ANESTESIA MINIMAMENTE INVASIVA COMPLETAMENTE DESPIERTO EN CIRUGIA DE MANO
El torniquete ya no es necesaria para la cirugía de mano, mano, por la hemostasia epinefrina.
La Epinefrina en el dedo es seguro.
Vasoconstricción epinefrina en el dedo es reversible re versible con fentolamina.
La reparación del tendón flexor flexor Despierto disminuyen la la tenólisis y los índices de ruptura.
Los pacientes con la propuesta de libre sedación sedación para túnel carpiano, lo encuentran similar a la cirugía dental.
INTRODUCCIÓN / NATURALEZA DEL PROBLEMA Uno de los recientes avances más importantes en cirugía de mano ha sido el abandono de la cirugía torniquete, que a menudo requiere sedación o anestesia general. La llegada de la epinefrina que brinda seguridad en el dedo ha llevado a muchos a utilizar este modo de la hemostasia. Esto está proporcionando una experiencia similar de pacientes a una visita al dentista; el paciente entra, se enrolla la manga, obtiene la anestesia local, tiene la cirugía de la mano y se va a su casa sin pruebas preoperatorias o tiempo de recuperación postoperatoria en el hospital o centro quirúrgico. ¿QUÉ ES ANESTESIA MINIMAMENTE INVASIVA PARA CIRUGIA DE MANO DESPIERTA? En la cirugía de la mano despierta, los únicos medicamentos que se administran al paciente son la lidocaína subcutánea y epinefrina. Esta mezcla es infiltrada en donde se produzca la disección quirúrgica, inserción de cable K, o la manipulación de los huesos fracturados. El concepto detrás de esta técnica es que los anestésicos locales resultan en un bloqueo de Bier extravascular pero sólo cuando se necesita. El otro término que se utiliza con frecuencia para describir este enfoque es la anestesia local tumescente.
Hay varias ventajas de esta técnica mínimamente invasiva. Si la anestesia local se administra correctamente, todo lo que el paciente siente es el primer pinchazo de la aguja de calibre 27 en la mano para la mayoría de las operaciones manuales. La falta de una sedación significa que no hay necesidad de que las pruebas preoperatorias, la inserción por vía intravenosa, la monitorización intraoperatoria, o la unidad de cuidados de anestesia postoperatoria. Los procedimientos se pueden realizar sin sedación, porque la epinefrina se utiliza para la hemostasia, que evita la necesidad de un torniquete dolorosa. Una vez expuesto a este concepto, a los pacientes les gusta. Los pacientes de cirugía de la mano usando esta técnica convierten la experiencia como una visita más al dentista. INDICACIONES / CONTRAINDICACIONES El autor y sus colegas creen que casi a todos los pacientes se les debe ofrecer la opción de cirugía despierta. La mayoría de las personas que no quieren sedación en el dentista son las más probables a que prefieran el enfoque despierto, porque es más cómodo que ir a través del proceso que consume tiempo asociada a la sedación: pruebas preoperatorias, la inserción por vía intravenosa, y el período de recuperación post-sedación. Los pacientes con problemas médicos pre-existentes como la diálisis renal, obesidad mórbida y problemas pulmonares graves deben ser considerados para este enfoque, ya que es más seguro que la ruta anestesia/sedación general. Por supuesto que algunos pacientes realmente llevan o se sienten mejor con sedación, y ésta se debe dar a los mismos. Los pacientes con altos niveles de ansiedad o trastorno de estrés postraumático grave no pueden tolerar un procedimiento muy despierto. También tenga cuidado en ofrecer esta técnica para los hablantes no nativos de inglés y los que tienen problemas cognitivos. Por último, no todos los cirujanos disfrutan del debate interactivo con los pacientes que pueden ocurrir durante los procedimientos quirúrgicos. Esta técnica no es para estos cirujanos. Isquemia cardiaca inducida por epinefrina es una posibilidad, pero es un evento extremadamente raro; incluso con dosis altas (1:1000 de epinefrina). El autor y sus colegas no han tenido esta complicación con más de 2.000 casos. Sin embargo, si hay preocupación con el uso de la epinefrina porque incrementa la
