FACULTAD DE CIENCIAS NATURALES Y MATEMÁTICA ESCUELA PROFESIONAL DE ESTADÍSTICA Y MATEMÁTICA ESPECIALIDAD ESTADÍSTICA
DEFENSA NACIONAL PROFESOR: HUGO DIAZ MAURICIO TEMA:
APLICACIONES DE LA ESTADÍSTICA EN LA SALUD PÚBLICA INTEGRANTES: Iguia Espinoza , Iveth Relinda Luján Pizarro, Diana Paola Paucar Huauya , Luis Pacsi Mamani , Rosa Tafur Milla , Emersson
2017
ÍNDICE 1. Definiciones Generales…………………….………...… Generales …………………….………...…2 2 página 2. La estadística y el Método Científico………………… Científico …………………6 6 página
3. La Estadística en la Investigación Científica………..7 página 4. Importancia de la Estadística en Salud Pública…….9 Pública …….9 página
5. Finalidad de la Estadística……………………….........14 Estadística ……………………….........14 página 6. Métodos Estadísticos Aplicados Aplicados en Salud………….20 Salud ………….20 página
7. Usos de la Estadística en Salud………………………25 Salud ………………………25 página 7.1 Bioestadística……………………………………..25 página 7.2 Epidemiología……………………………………..27 página 8. Bibliografía……………………………………………….31 página
INTRODUCCIÓN La estadística en relación con las ciencias de la salud ha ido rápidamente en aumento en los últimos años ya que la estadística resulta ser una herramienta muy poderosa y útil para describir y analizar datos. Todas las disciplinas en las que se realizan estudios a nivel cuantitativos han de justificar sus hallazgos en términos estadísticos, ya que la validez de sus afirmaciones depende de que la estadística lo juzgue como tal. La necesidad de un enfoque estadístico está actualmente bien reconocido en la investigación y en la práctica de las la s ciencias de la salud pues estas requieren requiere n del sustento de la estadística dada su aleatoriedad a la que están sujetos a mayoría de su procesos, permitiendo así los fundamentos racionales en que se basan las decisiones en materia de diagnóstico, pronostico y terapéutica. La posibilidad brindada por la Estadística asistida por computadora, la ha tornado una herramienta de fácil y rápida aplicación indispensable para el desenvolvimiento en el mundo de la ciencia y la cultura de nuestros tiempos. Es un fiel servidor del método experimental. De ahí la importancia de introducir a los asistentes en el dominio de esta disciplina. En el siguiente trabajo profundaremos los diferentes usos de la Estadística en las ciencias de la salud, conociendo así su importancia.
DEFINICIONES GENERALES ESTADÍSTICAS DE SALUD
Es el conjunto de datos numéricos que permiten tomar decisiones adecuadas para hacer frente a la incertidumbre donde se analiza e interpreta los datos numéricos, verificándose su frecuencia. La estadística está ligada con los métodos científicos en la toma, recopilación, presentación y análisis de datos, tanto para la deducción de conclusiones como para tomar decisiones razonables de acuerdo a tales.
ESTADÍSTICA DE POBLACIÓN Se denomina al conjunto de elementos de referencia sobre el que se realizan las observaciones. A este conjunto también se le denomina universo o colectivo. La población en sentido demográfico es un conjunto de individuos (todos los habitantes de un país, todas las ratas de una ciudad, entre otros), mientras que una población en sentido estadístico es un conjunto de datos referidos a determinada característica o atributo de los individuos (las edades de todos los individuos de un país, el color de todas las ratas de una ciudad, entre otros). Los datos de la totalidad de una población pueden obtenerse a través de un censo. Sin embargo, en la mayoría de los casos no es posible obtenerlos por razones de esfuerzo, tiempo y dinero, razón por la cual se extrae, de la población, una muestra, mediante un procedimiento llamado muestreo.
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Relación entre población y muestra El número de elementos o sujetos que componen una población estadística es igual o mayor que el número de d e elementos que se obtienen de ella en una muestra (n).
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Tipos de población Existen distintos tipos de poblaciones que son: - Población base: es base: es el grupo de personas designadas por las siguientes características: personales, geográficas o temporales, que son elegibles para participar en el estudio. - Población muestreada: es muestreada: es la población base con criterios de viabilidad o posibilidad de realizarse el muestreo. - Muestra estudiada: es estudiada: es el grupo de sujetos en el que se recogen los datos y se realizan las observaciones, siendo realmente un subgrupo de la población muestreada y accesible. El número de muestras que se puede obtener de una población es una o mayor de una. - Población diana: es diana: es el grupo de personas a la que va proyectado dicho estudio, la clasificación característica de los mismos, lo cual lo hace modelo de estudio para el proyecto establecido.
ESTADISTICAS VITALES Permiten describir y cuantificar los hechos vitales que ocurren o curren en la población y que modifican la composición como: nacimientos, matrimonios, divorcios, defunciones, defunciones fetales de la población y otros factores como la dolencia y los servicios de salud. Según las naciones unidas: ‘‘ Estadística E stadística vital es aquella que comprende datos de hechos vitales reunidos y elaborados elaborados s is temát temátic ic amente amente en forma numérica numéri ca’’.
La estadística vital incluye desde el planeamiento y recolección de datos hasta el análisis e interpretación de los resultados, pasando por el tratamiento y la presentación de los datos. Se utiliza para determinar las medidas de orden administrativo con relación a los programas de otros organismos públicos y privados, así como para muchas otras actividades profesionales, particulares y comerciales. La información que nos proporciona es indispensable para la preparación y ejecución de programas de co nstrucción de viviendas y escuelas, producción de bienes de consumo, organización de los servicios médicos de obstetricias y hospitalizaciones en el parto, servicio funerarios, etc. Además las estadísticas vitales deberán satisfacer las necesidades de pruebas legales de algún hecho y de sus características.
