Articulo original de ANGLE Clasificación de maloclusión El término irregularidades de los dientes, como es usualmente aplicado para expresar que los dientes están torcidos o desarreglados, parecería que el termino, en la opinión del autor no expresa apropiadamente el significado de estas deformidades parecería que el termino maloclusión maloclusión seria mas expresivo expresivo por que estudiando el tema no deberíamos perder vista la importancia del aparato dental como un todo y las relaciones import importan antes tes no solo solo de los 2 arcos arcos sino de cada cada diente diente indivi individua dual. l. Las formas de las
cúspides, coronas, raíces y de la estructura en la que están diseñados para el propósito de lograr para que ellos puedan servir al propósito por el la oclusión como gran objetivo , cual ellos Examinados fueron diseñados, principalmente para corte y trituración . cuidadosamente será visto que no pueden ser irregularidades de los dientes si están en perfecta cada uno contribuyendo al oclusión, pero todos deben ser regulares y a nivel, apoyo de los otros y todo en perfecta armonía. No solo esto, esto, sino las mandíbu mandíbulas, las, los músculos de masticación, los labios, y aun las líneas faciales , --------------probablemente estarían en mejor armonía con el tipo facial del individuo. Por tanto Parecería que el termino termino mal oclusión oclusión de cualquier cualquier diente o numero de dientes no solo expr expres esarí aría a mejo mejorr la verda verdader dera a condi condici ción ón,, sino sino sugi sugier ere e natu natura rall y const constan ante teme ment nte e la gran gran importancia de la oclusión en el estudio y tratamiento de estas deformides, en ves de hacer de esta algo secundario o que se pueda perder completamente , como ha sido el caso en el pasado. El autor se ha convencido firmemente que la oclusión es la base de la ciencia, y que en tratamiento de los casos a menos que se establezca la oclusión los resultados tendrán grandes fallas. Así que en las paginas que siguen haremos de la oclusión el pensamiento central, y basar en esta, la clasificación de las irregularices así como la nomenclatura: y definiré la ortodoncia como la ciencia la cual tiene por objeto la corrección de la mal posición del los dientes.
Diagnostico de los casos En cada caso de maloclusión de los dientes presentados para tratamiento la importancia de un diagnostico correcto de las verdaderas condiciones y los requerimientos, no puede ser sobre estimado. De otra manera cualquier plan de tratamiento seria incierto por los resultados: de hecho la mayoría te guiaría a una falla. De un extenso intercambio con dentistas y estudiantes estoy impresionado con la creencia que el diagnostico es la pregunta de mas gran importancia, todavía aparentemente es el menos estudiado y comprendido inteligentemente En el comienzo deseo impresionar completamente la necesidad de la separación completo de diagnostico y tratamiento. Esto parece ser necesario por la razón de que se nota frecuentemente un conflict conflicto o mental mental para consid considerar erar los 2 puntos puntos desde desde la primera primera instanci instancia, a, la cuesti cuestión ón de tratamiento por aparatos o por extracción aparentemente fuerza a tener el primer punto de vista antes de los hechos en base a los que se debería tener en consideración . Si el diagnóstico de cualq cualqui uier er caso caso dado dado es alcanz alcanzad ado o compl completa etamen mente te en prime primera ra insta instanc ncia ia , la línea línea de tratamie tratamiento nto y los aparato aparatos s necesario necesarios s para para llevar llevar los movimien movimientos tos requerid requeridos os estarán estarán rápidamente indicados aun los aparatos de contención. Para diagnost diagnosticar icar todos todos los casos casos de maloclus maloclusión ión correct correctamen amente te es necesar necesario io estar estar familiarizado con, primero, la oclusión normal o ideal de los dientes: segundo las líneas normales faciales. Estos deberían estar fijados en la mente para formar la base desde la : y debería cual razonar, e inteligentemente notar todas las desviaciones de la norma
seguir aquello con ideas claras ,fijas y definidas como, las las lineas limites de lo anormal pueden ser vagos e indefinidas , y en la línea de tratamiento … empirismo . Un conocimiento de la oclusion de los dientes es de primera importancia , debería abrazar un conocimiento de no solo de las relaciones normales de las superficie oclusales de no solo los dientes permanente y deciduos , sino de sus estructuras y formas completas. El crecimiento y desarrollo normal de los maxilares y mandíbula, junto con el desarrollo de los dientes y de los periodos normales para tomar sus posiciones en los arcos, debería Nuestras percepciones del sujeto deberían ser ampliadas recibir atención cuidadosa .
también por un estudio comparativo de los dientes y animales menores.