enfermedad cardiaca, la reducción de la dosis de epinefrina a 1:400.000 es una opción que el autor y sus colegas de vez en cuando emplean. Algunos incluso han encontrado la epinefrina 1:1.000.000 eficaz para la hemostasia. TÉCNICA Anestésico Se ha demostrado en pacientes de liposucción que hasta 35 mg / kg de lidocaína tumescente con inyección de epinefrina pueden dar lugar a niveles sanguíneos seguros de lidocaína. Sin embargo, el autor y sus colegas utilizan el límite superior conservadora de 7 mg / kg de lidocaína con epinefrina, ya que sus pacientes no son supervisados. En una persona de 70 kg, esto significa 49 cc de lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000. Para las exposiciones normales, el autor y sus colegas inyectan hasta 50 cc de lidocaína a 1% con epinefrina 1:100.000 donde la disección quirúrgica, la manipulación de los huesos fracturados, o la inserción del alambre K va a producir. Si un campo más grande tiene que ser anestesiado por ejemplo, para operaciones más grandes, tales como muñeca espagueti o transferencia tendinosa, el autor y sus colegas agregan hasta 150 cc salina para obtener más volumen Esto se traduce en 0,25% de lidocaína con 1:400.000. Que todavía es eficaz para la anestesia local y la hemostasia sin embargo esta dilución requiere un poco más de tiempo para configurar incluso 1 en un millón de epinefrina la cual proporciona una hemostasia eficaz si un paciente tiene un corazón muy inestable. Para las operaciones de más de 2 horas, el autor y sus colaboradores se suman a 10 cc de bupivacaína a 0,5% con epinefrina 1:200.000 para el infiltrado para asegurarse de que no se requieren recargas. El autor y sus colegas consideran recargas a ser un fracaso de la inyección inicial, y deben ser evitados. Técnica anestésica Los pacientes se colocan en posición supina y se inyecta en la zona de espera antes de entrar en la sala de operaciones, para que esta técnica sea eficaz al máximo, debe darse tiempo para que el medicamento surta efecto se ha demostrado que la
vasoconstricción máxima se produce un promedio de 26 minutos después de la inyección de epinefrina 1:100.000 debajo de la piel humana. Para procedimientos cortos, los pacientes son instruidos en el momento de la consulta preoperatoria que deben llevar un libro, ya que tendrán que esperar por lo menos 30 minutos entre la inyección de la anestesia local y la cirugía. Se les da la analogía: ". Poner un pastel en el horno y le da tiempo para hornear". El autor y sus colegas han desarrollado un sistema para permitir el rendimiento eficiente en su centro quirúrgico Sus 3 primeros pacientes llegan a las 8 am, el cirujano complete su inyección y el papeleo. Se tarda una media de 5 minutos para inyectar a un paciente del túnel carpiano de una manera consistente, casi sin dolor. Mientras se está inyectando el tercer paciente, la enfermera prepara el primer paciente en el quirófano. Después el primer caso, la enfermera trae el segundo paciente en la sala de operaciones y lo prepara mientras que el cirujano inyecta el cuarto paciente, y así sucesivamente. Se requiere pensarlo más al inyectar grandes áreas tales como múltiples tendones flexores de la mano o para los casos del antebrazo. La clave del éxito es que el volumen suficiente se inyecta en la zona más próxima a ser diseccionado para que los tejidos se vuelven ligeramente indurada o blanqueadas con anestesia local. Se debe tener cuidado al inyectar cerca de los nervios; provocar parestesias es innecesaria, como anestesia local tumescente es eficaz sin la colocación de la aguja tan cerca del nervio. Además, el fuerte bisel de la aguja puede tolerar fascículos nerviosos. Con esta técnica, el local se inyecta 5-10 mm de distancia de los nervios principales. Luego se le da tiempo para permitir la difusión de lo local a los grandes nervios mientras vasoconstricción epinefrina se establece. Después de la inyección, debe haber por lo menos 1 cm de anestesia local subcutánea visibles o palpables más allá de cualquier área de la disección prevista. COMO INJECTAR ANESTESIA LOCAL MINIMA PARA CIRUGIA DE MANO DESPIERTA Hay 2 formas de inyectar la anestesia local; El método tradicional de inyección rápida con una aguja de calibre 25, o la técnica menos dolorosa "golpe lento antes de ir", lo que perjudica menos a los pacientes. Nueve principios de la anestesia local, dolor mínimo se
enumeran en el Cuadro 1, cuyos detalles se han publicado en otros lugares.