ESTADISTICAS DE MORBILIDAD Que proporcionan información acerca de las enfermedades que afectan a la población y en la medida y la forma en que lo hacen. Las estadísticas de mortalidad son la fuente de información más completa y con más tradición sobre la salud de la población. po blación. Es una fuente de información universal. Es decir, la mayoría de los países tienen un registro de todas las personas fallecidas, y desde que se implantó la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), las causas de muerte son codificadas de una forma homogénea, una vez inscritas. Según la Organización Panamericana de la Salud. Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud: “Una clasificación estadística de enfermedades debe estar conformada por un número limitado de categorías mutuamente excluyentes, capaces de abarcar todo el rango de condiciones morbosas. Las categorías deben ser estructuradas de tal forma que permitan facilitar el estudio estadístico del fenómeno de la enfermedad”
La calidad, fiabilidad y utilidad de las estadísticas de mortalidad dependen de la exactitud en la certificación, por parte del médico notificador de la enfermedad o enfermedades que han producido el fallecimiento. Esto hace necesario que todos los médicos conozcan y apliquen las normas internacionales para una correcta certificación.
ESTADISTICAS DE RECURSOS Y SERVICIOS Permiten evaluar la calidad de los servicios ser vicios que ofrecen a la población en los aspectos médicos – sanitarios y cuantificar los medios de que se dispone para ejercer una adecuada acción en salud.
Contiene información de la producción de ciertas atenciones de salud otorgadas por el Sistema Nacional de Servicios de Salud y de los recursos disponibles para su ejecución. Las estadísticas de atenciones derivan del registro continuo que realizan todos los establecimientos de salud y de otras instancias como la Autoridad Sanitaria con ocasión de la realización de acciones de Promoción, de Protección Específica, de Recuperación y de Rehabilitación de la Salud. - Indicadores que miden los recursos disponibles y su grado de utilización. Médicos por mil habitantes, Camas por mil m il habitantes, Consultas médicas por mil habitantes, Embarazadas captadas en el primer trimestre. Otros indicadores: Mortalidad bruta y neta. dis ponibles - Indicadores que miden los recursos disponibles Para la medición de recursos y servicios se pueden utilizar indicadores como: - Números absolutos - Razones - Proporciones y porcentajes - Tasas -
Indicadores de recursos: a) Indicadores que miden los recursos existentes. Ejemplo: Número de médico, Médicos por mil m il habitantes, Camas por médico, Camas por mil habitantes Pueden relacionarse el volumen de recursos existentes con la población beneficiada y servicios prestados. b) Indicadores que miden el aprovechamiento de los recursos Ejemplo: Consultas por médicos, este indicador es usado para medir la productividad médica, Embarazadas captadas en el primer trimestre, Aprovechamiento de los salones de operación, relaciona el total de horas que estuvo ocupado el salón entre el total de horas planificadas, Aprovechamiento de la cama hospitalaria. Por su importancia y complejidad se tratarán de forma separada. Pueden relacionarse información de recursos y de servicios.
ESTADISTICAS DE VIVIENDA Y SANEAMIENTO Constituye el modo de conocer las condiciones ambientales de vivienda, trabajo, higiene que afectan a la población. Su aplicación permite - Conocer la composición y características de la población a servir. - Conocer los riesgos ( morbi – mortalidad) - Conocer las necesidades sentidas de la población - Conocer los recursos disponibles - Planificar las actividades de los programas a implementar y evaluar los rendimientos.
LA ESTADÍSTICA Y EL MÉTODO CIENTIFICO Los métodos estadísticos utilizan el método científico, que consiste en cinco pasos básicos: 1. Definir cuidadosamente el problema. Asegurarse de que que esté claro el objeto de un estudio o un análisis. 2. Formular un plan para recopilar los datos necesarios. 3. Reunir los datos. 4. Analizar e interpretar los mismos. 5. Anotar las conclusiones y otros descubrimientos, de manera que sean fácilmente comprendidos por los que utilizarán los resultados al tomar decisiones. - Datos Estadísticos Los datos estadísticos se obtienen mediante un proceso que comprende la observación o medición de conceptos como: - Ingresos anuales en una comunidad. - Calificaciones de exámenes. - Cantidad de café por taza despachada por una máquina vendedora. - Resistencia a la rotura de fibras de plástico. - Porcentaje de azúcar en cereales, etc. Tales conceptos también reciben el nombre de variables, ya que producen valores que tienden a mostrar cierto grado de variabilidad, al efectuarse mediciones sucesivas.
¿Cómo
ayuda
la
estadística
en
el
Método
Científico?
Definimos el Método Científico como un método o conjunto sistematizado de procesos en los que se basa la ciencia cien cia para explicar cualquier fenómeno y las leyes que los administran. La estadística descriptiva es la herramienta más útil en la etapa de observación , ya que nos permite extraer información para realizar nuestras hipótesis fundadas en estos resultados. También es utilizada para valorar los resultados del experimento . La estadística analítica se utiliza a partir de la observación , ya que dependiendo de los datos observados, se utilizará una técnica u otra, y por supuesto en el proceso del experimento, ya que su diseño dependerá en cierta medida de las técnicas estadísticas más apropiadas, además, la estadística analítica es el primer y principal razonamiento válido. Como vemos, la estadística proporciona un gran apoyo al Método Científico en las fases de observación y experimentación, pero en el pro ceso de hipótesis y en el de la obtención de una ley científica son otras las bases.
LA ESTADISTICA EN LA INVESTIGACION CIENTIFICA
El papel de la Estadística en el proceso de investigación
Después de analizar los aspectos conceptuales y funcionales de la Estadística, entendida como ciencia instrumental de apoyo a la investigación, es el momento de abordar el papel que desempeña en el proceso de investigación empírica y, de forma más detallada, en cada una de las principales fases de ese proceso. Desde este punto de vista nos interesa destacar aquellas funciones que se relacionan de forma más directa con este proceso, ello no quiere decir que descartemos los demás usos. En este sentido, la Estadística descriptiva aporta información que puede servir de base para trabajos posteriores y análisis más complejos que entran en el cometido de la Estadística inferencial. Así, los datos recogidos deben responder a unas hipótesis u objetivos previamente planteados, pues las tablas y gráficos no significan nada en sí mismas, si no existen garantías de su representatividad, del control de variables que es preciso tener en cuenta y la elección de los instrumentos más adecuados. Por ello, en las páginas que siguen queremos poner de relieve el papel de la Estadística en cada una de las fases del proceso (que se verá con más detalle en el siguiente capítulo), pues así quedarán delimitadas las posibilidades y limitaciones de cada una de las propuestas de estudio en el campo socioeducativo. Hemos de señalar que en alguna de las fases va a estar presente de forma explícita, mientras en otras ofrecerá pautas para entender y desarrollar esos apartados.
