Apostila de Neurologia e Psiquiatria

NEUROLOGIA E PSIQUIATRIA

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Neurologia e Psiquiatria. São Paulo: SJT Editora, 2016. ISBN 978-85-8444-108-2

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É expressamente proibida a reprodução ou transmissão deste conteúdo, total ou parcial, por quaisquer meios empregados (eletrônicos, mecânicos, fotográcos, gravação e outros), sem autorização, por escrito, da Editora. Este material didático contempla as regras do Novo Acordo Ortográco da Língua Portuguesa, que vigora no

Brasil desde 2009.

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Apresentação à 16ª edição

Apresentamos, à comunidade médica, a mais nova edição do conteúdo didático SJT Preparatório para Residência Médica.

Entendemos que nossa função não consiste apenas em prepará-lo(a) para as provas de Residência Médica, mas possibilitar conhecimento e cultura para o desenvolvimento de sua carreira prossional.

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Sumário 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Introdução à neurologia e princípios básicos...........................................................................28 Semiologia neurológica ............................................................................................................................48 Coma .......................................................................................................................................................................62 Acidente vascular encefálico (AVE) ..................................................................................................71 Cefaleias ............................................................................................................................................................ 100 Epilepsia............................................................................................................................................................. 107 Esclerose múltipla....................................................................................................................................... 116 Doenças do neurônio motor ...............................................................................................................122 Mielopatias não-traumática .................................................................................................................125 Radiculopatias, plexopatias e hérnia de disco ......................................................................129 Neuropatias periféricas ...........................................................................................................................135 Miastenia gravis e outras doenças da junção neuromuscular..................................147 Distúrbios do movimento ......................................................................................................................152 Demência.......................................................................................................................................................... 164 Infecções do SNC........................................................................................................................................ 173 Hidrocefalias ....................................................................................................................................................192 Patologias neurovestibulares......................................................... ............................................................194 Tumores cerebrais .............................................................................................................................................. 198 Distúrbios do sono ...............................................................................................................................................214 Introdução à psiquiatria.......................................................................................................................... 222 Transtornos do humor ............................................................................................................................ 226 Estados confusionais ............................................................................................................................... 234 Transtornos de personalidade ......................................................................................................... 242 Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos...................................................................... 247 Transtornos somatoformes e dissociativos ............................................................................ 254 Transtornos alimentares........................................................................................................................ 258 Transtornos relacionados ao uso de substâncias ............................................................. 263 Transtornos ansiosos ............................................................................................................................... 274 Psiquiatria infantil ........................................................................................................................................279 Psicofarmacologia......................................................................................................................................288

Caderno de imagens

A

Bulbo olfativo

Lobo frontal Trato olfativo

Nervo óptico Infundíbulo

Quiasma óptico Oculomotor

Lobo temporal

Troclear

Corpos mamilares

Ponte

Nervo trigêmeo

Facial

Abducente

Vestibulococlear

Glossofaríngeo

Bulbo

Vago

Hipoglosso

Acessório Lobo occipital

Cerebelo Medula espinhal

Nervos espinhais Cone medular

Cauda equina

Filo terminal

10

Neurologia e psiquiatria B

Hemisfério Cerebral D

Tálamo/ Parede do III ventrículo

Corpo Caloso

Cerebelo Tronco Encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo)

Figura 1.1

IV ventrículo

Visão da base do encéfalo e da medula espinhal (A) e visão medial (corte sagital) do encéfalo (B).

Artéria cerebral anterior

Artéria cerebral comunicante anterior

Artéria comunicante posterior

Artéria carótida interna

Artéria cerebral posterior

Artéria cerebral média

Ramos pontinos

Artéria cerebelar superior Artéria cerebelar inferoanterior Artéria cerebelar inferoposterior

Artéria basilar Artéria vertebral


Artéria comunicante anterior

Artéria cerebral média Artéria comunicante posterior

Artéria carótida interna Artéria cerebral posterior

Artéria cerebelar superior

Ramos pontinos Artéria basilar

Artéria cerebelar inferoanterior Artéria cerebelar inferoposterior

Artéria vertebral

Suprimento sanguíneo arterial para o encéfalo. As artérias carótidas internas suprem 80%, e as artérias vertebrobasilares suprem 20%. Figura 1.2

Giro frontal médio

Giro frontal superior

Giro pré-central

Sulco central (rolândico) Giro pós-central

Lobo Frontal

Lobo Parietal

Lobo Occipital

Lobo Temporal

Giro frontal inferior Sulco lateral (fissura sylviana) Giro temporal superior

Figura 1.3

Cerebelo Ponte Giro Giro temporal temporal inferior médio

Bulbo

Lobos e fissuras principais do córtex cerebral, cerebelo e tronco cerebral (hemisfério esquerdo, visão lateral). SJT Residência Médica – 2016

11

Campo de projeção motora

Campo de projeção da audição

Campo de associação motora

Campo de associação da audição

Campo de projeção sensitiva

Campo de projeção da visão

Campo de associação sensitiva

Campo de associação da visão

Figura 1.4

Principais áreas funcionais do cérebro.

Encéfalo Tálamo Hipotálamo

Pedúnculo cerebral

Olfativo (I) Óptico (II) Hipófise Oculomotor (III) Troclear (IV) Trigêmeo (V)

Cerebelo

Abducente (VI) Facial (VII) Vestibulococlear (VIII) Glossofaríngeo (IX) Vago (X) Acessório (XI) Hipoglosso (XII)

Figura 1.5

Estruturas do diencéfalo e localização das raízes dos nervos cranianos (I a XII).

Substância cinzenta Interneurônio

Gânglio da raiz dorsal Neurônio sensitivo

Receptor de estiramento Patela

Medula espinhal

Figura 1.6

Neurônio motor Músculo quadríceps (efetor)

Tendão patelar

Corte transversal da medula espinhal mostrando um arco reflexo simples.

12

Neurologia e psiquiatria Quadril

Joelho

Tronco Mão Tálamo

Face Língua

Cápsula interna

Gânglios da base

Trato corticobulbar

Trato corticoespinal

Bulbo (porção baixa)

Pirâmides bulbares Medula espinhal

Trato corticoespinal lateral Trato corticoespinal anterior Figura 1.8

Trato corticoespinal.

núcleo VL do tálamo

núcleo caudado

putâmen

globo pálido

substância nigra

Figura 1.9

Núcleos da base.

SJT Residência Médica – 2016

núcleo subtalâmico

13

Nível da lesão

Perda total de todas as sensações: paralisia hipotônica Perda da sensação térmica e dolorosa: tato prejudicado Perda da discriminação tátil, vibração e propriocepção: paralisia espástica

Figura 1.14

Hipoestesia em faixa (radiculopatia).

Nível da lesão

Figura 1.17

Perda de dor e temperatura

Hemissecção medular.

Nível da lesão

Fraqueza, atrofia e arreflexia de MMS

Paraparesia espástica Perda de todas as modalidades sensoriais abaixo do nível da lesão

Sinal de Babinski

Sinal de Babinski

Obs.: níveis sensitivo e motor bem definidos.

Figura 1.16

Mielite transversa.

Figura 1.18

Síndrome medular central.