Recuadro 1 Los métodos para disminuir el dolor de la inyección de anestésico local Paso 1. Almacenamiento de Lidocaína y epinefrina 10:01 con 8 4% de bicarbonato Paso 2. Calentar el anestésico local Paso 3. Distraer al paciente o la zona de la inyección con el tacto, la presión, pellizcar, o hielo Paso 4. Usar una aguja de calibre 27 Paso 5. Estabilización de la jeringa para evitar la oscilación de la aguja Paso 6. Inyectar 0 5 cc perpendicularmente subdérmica y haciendo una pausa hasta que el paciente diga que el dolor de la aguja se ha ido Paso 7. Inyectar un adicional de 2 cc antes de mover la aguja, y luego pasar anterógrada muy lentamente con 1 cm de anestesia local siempre palpable o visible por delante de la aguja Paso 8. Inserción de agujas dentro de 1 cm de zonas blanqueadas Paso 9. Aprender de todos los pacientes, pidiéndoles que marquen el número de veces que sintieron durante la inyección AREAS ESPECÍFICAS DE DESPIERTA Reparación del tendon flexor
IMPACTO
PARA
ANESTESIA
El enfoque despierto ha tenido un impacto en la reducción de los índices de ruptura y tenólisis después de la reparación del tendón flexor. Hay 4 razones principales para ello. Primero, después de cada sutura, la reparación se puede probar con la flexión activa plena y extensión por el paciente-torniquete libre cómodo, cooperativa, sin sedación. Esto permite al cirujano para evaluar si hay abertura generada por las suturas que son demasiado flojo, lo que aumentará el riesgo de ruptura. Así el cirujano puede reparar la brecha antes de que la piel se cierra en vez de ir a la ruptura.
En segundo lugar, la flexión activa plena y extensión muestra el cirujano que la reparación se ajusta a través de las poleas con el movimiento activo. Si no lo hace. Las poleas pueden ser ventiladas, o las reparaciones se pueden recortar o estrechar con suturas. Toda la polea A2 y hasta la mitad de la polea A4 se puede dividir en caso de ser necesario. A medida que el cirujano está observando el movimiento activo, sólo la polea que necesita ser dividido es sacrificada. En tercer lugar, el tendón puede ser reparado dentro de la cubierta, con las agujas que se introducen a través de incisiones Descompresión Quirúrgica arteriovenosa (sheathotomy) que pueden ser reparadas para terminar el caso. La razón de que esto es posible es que el paciente va a demostrar al cirujano con el movimiento activo total que el interior de la cubierta no ha sido tomado por la aguja y el hilo. Por último, si el cirujano considera que el paciente toma un puño lleno y extiende los dedos por completo durante la cirugía, él o ella sabe que el paciente puede realizar cierto movimiento temprano, con la mitad de un puño después de la cirugía, en comparación a otro y sostener. El autor y sus colegas le permiten al paciente tomar la mitad de un puño y una flexión activa de 45º extensión de cada uno de los MP, PIP y articulaciones IFD que comienzan de 3 a 5 días después de la cirugía. Este es la " media de un puño /45/45/45 " régimen. Transferencia del tendón Uno de los aspectos más difíciles en la transferencia del tendón ha sido la de ajustar la tensión de la transferencia por lo que éste no esté demasiado apretado o demasiado flojo. Todos los cirujanos que han realizado suficientes transferencias entienden esto. La comodidad y habilidad de ver libre el torniquete en pacientes despiertos, les permiten flexionar y extender así como alargar los dedos involucrados logrando hacer ajustes de tensión antes de que se cierre la piel. Esta técnica ha tomado tenido algunas conjeturas y ha mejorado la tensión durante la operación de transferencia de tendón. Fractura Tratamiento
La Cirugía Despierta para el tratamiento de la fractura tiene varias ventajas. Esta técnica proporciona una evaluación intraoperatoria que permite el activo movimiento y total en condiciones de poca potencia del brazo C fluoroscopia. Este movimiento demostrará cualquier mala rotación que puede estar presente. El alcance de los dedos también permite al cirujano ver cualquier movimiento en fragmentos de la fractura con activa flexión de los dedos y la extensión, de este modo el cirujano puede asegurar la estabilidad adecuada de K de alambre, esto se logra para permitir el movimiento activo anticipado y controlado. La técnica para el tratamiento de fractura despierto se describe en el artículo de Gregory y sus colegas en esta y otras publicaciones. COMPLICACIONES / SEGURIDAD “nerviosismo " y Desmayo