En el problema de investigación
El punto de arranque de toda propuesta de investigación se ubica en la identificación y selección del problema, en estos momentos debe estar presente la Estadística, no como cálculo de estadísticos, sino como garantía para poder establecer relaciones entre las características que se analizan; ello se lleva a cabo mediante diversos modelos estadísticos, desde ellos buscamos si existe alguno que permita la resolución del problema o bien, si se pudieran aplicar varios, seleccionar aquél que es más adecuado en función de unos criterios fijados. Así, cuando procedemos a analizar el problema y sus características identificativas se pondrán de manifiesto las variables que intervienen en esos procesos, cómo actúan en el contexto de la investigación, qué datos de la variable dependiente necesitan ser recogidos, qué calidad tiene la información, q ué pruebas estadísticas es preciso aplicar, en suma se trata de identificar si existe un modelo estadístico capaz de ofrecer una respuesta adecuada a ese problema.
Si el investigador no contempla estas sugerencias se puede encontrar más adelante con un camino sin salida, donde no puede avanzar más y, en ocasiones, se puede ver obligado a abandonar el trabajo. A veces se sigue adelante, pero a riesgo de alcanzar unos resultados que no pueden ser considerados válidos, por su incoherencia entre el problema y el modelo estadístico generado para su reso lución. En síntesis podemos afirmar que es la Estadística la que nos permitirá afirmar que el problema cumple una condición inexcusable en su formulación que sea resoluble, es decir, que con los datos que se puedan recoger en un futuro sea posible alcanzar las respuestas esperadas.
IMPORTANCIA DE LA ESTADISTICA EN SALUD PÚBLICA En el campo de la Salud Pública, las estadísticas son de gran importancia. Estas son empleadas al adoptar decisiones relativas a diagnósticos clínicos, o bien al predecir probables resultados de un programa de intervención en la población. Y considerando que la Estadística es una excelente base para comprender muchos fenómenos reales y para orientar la resolución de problemas relativos a estos, es de gran valía, enunciar el concepto, según el autor Spiegel (1992): "estudia los métodos científicos para recoger, organizar, resumir y analizar datos, así como para sacar conclusiones válidas y tomar decisiones razonables basadas en tal análisis". La estadística permite analizar situaciones en las que los componentes aleatorios contribuyen de forma importante en la variabilidad de los datos obtenidos. En salud pública los componentes aleatorios se deben, entre otros aspectos, al conocimiento o a la imposibilidad de medir algunos determinantes de los estados de salud y enfermedad, así como a la variabilidad en las respuestas por los pacientes, similares entre si, que son sometidos al mismo tratamiento. En la medicina, la estadística tiene una gran importancia ya que posee numerosas ventajas, por ejemplo nos puede ayudar a conocer las problemáticas presentes en una comunidad, los factores de riesgo o predisposición a ciertas patologías y puede ser muy útil a la hora de buscar una respuesta a esta, o al tratar de educar para evitarlas en futuras ocasiones. Todos estos aspectos positivos los cuales además le brindan credibilidad a este método es necesario exaltar el auge que ha tenido dentro de la actividad médica particular y en la salud en general. La necesidad de un enfoque estadístico esta actualmente bien reconocido en la investigación y en la práctica de las disciplinas que constituyen la salud pública. Ya que estas estudian comunidades o poblaciones en las que claramente se aplican las leyes de los grandes números y de las fluctuaciones aleatori aleatorias. as. La extensión de los conocimientos y aptitudes de carácter estadístico que necesitan adquirir los profesionales de la salud pública son importantes, porque el conocimiento de los principios y métodos estadísticos y la competencia en su aplicación se necesitan para el ejercicio eficaz de la salud pública, y adicionalmente para la comprensión e interpretación de los datos sanitarios; a fin de discriminar entre opiniones arbitrarias o discrecionales, con respecto a las verdaderamente evaluadas en un contexto científico.
La salud, definida por la Organización Mundial de la Salud ,como un estado de completo bienestar físico , mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad , es un tópico de gran interés para p ara todas las personas sanas y enfermas , trabajen o no en este campo. Cualquier descubrimiento, opinión o estudio en esta área llama la atención no solo de los expertos en la materia, sino también en los estudiantes de ciencias de salud, de los trabajadores en las mismas y del ser
humano común. Sin embargo, pocas personas están en condiciones de decidir cuánto crédito deben dar a tal fico y de algunos detalles de su aplicación en el campo de la salud , permite no solo so lo utilizarlos adecuadamente , sino que también, ayuda a la formación de cierto criterio , el cual permite discriminar entre opiniones más o menos arbitrarias y conocimientos más o menos científicos.
Objetivo y aplic aplic aci ones de la la es es tadís tadís tica en sa s alud pública pública
Entre los objetivos más importantes relacionados con la estadística y que contribuyen al campo de la salud pública y sectores relacionados tenemos los siguientes:
Permite comprender los los fundamentos racionales en que se basan las decisiones en materia de diagnóstico, pronóstico y terapéutica.
Interpreta las pruebas de laboratorio y las observaciones y mediciones clínicas con un conocimiento de las variaciones fisiológicas y de las correspondientes al observador y a los instrumentos.
Proporciona el conocimiento y comprensión de la información acerca de la etiología y el pronóstico de las enfermedades, a fin de asesorar a los pacientes sobre la manera de evitar las enfermedades o limitar sus efectos.
Otorga un discernimiento de los problemas sanitarios para que eficientemente se apliquen los recursos disponibles para resolverlos.
Adicionalmente a los objetivos antes citados, c itados, resalta la utilidad de la estadística en el desarrollo del pensamiento crítico, a fin de: (a) pensar críticamente acerca de los problemas de salud; (b) evaluar correctamente los datos disponibles para la toma de decisiones e (c) identificar las decisiones y conclusiones que carecen de base científica y lógica. Los principios y conceptos de los métodos estadísticos se aplican en diversos campos de la salud pública, tales como en estudios de variación, diagnóstico de enfermedades y de la salud de la comunidad, predicción del resultado probable de un programa de intervención, elección apropiada de intervención en paciente o comunidad, administración sanitaria, realización y análisis en la investigaciones en salud pública.
