandrógeno que se utiliza junto con un método de planificación familiar. Dosis: 250 mg/día. - disminución de la actividad de la dehidrotestosterona en el folículo piloso. No produce efectos secundarios graves. Dosis 5 mg/día.



Se realiza en mujeres de edad mayor sin deseo de embara zo. “Drining de Ovario”  se corta los quistes. Ooforectomía bilateral. Ext. Darío Remache

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APUNTES DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS 

Usar: Citrato de Clomifeno (antiestrogénico inductor de la ovulación); este fármaco bloquea la unión de los estrógenos a sus receptores hipotalámicos. Dosis 50 – 100 100 mg/día por 5 días. 

Si no hay respuesta usar Metformina 500 mg PO TID. Metformina  disminuye la producción de glucosa y disminuye la insulinorresistencia. Gonadotropinas  inducen ovulación por estímulo ovárico directo. Ejercicio regular y disminución de peso.

Ext. Darío Remache

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Problemas conductuales y orgánicos que se presentan en la fase lútea y desaparecen con la menstruación o poco después de ella. Afectan del 15 – 50% de mujeres, de carácter cíclico.

      

       

Sensación de distensión abdominal. Incremento de peso. Hipersensibilidad mamaria. Cefalea. Náusea Edema periférico Alteración de hábitos intestinales. Irritabilidad. Depresión. Falta de concentración. Sensación de aislamiento. Agitación. Hostilidad. Fatiga. Avidez por alimentos dulces

Es el síndrome que interfiere en las actividades cotidianas normales sobre todo en la conductual. Solo se produce en mujeres con ciclo ovulatorio normal. Interconsulta con psiquiatría. Severidad aumentada. Desconocida. Alteración de niveles de estrógenos y progesterona en la fase lútea. Ext. Darío Remache

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Función inadecuada del cuerpo lútea. El incremento de noradrenalina y dopamina produce irritabilidad y estado psicótico. También puede producir  de noradrenalina y dopamina que provoca depresión. Además puede haber alteraciones de niveles de serotonina. Alteraciones de los niveles de mineralocorticoides, antes de la ovulación se produce pico de aldosterona (se mantiene en la fase lútea y disminución en la menstruación). Retención de líquidos, lo que produce ligero edema: cerebral (cefalea), mamario (mastodinia), intestinal (dolor abdominal).

Endorfinas neurotransmisoras que producen bienestar y plenitud en la persona. En este síndrome se produce una liberación anormal de β – endorfinas, (-) aminas. Disminución de piridoxina (Vit B 6) y Mg. Incremento de las prostaglandinas. Coexistencia de trastornos depresivos.

Realizar: 



Un calendario sintomático prospectivo  Anotaciones del comportamiento desde el 1er día del ciclo. Un calendario sintomático retrospectivo  Sintomatología con relación a la menstruación.

Ext. Darío Remache

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 Incidencia de cólera y depresión.  La Cortisona, testosterona, prolactina y estradiol.

-

 de carbohidratos, que ayudan a incrementar los niveles de serotonina.  Grasas y metilxantinas.  Alcohol.

Ingerir pescado, atún, salmón porque tiene Omega 3  Disminución de la depresión. - Ingerir linaza, aceite de Girasol  tiene ácido linoleico  que sirven para mejorar el edema abdominal y los síntomas como molestias mamarias, irritabilidad. Análogos de GnRH (factor liberador de gonadotropina). Se unen e inhiben a la gonadotropina. Como no hay gonadotropina no hay ovulación. Se produce una Ooforectomía Farmacológica usar máximo 6 meses por los efectos adversos (Osteoporosis). Usar estos análogos junto con estrógenos y progestágenos. Mejora depresión, mastodinia y labilidad emocional. No inhibe la ovulación. Asociar con métodos de planificación familiar. Dosis: 100 – 400 mg/día.  Drospirenona: progestágeno anovulatorio de primera línea.  Acetato de Medroxiprogesterona 5 – 10 mg PO QD. Inhiben la ovulación y

suprime la menstruación. Del día 12 en adelante, cuando es muy grave se da desde el 1er día.  Progesterona micronizada  300 mg/día. Mejora ansiedad, depresión, estrés y edema. No mayores efectos colaterales. 