14

Neurologia e psiquiatria Direita

Esquerda

Fibras corticobulbares A

Núcleo do nervo facial na ponte Superior

Superior

B

Inferior

Nervo facial para a parte superior da face Nervo facial para a parte inferior da face

Direita

Esquerda

Tipos de paralisia facial. A lesão A produz paralisia do neurônio motor superior, que causa fraqueza contralateral da parte inferior da face e poupa o andar superior contralateral. A lesão B produz paralisia do neurônio motor inferior, que causa paralisia total da face ipsilateral. Figura 1.19

Paralisia facial à direita. Observe que toda a hemiface está acometida. Paralisia facial periférica. Figura 1.20

Divisão oalmológica

Divisão maxilar

Divisão mandibular

Figura 1.21 A

B

Divisões do nervo trigêmeo. C

D

E

Padrões patológicos de marcha. A: hemiparesia espástica (postura de Wernicke-Mann). B: paraparesia espástica (em tesoura). C: marcha escarvante (pé caído). D: ataxia cerebelar (marcha ebriosa). E: ataxia sensitiva (marcha talonante). Figura 2.1


15

Avaliação do equilíbrio com a marcha calcanhar-dedo (marcha tandem). Como há uma diminuição da base ao realizar essa manobra, é importante para avaliar distúrbios da marcha em pacientes com ataxia, principalmente as cerebelares. Figura 2.2

Exame da coordenação motora apendicular com movimentos rápidos alternantes. A e B: toque nos joelhos com ambas as mãos, usando, alternadamente, a palma e o dorso das mãos (pesquisa de diadococinesia). C: toque com o polegar cada dedo da mão em sequência do indicador até o mínimo, indo e voltando. Figura 2.4

Coordenação motora: exame da função motora apendicular. O paciente toca alternadamente o próprio nariz e o dedo indicador do examinador com o indicador de uma das mãos (A e B); alternadamente, toca o próprio nariz com o indicador de cada mão (C); e desliza o calcanhar de um pé sobre a tíbia da outra perna (D). Figura 2.3

B

Figura 2.19 Técnica para testar a sensibilidade vibratória. A: posição correta para avaliar a sensibilidade vibratória no dedo. B: técnica para o hálux.

16

Neurologia e psiquiatria

Figura 2.20 Técnica para testar a sensibilidade dolorosa. O examinador deve segurar o alfinete como é mostrado em A e B e dizer: “Isto é pontiagudo.” “Isto é sem ponta” está ilustrado em C e D.

Figura 2.24

A: sinal de Brudzinski, flexione o pescoço e observe flexão involuntária dos quadris e dos joelhos. B: sinal

de Kernig, flexione a perna no joelho e no quadril com o paciente em supino e tente, então, esticar a perna.

Sinal de Lasègue para pesquisa de radiculopatia em membro inferior. Ao elevar a perna estendida, o paciente sentirá um desconforto importante, de projeção radicular, no membro elevado. Figura 2.25


17

1: Herniação do giro do cíngulo (supratentorial subfalciana); 2: herniação central transtentorial; 3: herniação uncal; 4: herniação tonsilar (infratentorial – descendente). Figura 3.9


Artéria comunicante posterior Artéria cerebral posterior

Ramos pontinos

Artéria cerebral comunicante anterior Artéria carótida interna


Artéria cerebelar superior

Artéria basilar

Artéria cerebelar inferoanterior

Artéria vertebral

Artéria cerebelar inferoposterior

18




Artéria cerebral anterior Artéria oálmica


Artéria coroideia anterior

Artéria comunicante posterior Artéria cerebral posterior Artéria cerebelar superior

Artérias pontinas Artéria basilar

Artéria cerebelar inferoanterior

Artéria vertebral

Artéria espinhal anterior

Artéria cerebelar inferoposterior

Suprimento sanguíneo arterial para o encéfalo. As artérias carótidas internas suprem 80%, e as artérias vertebrobasilares, 20%. Figura 4.1

Oclusão da artéria cerebral anterior Oclusão da artéria cerebral média

Oclusão da artéria cerebral posterior A

Cerebelo


19

Oclusão da artéria cerebral anterior

Oclusão da artéria cerebral posterior

Oclusão da artéria cerebral média

Cerebelo B Figura 4.3 Áreas do cérebro comprometidas pela oclusão de ramos das artérias cerebrais anterior, média e posterior. A: visão inferior. B: visão lateral.

Face lateral do hemisfério cerebral Giro pré-central Face medial do hemisfério cerebral

Sulco lateral

Homúnculo de Penfield: representação somatotópica da motricidade. A porção braquiofacial é irrigada pela ACM, e a crural, pela ACA. Figura 4.4

Seio sagital superior - verde Seio sagital inferior - azul celeste Seio reto - roxo escuro Seio sagital transverso - azul marinho Confluência dos seios sagitais - vermelho Seio sigmoideo - amarelo Veia jugular interna - roxo claro

Figura 4.5

Anatomia dos seios venosos cerebrais obtida por imagem de angio-RM venosa.

20


Artéria cerebral posterior D

Artéria cerebral posterior E Artéria basilar Artéria vertebral D

A

Imagem de uma TC de um paciente jovem não hipertenso, mostrando um AVCh de localização mais cortical (território de ACM E), sugestivo de uma MAV (A). Figura 4.18

Focal (Frontal)


Imagens de arteriografia de vasos cerebrais na circulação posterior.

Depósito de plaquetas

Embolização e oclusão de uma artéria menor

Figura 4.8

embolia.

Generalized

Artéria basilar

Figura 4.6

Placa aterosclerótica

Multifocal

Lesão na parede da artéria

Multilobar

Hemispheric

Local de origem das crises epilépticas ou zona epileptogênica ( Epileptic Disord 2005; 308-20). Figura 6.1

Formação do trombo

O trombo causa uma oclusão completa da artéria

Mostra o processo de oclusão por atero-

Traçado de descargas epilépticas parciais (somente em alguns dos canais). Figura 6.8


21

Initial course

Overall course

Relapsing remitting Relapsingremitting onset Secondary progressive

Primary progressive Progressive onset

Progressive relapsing

Figura 7.1

Esquema da classificação das formas da esclerose múltipla.

Córtex motor Músculos da orofaringe Bulbo

Motoneurônio bulbar

Bulbo Músculos dos membros

Cervical

Torácico

Medula espinhal

Lombar Motoneurônio somático

Figura 8.1

Figura 8.2

Vias motoras envolvidas na ELA.

Figura mostra uma intensa atrofia de língua em uma paciente com ELA.

22


Processo espinhoso Lâmina Processo articular

Processo transverso

Forame vertebral

Pedículo Corpo

Figura 10.1

Elementos básicos das vértebras.

Vista anterior

Vista lateral esquerda

Atlas (C1)

Vista posterior

Atlas (C1)

Áxis (C2)

Áxis (C2)

C7

Vértebras cervicais

C7

T1

T1

Vértebras torácicas

T12

T12

L1

L1 Vértebras lombares

L5

Sacro (S1-5) Cóccix

L5 Sacro (S1-5) Sacro (S1-5) Cóccix Figura 10.3


Cóccix

23

Disco

Figura 10.6

Disco intervertebral herniado comprimindo as raízes nervosas adjacentes (radiculopatia).