¿Cómo recoge la OMS sus estadísticas? Las estadísticas de la OMS provienen de innumerables fuentes y se obtienen aplicando diversos métodos, como son las encuestas domiciliarias, los informes sistemáticos presentados por los servicios de salud, el registro civil, los censos de población y los sistemas de vigilancia epidemiológica. Al efectuar las estimaciones de las cifras de cada país, p aís, la OMS aplica métodos de análisis que mejoran la calidad de los datos e imparten transparencia a los ajustes que se necesitan para que los datos puedan compararse mejor entre los países y a lo largo del tiempo. (Los datos son comparables cuando se han generado mediante el mismo método o métodos parecidos, corresponden a poblaciones y periodos semejantes y se rigen por definiciones normalizadas.) La OMS está colaborando con los países para mejorar la calidad de la información sanitaria. Actualmente, solo 31 de los 193 Estados Miembros proporcionan a la Organización estadísticas fidedignas y de gran calidad sobre las causas de defunción. A escala mundial, 38 millones de los 57 millones de defunciones anuales (es decir, dos terceras partes) no se registran. Los datos y análisis de la OMS pueden consultarse en el portal del observatorio de la salud mundial, así como en bases de datos que facilitan estadísticas sobre una gran variedad de enfermedades e indicadores sanitarios.
Algunas aplicaciones importantes de estadística en la salud Pública que actualmente afecta al Perú en el caso del dengue (gráficos):
FINALIDAD DE LA ESTADÍSTICA Los expresivos avances de medicina en los últimos dos siglos ocurrieron en razón de la aplicación de una ciencia que ya fue un arte ineficiente, pero los métodos estadísticos están en centro de esta revolución. La importancia de tales métodos tiene origen en la variabilidad intrínseca intr ínseca de los organismos y sistemas biológicos. b iológicos. Si mesclamos una substancia con otra bajo condiciones preestablecidas en un laboratorio de química, esperamos obtener siempre el mismo resultado. Por otra parte, raramente los seres humanos o animales contestan de manera idéntica si expuestos al mismo riesgo/peligro o tratamiento. En función de la variabilidad biológica, los efectos de los factores que causan enfermedades o determinan sus consecuencias solamente pueden ser caracterizados de modo significativo en niveles de grupo. Si un niño con leucemia es tratado con determinada quimioterapia, no podemos saber con certidumbre/seguridad si el tratamiento será o no bien sucedido en aquél individuo; pero si 1.000 pacientes son tratados siguiendo el mismo método y protocolo, es posible saber con cierta seguridad la proporción que será curada. Hallar sentido en variabilidad biológica de grupos de personas o animales demanda métodos estadísticos. Inicialmente, hay la necesidad de compactar, pero de modo significativo, la distribución de resoluciones relevantes en los grupos. Si un médico presenta un ‘slide’ en una reunión apuntando 200 datos individuales de peso al nacer en un grupo de bebés, poca información de valor es transmitida. Sería más satisfactorio presentar una síntesis de mediciones de una tendencia central (ex.: media o mediana), o dispersión (ex.: desviación típica, amplitud intercuartil), o mostrar en un gráfico la distribución de peso al nacer en un histograma. Técnicas para indexar las informaciones del grupo son conocidas como “estadística descriptiva”. Además de eso, frec uentemente surge la necesidad de sacarse de las observaciones de una muestra de personas, para llegarse a una población más amplia, en la cual los hallados puedan ser aplicados en la práctica. Como una regla general, en la presencia de la variabilidad inexplicable, es menos probable que en muestras mayores la falta de representatividad ocurra por casualidad, y que el potencial del error erro r de la ‘casualidad’ pueda ser medido med ido por dos métodos de “inferencia estadística” – test de hipótesis y estimativa con intervalos de
seguridad. Métodos estadísticos vienen fundamentando muchos de los sucesos más importantes de la medicina moderna, evitando morbidez y librando de riesgo muchas vidas. Todos los profesionales de salud deberían, por lo tanto, tener por lo menos un conocimiento básico de principios relevantes. Ellos no necesitan de conocimientos matemáticos para ejecutar cálculos estadísticos, pero deberían saber lo suficiente de descripción estadística, valor-p y intervalo de confianza para interpretar resultados publicados y aplicarlos en la práctica. La estadística es un método que enseña los procedimientos lógicos, prácticos y útiles a seguir para observar un fenómeno, recolectar, re colectar, elaborar, analizar, interpretar y presentar datos del mismo fenómeno expresados en detalle o síntesis a través del número, cuadro, y gráfico, con sus correspondientes notas explicativas. Es una disciplina cuya finalidad es:
1.- "La reducción de datos", que es un proceso de sustitución de la masa de datos originales por un pequeño número de características descriptivas, la cual se denomina Estadística Descriptiva. 2.- "El análisis científico de datos" experimentales y de los fenómenos observados que se conoce como Inferencia Estadística. Principalmente, la estadística contiene dos grandes fases: la descriptiva y la inferencial. Es decir, conlleva dos etapas sucesivas, dado que la estadística descriptiva prescribe las características de una muestra, la inferencia estadística pretenderá desplegarlas a toda la población
Estadística descriptiva La estadística descriptiva se ocupa de obtener datos nuevos. Con los cuales procede a resumir y organizar esos datos para facilitar su análisis e interpretación, para lo cual utiliza medidas de tendencia central, de dispersión y posición. A.- Medidas de tendencia central El examen estadístico de estas medidas, debidamente sentencia, la investigación de parámetros sobre los cuales se pueda obtener un atributo de toda la información recabada; es decir las medidas de tendencia central, advierten y resumen el comportamiento de un conjunto de datos. No obstante su importancia, su análisis no debe hacerse separadamente de las medidas de dispersión, ya que estás están asociadas con el grado de concentración concentrac ión de la información. Las principales medidas de tendencia central son: media aritmética. Mediana, moda. B.- Medidas de dispersión Las medidas de dispersión, tienen como propósito estudiar lo concentrada o dispersa que está la distribución de los datos con respecto a la media aritmética. Para medir el grado de dispersión de una variable, se utilizan principalmente los siguientes indicadores: rango o recorrido, desviación media, varianza y desviación típica o estándar, y coeficiente de variación. C.- Medidas de posición Las medidas de posición permiten conocer otros puntos característicos de la distribución que no son los valores centrales. Entre otros indicadores, se suelen utilizar una serie de valores que dividen la muestra en tramos iguales, tales como los cuartiles, deciles y percentiles.
