BAB I ANESTESI LOKAL
Anestesi lokal adalah obat yang jika diberikan secara lokal (topikal atau injeksi) dalam kadar yang cukup dapat menghambat hantaran impuls pada saraf yang dikenai oleh obat tersebut. Obat-obatan anestesi lokal menghilangkan rasa/sensasi nyeri (dan pada konsentrasi tinggi dapat mengurangi aktivitas motorik) yang terbatas pada daerah tubuh yang dikenai dikenai tanpa menghilangkan kesadaran. Sebagian besar obat anestesi lokal adalah suatu ester atau amida dari derivat benzen sederhana. Secara kimia, obat-obatan anestesi lokal tersebut bekerja degan cara memblok kanal Na+ pada membran sel saraf yang mudah dirangsang. Rumus dasar anestesi lokal terdiri dari 3 bagian, yaitu (1) gugus amina hidrofil yang dihubungkan oleh (2) suatu gugus antara dengan (3) gugus residu aromatik lipofil. Gugus antara dan gugus aromatik lipofil dihubungkan dengan "ikatan amida" atau "ikatan ester". Tipe ikatan inilah yang menentukan sifat farmakologi anestesi lokal. Anestesi lokal golongan ester (yang memiliki ikatan ester) umumnya kurang stabil dan mudah dimetabolisme karena pada degradasi dan inaktivasi di dalam tubuh, gugus tersebut akan dihidrolisis. Semakin kecil dan semakin lipofilik suatu obat anestesi lokal, semakin cepat kerjanya dan semakin kuat potensinya. Klasifikasi obat-obatan anestesi lokal tercantum dalam Tabel 1 berikut.
Tabel 1. Penggologan secara kimia obat-obatan anestesi lokal, sediaan, potensi, dan masa kerjanya. Golongan obat Anestetik ester
Anestetik amida
Preparat
Kekuatan (Prokain = 1)
Masa Kerja
Novocaine Pontocaine
2 1 16
Sedang Singkat Panjang
Benzokain Lidokain
Xylocaine
4
Sedang
Bupivakain Etidokain Mepivakain
Marcaine Duranest Carbocaine
16 16 2
Panjang Panjang Sedang
Prilokain
Citanest
3
Sedang
Kokain Prokain Tetrakain
Nama Dagang
1.1. Ester
Anestesi lokal tipe ester sudah sangat jarang digunakan dalam dunia kedokteran gigi. Anestesi lokal tipe ester ini dimetabolisme secara cepat di dalam pembuluh darah oleh butirilkolinesterase (pseudokolinesterase). Oleh karena metabolismenya yang sangat cepat, obat-obatan golongan ini memiliki waktu paruh yang sangat singkat, bahkan kurang dari 1 menit untuk golongan prokain. Selain itu, anestesi lokal tipe ester ini memiliki banyak komplikasi jika dibandingkan dengan tipe amida. Efek yang dapat terjadi terja di pada sistem saraf pusat untuk penggunaan kokain dapat menyebabkan sifat ketergantungan yang kuat. Kokain kini sudah menjadi salah satu obat yang paling sering disalahgunakan. Anestesi lokal tipe ester juga sering menimbulkan alergi, karena saat proses metabolisme dipecah menjadi turunan asam p-aminobenzoat, p-aminobenzoat, yang merupakan alergen bagi beberapa or ang.