ISRS 20 mg/día x 6 meses. Disminución de las manifestaciones conductuales.  0.25 mg/ 4 v/d en fase lútea. Mejora estado de ánimo y dolor. Ext. Darío Remache

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

disminución de la hipersensibilidad mamaria (mastodinia).

 Espironolactona 25 mg c/6h/día 18 – 26 del ciclo.

Dismenorrea Primaria.- se produce dolor 1 – 2 años luego de la menarquia en ciclos ovulatorios normales. Aumento de prostaglandinas = Incremento del dolor.  Ácido Mefemánico.  Naproxeno sódico.  Ibuprofeno. Ooforectomía bilateral, panhisterectomía (extirpación de ovarios y útero).    

Educación a la paciente. Evaluación psicológica. Supresión de la ovulación. Agentes antidepresivos.

Ext. Darío Remache

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Dolor intermitente continuo durante 6 meses o más. Alivio incompleto con tratamiento previo. Hay: disminución de la función física, alteraciones de las relaciones sociofamiliares, problemas de depresión, pérdida de tiempo y de trabajo. Conduce a alteraciones sexuales. Del 5 – 19% de mujeres pueden presentarlo a cualquier edad. Incrementa el uso de medicinas limita la vida diaria. Es fundamental investigar la causa. 

terminaciones nerviosas sensitivas que reciben el estímulo que va al cerebro y este lo interpreta como dolor al emitir una respuesta a través de los nervios motores.



estímulo viaja primero a la médula espinal ahí puede modularse  o bloquearse para luego ir al cerebro.



Ginecológicas. Gastrointestinales. Genitourinarias. Neuromusculoesqueléticas.



Psicosomáticas.

  



Infección Pélvica Crónica, causada únicamente por TB. Enfermedad Pélvica Inflamatoria. 

Estructuras abdominopélvicas que se pegan en otros sitios para limitar el proceso hemorrágico o infeccioso. Resultado de cirugías previas o infecciones. Mientras más cirugías  mayor riesgo de adherencias. Ext. Darío Remache

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Daño directo de estructuras nerviosas, secundaria a lesión tisular, cicatrices. Desvitalizaciones o isquemia de órganos internos pélvicos secundaria a alteraciones en el riego sanguíneo. Laparoscopía sirve para el diagnóstico de adherencias. Examen físico y de imagen  no funciona para diagnóstico. Adherólisis o adhesiólisis  eliminación de las adherencias. 

Predispone a síndrome adherencial, dismenorrea secundaria, infertilidad, dispareumia, endometrio ovárico. 

Implantación de endometrio fuera de la cavidad uterina normal. Puede presentar, dismenorrea secundaria, dispareumia y dolor crónico, síndrome adherencial. flujo sanguíneo va a la trompa y sale a la cavidad pélvica. Las células endometriales crecen y producen endometriosis. Hay alteración de macrófagos tisulares. Nota: menstruación es la descamación de la capa funcional del endometrio con salida vaginal. a pulmones (hemoptisis); el tejido endometrial migra por los vasos sanguíneos; a nivel de las mucosas nasales produce epistaxis. transformaciones de células totipotenciales en células endometriales. Estrógenos estimulan el crecimiento del endometrio en cualquier parte del cuerpo. El epiplón va al sitio de endometriosis y causa el síndrome adherencial. Fondo de saco de Douglas con tejido endometriósico  produce dispareumia, es el más frecuente.

Ext. Darío Remache

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Sospechar cuando el dolor es de aparición tardía, está asociado a endometriosis. Implante de focos de endometriosis (síndrome adherencial). 

Hay producción de hormona luteinizante pero no hay ruptura de folículo  no hay ovulación  causa de infertilidad. 

Quiste lleno de sangre. Se produce porque no hay ruptura del folículo pero sigue el ciclo de ovulación. Exam: ecografía. 

Tejido ovárico remanente hormonalmente activo. En pacientes que fueron sometidos a ooforectomía bilateral o que tienen gonadotrofinas normales. Provoca dolor agudo. deseo de paridad, miomectomía. Puede hacer quistes o tumoraciones que duelen. punto que al estimularlo genera dolor. 