Inferencia estadística La Inferencia estadística procede a formular estimaciones y probar hipótesis acerca de datos resumidos, y utiliza predominantemente estimaciones puntuales, por intervalo y contraste de hipótesis. Es decir, fundamentalmente es de esencia inductiva y llega a generalizar respecto de las características de una población valiéndose de observaciones empíricas de la muestra. A.-Estimación puntual El proceso de estimación puntual entraña calcular, a partir de los datos de una muestra, valores aproximados del parámetro parám etro de la población, de la cual fue extraída la muestra. Por ejemplo la media y la desviación estándar. B.- Estimación por intervalo (intervalo de confianza) Una estimación por intervalo de confianza para un parámetro es un intervalo construido alrededor del estimador puntual del parámetro de tal manera que podemos esperar que el verdadero valor del parámetro quede incluido en dicho intervalo. El nivel de confianza de un intervalo es una probabilidad (expresada en porcentaje) que representa la seguridad de que el intervalo encierra el verdadero valor del parámetro. Por ejemplo el intervalo de confianza para medias o una proporción. C.- Contraste de hipótesis En una investigación se establecen dos tipos de hipótesis, la metodológica de investigación y las estadísticas (hipótesis nula e hipótesis alterna); estas últimas permiten evaluar la hipótesis metodológica de investigación a partir de técnicas estadísticas (Ver Tabla 2). La hipótesis nula (Ho) es una afirmación que propone los resultados contrarios a los que el investigador espera encontrar. Es decir, niega la relación entre las variables. Por el contrario, la hipótesis alterna (Ha) afirma lo que el investigador desea que ocurra, y que es manifestado en la hipótesis metodológica. Es importantes observar la naturaleza de los datos, si son cuantitativos o cualitativos (proporciones o rango), con el objeto de traducir o abstraer de manera correcta el modelo experimental, a partir del modelo matemático-estadístico propuesto.
Elección de la prueba estadística Es necesario considerar que la prueba estadística es una correcta abstracción de la realidad. Para elegir la prueba estadística es necesario que la estructura experimental esté perfectamente aclarada. Uno de los errores más frecuentes es
aplicar pruebas inadecuadas a los datos sólo porque parecen más avanzadas o porque son los que se conocen. En la Tabla se muestra las posibles pruebas para análisis estadísticos en estudios comparativos. En términos muy generales y muy simples, la prueba a elegir depende del tipo de variables y naturaleza del grupo o grupos a analizar. Y en la cual se supone que está implícito un objetivo que establece o procura la comparación en términos de una variable principal.
Tabla. Selección de Pruebas Estadística Diseño
Tipo de variable
Prueba Estadística
Un grupo
Proporciones
Prueba Z
Cuantitativas
Prueba t, Intervalos de Confianza
Dos grupos Proporciones independientes Rango
Fisher, Ji Prueba Z
cuadrada,
U de Mann-Whitney Cuantitativas Prueba t no pareada
Dos relacionados
grupos Proporciones
McNemar, Binomial
Rango
Signos, Wilcoxon
Cuantitativas
Prueba t pareada Correlación de Pearson
Tres o más grupos Proporciones independientes Rango Cuantitativas
Tres o más grupos Proporciones relacionados Rango
Multivariado
Ji cuadrada Kruskal-Wallis ANOVA Q de Cochran Friedman
Cuantitativas
ANOVA con observaciones repetidas
Proporciones
Log lineales
Cuantitativas
Regresión
SISTEMA DE SALUD EN EL PERU: El Sistema de Salud en el Perú corresponde a un sistema mixto, pues la naturaleza de los bienes proceden tanto del sector público como privado; las fuentes de financiamiento proceden del recaudo fiscal (sub sector público), las cotizaciones (Seguridad social) y los seguros privados Si bien se viene afianzando el proceso del aseguramiento universal este aún no es total para toda la población peruana, existen grandes diferencias incluso entre los dos más grandes prestadores de servicios s ervicios de salud como son el Ministerio de Salud y EsSalud, lo cual configura aún un sistema segmentado y fragmentado, teniendo entre sus debilidades principales la superposición de redes, ausencias de complementariedad de servicios y continuidad de cuidado, e imposibilidad de atención integral.
Cobertura de los subsistemas del sistema nacional de salud Según la Encuesta Nacional de Hogares-ENAHO10, del 2012, el 31,3% de la población está asegurado sólo al Seguro Integral de Salud (SIS), estos provienen en su mayoría de zonas rurales y urbanas marginales. El SIS beneficia también a mujeres no gestantes y varones mayores de 17 años que viven en extrema pobreza y pobreza en caso no tengan cobertura de ESSALUD u otros tipo de seguridad social. Han sido incorporados en el SIS: líderes de comedores populares, madres
de menores beneficiarios del Programa de Ali mentación Suplementaria (“Vaso de leche”), madres que trabajan en guarderías gua rderías infantiles públicas (Wawa wasi), mujeres
miembros de Comités Locales de Administración de Salud (CLAS) y limpiabotas. Un 24,4% de la población está asegurada a EsSalud. Están incluidos en este grupo los trabajadores del sector formal, los jubilados y sus familias. Los seguros privados ofrecen cobertura a 2,1% de la población. El 38,2% de personas no tiene ningún tipo de seguro (Ver gráfico A). Gráfico A. Cobertura de Aseguramiento en el Sistema de Salud. Perú 2012.
Exclusión social y barreras de acceso al sistema de salud La exclusión en salud es una expresión o componente de la exclusión social, sin embargo existen aspectos de la exclusión en salud que no conllevan a la pérdida de la integración social que es un criterio importante en el concepto de exclusión social. El fenómeno de la exclusión en salud, se da en medio de la interacción entre las necesidades de salud y la capacidad de respuesta del Sistema de Salud frente a dichas necesidades. En este contexto la principal función del Sistema de Salud es garantizar que las personas puedan satisfacer sus necesidades percibidas y no percibidas de salud, cumpliendo adecuadamente los parámetros de acceso, cobertura, eficiencia, equidad, calidad, seguridad y sostenibilidad
METODOS ESTADISTICOS APLICADOS EN LA SALUD Objetivo general Capacitar al alumno en la identificación y aplicación de los métodos estadísticos para el análisis de la información y evaluación de los resultados, en problemas del área de la salud.
Objetivos específicos
Conocer los principales estadígrafos usados en el resumen de información.
Conocer y aplicar los principales indicadores estadísticos de salud.