Tabel 1. Penggologan secara kimia obat-obatan anestesi lokal, sediaan, potensi, dan masa kerjanya. Golongan obat Anestetik ester
Anestetik amida
Preparat
Kekuatan (Prokain = 1)
Masa Kerja
Novocaine Pontocaine
2 1 16
Sedang Singkat Panjang
Benzokain Lidokain
Xylocaine
4
Sedang
Bupivakain Etidokain Mepivakain
Marcaine Duranest Carbocaine
16 16 2
Panjang Panjang Sedang
Prilokain
Citanest
3
Sedang
Kokain Prokain Tetrakain
Nama Dagang
1.1. Ester
Anestesi lokal tipe ester sudah sangat jarang digunakan dalam dunia kedokteran gigi. Anestesi lokal tipe ester ini dimetabolisme secara cepat di dalam pembuluh darah oleh butirilkolinesterase (pseudokolinesterase). Oleh karena metabolismenya yang sangat cepat, obat-obatan golongan ini memiliki waktu paruh yang sangat singkat, bahkan kurang dari 1 menit untuk golongan prokain. Selain itu, anestesi lokal tipe ester ini memiliki banyak komplikasi jika dibandingkan dengan tipe amida. Efek yang dapat terjadi terja di pada sistem saraf pusat untuk penggunaan kokain dapat menyebabkan sifat ketergantungan yang kuat. Kokain kini sudah menjadi salah satu obat yang paling sering disalahgunakan. Anestesi lokal tipe ester juga sering menimbulkan alergi, karena saat proses metabolisme dipecah menjadi turunan asam p-aminobenzoat, p-aminobenzoat, yang merupakan alergen bagi beberapa or ang.
1.2. Amida
Berbeda dengan anestesi lokal tipe ester, reaksi alergi pada penggunaan anestesi lokal tipe ini sangat jarang terjadi, karena amida tidak dimetabolisir menjadi turunan asam p asam p-aminobenzoat. -aminobenzoat. Obat anestesi tipe ini lebih banyak digunakan dalam dunia kedokteran gigi sekarang ini. 1.2.1. Sifat Kimia
Anestetika lokal terdiri dari 3 bagian, gugus amin hidrofilik yang dihubungkan dengan gugus aromatik hidrofobik oleh gugus antara. Gugus antara dan gugus aromatik dihubungkan oleh ikatan amida atau ikatan ester.
Gambar 1. Struktur kimia anestetik lokal Secara umum anestetik lokal mempunyai rumus dasar yang terdiri dari 3 bagian: gugus amin hidrofil yang berhubungan ber hubungan dengan gugus residu r esidu aromatik lipofil melalui suatu gugus antara. Gugus amina selalu berupa amina tersier atau amina sekunder. Gugus antara dan gugus aromatik dihubungkan dengan ikatan amid atau
ikatan ester. Maka secara kimia anestetik lokal digolongkan atas senyawa ester dan senyawa amida. Yang tergolong kedalam golongan amida (-NHCO-): Lidokain (xylocaine, lignocaine), mepivakain (carbocaine), prilokain (citanest), bupivacain (marcaine), etidokain (duranest), dibukain (neupercaine), ropivakain (naropin), levobupivacaine (chirocaine). Perbedaan yang utama dari kedua klasifikasi obat anastesi antara amida dan ester adalah metabolismenya. Metabolisme (atau biotransformasi) dari anastesi lokal sangat penting, karena hampir semua toksisitas obat tergantung dari keseimbangan antara kadar absorpsi ke dalam pembuluh darah di tempat injeksi and kadar penghilangan obat dari darah dari proses pemasukan ke dalam jaringan dan metabolisme. 1.2.2. Mekanisme Kerja
Karakteristik dari anestetik lokal tipe amida antara lain : 1) Lebih stabil dalam bentuk larutan 2) Dimetabolisme dalam hati 3) Masa kerja lebih panjang 4) Tidak bersifat alergen Anestetik lokal mencegah pembentukan dari konduksi impuls saraf. Tempat kerjanya terutama di membran sel, efeknya pada aksoplasma hanya sedikit saja.