Hay 2 problemas relativamente comunes con lidocaína tumescente y la inyección de epinefrina para cirugía de la mano despierto. Son fáciles de tratar si el cirujano está a la espera de ellas y toma acción defensiva. La primera es la fluctuación de fase nerviosa o temblor que puede acompañar a la inyección de epinefrina en cualquiera. Es prudente advertir a todos los pacientes después de la inyección que pueden llegar a sentirse un poco nervioso o tembloroso después de la inyección similar a la sensación después de consumir demasiado café. El autor y sus colegas aconsejan al paciente que se trata de una reacción normal a la adrenalina en la anestesia; que la sensación desaparecerá por sí mismo en 20 a 30 minutos, y que esto no es una reacción alérgica a la anestesia local. El segundo problema común es un episodio vasovagal. Esto ocurre cuando no hay suficiente sangre que va al cerebro. La respuesta vasovagal se limita mediante la inyección de los pacientes acostarse en lugar de sentarse. Incluso acostarse, algunos pacientes pueden quejarse de que no se siente bien o que van a estar enfermo. También pueden ponerse pálido entre los ojos o en el entrecejo. Todos estos son signos de desmayo inminente, y se tratan mejor mediante la flexión de las caderas y las rodillas para que la sangre del muslo llegue al cerebro rápidamente. El cojín de la cabeza puede ser retirado y colocado debajo de los pies. La camilla se puede colocar en la posición de trendelenberg (cabeza
hacia abajo y los pies hacia arriba). Estas medidas harán que los pacientes se sientan mucho mejor en cuestión de minutos. Seguridad de la epinefrina en el dedo La seguridad de epinefrina en el dedo está ahora bien establecida. El mito del peligro de la epinefrina se generó en la primera mitad del siglo 20, cuando los dedos se perdieron debido a la acidez de procaína. La epinefrina produce vasoconstricción en el dedo humano, pero no es un antídoto para este efecto: fentolamina. El dedo blanco puede ser revertido por la inyección subcutánea de 1 mg de fentolamina en 2 20 cc de solución salina donde se inyecta la epinefrina. En realidad, la mayoría de las puntas de los dedos todavía tienen buena perfusion incluso cuando el dedo proximal tiene vasoconstricción, por lo que la fentolamina raramente se requiere en la práctica clínica. Sin embargo, si la punta del dedo debe tener mala recarga y es tiempo para el alta del paciente, la vasoconstricción puede ser revertido . Todavía no hay casos de muerte asociados con la inyección accidental en el dedo de dosis alta (1:1000 ) epinefrina , a pesar de informes de cientos de casos. Los pacientes con mala perfusión al alcance con recarga lenta antes de la cirugía es probable que no tengan la epinefrina en el dedo. Sin embargo, si hay una buena perfusión en el dedo antes de la cirugía, es probable que haya una buena perfusión después de la cirugía, a menos que el cirujano haya producido daños en el flujo de sangre con su disección. Seguridad del No Seguimiento de Cirugía de la Mano despierta La inyección de lidocaína con epinefrina es segura. Durante más de 60 años, en el mundo desarrollado, millones de inyecciones de lidocaína con epinefrina se han administrado de forma segura sin supervisión; en los consultorios dentales. La mayoría de los cirujanos no monitorean los signos vitales de los pacientes que tienen cáncer de piel eliminado, y esta práctica se ha notificado a ser seguro. Por todas partes en el mundo, otros procedimientos menores se llevan a cabo con anestesia de lidocaína sin supervisar en forma regular con sólo raras reacciones adversas notificadas. Las reacciones adversas graves de anafilaxia a la lidocaína son extremadamente raros.