C2 C3

C4 C5

C2

C6

C3

C4

Cervical

C5

T3 T4

T3 T4

T5 T6 T7

T5

T7

C8 T1 T2

T1 T2

T6

C7

T8

Torácica

T9 T10

T8

T11 T12

T9

L1 L2

T10

L3 L4

T11

L5

T12 L1

C5 C6

S1 S2

S2-S4

C6

S3 S4

C7

L2

C8

S5

L3 L4

Lombar L5 S1 S2 L3

L5

L4

Sacral S1

L5

Figura 10.7

Dermátomos da região ventral e dorsal do corpo.

C7 C8

24

Neurologia e psiquiatria Potencial ação motor Ca++ Influxo cálcio AChE

Liberação ACh Pot. ação muscular

Figura 11.1

Na+ Pot. placa terminal

Contração muscular

Figura 12.1 Junção neuromuscular (JNM). Ach: acetilcolina; AchE: acetilcolinesterase.

Nervo mediano

Figura 11.2

A: Corte do mesencéfalo mostrando substância negra normal; B: paciente com doença de Parkinson, com diminuição importante de neurônios dopaminérgicos. Figura 13.3

Principal sítio lesional do nervo fibular: cabeça da fíbula no joelho. Figura 11.5


25

Neurônio normal

Brain Cross-Sections

Movimento normal

Sulcus

Sulcus

Gyrus

Dopamina Neurônio afetado por Parkinson

Gyrus

Ventricle

Receptores

Language

Language Memory

Memory

Desordem do movimento

Um neurônio normal, liberando quantidades adequadas de dopamina. Abaixo, um neurônio liberando pequenas quantidades de dopamina, o que leva a uma disfunção no sistema nigroestriatal, causando doença de Parkinson.

Normal

Alzheimer’s

Note as diferenças de volume cerebral nas áreas responsáveis pelas funções mentais superiores em um paciente com Alzheimer. Figura 14.2

Figura 13.4

Neurofibrillary tangles

Neuron

Amyloid plaques

A imagem mostra os emaranhados neurofibrilares e as placas senis características de pacientes com DA. Figura 14.3

Figura 13.5 Aspectos característicos da doença de Parkinson. A: sudorese excessiva; B: salivação; C: mar-

cha com passos rápidos, curtos e arrastados e redução do balanço dos braços.

Figura 13.7.

Anel de Kayser-Fleischer

Figura 14.6

Corpúsculo de Lewy.

26

Neurologia e psiquiatria Empiema subdural

45º

Veias trombosadas

A

Figura 15.6 Esquema da imagem do empiema subdural. Abscesso epidural

B

90º

Abscesso epidural craniano localizado no espaço entre a dura-máter e a calota craniana. Figura 15.7

C 45º

90º

A D

E

B

Manobra de Dix-Hallpike (diagnosticando VPPB em ouvido direito). Figura 17.1

Manobra de Epley (para reposicionamento de otólitos em ouvido direito). Figura 17.2


27

1

2

6

PSC 4 5 5

2

UT 6

3 1

Figura 19.3 4

Figura 17.3 PSC: canal semicircular posterior; UT: utrículo.

Figura 19.1

Polissonografia.

Figura 19.4

CAPÍTULO

1

Introdução à neurologia e princípios básicos Aprendemos a fazer, fazendo. Aristóteles

Anatomia e fisiologia O protoplasma apresenta três propriedades fundamentais: irritabilidade, condutibilidade e contratilidade. A evolução filogenética levou à especiaização de algumas estruturas com essas propriedades, notadamente o sistema nervoso. No sistema nervoso, a irritabilidade, capacidade de perceber estímulos, é chamada de aferência. A resposta a esses estímulos é chamada de eferência, uma especialização da contratilidade. A integração da aferência e planejamento da resposta, a condutibilidade, fica a cargo de células especializadas em associação. As células especializadas do sistema nervoso são os neurônios, compostos por dendritos, corpo celular e axônio. Pelos neurônios passam impulsos elétricos gerados pelo influxo de íons através de sua membrana celular, ocorrendo despolarização, surgimento de um potencial de ação e repolarização. Esse processo é dependente de energia. Os axônios são revestidos por uma proteína chamada mielina, capaz de otimizar a condução do impulso elétrico através do neurônio.

Cada neurônio comunica-se com centenas de milhares de outros neurôniospor meio de um contato virtual, chamado sinapse. A sinapse é composta de um neurônio pré-sináptico e outro pós-sináptico. O neurônio pré-sináptico elimina, na fenda sináptica, uma substância chamada neurotransmissor, capaz de se ligar a receptores pós-sinápticos e desencadear o surgimento de um potencial de ação elétrico, que pode provocar uma resposta excitatória (PEPS: potencial excitatório pós-sináptico) ou inibitória (PIPS: potencial inibitório pós-sináptico) O sistema nervoso (SN) pode ser dividido anatomicamente em: sistema nervoso central (SNC) e sistema nervoso periférico (SNP). O SNC é formado pelo encéfalo e pela medula espinhal. É responsável por gerar estímulos para

os órgãos efetores e integrar, associar e interpretar as informações provenientes da periferia. No SNC, os corpos celulares formam a substância cinzenta do encéfalo e da medula, enquanto os axônios compõem a substância branca. O SNP compreende as aferências e eferências, feitas através dos nervos periféricos. É quem trans-

porta informações da periferia para o SNC e quem conduz os estímulos do SNC em direção aos órgãos efetores.

29

1

Ainda podemos dividir funcionalmente o SN em sistema nervoso somático e sistema nervoso autônomo (SNA). O SNA inerva as glândulas, múscu-

los lisos e vísceras, portanto regula o meio interno do corpo, sendo o responsável pela homeostase, função sobre a qual o indivíduo não tem controle voluntário . Apresenta duas divisões, e cada uma tende a equilibrar os impulsos da outra. A divisão simpática (SNAS) estimula o corpo nos momentos de estresse psicológico e fisiológico; a divisão parassimpática (SNAP) funciona de maneira complementar e contrária, para conservar os recursos corporais, agindo, entre outras coisas, na digestão e na secreção de glândulas. As intrincadas relações do sistema nervoso permitem que o corpo realize o seguinte: 

Receba estímulos do meio ambiente e do meio interno.



Identifique, perceba, integre e associe esses estímulos, gerando os processos necessários para manter as funções corporais.

Introdução à neurologia e princípios básicos 

Reflexos são atos pelos quais é gerada uma resposta automática em consequência a um determinado estímulo, independentemente da vontade do indivíduo. Entretanto, o sistema nervoso central apresenta a capacidade de interferir parcialmente sobre os reflexos.

Controle cognitivo e voluntário dos processos comportamentais O SNC

O encéfalo e a medula espinhal são protegidos pelo crânio e pelas vértebras, pelas meninges e pelo líquido cefalorraquidiano. Três camadas de meninges (dura-máter, aracnoide e pia-máter) circundam o encéfalo e a medula, controlando a drenagem do líquido cefalorraquidiano (LCR). O LCR circula entre um sistema interconectante de ventrículos, cisternas e sulcos no encéfalo e na medula espinhal, tendo efeito importante na proteção do SNC. Nas meningites o LCR está alterado, portanto a punção lombar permite esse diagnóstico.