Gambar 2. Mekanisme kerja anestesi lokal
Sebagaimana
diketahui,
potensial
aksi
saraf
terjadi
karena
adanya
peningkatan sesaat permeabilitas membrane terhadap ion Na+ akibat depolarisasi ringan pada membrane. Proses fundamental inilah yang dihambat oleh anestetik lokal; hal ini terjadi akibat adanya interaksi langsung antara zat anestetik lokal dengan kanal Na + yang peka terhadap adanya perubahan voltase muatan listrik. Dengan semakin bertambahnya efek anestesi lokal di dalam saraf, maka ambang rangsang membran akan meningkat secara bertahap, kecepatan peningkatan potensial aksi menurun, konduksi impuls melambat dan faktor pengaman konduksi saraf juga berkurang. Faktor-faktor ini akan mengakibatkan penuruan menjalarnya potensial aksi dan dengan demikian mengakibatkan kegagalan saraf. Anestetik lokal juga menghambat permeabilitas membran bagi K + dan Na+ dalan keadaan istirahat, sehingga hambatan hantaran tidak disertai banyak perubahan pada potensial istirahat. Hasil penelitian membuktikan bahwa anestesi lokal menghambat hantaran saraf tanpa menimbulkan depolarisasi saraf, bahkan
ditemukan hiperpolarisasi ringan. Pengurangan permeabilitas membran dan anesetik lokal juga timbul pada otot rangka, baik waktu istirahat maupun waktu terjadinya potensial aksi. Potensial berbagai zat anestetik lokal sejajar dengan kemampuannya untuk meninggikan tegangan permukaan selaput lipid monomolecular. Mungkin sekali anestetik lokal meninggikan tegangan permukaan lapisan lipid yang merupakan membran sel saraf, dengan demikian menutup pori dalam membran sehingga menghambat gerak ion melalui membran. Hal ini menyebabkan penuruan permeabilitas membran dalam keadaan istirahat
sehingga akan membatasi
peningkatan permeabilitas Na+. Dapat dikatakan bahwa cara kerja utama obat anestetik lokal ialah bergabung dengan reseptor spesifik yang terdapat pada kanal Na, sehingga mengakibatkan terjadinya blokade pada kanal tersebut, dan hal ini akan mengakibatkan hambatan gerakan ion melalui membran. 1.2.3. Metabolisme & Eksresi
Anastesi lokal diubah dalam hati dan plasma menjadi metabolit yang mudah larut dalam air dan kemudian diekskresikan ke dalam urin. Karena anestesi lokal yang bentuknya tak bermuatan maka mudah berdifusi melalui lipid, maka sedikit atau tidak ada sama sekali bentuk netralnya yang diekskresikan. Pengasaman urin akan meningkatkan ionisasi basa tersier menjadi bentuk bermuatan yang mudah larut dalam air, sehingga mudah dieksresikan karena bentuk ini tidak mudah diserap kembali oleh tubulus ginjal. Tipe ester anestesi lokal dihidrolisis sangat cepat di dalam darah oleh butirilkolinestrase (pseudokolinesterase). Oleh karena itu, obat ini khas sekali
mempunyai waktu paruh yang sangat singkat, kurang dari 1 menit untuk prokain dan kloroprokain. Ikatan amida dari anestesi lokal amida dihidrolisis oleh enzim mikrosomal hati. Kecepatan metabolisme senyawa amida di dalam hati ini bervariasi bagi setiap individu, perkiraan urutannya adalah prilokain (tercepat) → editokain→ lidokain→ mepivakain→ bupivakain (terlambat). Akibatnya, toksisitas dari anestesi lokal tipe amida ini akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi hati. Sebagai contoh, waktu paruh lidokain rerata akan memanjang dari 1,8 jam pada pasien normal menjadi lebih dari 6 jam pada pasien dengan penyakit yang berat. 1.2.4. Efek Samping