La evaluación preoperatoria y la monitorización intraoperatoria son la norma en América del Norte, cuando la sedación se administra a pacientes. El tema es acerca de la sedación y no la anestesia local o la cirugía en sí. RESULTADOS Satisfacción del Paciente Hay una idea popular falsa que tienen muchos de que los pacientes necesitan sedación para operaciones menores de mano tales como la cirugía del túnel carpiano. De hecho, se ha demostrado que la satisfacción del paciente del túnel carpiano con anestésico local es alta para la cirugía con o sin sedación. Hay pruebas que los pacientes en el nivel 3 eligen la técnica anestésica recomendado por su cirujano y tienen igual satisfacción. La satisfacción del paciente es alta, con procedimientos menores despiertos como la cirugía del túnel carpiano y liberar el dedo del gatillo, porque la experiencia es aún más ágil que una visita al dentista. El cirujano de la mano no está operando en la boca, y los pacientes solo aguantan su mano para la cirugía y no tienen necesidad de ver. Sin embargo, la misma dentro y fuera de la oficina la comodidad de una cirugía dental permanece. El dolor del torniquete de cirugía breve del túnel carpiano es dos veces el dolor de la inyección de la anestesia local con epinefrina para la hemostasia (nivel de evidencia 3). El uso de epinefrina evita molestias torniquete. Los pacientes no tienen la náusea postoperatoria; y los vómitos asociados con la sedación y la administración de narcóticos. Ellos no tienen que tomar tiempo fuera del trabajo o conseguir una niñera para que puedan (ir para realizarse análisis de sangre preoperatoria (otra aguja) radiografías de tórax o un electrocardiograma. Los pacientes pasan mucho menos tiempo en el hospital el día en que tienen su cirugía y no requieren precauciones especiales relacionadas con la sedación después de la cirugía. Satisfacción del cirujano y de costos Implicaciones La eliminación de la necesidad de sedación y el torniquete elimina la necesidad de cirugía menor mano para ser realizado en la sala principal de operaciones. La cirugía del túnel carpiano se puede realizar con el campo de la esterilidad en la sala de procedimientos
de menor importancia de una clínica u oficina con la misma baja tasa de infección y lleno esterilidad que la de la sala principal de operaciones. La esterilidad campo significa que el cirujano enmascarados y con guantes no lleva un vestido y sólo utiliza una toalla para cubrir la mano. Tres dedos túneles del carpo / activación por hora se pueden realizar en la clínica o en la oficina con sólo 1 enfermera para ayudar al cirujano. Las mejoras en los costos para el cirujano que opera en el sector privado son enormes. Además del gasto en gran medida la disminución de la cirugía, el cirujano no tiene que preocuparse por el tiempo de rotación en vano. Mientras que la enfermera gira sobre la habitación y trae en el siguiente paciente, el cirujano puede ir e inyectar la anestesia local en un paciente que espera en el área de espera preoperatoria. En el momento en que ha hecho esto, el siguiente paciente en el quirófano está listo para la cirugía. Hablar con el paciente sin sedación durante la cirugía tiene muchos beneficios. El toque personal potencialmente podría reducir el riesgo de demanda. Las discusiones sobre el regreso a las actividades y el trabajo pueden ocurrir mientras el cirujano está trabajando. Aprender un poco sobre el paciente puede conducir a consejos manejo postoperatorio que puede disminuir los riesgos de complicaciones, lo que mejora aún más la gestión del tiempo para el cirujano. RESUMEN Anestesia local tumescente mínimamente invasiva es la eliminación de la necesidad de sedación y bloqueos nerviosos proximales, así como la totalidad de sus riesgos, los costos y molestias. Se ha facilitado avances en los procedimientos tales como reducción de la fractura lado, la reparación del tendón, y la transferencia de tendón por lo que permite al cirujano ver el paciente cooperativa movimiento activo durante la cirugía. Se ha mejorado la experiencia de los pacientes para operaciones manuales simples. Tales como la liberación del túnel carpiano.