A

Bulbo olfativo

Lobo frontal Trato olfativo

Nervo óptico Infundíbulo

Quiasma óptico Oculomotor

Lobo temporal

Troclear

Corpos mamilares

Ponte Facial

Nervo trigêmeo Abducente

Vestibulococlear

Glossofaríngeo

Bulbo

Vago

Hipoglosso

Acessório Lobo occipital

Cerebelo Medula espinhal

Nervos espinhais Cone medular Cauda equina

Filo terminal


30

Neurologia e psiquiatria B Hemisfério Cerebral D

Corpo Caloso

Tálamo/ Parede do III ventrículo

Cerebelo Tronco Encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo)

Figura 1.1

IV ventrículo

Visão da base do encéfalo e da medula espinhal (A) e visão medial (corte sagital) do encéfalo (B).

O encéfalo recebe seu suprimento sanguíneo através das duas artérias carótidas internas e da artéria basilar, que é formada pelas duas artérias vertebrais. O fluxo sanguíneo cerebral corresponde a aproximadamente 20% do débito cardíaco. O sangue é drenado do encéfalo através dos plexos venosos e dos seios durais que se esvaziam nas veias jugulares internas. As três principais unidades do encéfalo são o cérebro, o cerebelo e o tronco encefálico.


Artéria cerebral comunicante anterior





Ramos pontinos


Artéria basilar Artéria vertebral


Artéria cerebral anterior Artéria cerebral média


Artéria carótida interna Artéria cerebral posterior


Ramos pontinos Artéria basilar Artéria vertebral

Suprimento sanguíneo arterial para o encéfalo. As artérias carótidas internas suprem 80%, e as artérias vertebrobasilares suprem 20%. Figura 1.2


31

1

Cérebro É formado pelos dois hemisférios cerebrais, que são divididos em lobos. A camada cinzenta externa ou córtex cerebral, onde estão os corpos celulares dos neurônios, abriga as funções mentais superiores e é responsável pelos movimentos em geral, pela percepção, pelo pensamento e comportamento. As fibras comissurais (corpo caloso) comunicam um hemisfério com o outro. O lobo frontal contém o córtex motor associado ao movimento esquelético voluntário e aos movimentos motores finos. Regiões específicas na

área motora primária estão associadas ao movimento de partes específicas do corpo (lembrar do homúnculo de Penfield). O trato corticoespinal se estende da área motora primária até a medula, conduzindo informação até o segundo neurônio motor. O lobo frontal contém várias vias relacionadas ao controle do comportamento e com funções executivas. Além disso, a área de Broca (área de expressão ou motora da linguagem) localiza-se no giro frontal inferior esquerdo. O lobo parietal é, primariamente, responsável pelo processamento dos dados sensitivos (córtex sensitivo primário). Auxilia na interpreGiro frontal superior

Introdução à neurologia e princípios básicos

tação das sensações táteis (i. e., temperatura, pressão, dor, tamanho, forma, textura e discriminação de dois pontos), bem como das sensações visuais, gustativas, olfativas e auditivas. O reconhecimento das partes do corpo e a consciência da posição corporal (propriocepção) são dependentes do lobo parietal. As fibras de associação permitem

a comunicação entre as áreas sensitivas e motoras do cérebro. O lobo occipital contém o centro primário da visão e permite a interpretação dos dados visuais. O lobo temporal é responsável pela percepção e interpretação dos sons/linguagem. A recepção e a interpretação da linguagem estão localizadas na área de Wernicke (parte posterior do giro temporal superior). Vale salientar que a área da linguagem situa-se no hemisfério cerebral dominante, que é o esquerdo em mais de 99% dos destros e 2/3 dos canhotos. Esse lobo, também, está relacionado à memória. A ínsula é componente do sistema límbico, o chamado “centro das emoções”, sendo relacionado a certos padrões de comportamento como reprodução, agressão, medo e afeto.

Giro pré-central

Sulco central (rolândico)

Giro frontal médio

Giro pós-central

Lobo Frontal

Lobo Parietal

Lobo Occipital

Lobo Temporal

Giro frontal inferior Sulco lateral (fissura sylviana) Giro temporal superior Figura 1.3

Cerebelo Ponte Giro temporal médio

Giro temporal inferior

Bulbo

Lobos e fissuras principais do córtex cerebral, cerebelo e tronco cerebral (hemisfério esquerdo, visão lateral).


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Campo de projeção motora

Campo de projeção da audição

Campo de associação motora

Campo de associação da audição

Campo de projeção sensitiva

Campo de projeção da visão

Campo de associação sensitiva

Campo de associação da visão

Figura 1.4

Principais áreas funcionais do cérebro.

Cerebelo O cerebelo ajuda o córtex motor do cérebro na coordenação dos movimentos voluntários.

Auxilia no processamento de informações sensitivas visuais, do sistema vestibular e do sistema de propriocepção. Integrado com o sistema vestibular, o cere belo usa os dados sensitivos para o controle reflexo do tônus muscular, do equilíbrio e da postura para produzir movimentos precisos e regulares.

A ponte (também chamada de protuberância) contém os núcleos do V, VI, VII e VIII nervos cranianos, além de se conectar com o cere belo, distribuindo dados motores do córtex cerebral para o hemisfério cerebelar contralateral. O bulbo, conhecido também como medula oblonga, além de conter os núcleos dos pares cranianos baixos (IX, X, XI e XII), é o local onde os tratos corticoespinais descendentes cruzam no plano coronal na decussação das pirâmides (cruzam para o lado contralateral).

Tronco encefálico O tronco encefálico situa-se entre o cére bro e a medula espinhal. Suas estruturas incluem o mesencéfalo, a ponte e o bulbo. Todos os nervos

cranianos, exceto o I (olfatório) e o II, se originam do tronco encefálico. Cada nervo craniano tem funções motoras e/ ou sensitivas, e quatro deles têm também funções autonômicas (III, VII, IX, X). Pelo tronco encefálico, passam ainda vias motoras descendentes e sensitivas ascendentes, além de importantes conexões com o cerebelo. A formação reticular, também, se localiza nessa região e contém uma rede neuronal que ativa o diencéfalo e os hemisférios cerebrais, promovendo a vigília. Esse sistema é chamado de formação reticular ativadora ascendente ou sistema ativador reticular ascendente (FRAA ou SARA). Lesões do SARA podem levar o indivíduo ao coma. O mesencéfalo, além de conter os núcleos dos III e IV pares, permite a passagem de vias

descendentes motoras e ascendentes sensitivas, bem como de parte do SARA. O mesencéfalo é dividido em duas partes: teto (posterior) e pedúnculo (anterior). O pedúnculo mesencefálico ainda é subdividido em base e tegmento.

Diencéfalo O tálamo é o principal centro de integração para a percepção de vários estímulos: sensitivos, cerebelares, visuais, auditivos, motores (extrapiramidais). Tanto as informações ascendentes ao córtex quanto as descendentes para o tronco encefálico e medula espinhal passam pelo tálamo.