1) Reaksi alergi Umumnya reaksi alergi terhadap anestesi lokal terjadi pada golongan ester, karena mengandung para-aminobenzoic acid ( PABA), yang biasanya digunakan pada produk pelindung sinar matahari. Reaksi yang alergi yang terjadi yaitu urtikaria, ruam merah, dan manifestasi lainnya pada kulit yang dapat diredakan dengan pemberian antihistamin, atau jika terjadi respon anafilaktik dapat diberikan epinefrin (Weinberg, et al ., 2008; Yagiela, et al ., 2004). Beberapa reaksi pemberian anestesi lokal yang terjadi seperti ansietas atau toksisitas kadang-kadang dianggap sebagai reaksi alergi. Hal ini perlu diperhatikan terutama jika agen anestesi lokal yang digunakan adalah golongan amida karena golongan amida tidak menyebabkan alergi. Jika diperlukan, dapat dilakukan injeksi intrakutan untuk menguji apakah pasien memiliki reaksi alergi terhadap agen anestesi lokal tersebut. Jika pasien memiliki alergi terhadap semua
agen anestesi lokal, sebagai penggantinya dapat digunakan Dipenhydramine (1% dengan 1:100000 epinefrin) (Yagiela, et al ., 2004). 2) Toksisitas sistemik Toksisitas anestesi lokal dapat terjadi karena injeksi anestesi lokal yang berlebih sehingga meningkatkan absorbsi sistemik. Efek sistemik utama dari anestesi lokal yaitu pada sistem saraf pusat, karena anestesi lokal dapat melewati blood-brain barrier , pada tingkat toksik dapat menyebabkan kejang. Selain itu, konsentrasi anestesi lokal yang sangat tinggi dalam darah dapat menyebabkan hipotensi dan depresi jantung. Pada tingkat toksik dapat menyebabkan kejang dan aritmia jantung. Kematian karena overdosis anestesi lokal biasanya disebabkan karena kegagalan pernafasan (Weinberg, et al ., 2008; Yagiela, et al ., 2004). Jika anestesi lokal diinjeksikan pada pembuluh darah, efek epinefrin akan sangat berbahaya secara sistemik, oleh karena itu dianjurkan untuk menggunakan jarum suntik dengan kemampuan mengaspirasi. Efek samping epinefrin lainnya meliputi palpitasi, takikardi, ansietas, sakit kepala, tremor (Weinberg, et al ., 2008). Untuk menghindari reaksi yang berbahaya terhadap injeksi anestesi lokal, dapa dilakukan beberapa hal sebagai berikut: (1) menginjeksikan anestesi lokal dengan dosis minimum namun efektif untuk menyediakan efek aneste si lokal, (2) menggunakan teknik injeksi yang tepat, termasuk aspirasi, (3) menggunakan vasokonstriktor jika tidak terdapat kontraindikasi dalam penggunaannya (Yagiela, et al ., 2004).
3) Respon lokal jaringan Injeksi anestesi lokal intraneural dapat menyebabkan kerusakan saraf karena konsentrasi anestesi lokal yang tinggi, tekanan hidrostatik yang kuat, dan luka fisik secara langsung. Agen anestesi lokal konsentrasi tinggi, seperti prilocaine atau articaine 4% dapat menyebabkan kerusakan jangka panjang atau permanen pada saraf (Yagiela, et al ., 2004). Anestesi lokal juga dapat menyebabkan nekrosis pada jaringan otot di sekitar lokasi injeksi yang dapat terjadi secara cepat setelah injeksi dan dapat sembuh dalam 2 minggu. Selain itu, anestesi lokal dengan vasokonstriktor dapat menyebabkan iritasi jaringan berupa nyeri post-anestesi pada lokasi injeksi (Malamed, 2004; Yagiela, et al ., 2004). 4) Penggunaan pada kehamilan Umumnya anestesi lokal aman digunakan selama kehamilan dan telah didukung oleh penelitian retrospektif pada wanita hamil trimester pertama untuk prosedur kegawatdaruratan. Penelitian pada hewan juga menunjukkan hasil yang sama, tetapi bupivacaine dapat menyebabkan kematian fetus pada lima kali dosis maksimum pada manusia. Lidocaine dan prilocaine dikategorikan sebagai obat yang beresiko terhadap kehamilan dengan kategori B, sedangkan articaine, mepivacaine, dan bupivacaine dikategorikan C (Yagiela, et al ., 2004). 1.2.5. Interaksi Obat Pada umumnya, obat depresan sistem saraf pusat seperti opiod, obat antiansietas, fenotiazin, dan barbiturat jika diadministrasikan bersama dengan anestesi lokal dapat menyebabkan potensiasi obat tersebut terhadap anestesi lokal.