Describir en tablas y gráficos estadísticos, los hallazgos de un trabajo de investigación
Aplicar las distribuciones de probabilidad más importante, en la solución de problemas del área Biológica.
Adquirir destreza en la selección y el manejo de las pruebas de significación estadística paramétricas más adecuadas de la inferencia estadística, aplicadas en la investigación del área biomédica.
Conocer los principales comandos del Software Software en la descripción estadística.
Las estadísticas aplicadas a la ciencia de la salud provienen de innumerables fuentes y se obtienen aplicando diversos métodos, como son las encuestas domiciliarias, los informes sistemáticos presentados por los servicios de salud, el registro civil, los censos de población y los sistemas de vigilancia epidemiológica. Al efectuar las estimaciones de las cifras de cada país, la Organización Mundial de la Salud aplica métodos de análisis que mejoran la calidad de los datos e imparten transparencia a los ajustes que se necesitan n ecesitan para que los datos puedan compararse mejor entre los países y a lo largo del tiempo. (Los datos son comparables cuando se han generado mediante el mismo método o métodos parecidos, corresponden a poblaciones y periodos semejantes y se rigen por definiciones normalizadas.) La Organización Mundial de la Salud está colaborando con los países para mejorar la calidad de la información sanitaria. Actualmente, solo 31 de los 193 Estados Miembros proporcionan a la Organización estadísticas fidedignas y de gran calidad sobre las causas de defunción. A escala mundial, 38 millones de los 57 millones de defunciones anuales (es decir, dos terceras partes) no se registran. Los datos y análisis de la Organización Mundial de la Salud pueden consultarse en el portal del observatorio de la salud mundial, así como en bases de datos que facilitan estadísticas sobre una gran variedad de enfermedades e indicadores sanitarios.
METODOLOGIA CUALITATIVA Y PARTICIPATIVA: Técnicas para la recolección de información cualitativa:
OBSERVACION:
La Observación es la técnica de recogida de la información que consiste básicamente, en observar, acumular e interpretar las actuaciones, comportamientos y hechos de las personas u objetos, tal y como las realizan habitualmente. En este proceso se busca contemplar en forma cuidadosa y sistemática cómo se de sarrolla dichas características en un contexto determinado, sin intervenir sobre ellas o manipularlas. ENTREVISTA:
El concepto de entrevista hace referencia a la comunicación que se constituye entre el entrevistador y el entrevistado. Cuyas funciones son obtener una noción de los problemas que sufre el paciente, luego, el médico realiza ciertas indicaciones o aclaraciones y por último se intenta constituir una cierta relación entre el médico y paciente, siempre contando con la confidencia y la confianza como base de este vínculo. Se estima que estas entrevistas deben ser más bien breves y concretas, pero sin dejar de lado la calidez y sensibilidad humana. De esta manera el paciente se sentirá cómodo y continuará con sus visitas médicas de manera ininterrumpida. Generalmente este tipo de entrevistas suelen ser planificadas INTER INTER VENC ION ION SOCIOLOGICA:
Este método consiste en estudiar de manera intensiva a un grupo de actores voluntarios reunidos durante varias sesiones, confrontados a interlocutores pertinentes” (2006: 456). Se busca que los grupos reaccionen frente a las
propuestas e interpretaciones realizadas por los sociólogos, y esas reflexiones colectivas son el resultado de la investigación. Según Dubet, la fuerza del método es delinear la subjetividad colectiva y la lógica de acción, pero su debilidad es no considerar el contexto de acción más que a partir de lo dicho por los actores. Por ello, la intervención sociológica da cuenta de la experiencia de los sujetos, sin que se puedan observar las determinaciones materiales y organizaciones de los movimientos sociales.
ENCUESTAS DOM DOMICILIARA ICILIARA S:
La encuesta es una técnica basada en entrevistas, a un número considerable de personas, utilizando cuestionarios, que mediante preguntas, efectuadas en forma personal, telefónica, o correo, permiten indagar las características, opiniones, costumbres, hábitos, gustos, conocimientos, modos y calidad de vida, situación ocupacional, cultural, etcétera, dentro de una comunidad determinada. Puede hacerse a grupos de personas en general o ser seleccionadas por edad, sexo, ocupación, dependiendo del tema a investigar y los fines perseguidos. CENSOS DE POBLACION POBLACION :
Se denomina censo, en estadística descriptiva, al recuento de individuos que conforman una población estadística, definida como un conjunto de elementos de referencia sobre el que se realizan las observaciones. El censo de una población estadística consiste básicamente en obtener mediciones del número total de individuos mediante diversas técnicas de recuento; además este se realiza cada determinado período. El censo es una de las operaciones estadísticas que no trabaja sobre una muestra estadística, sino sobre la población total; mientras que el período de realización depende de los objetivos para los que se necesiten los datos. Por ejemplo, en diversos países se llevan a cabo censos poblacionales por lo general cada 4 años, el mismo período utilizado para censos agropecuarios. Desde el punto de vista del trabajo de investigación, se considera al censo como técnica que usa como documento instrumento a la cédula de censo o ficha censal de la población. Uno de los casos particulares de censo, pero al mismo tiempo uno de los más comunes, es el denominado censo de población, p oblación, en el cual el objetivo es determinar determi nar el número de personas que componen un u n grupo, normalmente un país o una nación. En este caso, la población estadística comprendería a los componentes.
METODOS ESTADISTICOS: MEDIDAS DE ASOCIACION RIES GO RELATIVO: RELATIVO:
En estadística y epidemiología, el riesgo relativo es el cociente entre e l riesgo en el grupo con el factor de exposición o factor de riesgo y el riesgo en el grupo de referencia (que no tiene el factor de exposición) como índice de asociación. El mejor estudio para calcular el riesgo relativo son los estudios prospectivos como el estudio de cohortes y el ensayo clínico, donde de la población se extraen dos muestras sin enfermedad o en las que no haya sucedido el evento: una expuesta al factor de riesgo y otra sin tal exposición. De cada muestra se calcula incidencia acumulada de expuestos y se calcula su cociente. RR= incidencia acumulada en expuestos/incidencia acumulada en no expuestos
Enfermos Sanos Total Expuestos
a
b
a+b
No expuestos c
d
c+d
Total
b+d
N
a+c
El riesgo relativo sería
ODDS R ATIO: ATIO:
La razón de momios, razón de probabilidades o también llamado odds ratio es una medida estadística utilizada en estudios epidemiológicos transversales y de casos y controles, así como en los metaanálisis. En términos formales, se define como la posibilidad de que una condición de salud o enfermedad se presente en un grupo de población frente al riesgo de que ocurra en otro. En epidemiología, la comparación suele realizarse entre grupos humanos que presentan condiciones de vida similares, con la diferencia de que uno se encuentra expuesto a un factor de riesgo (mi) mientras que el otro carece de esta característica (mo) Para mostrar la definición, se puede hacer referencia a la tabla estándar de 2x2.