Oclusión normal Este conocimiento es la base de la ciencia y es lo mas importante para la formación del estudiante de ortodoncia, los limite de este trabajo, sin embargo, permitirán la consideración de sólo la mas importante en sus muchas fases. Refiriéndonos la figura 1.2 la cual representa a lo dientes en oclusión ideal, se observa que cada arco dental describe una delicada curva, y que los diente en estos arcos estan ordenados como para estar en la mas grande armonía con sus homólogos en el mismo arco, asi como con los antagonistas. El arco inferior es algo más pequeño que el superior, para que en oclusión la superficie labiales y bucales de los dientes del maxilar superior sobrepase levemente a aquellos del inferior. La clave de la oclusión es la posición relativa de los primeros molares . en la oclusión normal la cúspide mesiobucal de la primera molar superior es recibida en el , el leve surco entre las cúspides vestibulares mesial y distal de la inferior
sobrepase de los diente superiores traen las cúspides vestibulares de los premolares y molares del maxilar inferior en el surco mesiodistal de sus antagonistas, mientras que los centrales superiores, laterales , y caninos sobrepasan el inferior cerca de un tercio de longitud de sus coronas. El incisivo superior central es mas ancho que el inferior, necesariamente se extiende mas hacia distal, sobrepasándolo, cerca de una mitad del el lateral superior ocluye con la porción remanente de este diente, y con la incisivo lateral: vertiente mesial del canino inferior, la vertiente mesial del canino superior ocluye con la vertiente distal del inferior : la vertiente distal del canino superior ocluye con la vertiente mesial
de la cúspide vestibular del primer premolar inferior: la vertiente mesial de la cúspide vestibular de la primer a premolar superior ocluye la vertiente distal de la cúspide vestibular de la premolar inferior . Este orden se continua a través de los premolares. Las vertientes mesiales y distales de las cúspides mesiovestibulares el primer molar superior son recibidas entre las cúspides vestibulares mesiales y distales de la primer a molar inferior, y las vertientes de las cúspides distovestibular son recibidas entre la cúspide distovestibular del primer inferior y la cúspide vestibular del segundo inferior . este mismo orden se continua con la segunda y las
terceras molares, la vertiente distal de la cúspide distovestibular de la tercera molar superior no tiene oclusion, se ve que cada uno de los diente en ambas arcadas tienen 2 antagonistas o soportes en el maxilar opuesto, excepto los incisivos centrales inferiores y las terceras molares superiores. En tanto que los planos inclinados. encajan y armonizan mas perfectamente en las relaciones buco oclusales de los dientes , asi que hay un arreglo similar en las relaciones linguo oclusales , excepto que los premolares y molares inferiores se proyectan mas alla que las superiores en la cavidad oral; similar que el arreglo transverso, las cúspides bucales de los molares inferiores y premolares pasan entre las cúspides bucales y linguales de los molares y premolares superiores y las cúspides linguales de los molares y premolares superiores entre las cúspides linguales y vestibulares de los molares y premolares La superficie masticatoria es entonces incrementada enormemente en extensión inferiores .
y eficiencia sobre la cual seria posible si consistiera de una fila unica de cuspides o de superficies planas pero el incremento de superficie masticatoria no es el unico, quizas no la mas importante razón para esta ínter digitación compleja de las cúspides y de los planos inclinados de los dientes. Otro trabajo importante de la ínter digitación de las cúspides y planos es el rol que juegan en el soporte mutuo en los dientes. Los tamaños , formas, y superficies de interdigitacion, y posiciones de los dientes en las arcadas son tales como para darse uno al otro, unica o colectivamente la posibilidad de soporte en todas las direcciones. Otra parte importante de los planos inclinados de las cúspides es influenciar las direcciones de los dientes mientras erupcionan y toman sus posiciones en los arcos .