Núcleos da base Os núcleos da base (ou gânglios da base) são estruturas profundas subcorticais, que funcionam como uma via do sistema motor extrapiramidal, uma estação de processamento entre o córtex motor cerebral e outras regiões motoras. Contribuem com impulsos de fontes visuais, labirínticas e proprioceptivas que permitem o movimento intencional grosseiro sem pensamento consciente ao exercer um efeito de sintonia fina sobre os movimentos motores voluntários piramidais.


Encéfalo

Tálamo Hipotálamo

Pedúnculo cerebral

Olfativo (I) Óptico (II) Hipófise Oculomotor (III) Troclear (IV) Trigêmeo (V)

Cerebelo

Abducente (VI) Facial (VII) Vestibulococlear (VIII) Glossofaríngeo (IX) Vago (X) Acessório (XI) Hipoglosso (XII) Figura 1.5

Estruturas do diencéfalo e localização das raízes dos nervos cranianos (I a XII).

Estruturas do tronco encefálico e suas funções Funções  Constrição pupilar e da motricidade ocular extrínseca  Vias descendentes e ascendentes e SARA

Estruturas Mesencéfalo III-IV NC

Ponte V-VI-VII-VIII NC Bulbo IX-X-XI-XII NC

Abdução do olho (VI) e movimentação da face (VII)  Vias descendentes e ascendentes e SARA  Conexão direta com as vias vestibulocerebelares (VIII)  Atividades respiratória, circulatória e vasomotora; contém o centro respiratório  Reflexos da deglutição, da tosse, do vômito, do espirro e do soluço  Centro de distribuição dos principais tratos espinhais ascendentes e descendentes que decussam na pirâmide 

Tabela 1.1

Tálamo

   

Epitálamo

 

Hipotálamo

 

Hipófise



Estruturas do diencéfalo e suas funções Distribui impulsos entre cérebro, cerebelo, ponte e bulbo Distribui os impulsos sensitivos (exceto os olfativos) para as áreas sensitivas apropriadas Integra os impulsos entre o córtex motor e o tronco cerebral Controla o estado de consciência, a percepção consciente das sensações e dos sentimentos abstratos Contém o corpo pineal Desenvolvimento sexual e comportamento Importante centro de processamento dos estímulos internos do sistema nervoso autônomo Mantém o controle da temperatura, o metabolismo da água, a osmolaridade dos líquidos corporais, o comportamento alimentar e a atividade neuroendócrina Controle hormonal do crescimento, da lactação, da vasoconstrição e do metabolismo Tabela 1.2

34


Nervos cranianos e suas funções Nervos cranianos Olfativo (I)

Funções  Sensitivo: recepção e interpretação do olfato

Óptico (II)



Sensitivo: acuidade visual e campos visuais

Oculomotor (III)



Motor: levanta as pálpebras, a maioria dos movimentos extraoculares Parassimpático: constrição pupilar, mudança na forma do cristalino (acomodação) Motor: movimento ocular para dentro e para baixo



Troclear (IV)



Trigêmeo (V)

 

Abducente (VI) Facial (VII)

 

 

Vestibulococlear (VIII) Glossofaríngeo (IX)





Motor: músculos voluntários da deglutição e da fonação Sensitivo: sensibilidade da nasofaringe, reflexo do vômito, paladar – terço posterior da língua Parassimpático: secreção das glândulas salivares, reflexo carotídeo Motor: músculos voluntários da fonação (sons guturais da fala) e da deglutição Sensitivo: sensibilidade atrás da orelha e da parte externa do canal auditivo Parassimpático: secreção de enzimas digestivas, peristalse, reflexo carotídeo, ação involuntária do coração, dos pulmões e do aparelho digestório Motor: gira a cabeça, levanta os ombros e algumas ações na fonação



Motor: movimento da língua para a fala de sons articulados (i, t, ci, n) e deglutição

   

Vago (X)

 

Acessório (XI) Hipoglosso (XII)

Motor: mastigação, abertura e cerramento da mandíbula Sensitivo: sensibilidade da córnea, da íris, das glândulas lacrimais, da conjuntiva, das pálpebras, da região frontal, do nariz, das mucosas nasal e oral, dos dentes, da língua, d a orelha, da pele facial Motor: movimento lateral dos olhos Motor: movimentos dos músculos da expressão facial, exceto mandíbula, fechar as pálpebras, sons labiais da fala (b, m, v e vogais redondas) Sensitivo: paladar – dois terços anteriores da língua, sensibilidade da faringe Parassimpático: secreção de saliva e lágrimas Sensitivo: audição e equilíbrio

Tabela 1.3

Medula espinhal A medula espinhal apresenta de 40 a 50 cm de extensão, começando no forame magno como uma continuação do bulbo e terminando no nível de L1 ou L2 da coluna vertebral. Corresponde a um grande feixe de neurônio que corre longitudinalmente ao seu maior eixo, tanto na direção do encéfalo como a partir dele. Ao contrário do que ocorre no cérebro, na medula a substância cinzenta fica na região central, em formato de H ou de borboleta num corte transversal, e a substância branca fica ao redor da cinzenta. A substância cinzenta é formada de três pares de cornos, cada um de um lado, chamados de anterior (motor), posterior (sensitivo) e lateral (autonômico). Entre os cornos anteriores, a porção de substância branca chama-se funículo anterior. Entre o corno anterior e o posterior, de cada lado, está o funículo lateral. O funículo posterior fica entre os cornos posteriores. Os funículos medulares são formados por tratos. Esses tratos são fibras nervosas que correm através da medula transportando impulsos sensitivos, motores e autonômicos entre os centros superiores do cérebro e o corpo.

Os tratos espinhais descendentes (corticoespinhal, reticuloespinhal, vestibuloespinhal) originam-se no encéfalo e transportam os impulsos para vários grupos musculares, inibindo ou excitando a atividade medular. Desempenham, também, um papel no controle do tônus muscular, da postura e dos movimentos motores precisos. O trato corticoespinal, também conhecido como trato piramidal, permite movimentos propositais, delicados e habilidosos. O trato vestibuloespinal provoca a contração súbita dos músculos extensores do corpo quando um indivíduo começa a cair. O trato corticobulbar termina no tronco encefálico e inerva as funções motoras dos nervos cranianos. SJT Residência Médica – 2016

35

1

Os tratos espinhais ascendentes (espinotalâmico, espinocerebelar) carregam informações sensitivas. O trato espinhal da coluna posterior (dorsal) (fascículo grácil e fascículo cuneiforme) transporta as fibras de sensibilidade profunda para as sensações discriminativas do tato, pressão, vibração, posição das articulações, estereognosia e discriminação entre dois pontos. Os tratos espinotalâmicos anterior e lateral transportam as fibras para as sensações do tato leve e grosseiro, pressão, temperatura e dor. Os neurônios motores superiores (ou 1º neurônio motor) se originam no córtex e terminam ainda no sistema nervoso central, no tronco cerebral ou no corno anterior da medula espinhal. Seu papel primário é motor, e ele modula os arcos reflexos e os circuitos medulares. Os neurônios motores superiores fazem sinapse com os neurônios motores inferiores. Os neurônios motores inferiores (ou 2º neurônio motor) originam-se nos núcleos dos nervos cranianos no tronco cerebral ou no corno anterior da medula e se estendem para o sistema nervoso periférico. Transmitem sinais nervosos diretamente aos músculos para permitir o movimento.