Casos
No casos
Presente a
b
Total de expuestos (mi )
Ausente c
d
Total de no expuestos (mo)
Total de Total de Población casos no casos (n) (ni ) (no)
total
En un estudio transversal, la razón de momios es el cociente entre la odds de exposición observada en los casos (enfermos) a/b y la odds de exposición del grupo control c/d:
En un estudio de casos y controles, la razón de momios es el cociente entre la oportunidad de enfermedad del grupo expuesto (o en el grupo tratado) a/b y la oportunidad de enfermedad del grupo no expuesto (o no tratado) c/d (los casos serían los enfermos al final del estudio y los controles los no enfermos):
Tanto la fórmula de la RM de un estudio de cohorte como la de uno de casos y controles puede leerse como:
USOS DE LA ESTADÍSTICA EN SALUD BIOESTADISTICA La bioestadística es la disciplina que se enfoca en aplicar a las ciencias de la vida, como por ejemplo la biología, la genética o la medicina, aquellos procedimientos propios de la estadística tradicional. Podemos decir desde esta perspectiva que este tipo de conocimiento es una mera aplicación práctica de aquellos postulados ya conocidos de recolección de datos e inferencia futura que con ellos se hace. La bioestadística tiene en este contexto una estrecha ligazón además con el denominado método científico, conjunto de procedimientos que se realizan con el fin de asegurarse un aumento o perfección del conocimiento de modo sistemático y coherente. Como es sabido, la estadística es una ciencia que se orienta a la recolección y análisis de datos de modo eficiente a efectos de obtener resultados significativos, interpretaciones de los mismos que puedan brindar explicaciones verosímiles y fundamentadas. Es de enorme importancia a la hora de definir planes de acción, de tomar decisiones y tener un panorama claro del contexto en el que se opera. Su origen debe rastrearse hasta el siglo XVII, circunstancia que evidencia un derrotero lo suficientemente largo como para garantizar un desarrollo significativo. En la actualidad se encuentra aplicada en muchos rubros, como este que nos compete, pero también finanzas, sociología, etc. Con el desarrollo de la informática, su aplicación se ha realizado de una manera más eficaz y sencilla; en efecto, en la actualidad el poder de cómputo para cálculos complejos comp lejos y para análisis de datos se ha multiplicado exponencialmente, circunstancia que es enormemente favorable para esta ciencia. Cuando esta disciplina se combina con las ciencias de la vida, se logra una colección sistematizada de datos, un ordenamiento y finalmente una interpretación de los mismos que son útiles a la hora de elaborar o contrastar diversas hipótesis de trabajo. En este sentido, la bioestadística tiene como fin último transformar la realidad partiendo de los datos que la misma suministra para elaborar u n campo de acción en función de un diagnóstico o modelo inferido. Algunos ejemplos de aplicaciones concretos para la bioestadística pueden ser: pruebas de fármacos para el combate de una enfermedad enfe rmedad específica; formas en las que una determinada enfermedad se propaga, considerando características de individuos afectados y sus condiciones ambientales; consideración de relaciones entre muertes y nacimientos con el aumento poblacional o con condiciones etarias; evaluación de resultados de una política de sanidad a lo largo del tiempo. Como podemos ver, las aplicaciones de la estadística en aquellas ciencias que tienen como fundamento la vida pueden ser en extremo numerosas y útiles porque ofrecen un conjunto de procedimientos estandarizados para pa ra el tratamiento de la información
LA E PIDEMIOLO PIDEMIOLOGIA GIA El término "Epidemiología" proviene del griego, donde "epi" significa arriba, "demos": pueblo y "logos": estudio o tratado. Esto implica que la Epidemiología es el estudio que se efectúa sobre el pueblo o la comunidad, en lo referente a los procesos de Salud y Enfermedad. Es una disciplina compleja y es la ciencia básica de la salud colectiva. En el transcurso de la historia podemos encontrar varias aproximaciones Por lo tanto muchas definiciones están determinadas por su época histórica A lo largo del tiempo, han surgido nuevos modelos y valores y otros han caído en desuso, impulsados por la necesidad de subsanar brechas y limitaciones conceptuales, por la inclusión o exclusión de actores, por la extensión o restricción de niveles de análisis y por el desarrollo de la tecnología y de nuevos métodos de investigación de la frecuencia, distribución y determinantes de la salud en las poblaciones. Implícita en cada paradigma de la epidemiología ha habido siempre una concepción primordial sobre la causalidad de los fenómenos de salud y enfermedad en la población. Así en la historia de la epidemiología moderna se pueden distinguir tres grandes eras, cada una de ellas con su paradigma dominante (Susser y Susser, 1996) • La era de la estadística sanitaria y el paradigma miasmático: la enfermedad en la
población se atribuye a las emanaciones hediondas hedion das (miasma) de la materia orgánica en agua, aire y suelo; el control de la enfermedad en la población se concentra en el saneamiento y el drenaje. • La era de la epidemiología de enfermedades infecciosas y el paradigma
microbiano: los postulados de Koch plantean que la enfermedad en la población se atribuye a un agente microbiano, único y específico por enfermedad y reproducible y aislable en condiciones experimentales; el control de la enfermedad en la población se enfoca a la interrupción de la transmisión o propagación del agente. • La era de la epidemiología de enfermedades crónicas y el paradig ma de los
factores de riesgo: la enfermedad en la población se atribuye a la interacción producida por la exposición y/o susceptibilidad de los individuos a múltiples factores de riesgo; el control de la enfermedad en la población se enfoca a la reducción de los riesgos individuales de enfermar a través de intervenciones sobre los estilos de vida. la globalización de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes impone con la misma urgencia la necesidad de fortalecer las capacidades de alerta y respuesta epidemiológicas desde los servicios locales de salud para construir un marco de seguridad sanitaria global. El aumento del movimiento poblacional, sea por turismo, migración o como resultado de desastres, el crecimiento del comercio internacional de alimentos y productos biológicos, los cambios sociales y ambientales ligados a la urbanización, deforestación y alteración del clima, los
cambios en los métodos de procesamiento y distribución de alimentos y en los hábitos de consumo, la amenaza de brotes como resultado de la liberación accidental o intencional de agentes biológicos y las repercusiones económicas de las situaciones epidémicas reafirman la necesidad nece sidad de capacitación en epidemiología básica y aplicada a la realidad cotidiana de los servicios de salud. Sin tratar de hacer un recuento exhaustivo ya que se tratará más adelante, lo anterior sirve de referencia para enmarcar algunos de los aspectos donde la epidemiología contribuye, entre ellos: • Vigilar las tendencias de mortalidad, mor talidad, morbilidad y riesgo y monitorear la efectividad
de los servicios de salud. • Identificar determinantes, factores y grupos de riesgo en la población. • Priorizar problemas de salud en la población. • Proporcionar evidencia para la selección racional de políticas, int ervenciones y
servicios de salud, así como para la asignación eficiente de recursos. • Evaluar medidas de control e intervenciones sanitarias y respaldar la planificación
de los servicios de salud El objeto de la epidemiología se constituyó subordinado al saber clínico. Los principales ejes de la ciencia epidemiológica son: LA CLINICA El objeto de la clínica es sin dudas LA ENFERMEDAD y su objeto el caso unitario. En sus primeros momentos no existía una clara distinción entre lo individual y social.
