ANEXO 3 FICHA TÉCNICA DE EVALUACIÓN EVALUACIÓN DE INFRAESTRUCTURA INFRAESTRUC TURA PARA PARA DAR ATENCION ATENCION CON SERVICIOS HIGIENICOS PROVISIONALES:
Carretera Vía Carretera Vía Larcca Chupa S/N Urb. San Francisco (r. !" #e $a%o S/N& Centro 'oba#o: Distrito: )%a*iri
'ro*incia: $e+ar
Re+i,n: 'uno
!0!1"
231"
Inicia: 6
'ri5aria:
Secun#aria:
Se 9!1 )u5nos #ía: !<
No5b No 5bre re ##e e D Dirirec ecto torr
5es: =ebrero )>o: "!9
: Lore Loren? n?oo Ce* Ce*er er $e# $e#in inaa $a5a $a5ani ni
4e@=ono: 319"<<1"
Correo Eectr,nico:AAAAAAAAAAAAAAAAAA
NIVEL
Nº DE ALUMNOS
EDUCATIVO
TURNO DE
Nº SECCIONES EXISTENTES
FUNCIONAMIENTO MAÑANA
TARDE
MAÑANA
TARDE
MAÑANA
TARDE
INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA
Brea Brea #e #e 4erren rrenoo
: "9 "91. 1.!! !! $" $" Di5e Di5ens nsio ione ness #e #e 4erren rreno: o: 0".! 0".!!! $ ".! ".!!! $
'en#iente #e 4erreno erreno : "!.!! )cceso a #iscapacita#os #iscapacita#os (Ra5pas&:AA................AA (Ra5pas&:AA................AAAAAAA AAAAA )ti )titu tu## #e #e 4erren rrenoo
: 10 102! 2! 5 5sn sn5 5 Ci5 Ci5a: a:AA AAAA AAAA AAA A Otro Otros: s:AA AAAA AAAA AAAA AA....A. A.AA AAAA AAAA AA
In#i In#ica carr si cuen cuenta ta con con
:
Desa+e:
Ener Ener+í +íaa E@c E@ctrtric ica: a:
)+ua:
'
In#icar si a I.E. est ubica#o a cercanías #e (rio a#era #e cerro aceGuias bota#ero #e basura íneas #e ata tensi,n 5erca#os centro #e abastos reeno sanitario etc.&: No ReGuiere: !" $,#uos Ser*icios ;i+i@nicos Descripci,n Descripci,n #e espacio #isponibe #isponibe para a instaaci,n #e 5,#uos pre=abrica#os pre=abrica#os #e ser*icios hi+i@nicos: hi+i@nicos: E rea #estina#a para os 5,#uos sanitarios se ubicarn en a parte posterior #e terreno =rente a as auas pre=abrica#as Descripci,n #e ser*icios hi+i@nicos en 5a esta#o (en e5er+encia& % reGuieren ser causura#as: No Descripci,n #e Lu+ar #on#e se *a a instaar os Ser*icios ;i+i@nicos pro*isionaes (#ebe #e ser a#ecua#o % no tu+uri?ar os espacios ibres % no a=ectar ?onas #e concentraci,n en caso #e sis5os&. Es un terreno ibre #e obstcuos. 1 de 4
ANEXO 3 FICHA TÉCNICA DE EVALUACIÓN DE INFRAESTRUCTURA PARA DAR ATENCION CON SERVICIOS HIGIENICOS PROVISIONALES:
J Ni*ees
:AAA.AA
SS;; 9er Ni*e: ..A. AAAAAAAAAAA AAAAAAAAA SS;; "#o Ni*e: )
AAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAA SS;; 1er Ni*e: AAA.. AAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAA AAAAAAA J Ni*ees :AAA.AA SS;; 9er Ni*e: ..A. AAAAAAAAAAA AAAAAAAAA SS;; "#o Ni*e:
7
AAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAA SS;; 1er Ni*e: AAA.. AAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAA AAAAAAA
$uros
:AA.A..AAAAAAA.
Esta#o #e a Estructura ($uros
AAAAAAAAAAAAAAAA
Cou5nas Vi+as 4echo % 'iso&:
Cou5nas :AA.AA..AAAAA....
AAAAAAAAAA...AAA..
AAAAAAAA..AAAAAAA.A
................................AAAAAA.A...
Vi+uetas :AA.AAAAAA..AA.
Esta#o #e as Instaaciones (sanitarias
AAAAAAAA..AAAAAAA.A
% e@ctricas&: AAAAAAAAA.A.A
Cobertura :AA.AAAA..AAAA.
AAAAAAAAAA.AAAAAA.A
AAAAAAAA..AAAAAAA.A
................................AAAA.AA.A....
'isos
:AA.A..AAAAAAAA..
Enti#a# Gue a Constru%o:AAAAAA
'uertas:AAAAAAAAAAAA..