O sistema nervoso periférico Trinta e um pares de nervos espinhais originam-se da medula e saem/chegam por cada forame intervertebral. As fibras sensitivas e motoras de cada nervo espinhal recebem informações e inervam determinada região corporal específica, chamada de dermátomo (sensitivo) e miótomo (motor). Da medula espinhal, surgem as raízes ventrais e dorsais. As fi bras motoras ou eferentes da raiz anterior (ventral) transportam impulsos da medula para os músculos e para as glândulas do corpo. As fibras sensitivas ou aferentes da raiz dorsal transportam impulsos dos receptores sensitivos do corpo para a medula. Os ramos anteriores (motores) de vários nervos espinhais se combinam para formar os plexos nervosos. Um impulso sensitivo pode, de forma alternativa, iniciar uma ação reflexa quando ele faz sinapse imediata com a fibra motora, como acontece na percussão de um tendão muscular estendido. Nesse caso, o impulso gerado pelo estiramento do tendão viaja pelo nervo sensitivo até a medula espinhal, onde faz sinapse diretamente com o segundo neurônio motor, que transmite informação pelo nervo motor até o músculo esquelético, levando a uma contração muscular. Esse reflexo é dependente das fibras nervosas aferentes intactas, das sinapses funcionais na medula, das fibras nervosas motoras intactas, das junções neuromusculares funcionais e das fibras musculares competentes. Qualquer lesão dessas estruturas pode levar a uma hiporreflexia. O neurônio motor superior inibe parcialmente esse reflexo. A lesão do neurônio motor superior pode causar hiper-reflexia.


Chamamos de unidade motora o conjunto formado por um neurônio motor do corno anterior da medula espinhal (2º neurônio motor) e todas as fibras musculares inervadas por ele. O local de comunicação entre esse neurônio e suas fibras motoras é chamado de junção neuromuscular. Essa estrutura é formada pelo axônio do neurônio motor e pela superfície muscular adjacente, chamada de placa motora. Para que haja contração muscular, o sinal elétrico chega ao axônio motor por meio de um potencial de ação e causa liberação de um neurotransmissor chamado acetilcolina (Ach) na fenda sináptica. Esse neurotransmissor tem a função de se ligar a receptores de Ach presentes na placa motora do músculo. Dessa forma, há um perfeito funcionamento do sistema motor, com o estímulo elétrico vindo do corpo celular na medula espinhal, atingindo seu axônio e causando a liberação de acetilcolina na fenda sináptica, que se ligará a seus receptores na placa motora, despolarizando a fibra muscular e culminando na contração muscular. Portanto, na síndrome da unidade motora pode haver acometimento do motoneurônio medular propriamente dito (doença do segundo neurônio motor), nas raízes (radiculopatias), nos plexos (plexopatias), nos nervos periféricos (neuropatias periféricas), na junção neuromuscular (doenças JNM) e nos músculos (miopatias). As lesões de plexos e raízes são abordadas no Capítulo 10, as de nervos periféricos serão vistas no Capítulo 11, e as de junção neuromuscular, no Capítulo 12. Clinicamente, as miopatias são caracterizadas por dor muscular e fraqueza muscular proximal. Em doenças genéticas, como na distrofia muscular de Duchenne, com a progressão do quadro, o paciente acaba necessitando do auxílio das mãos para manter seus joelhos firmes ao tentar se levantar do chão. Esta é chamada de manobra de Gowers.

Nomenclatura Paralisia/plegia : perda completa da força muscular. Paresia: perda parcial da força muscular. Monoparesia (ou plegia) : afeta apenas um membro. Pode ser braquial ou crural. Hemiparesia (ou plegia) : afeta um lado do corpo. Pode ser proporcionada , quando o grau de perda de força é similar no segmento braquial ou crural, ou desproporcionada, quando há predomínio do déficit em um segmento (ex.: hemiparesia de predomínio braquial). Pode ser, ainda, completa, quando há acometimento de face (paralisia facial associada), ou incompleta, quando o déficit poupa a face. Paraparesia (ou plegia) : pode ser braquial ou crural, afetando dois membros simultaneamente. Tetraparesia (ou plegia) : afeta os quatro membros. A lesão normalmente está situada na ponte, no bulbo ou na medula cervical.


36


Motricidade

Neurônio motor superior (1º neurônio motor)

Neurônio motor inferior (ou 2º neurônio motor)

O corpo do neurônio motor superior é encontrado na área motora primária no córtex motor do lobo frontal, e, a partir dele, se origina o sistema piramidal, que é a principal via motora descendente de controle motor voluntário.

A contração muscular depende da unidade motora, formada pelo neurônio motor (motoneurônio), raiz motora, nervo e o músculo que ele inerva. O corpo celular do neurônio motor inferior está localizado no corno anterior da medula ou no núcleo do nervo craniano. Seu axônio junta-se a outros para formar raízes, plexos e nervos e ramifica-se para inervar diversas fibras musculares. As lesões do neurônio motor inferior causam contrações espontâneas das fibras musculares, devido a desnervação (fibrilação e fasciculação), atrofia muscular precoce, reflexos tendinosos diminuídos ou abolidos e hipotonia muscular (paralisia flácida).

Reexo miotático (ou reexo tendinoso profundo) O estiramento rápido do músculo por percussão do tendão estimula os fusos neuromusculares que mandam impulsos pelo nervo sensitivo, pela raiz dorsal, até a medula, onde faz sinapse com o motoneurônio alfa (2º neurônio motor) no corno anterior da medula espinhal, levando à contração muscular reflexa. Arreflexia ou hiporreflexia ocorre quando há comprometimento dos elementos que constituem o arco reflexo. São observadas classicamente nas lesões do 2º neurônio motor, da raiz ou do nervo periférico (sensitivo: arco reflexo aferente, ou motor: arco reflexo eferente). Na síndrome piramidal (lesão do trato corticoespinhal) os reflexos tornam-se exaltados porque os neurônios motores inferiores se tornam hiperativos, pois deixam de receber a modulação (inibitória) do trato piramidal. A lesão desses tratos ocasiona os denominados sinais de liberação piramidal, dentre os quais a hiper-reflexia é o mais marcante. Substância cinzenta Interneurônio

Gânglio da raiz dorsal Neurônio sensitivo

Receptor de estiramento Patela

Medula espinhal

Neurônio motor Músculo quadríceps (efetor)

Tendão patelar

Corte transversal da medula espinhal mostrando um arco reflexo simples. Figura 1.6

Modelo do homúnculo de Penfield, mostrando a projeção do corpo humano em áreas do cérebro (tanto motora quanto sensitiva). Observe que a perna se situa na face medial (inter-hemisférica), enquanto as projeções para a face e o braço situam-se na face dorsolateral do hemisfério. Figura 1.7

Sistema piramidal Classicamente, o sistema piramidal é constituído pelo 1º neurônio motor, cujos corpos celulares se situam no córtex cerebral, e axônios atravessam todos os andares do encéfalo, passando pelo tronco cerebral e alcançando a medula espinhal, onde estabelecem sinapses com os corpos celulares do 2º neurônio motor. É responsável por transmitir o impulso motor voluntário até o 2º neurônio motor, que, por sua vez, transmite o impulso até o músculo estriado. Esse contingente de fibras destinado à medula denomina-se trato corticoespinal ; outro contingente, destinado aos núcleos motores de nervos cranianos, recebe a denominação de trato corticonuclear , sendo destinado a transmitir impulsos voluntários aos músculos estriados do segmento cefálico. A maior parte das fibras do trato piramidal cruza na chamada decussação das pirâmides, na porção caudal do bulbo. Contudo, uma pequena proporção não cruza, descendo homolateralmente pela medula.