LA ESTADISTICA En el s. XVII hace su aparición el Estado, y para contabilizar pueblo y ejercito aparece la ESTADÍSTICA (la medida del estado).a partir del de l s.XVIII el Estado hace sus intervenciones en cuestiones de salud de la población. A partir de allí comienza a cuantificarse las enfermedades y la mortalidad.
LA MEDICINA SOCIAL Los primeros estudios de medicina colectiva se aplicaron en el s.XVIII en Francia con las ciencias veterinarias para analizar la mortalidad de ovinos, que además generaba pérdidas en la industria textil. (Foucault, 1979Microfísica del poder). La idea de fuerza de trabajo estaba relacionada con la Revolución industrial y su economía política. Los proletarios urbanos fueron sometidos a una profunda explotación y desgaste de la clase trabajadora, tal como describió Engels situación que deteriora sus condiciones de salud (Engels 1844). Desde entonces, el término de MEDICINA SOCIAL propuesto por Guerin en 1838 sirve para designar, en forma genérica, los modos de tomar colectivamente la cuestión de la salud.
La epidemiología propone la existencia de un u n proceso interactivo de tres elementos, tríada ecológica: AGENTE- SUJETO (huésped) - AMBIENTE A partir par tir de allí se establecieron reglas básicas del análisis, de los indicadores típicos (incidencia y prevalencia) y del concepto de riesgo. RIESGO: Probabilidad de ocurrencia de una enfermedad, agravio, muerte o condición relacionada a la salud (incluyendo cura, recuperación o mejora) a una población o grupo, durante un periodo de tiempo determinado. En epidemiología el riesgo es estimado bajo la forma de proporción. Es decir, acá la frecuencia relativa es sumamente importante a los fines comparativos poblacionales. Sin embargo, no cualquier proporción puede indicar una estimación de riesgo. Es necesario observar la presencia de tres elementos. 1. ocurrencia de casos de muerte-enfermedad-salud (numerador) 2. base referencial poblacional (denominador) 3. base referencial temporal (periodo) Factor de riesgo Definido como el atributo de un grupo de la población que presenta pres enta mayor incidencia de una enfermedad o agravio a la salud en comparación c on otros grupos definidos por la ausencia o menor exposición a tal característica. Factor de protección: el atributo de un grupo de menor incidencia de un determinado trastorno, en relación a otros grupos gru pos definidos por ausencia o baja dosis de tal factor. Factor de pronóstico: La identificación de variables predictivas relacionadas a la clínica de ciertas patologías. Para la epidemiología clásica la relación entre causa y efectos eran determinantes. Así encontramos que, tanto la idea de unicausalidad, como, luego de la consideración de otros factores, principalmente genéticos y ambientales, la multicausalidad, explicaban las enfermedades en un lugar y momento dado, pero ambas no lograban articular en forma dinámica la interrelación de todos los factores (principalmente las determinaciones de las condiciones de vida) y las posibles modificaciones en el transcurso del tiempo. Esta situación impulso el avance de la teoría del riesgo con sus consecuentes métodos de investigación ya no descriptivo y transversales sino analíticos y longitudinales. Los principales métodos de la epidemiología son: Método descriptivo: Su función es describir cómo se distribuye una enfermedad o evento, en términos de frecuencia, en cierta población, en un lugar y durante un
período de tiempo determinado. La descripción se realiza en base a variables de importancia epidemiológica, Lugar (país, región, localidad, barrio, establecimiento, etc.); Tiempo (año, mes, semana etc.) y atributo de las personas (sexo, edad, ocupación, nivel educativo, nivel socioeconómico, etc.) A partir de la descripción de la distribución de estos eventos, se podrá arriesgar una explicación o "hipótesis" que dé cuenta de las causas que los producen. Método Analítico: Son estudios de observación para examinar la validez de las hipótesis formuladas. Una vez formuladas las hipótesis es posible analizarlas para confirmarlas o rechazarlas con el uso de diferentes técnicas estadísticas, que permiten hacer "inferencias" acerca de una asociación o relación causal entre variables. Los estudios analíticos observacionales analizan la relación existente entre la ocurrencia de una enfermedad y la exposición a determinados factores de protección o de riesgo en diferentes grupos, por ejemplo, un grupo que no está expuesto al factor en cuestión y otro grupo que sí lo está; Estos estudios pueden ser longitudinales o transversales. Epidemiología Analítica Experimental: Lo que caracteriza este método es la manipulación (producción, aplicación, supresión, modificación de frecuencia o intensidad) de la supuesta causa y observación ulterior de los resultados que tal manipulación determina sobre el supuesto efecto. Por razones éticas, este método prácticamente no se utiliza.
La estadística ha contribuido enormemente a la conceptualización, desarrollo y éxito de dichos estudios, en particular, de los estudios de casos y controles y, en los últimos 50 años, esta contribución ha sido de las más importantes para la salud pública y las ciencias biomédicas.
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