Si, sin embargo su influencia es pervertida, se convertirán en factores coadyuvantes en la producción de maloclusión. Cuando los dientes emergen primero de las encías se notan frecuentemente un desplazamiento considerable, pero esto no origina problema si cuando la erupción progresa sus cúspides pasan de una influencia normal de planos inclinados de las cúspides opuestas; pero una vez pasado la influencia normal dentro de los anormal ellos no serán
…de sus propias relaciones apropiadas en el arco, pero ayudaran en el desplazamiento en los dientes opuestos, asi como aquellos que seguirán en erupción. Así que la línea divisoria ente armonía y desarmonia de la oclusión es frecuentemente muy leve. por tanto es importancia la atención cuidadosa al periodo que cubre la erupcion de los diente permanentes . Las fuerzas en la cual se controlan la oclusión La armonía entre los arcos superior e inferior y sus dientes es también poderosamente promovido por su acción y reacción normal sobre cada uno. Cuando los dientes del arco inferior erupcionan antes de los superiores , y son consecuentemente a una extensión fijados en sus posiciones antes que sus antagonistas aparezcan, sigue que el arco inferior es la forma sobre la cual el superior es moldeada. En otras palabras, el arco inferior ejerce una influencia de control sobre la forma del superior y las posiciones de los dientes. Por supuesto que el superior
reacciona sobre el inferior, pero es incuestionable, en la opinión del autor, que el arco inferior es el factor más importante, no el superior, como ha sido enseñado…….. Pero entonces será realmente visto cuan grandemente un arco contribuye al otro en mantener su forma y tamaño así que la presión, como, por ejemplo , en la superficies labiales de los incisivos superiores, se resistirían no solo por todos los dientes superiores actuando como llaves en un arco de masonería, pero también por los dientes del arco inferior actuando a través de la oclusión. Inversamente, entonces un arco no puede estar alterado en forma sin modificar que el otro, ni puede ser alterado en tamaño sin ejercer prontamente un efecto marcado sobre el otro.
Este hecho importante es de gran interés a nosotros los estudiantes de Ortodoncia, principalmente, que en un caso de oclusión perfecta, como en el caso ilustrativo mostrado , cada diente no sólo esta en perfecta armonía con cada unto, sino que ayuda a mantenerlo en su relación armoniosa, porque las cúspides se encajan y cada plano sirve no solo para mantener el diente en posición , para prevenir que esta se deslice hacia fuera , pero
acuñarlas en su posición si están mal posicionadas levemente, eso es , si no esta más allá de la influencia normal del plano inclinado. Un estudio cuidadoso de las relaciones de los planos inclinados y los bordes marginales, triangulares, transversos y oblicuos en conexión con los movimientos de la mandíbula, no puede fallar para impresionar inteligentemente a las personas con la eficiencia de los dientes humanos para incidir y triturar la comida requerida por el hombre y con el maravilloso arreglo para auto clisis y consecuente con la auto preservación que muestran. Las relaciones armoniosas de los planos oclusales y de los arcos dentales son apoyadas por obra fuerza-principalmente presión muscular, la lengua actúa sobre el interior de los labios y mejillas por fuera de los arcos. El último sirve para mantener los arcos de una expansión, como los ....el último previene un mayor….sobre el espacio oral. Estoy satisfecho que esta presión muscular es un factor más importante en relación al estudio y corrección de la maloclusión que es generalmente reconocido. No sólo contribuye a mantener los dientes en sus posiciones normales y a la armonía en el tamaño de los arcos normales, pero es igualmente poderoso mantener en armonía, en los tamaños o relaciones de los arcos y la maloclusión de los dientes, cuando se establecen. Así que será visto que la oclusión de los dientes se mantiene, primero, por los planos oclusales inclinados de las cúspides, segundo por el soporte dado por la interdependencia de los arcos debido a su desarmonía en tamaños cuando están en relaciones normales, tercero , por la influencia de los músculos labiales, bucales y linguales .