37

1

Tronco

Quadril


Diagnóstico topográco das lesões piramidais

Joelho

Mão Tálamo

Face

Vejamos agora as características clínicas de lesões piramidais, conforme o nível da lesão.

Língua

1. Lesões do córtex motor Cápsula interna

Gânglios da base Trato corticobulbar

Trato corticoespinal

Bulbo (porção baixa)

Pirâmides bulbares Medula espinhal

Trato corticoespinal lateral

Trato corticoespinal anterior

Figura 1.8

Trato corticoespinal.

Lesões piramidais se traduzem clinicamente por:

1. Síndrome piramidal deficitária: caracterizada por fraqueza muscular. Dependendo do nível e da extensão da lesão, resulta em hemiparesia/plegia, paraparesia/plegias, tetraparesia/plegias e monoparesia/plegias. 2. Síndrome de liberação piramidal: caracterizada por hiper-reflexia, hipertonia elástica ou espasticidade, clônus e sinal de Babinski. É decorrente da hiperatividade do 2º neurônio motor, devido à perda de inibição exercida por esse neurônio motor. O reflexo cutaneoplantar é pesquisado através da fricção da região lateral da planta do pé no sentido calcanhar-artelhos A resposta normal é a flexão dos pododáctilos. A resposta patológica é caracterizada pela extensão do hálux, e, também, é chamada de sinal de Babinski , um sinal clássico de liberação piramidal que equivale a um reflexo de retirada primitivo. É bom lembrar que podemos encontrar o sinal de Babinski em crianças normais até cerca de um ano de vida. O clônus é provocado pela dorsiflexão abrupta do pé do paciente quando obtemos uma série de contrações do gastrocnêmio, levando a alternância de flexão plantar e dorsiflexão originadas pelo deflagrar contínuo do fuso muscular.

Lembre-se de que o córtex motor primário abrange uma área extensa, ocupando tanto a face lateral do hemisfério cerebral quanto a face medial. Habitualmente, apenas uma parte do córtex é atingida. Se a lesão compromete a região lateral, o resultado é uma paresia do membro superior e da porção inferior da hemiface contralaterais (hemiparesia de predomínio braquiofacial). Essa situação pode ocorrer em oclusões dos ramos superficiais da artéria cerebral média. Podemos, também, ter apenas hemiparesia de predomínio crural, se houver comprometimento apenas da face medial da área motora (lesão de artéria cerebral anterior). Com frequência, os autores caracterizam os distúrbios motores de origem cortical como hemiparesias desproporcionadas (déficit motor muito mais evidente em um membro que no outro) e incompletas (podendo faltar, por exemplo, o déficit motor na face). Outra característica de lesão cortical é o comprometimento de áreas vizinhas; assim, a concomitância de déficit motor e de uma função cortical superior (por exemplo: alteração da linguagem, afasia) traduz lesão cortical.

2. Lesões da cápsula interna Constituem quadros piramidais bastante comuns. Como as fibras corticoespinhais estão condensadas em uma área pequena, as lesões na cápsula interna determinam hemiplegias/paresia completas (face, membros superior e inferior) e proporcionadas (déficit motor semelhante nos membros superior e inferior), contralaterais à lesão. Distúrbios sensitivos também podem ocorrer.

3. Lesão mesencefálica Também pode produzir hemiplegia/paresia completa e proporcionada, porém outras síndromes podem ocorrer, dependendo de quais estruturas mesencefálicas sejam acometidas. Uma das mais citadas é a síndrome de Weber, que resulta da lesão da base do pedúnculo cerebral e do núcleo do nervo oculomotor (III nervo craniano). Traduz-se clinicamente por hemiparesia contralateral à lesão e por ptose palpebral, desvio lateral do globo ocular e midríase (paralisia completa do III nervo) ipsilateral à lesão.


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Os neurologistas reservaram o termo “hemiplegia alterna” para tal quadro, e essa designação costuma gerar confusão entre os estudantes, pois o termo “alterna” poderia sugerir membro superior de um lado e inferior do outro. No entanto, deixamos bem claro: hemiplegia alterna significa hemiplegia contralateral à lesão acompanhada de sintomas decorrentes do acometimento de um ou mais pares cranianos homolaterais; a síndrome de Weber é um exemplo. 4. Lesão pontina Produz hemiplegia proporcionada contralateral. Será completa se a lesão situar-se acima do núcleo do nervo facial (acometendo os tratos corticoespinhal e corticonuclear) e incompleta (poupando a face) se situar-se abaixo desse núcleo. Caso a lesão aconteça ao nível do núcleo do facial, pode afetar o núcleo do nervo abducente e/ou o núcleo do nervo facial, resultando em paresia do nervo abducente e consequente desvio medial do globo ocular (paralisia do VI) ipsilateral à lesão, e/ou paralisia facial de tipo periférico (paralisia do VII), também ipsilateral à lesão, além de hemiparesia contralateral. Constitui, portanto, um outro exemplo a hemiparesia alterna, chamada de síndrome de Millard-Gubler .

5. Lesão bulbar Na lesão bulbar acima da decussação das pirâmides ocorre hemiplegia incompleta (porque a face é poupada). Devido à proximidade das fibras intraparenquimatosas oriundas do núcleo do nervo hipoglosso, elas também serão acometidas, resultando em hemiparalisia da língua homolateral à lesão (síndrome de Dejerine ). Trata-se, também, de hemiparesia alterna. Uma das síndromes do tronco cerebral mais importantes é a síndrome de Wallemberg , causada por lesão do bulbo lateral e representada clinicamente por vertigem, náusea, nistagmo, rouquidão, disfagia, soluço, hemiataxia ipsilateral, hipoestesia facial ipsilateral e hipoestesia corporal contralateral. Síndromes clínicas decorrentes de lesão do tronco encefálico Paralisia do III nervo ipsilateral com hemiparesia completa contralateral: síndrome de Weber Hemiparesia contralateral com paralisia facial tipo periférico ipsilateral (VII): síndrome de Millard-Gluber (ponte) Hemiplegia contralateral com paralisia ipsilateral do hipoglosso: síndrome de Dejerine (bulbo medial) Vertigem, nistagmo, rouquidão, disfagia, soluço, hemiataxia ipsilateral, hipoestesia alterna: síndrome de Wallemberg (bulbo lateral) Tabela 1.4