Que no cede con AINES  sospechar endometriosis. dolor por la ovulación. por endometriosis. Analgésicos no opiáceos. Ibuprofeno: 400 mg c/4 – 6h 600 mg c/6 – 8h

Naproxeno 275 mg c/8h 550 mg c/12h

800 mg c/8 – 12h 

ACO (atrofia el endometrio) 21 hormonas, 4 ciclos continuos x 6 meses, suspender 7 días. Ext. Darío Remache

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Progesterona (atrofia del endometrio) se debe asociar junto con tibolona. Análogos de la GnRH: Bloquea E2 y PRG Evita la liberación del FSH y LH Pulsos lentos FSH Pulsos rápidos LH Agonistas GnRH Danazol.- atrofia focos endometriósicos. Si desea concebir se realiza laparoscopía  electro fulguración o ablación  para eliminar el foco endometriósico. 

Eritema vulvar crónica de causa desconocida y espontánea. Dolor agudo y sensibilidad. Tratamiento: analgésicos, si es persistente: tratamiento quirúrgico.



Invaginación del endometrio al miometrio que causa  de la contracción del miometrio y produce hipermenorrea (abundante sangrado >80 ml, el sangrado uterino es anómalo) y dolor pélvico crónico. Afecta de 40 – 50 años. -

Resonancia Magnética Ecografía  sospecha Diagnóstico definitivo  histopatológico. Histerosalpingografía  ayuda diagnóstica con medio de contraste.

Histerectomía. 

Produce salpingitis  agentes causales: clamidia y neisseria (ETS). Ext. Darío Remache

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Pueden formar: adherencias, abscesos tubáricos o tubo-ováricos. Produce dolor pélvico, crónico y dispareumia. antibióticos: ampicilina, gentamicina, eritromicina, azitromicina o clindamicina. Tratamiento empírico: tetraciclinas (2 – 4 semanas). Dejan EPI como secuela. Drenaje del absceso. 

Tumoraciones del miometrio (matriz), benignas del músculo uterino que tienen formas, localizaciones y tamaños variables, que producen sintomatología. Útero 7 – 8 cm de longitud. Se intervienen: 1. Dolor Pélvico. 2. Sangrado. 3. Gran tamaño. 4. Crecen rápido. 5. Causa infertilidad. La degeneración de un mioma produce dolor por alteración. Se intervienen en el 30% o si existe causa de infertilidad. Son los miomas uterinos  son estrógenos dependientes 99% son benignos, producen sangrados. miometrio, esta exclusivamente en el miometrio. submucoso, nace en el perimetrio. serosa, se proyectan en el perimetrio. en el cérvix. (subserosos), se separan y se ubican en los ligamentos. - protruye y es submucoso. Mioma 2cm, intramural sin síntomas  Observación. Mioma 2cm, intramural con síntomas (sangrados)  Intervención. Ext. Darío Remache

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paridad satisfecha. si desea tener hijos (pueden volver a aparecer).

Si produce síntomas: dolor, sangrados, infertilidad y crecimiento rápido. Constituye el 5% de causas de infertilidad. En el embarazo puede dar: - Abortos espontáneos. - Partos pretérminos. El tratamiento farmacológico solo reduce tamaño de miomas, hasta el tratamiento definitivo que es la cirugía. Análogos de GnRH, administrarlos hasta que los miomas sean operables. 

Varicosidad de venas pélvicas. Sospechar cuando está normal en decúbito dorsal, se pone de pie  incrementa la presión intraabdominal y duele. Dolor postcoital, cérvix azulado. Signo del Candelabro.- cuando el cérvix se mueve al tacto vaginal y duele. se extirpa el útero. parte superior del útero, se deja el cérvix. - todo el útero y el cuello uterino. - en cáncer de útero. Flebografía. También existe: - Ecografía. - RMN. - TAC. Embolización del vaso comprometido. Terapia Psicológica.

Ext. Darío Remache

Apuntes Ginecología Dr. Rojas

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