Penggunaan anestesi lokal bersamaan dengan obat yang memiliki pola metabolic serupa dapat menyebabkan efek samping, seperti anestesi lokal golongan ester dan obat relaksan otot suksinilkolin, jika digunakan bersamaan dapat menyebabkan apnea (Malamed, 2004). Tabel. Interaksi Obat dengan Anestesi Lokal (Malamed, 2004). No
Jenis Obat
Efek yang Ditimbulkan
1
Anestesi lokal dengan sedasi opioid
Peningkatan resiko overdosis anestesi lokal
2
Vasokonstriktor antidepresan trisiklik
Menyebaban krisis hipertensif, menyebabkan kematian.
dengan
Contoh: Levonordefrin Amitriptyline
3
Vasokonstriktor Blocker
dengan
-
β-
dapat
Resiko lebih tinggi dengan levonorderin dan norepinefrin dibandingkan dengan epinefrin dan fenilefrin. Peningkatan bradikardia
tekanan
darah
Peningkatan jantung
kemungkinan
dan
Contoh: Epinefrin - Propanolol 4
Vasokonstriktor anestesi umum
dengan
disritmia
Contoh: Epinefrin - Halothane
1.2.6. Preparasi Obat
1) Lidocaine Lidocaine digunakan pertama kali pada tahun 1943, dan saat ini merupakan anestesi lokal golongan amida yang paling sering digunakan. Lidocaine lebih poten dan lebih toksik dibandingkan dengan procaine, dan memiliki efek anestesi lokal yang lebih baik (Weinberg, et al ., 2008; Yagiela, et al ., 2004).
Sediaan lidocaine meliputi sediaan untuk injeksi dan topikal. Sediaan untuk injeksi tediri dari lidocaine 2% tanpa vasokonstriktor dan 2% dengan epinefrin 1:50000 atau epinefrin 1:100000. Sediaan topikal terdiri dari gel 2%, krim 2%, salep 4%, semprotan topikal 10%, salep dan krim 2,5% dan 5%. Dosis maksimum lidocaine pada dewasa adalah 500 mg, sedangkan pada anak-anak adalah 7 mg/kg berat badan. Lidocaine dikategorikan sebagai obat yang beresiko terhadap kehamilan dengan kategori B (Weinberg, et al ., 2008; Yagiela, et al ., 2004). Tabel. Sediaan Lidocaine untuk injeksi (Malamed, 2004).
Lidocaine HCl
Persentase anestesi lokal
Vasokonstriktor
Durasi anestesi
2%
-
Pulpa: 5-10 menit Jaringan Lunak: 60-120 menit
Alphacaine HCl Xylocaine HCl Lidocaine HCl
2%
Epinefrin 1:50000
Alphacaine HCl
Pulpa: 60 menit Jaringan Lunak: 3-5 jam
Lignospan Octocaine HCl Xylocaine HCl Lidocaine HCl Alphacaine HCl Lignospan Octocaine HCl Xylocaine HCl
2%
Epinefrin 1:100000
Pulpa: 60 menit Jaringan Lunak: 3-5 jam
2) Mepivacaine Mepivacaine digunakan pertama kali pada tahun 1960. Mepivacaine memiliki efek vasodilasi dan toksisitas yang lebih rendah. Tersedia dalam sediaan untuk injeksi dengan konsentrasi 2% dengan levonordefrin (1:20000) dan 3% tanpa vasokonstriktor. Mepivacaine memiliki onset kerja yang cepat dan durasi yang lebih singkat, sehingga sebaiknya digunakan untuk prosedur dental yang memerlukan durasi anestesi yang tidak lebih dari 30 menit. Dosis maksimum mepivacaine pada dewasa adalah 400 mg, sedangkan untuk anak-anak adalah 6,6 mg/kg berat badan. Mepivacaine dikategorikan sebagai obat yang beresiko terhadap kehamilan dengan kategori C. (Weinberg, et al ., 2008). Tabel. Sediaan Mepivacaine untuk injeksi (Malamed, 2004).