6. Lesão medular Uma lesão medular geralmente leva a tetraparesia/ plegia quando em nível cervical ou a paraparesia/plegia crural quando o nível for torácico. Além disso, as vias sensitivas são, na maioria das vezes, acometidas simultaneamente, levando ao achado de nível sensitivo , que consiste em hipoestesia/anestesia abaixo da lesão. Se a lesão acometer metade da medula cervical, ocorrerá hemiparesia/plegia ipsilateral à lesão, pois já houve o cruzamento das fibras piramidais na altura do bulbo; se a lesão for abaixo da medula cervical, teremos apenas monoparesia/plegia crural. Características dos distúrbios dos neurônios motores superior e inferior Parâmetros Neurônio motor Neurônio motor de avaliação superior inferior Efeito motor Tônus muscular

Fraqueza

Tônus aumentado, espasticidade muscular Atrofia Pouca ou nenhuma muscular atrofia Reflexos Exaltados. Sinal de Babinski. Clônus Fasciculação Ausentes Localização Lesão acima do do insulto nível do tronco cerebral compromete o lado contralateral do corpo. A lesão abaixo do tronco cerebral compromete o lado ipsilateral do corpo

Fraqueza Diminuição do tônus, flacidez muscular Atrofia importante Hipoativos ou abolidos Presentes A lesão compromete os músculos no lado ipsilateral do corpo

Tabela 1.5

Sistema extrapiramidal O sistema extrapiramidal é formado principalmente pelo circuito dos gânglios da base e tem grande importância no controle do tônus muscular e na realização e modulação da motricidade. As síndromes extrapiramidais caracterizam-se pelas alterações do tônus muscular (rigidez ou hipertonia plástica), pela dificuldade em iniciar movimentos (acinesia ou bradicinesia) e pela presença de movimentos involuntários. Didaticamente, podem ser classificadas em síndromes oligocinéticas-hipertônicas ou hipercinéticas-hipotônicas. Nas primeiras os movimentos são lentos (bradicinesia) e há hipertonia (rigidez), enquanto nas segundas há movimentos involuntários e hipotonia.


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1 núcleo VL do tálamo

núcleo caudado putâmen

globo pálido núcleo subtalâmico

substância ni ra

Figura 1.9

Núcleos da base.

A doença de Parkinson representa a principal síndrome oligocinética-hipertônica. O diagnóstico se baseia na tétrade semiológica de bradicinesia (lentidão dos movimentos), tremor de repouso, hipertonia plástica (rigidez) e instabilidade postural. Veremos essa patologia com mais detalhes no capítulo de distúrbios do movimento. Na coreia de Huntington (doença degenerativa de caráter genético) e em outras síndromes hipercinéticas-hipotônicas, os movimentos involuntários são mais proeminentes e o paciente parece estar irrequieto ou como se estivesse dançando constantemente. Esses movimentos podem prejudicar a manutenção do equilíbrio estático ou tornar a marcha insegura e bizarra. Os movimentos involuntários ou hipercinesias mais frequentes são: tremor, coreia, distonia e hemibalismo. Tremores são movimentos rítmicos que resultam da contração alternada de grupos musculares antagonistas. Podem ocorrer no repouso ou durante a movimentação. Movimentos coreicos caracterizam-se por contrações musculares, irregulares, arrítmicas, breves. Apresentam tendência a confluir, podendo acometer diversas partes de um segmento ao mesmo tempo, o que confere aspecto bizarro ao movimento. São muito semelhantes aos movimentos observados na atetose, que são igualmente lentos, mas acometem as porções distais dos membros e são menos amplos. Tipos Sensitiva

Equilíbrio estático Sinal de Romberg

Cerebelar Dança dos tendões Vestibular Sinal de Romberg vestibular com latência e queda com sentido preferencial Frontal Tendência à flexão do tronco


Movimentos distônicos são movimentos lentos e amplos que geralmente afetam segmentos proximais dos membros, pescoço e tronco, produzindo contorções e posturas anômalas, devido à contração tônica e simultânea da musculatura agonista e antagonista. Hemibalismo são movimentos bruscos e de grande amplitude de determinado segmento corporal, como se a pessoa estivesse lançando o membro superior ou chutando com o membro inferior. Acontece nas lesões do núcleo subtalâmico. Todos os movimentos involuntários tendem a acentuar-se nos estados de tensão emocional e a desaparecer durante o sono.

O sistema cerebelar O cerebelo é considerado o órgão essencial da coordenação motora. Quando os impulsos nervosos envolvidos em determinado movimento partem do córtex cerebral com destino aos motoneurônios, existem fibras que, deixando o córtex cerebral, transmitem simultaneamente informações ao cerebelo, que corrige constantemente os movimentos. As lesões de hemisfério cerebelar causam manifestações ipsilaterais (duplo cruzamento das vias cerebelares). As lesões da linha média (verme cerebelar) afetam principalmente a marcha e a coordenação axial. As manifestações de lesão cerebelar são:  Ataxia: incoordenação ou imprecisão dos movimentos não atribuídos à paresia.  Incoordenação e dismetria à prova dedo-nariz e calcanhar-joelho. Marcha atáxica.  Disdiadococinesia: fragmentação e imprecisão ligadas à velocidade do movimento.  Tremor cerebelar do tipo intencional, de grande amplitude, com piora ao movimento voluntário.  Redução do tônus muscular (hipotonia), e os reflexos são pendulares.  Fala disártrica, escandida.

Ataxias: diagnóstico diferencial Marcha Coordenação apendicular Talonante, impossível com olhos feErro de direção (piora com olhos fechados) chados Ebriosa Decomposição de movimentos, erros de medida Desvio para o lado lesado Marcha “em estrela’’

Normal (nistagmo)

Passos pequenos Pés colados ao chão

Perseveração

Tabela 1.6


40

Neurologia e psiquiatria lobo anterior (paleocerebelo ou espinocerebelo)

língua

. o a n g l b u d r l ó u a t. Cúlmen q a n

l ó s i m b u l o p l e s

l ó b u l s em i o l s u p e u n a r r io r

lobo posterior (neocerebelo ou pontinocerebelo)

inferior

lobo floculonodular (arquicerebelo ou vestibulocerebelo)

declive Folha tuberal

lóbulo semilunar

lóbulo central

Pirâmide e m r a l o f o l i u i s e b n n ó u o l t c

úvula

fissura primária fissura posterior superior

l o l ó b u i l u n a r s e m e r i o r s u p U S I ) ( C R

lóbulo semilunar inferior (CRUS II)

fissura horizontal

fissura piramidal

nódulo

flóculo

fissura posterolateral

Paraflóculo

Diagrama do cerebelo, ilustrando as principais fissuras, lobos e lóbulos, bem como as principais divisões filogenéticas. Figura 1.10

radiações sensoriais para as áreas 4 e 6

núcleo ventral lateral

trato rubrotalâmico

trato denteadotalâmico

substância cinzenta tegumentar profunda parte núcleo parvocelular

mesencéfalo

rubro

parte magnocelular

trato rubrobulbar trato rubroespinhal trato tegmentoespinhal

decussação tegmentar ventral decussação do pedúnculo cerebral superior trato cerebelotegumentar e rubrocerebelar pedúnculo cerebelar superior

}

emboliforme núcleos denteado cerebelares

Figura 1.11

Projeções cerebelares para o núcleo rubro, o tálamo e o córtex cerebral. SJT Residência Médica – 2016

Apostila de Neurologia e Psiquiatria

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