Las ilustraciones muestran, el resultado donde estas fuerzas han actuado normalmente – una dentadura armoniosamente alineada y en oclusión. Debería tenerse en consideración que estas influencias no son de ninguna manera la menos poderosas en casos de maloclusión. Es interesante e instructivo notar el resultado de estas fuerzas aún en las indicaciones más tempranas de maloclusión. La fig 3 ilustra un maloclusión en desarrollo muy común, y familiar a todo lo observado por dentistas. El caso es de un niño el cual su cuatro incisivos permanentes están erupcionados completamente pero uno de ellos, el lateral izquierdo está a lingual Figs. 3 y 4 los arcos están privados de la influencia de cuña y retención de este diente. La presión externa de los labios ha cerrado el espacio y disminuido el tamaño del arco. Al mismo tiempo la presión de los labios y mejillas (ayudado por los planos oclusales) está gradualmente moldeado el arco superior para conformar al tamaño anormal del inferior.
Se observará entonces como efectivamente el mantenimiento de la maloclusión ha sido proveído para, y como sin éxito se espera que se corrijan naturalmente estas deformidades sin ayuda. Así como se esperaría que el estrabismo del ojo, o la curvatura de la espina, se auto cure. Cuan absurdo, aún pernicioso, entonces es el consejo común de muchos dentistas a los padres a dejar que la naturaleza sólo y los dientes se enderecen por sí mismos. Reconociendo la potencia de estas influencias, debe ser aparente a cada observador pensante, que los casos de este tipo, en vez de auto corregirse, se convertiran más y más complicados cuando el tiempo avance y cada permanente erupcione. En todos estos casos las posiciones de los incisivos permanentes deberían de guardarse con cuidado y ser mantenido por procedimiento correctivo si es necesario, cuando, a menos que haya influencias inusuales o tendencia hacia la maloclusión, las posiciones de los dientes en la arcada superior será dirigida normalmente (Fig 5). Por otra parte , por la razón previamente descrita, si los dientes de la arcada inferior se les permite permanecer en mal posición, aún si le mínimo sobrepase de uno o más de los incisivos o caninos, el tamaño normal del arco será disminuido a esa extensión, con una contracción correspondiente del tamaño del arco superior por alguna forma de abultamiento como un resultado de la influencia de los labios. Lo absurdo, entonces de corregir las mal posiciones de los dientes de la arcada superior sola, sin atención igual a aquellos de los inferiores, como es frecuentemente hecha, se convierte en aparente. Estas mismas influencias pueden ser trazadas en una manera similar en cualquiera de los siguientes casos ilustrados.
Línea de Oclusión Cuando los dientes están en oclusión normal la línea de los contactos más grandes será encontrada para pasar sobre los planos inclinados mesial y distal de las cúspides bucales de las molares y premolares y los filos de las cúspides de los caninos e incisivos del arco inferior, y a través de los surcos entre las cúspides bucales y linguales de las molares superiores y premolares, entonces, cruza el borde lingual de las cúspides de las bordes marginales de los incisivos a un punto cerca del tercio de longitud de las corones desde sus bordes cortantes. A esto le llamaremos línea de la oclusión.
Esta línea derriba más o menos un curva parabólica, y varía de alguna manera dentro de los límites de lo normal, de acuerdo a la raza, tipo, y temperamento del individuo, y debe estar determinado si se da el caso dado de maloclusión juzgado por el operador luego de un estudio cuidadoso de los rasgos, líneas faciales, formas de dientes como se relaciona al temperamento, etc. En el diagnóstico de los casos es importante que debería haber definido la línea como una base segura del cual razonar, como indicado por los extremos incisivos y oclusales de los dientes. Nomenclatura de la Maloclusión Todos los dientes que se encuentran en desarmonía con la línea de oclusión puede decirse que ocupan posiciones de mal oclusión y cada diente puede ocupar alguna de 7 mal posiciones o sus varias desviaciones y combinaciones. Una nomenclatura definida es tan necesaria en ortodoncia como es la anatomía. Los limites indefinidos y las frases imprecisas utilizadas son totalmente inadecuadas. Los términos para describir las maluclusiones variadas deberían ser tan precisos como para converger en una idea clara de la naturaleza de la mal posición a ser corregida. El autor sugiere lo siguiente los cuales, si bien no son perfectos, parece ser de gran progreso para un presente uso. Por ejemplo un diente fuera de la línea de oclusión puede ser descrito como hacia bucal o labial de la oclusión; cuando esta dentro de esta línea, en oclusión lingual ; si está mas hacia fuera mesialmente que lo normal, en oclusión mesial ; si esta en dirección opuesta en oclusión distal ; si está volteado sobre su eje está torso oclusión . Los dientes que no están suficientemente elevados en sus alvéolos estarán en y aquellos que ocupan infraoclusiòn las posiciones de más grande elevación estarán en supraoclusiòn.