AAAAAAAAAAAAAAAAA..
Ventanas:AAAAAAAAAAAA.
)>o #e Construcci,n:AAAAAAAA
$uros
Esta#o #e a Estructura ($uros
:AA.A..AAAAAAA.
AAAAAAAAAAAAAAAA
Cou5nas Vi+as 4echo % 'iso&:
Cou5nas :AA.AA..AAAAA....
AAAAAAAAAA...AAA..
AAAAAAAA..AAAAAAA.A
................................AAAAAA.A...
Vi+uetas :AA.AAAAAA..AA.
Esta#o #e as Instaaciones (sanitarias
AAAAAAAA..AAAAAAA.A
% e@ctricas&: AAAAAAAAA.A.A
Cobertura :AA.AAAA..AAAA.
AAAAAAAAAA.AAAAAA.A
AAAAAAAA..AAAAAAA.A
................................AAAA.AA.A....
'isos
:AA.A..AAAAAAAA..
Enti#a# Gue a Constru%o:AAAAAA
'uertas:AAAAAAAAAAAA..
AAAAAAAAAAAAAAAAA..
Ventanas:AAAAAAAAAAAA.
)>o #e Construcci,n:AAAAAAAA
Otras #escripciones a#icionaes (ree*antes Gue in=u%an en a instaaci,n #e os ser*icios hi+i@nicos pre=abrica#as&: AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA. AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA. AAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA........................................ AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA.
2 de 4
ANEXO 3 FICHA TÉCNICA DE EVALUACIÓN DE INFRAESTRUCTURA PARA DAR ATENCION CON SERVICIOS HIGIENICOS PROVISIONALES:
Canti#a# #e $,#uos: A..AA.Ser*icios ;i+i@nicos )>o #e Instaaci,n:A.....AAAA..A Esta#o #e Conser*aci,n:AAAAAAAA.AAAAA Enti#a# Gue Entre+oAAAAA..AAAAAAAAA... Disponibii#a# #e SS;;:
SI ( &
NO (
& 'or Gu@AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA.
Cuenta con *i+iancia:
NO ( &
SI ( &
Cuenta con cerco peri5@trico:
NO ( &
SI ( & $ateria:AAAAAAAAAAAAAAAAAAA..
)+ua: #es#e e 5,#uo #e SS;; pro%ecta#o hasta e punto #e a+ua 5s cercano: AAAA. 5etros Desa+e: #es#e e 5,#uo #e SS;; pro%ecta#o hasta a caa #e re+istro 5s cercana: AAAA. 5etros Fir5an en se>a #e Con=or5i#a#:
No5bre #e E*aua#or Seo % Fir5a #e E*aua#or (C)'/CI'& 4e@=ono / Correo
No5bre #e Director #e a I.E. Seo % Fir5a #e Director 4e@=ono / Correo
VM7M H Seo % =ir5a #e a U-EL
VM7M H Seo % =ir5a #e a DRE
3 de 4
ANEXO 3 FICHA TÉCNICA DE EVALUACIÓN DE INFRAESTRUCTURA PARA DAR ATENCION CON SERVICIOS HIGIENICOS PROVISIONALES:
1. Regist! "!t!g#"i$! %&ist's de (!s e)tei!es de (' I.E* &ist's de (!s se&i$i!s +igi,-i$!s e- sit'$i/- de e0ege-$i' 's $!0! e( (g' !'(e de i$'$i/- de( 0/d(! e"'i$'d! de SS !&isi!-'(5. 2. P('-! de (!$'(i6'$i/- de (' I-stit$i/- Ed$'ti&'. 3. C!7is '$!t'd! de (' i$'$i/- de (!s se&i$i!s +igi,-i$!s e- sit'$i/- de e0ege-$i'. 4. C!7is '$!t'd! $!- (' i$'$i/- de (!s 0/d(!s e"'i$'d!s de se&i$i!s +igi,-i$!s !8e$t'd!s 8 (!s -t!s de 'g' 8 des'g9e 0#s $e$'-!s e- (' I.E. $!(' "i0' '!'t!i' de( Die$t!. E( #e' desti-'d' '' (' i$'$i/- de (!s 0/d(!s e"'i$'d!s de se&i$i!s +igi,-i$!s dee- de $!-t' $!- e( es'$i! -e$es'i! '' s i-st'('$i/-. :. C'd! de disti$i/- de '(0-!s ! '('* ! t-! de "-$i!-'0ie-t!* ! -i&e(es ed$'ti&!s 8 se)!. ;. D!$0e-t! 7e '$edite (' te-e-$i' (eg'( ! 'sig-'$i/- de( edi!. <. I-"!0e T,$-i$! '$t'(i6'd! de De"e-s' Ci&i(. =. Ot' d!$0e-t'$i/- 7e $!-sidee e(e&'-te.
4 de 4