Estas malposiciones diferentes, en sus modificaciones y combinaciones forman la base para las variaciones sin limite de la oclusiòn desde lo normal, desde lo mas simple a lo mas complejo, en el cual estarian involucrados no solo las malposiciones de todos los dientes sino las relaciones mandibulares, resultando en deformidades marcadas y produciendo aparencias repulsivas.
CLASIFICACION DE LAS MALOCLUSIONES Como ya se estableció antes hay 7 posiciones distintas en las cuales los dientes en maloclusiòn pueden ocupar. Estos con sus inclinaciones forman combinaciones practicamentes sin limite en variedad, al observador casual presenta diferencias tan distintas como para asignarles aparentemete de todas las demàs. Una falla para escoger los principios subyacente ha originado al enseñar que, en cada caso sea diferente de otros, necesitando invención y construcción de un aparato que cumpla sus requerimientos especiales. En realidad todos los casos de maloclusión pueden ser organizados y bien definidos en clases como las plantas animales u otros elementos; y logrando la maestría al distinguir las características de la oclusión, de la líneas faciales peculiares a cada clase, el diagnostico de caso se simplifica grandemente.
Al mismo tiempo la familiaridad con las posibilidades con movimiento dentario con los cambios requeridos a cada clase distinta, para lograr la armonía en oclusión y en las líneas faciales, y un conocimiento de los aparatos estándar diseñados para cada clase especial como mejor produce estos cambios reducirá las dificultades de tratamiento al mínimo. En el diagnostico de la mal oclusión debemos considerar primero las relaciones mesiodistales de los arcos dentarios, segundo las posiciones individuales de los dientes. En los cuales el diagnostico en la clasificación se sigue por convenienza se seleccionan dos puntos para anotar las variaciones de lo normal en los arcos. Estos puntos están indicados por líneas oscuras, que muestran las relaciones normales de los caninos y la cúspide bucal de la primera molar superior con el surco de la primero molar inferior. Por supuesto el determinar las variaciones mesiodistales de todos los dientes deberían ser considerados pero los puntos indicados han sido los favoritos del autor desde el comienzo del diagnostico de casos por que los primeros molares y caninos son mas confiables para juzgar, debiéndose el hecho que se encuentran en posiciones normales mas frecuentemente que otros dientes, las molares siendo menos restringidas en tomar sus posiciones mientras que los caninos, debiendo a su historia y gran fuerza a su vìa usualmente en posición relativamente normal en los arcos.
CLASE I La posición relativa de los arcos dentales, mesiodistal, normal, con los primeros molares usualmente en normoclusión normal aunque uno o algunos pueden estar en oclusión lingual o bucal. Los casos que perteneciente a esta clase pueden exceder en número a todas las otras clases combinadas (ver tabla), los rangos van desde una simple cubrimiento de un incisivo hasta lo más complejo, incluyendo las posiciones de todos los dientes en ambos arcos. CLASE II La relación relativa de los arcos dentarios anormales; todos los dientes inferiores ocluyendo distal de lo normal, produciendo una muy marcada desarmonía en la región incisiva y en las líneas faciales. En esta clase existen 2 divisiones, cada una tiene una subdivisión. La primera división es caracterizada por una estrechez del arco superior y protrusión de los incisivos superiores acompañada por una función anormal de los labios y algunas obstrucciones nasales y respiración oral.
Las características generales de la primera subdivisión son las mismas de la primera división, solo que en menor grado, en eso una sola de las mitades se encuentra en oclusión distal, la relación de la otra mitad es normal como se muestra en la figura 10. El paciente tambien es un respirador bucal.
La segunda división es caracterizada por una menor estrechez del arco superior, con una inclinación lingual de los incisivos superiores (bunching) y está asociado con una función normal de la nariz y del labio. Las particularidades de esta subdivisón son similares a aquellas de la clase II división 2 ya descrita excepto que una sola de la mitades esta en oclusión distal y la otra esta en posición normal.
CLASE III La relación de los maxilares es anormal, todos los dientes inferiores ocluyen a mesial del ancho de un premolar.(figura 14). O casos mas extremos(fig.15)La relación de los dientes varía enormenmente en esta clase, a este alineamiento considable ………………………existe usualmente una inclinación limgual de los incisivos inferiores y los caninos los cual lo hace más pronunciado la edad, esto es debido al labio inferior en el esfuerzo para cerrar la boca.
La desarmonia en el tamaño de los arcos es usualmente debido a la desarmonia de desarrollo de los huesos maxilaes, angulo del incisivo mandibular es mas obtuso de lo normal o puede ser resultado de un mayor crecimiento en el cuerpo de la mandíbula ocasionalmente los casos parecen verse igual con un mayor crecimientos en ciertas zonas del cuerpo (fg. 17) otro modelo de la colección del autor muestra un mayor desarrollo de ambas mitades laterales entre los caninos un espacio es mayor del ancho del premolar y el otro no parece tan grande en otros casos nos encontramos que el crecimiento de la mandíbula parece ser normal en forma la protrusión parece ser causada por el ATM encontrándose más anterior de lo normal, esto probablemente debido a un deslizamiento gradual hacia delante de los cóndilos y la modificación de la fosa. En todos los casos de maloclusión perteneciente a esta clase es más notoria, la cantidad en algunos casos es debido a una mayor deformidad esta clase también tiene una subdivisión las características generales son iguales a las principal , excepto que armonía es grado menor, en so una de las mitades esta en una oclusión mesial la otra mitad esta normal. Es muy probable que todos los casos que se encuentren………………..en esta clasificación Resta aun sin embargo, una posible clase donde una de las mitades está en oclusión mesial mientras que la otra está en distal pero los casos que tienen estas características son raros de encontrar .
En esta clasificación se vera que cada mitad de los arcos deberían ser consideradas como distintivas de igual importancia para el diagnostico Algunos casos que se encuentran con los dientes sobre los puntos de las cúspides de los caninos, sugiriendo a primera vista dos clases, pero a una inspección más cuidadosa se encontrará que en la mayoría de los planos inclinados favorece a uno o a otras clases.
La perdida de los dientes por extracción o por otro motivo es usualmente seguida por unos cambios marcados en posición de los dientes remanentes que complican grandemente el diagnostico y el tratamiento., por esto debe ejercerse un gran cuidado y juicio permitiendo la inclinación de los dientes y otros cambios que han ocurrido como resultado de las extracciones . CLASE I Posición relativa de los arcos dentarios mesiodiostal, normal con maloclusión usualmente confinadas a los dientes anteriores. CLASE II Retrusuión de la mandíbula con oclusión distal de los dientes inferiores División I .- Estrechamiento del arco superior con aumento y longitud y inclinación de los incisivos superiores sin tomar en cuenta d la función basal nasal y labial. Respiradores bucales, División II
A .- Leve estrechamiento del arco superior ; apiñamiento de incisivos sup con sobrepase e inclinación lingual función labial y nasal normal. B.- lo mismo que A, pero solo con una mitad lateral de arco involucrado, el otro es normal; Labio y boca en función normal. CLASE III A.-PROTRUSION del max inferior con oclusión mesial de los identes inferiorre , los incisivos inferiores y caninos inclinados linguualmente B .- lo mismo que A pero con solo una mitad lateral del arco involucrado, el otro es normal FUERA DE LOS CARIOS MILES DE ASOS DE MALOCLUSIÓN EXAMINADOS LA PROPORCIÓN DE POR MIL QUE PERTENECE A CADA CLASE ES COMO SIGUE -
Antes de entrar a un análisis de maloclusión y su diagnóstico será necesario considerar otra fase importante del sujeto, principalmente la relación de los rasgos a la oclusión de los dientes