Mepivacaine HCl
Persentase Anestesi Lokal
Vasokonstriktor
Durasi Anestesi
3%
-
Pulpa: 20-40 menit Jaringan Lunak: 2-3 jam
Arestocaine HCl Carbocaine HCl Isocaine HCl Polocaine HCl Scandonest HCl Mepivacaine HCl
2%
Arestocaine HCl
Levonordefrin 1:20.000
Isocaine HCl
Jaringan Lunak: 3-5 jam
Neo-Cobefrin
Polocaine HCl
1:20.000
Carbocaine HCl Carbocaine HCl
Pulpa: 60-90 menit
2%
Epinefrin 1:200.000
Pulpa: 45-60 menit
Jaringan Lunak: 2-4 jam Scandonest 2%
2%
Epinefrin 1:200.000
Pulpa: 60 menit Jaringan Lunak: 2-5 jam
3) Bupivacaine Bupivacaine adalah anestesi lokal golongan amida yang memiliki panjang kerja lama dan sering dihubungkan dengan masalah toksisitas. Selain sering digunakan dokter gigi untuk blok persarafan, bupivacaine sering dipakai untuk persalinan, anestesi epidural dan anestesi subdural. a. Macam-macam Menurut Malamed, bupivacaine yang beredar di pasaran adalah Marcaine HCl dengan persentase lokal anestesi 0.5%. Bupivacaine ini mengandung vasokonstriktor berjenis epinefrin dengan perbandingan 1:200.000.
b. Indikasi dan Kontraindikasi Bupivacaine diindikasikan untuk anestesi lokal termasuk infiltrasi dan blok saraf. Secara umum, bupivacaine biasa digunakan untuk luka bekas operasi yang bertujuan mengurangi rasa nyeri setelah operasi.
Pada pasien dengan alergi terhadap obat golongan amida dan anestesi regional IV (IVRA) jelas merupakan kontraindikasi penggunaan bupivacaine. Ini dikarenakan potensi resiko untuk kegagalan tourniket dan adanya absorpsi sistemik dari obat tersebut. Harap diperhatikan juga dengan pasien yang memiliki riwayat gangguan hati, jantung, ginjal, hipovolemik, hipotensi dan juga pasien usia lanjut. c. Onset dan Durasi Dibandingkan dengan anestesi lokal golongan amida yang lain, bupivacaine termasuk anestesi yang memiliki onset sedang dan durasi yang panjang. Bupivacaine memiliki waktu paruh 3½ jam. 4) Prilocaine a. Macam-macam Terdapat 2 macam prilocaine yang beredar, yaitu prilocaine plain dan prilocaine yang mengandung epinefrin 1:200.000. Dengan nama citanest plain untuk prilocaine tanpa vasokonstriktor dan citanest forte untuk prilocaine dengan vasokonstriktor.
b. Indikasi dan Kontraindikasi Prilocaine dalam jumlah besar dapat menyebabkan pasien mengalami methemoglobinemia. Hal ini dikarenakan derivat ortholuidine, metabolit utama prilocaine, dapat berakumulasi setelah dosis yang besar, menyebabkan konversi hemoglobin. Ini dapat menyebabkan methemoglobinemia. Pasien akan terlihat kebiru-biruan (cyanosis). Jika tingkat methemoglobin darah meningkat, tanda klinis dan gejala harus diperhatikan. Mual, pusing, bahkan koma adalah gejala yang mungkin akan terlihat pada pasien. Pasien yang memiliki kelainan kongenital methemoglobinemia merupakan kontraindikasi. c. Onset dan Durasi Dibandingkan golongan amida lain, prilocaine memiliki onset yang cepat dan durasi yang sedang. Prilocaine adalah jenis anestesi lokal amida yang dimetabolisme secara primer di hepar seperti golongan amida lainnya, namun kemungkinan metabolisme
terjadi
di
paru-paru.
Biotransformasi
prilocaine
lebih
cepat
dibandingkan golongan amida lain. Prilocaine memiliki waktu paruh 1.6 jam. 5) Articaine Articaine adalah anestesi golongan amida dengan derivat thiophene. Menurut Borchard dan Drouin, dibandingkan anestesi golongan amida yang lain, articaine memiliki potensi memblok lebih baik walaupun dengan konsentrasi yang lebih rendah. Cincin thiophene yang tidak dimiliki anestesi golongan amida inilah yang menyebabkan difusi anestesi articaine menjadi lebih baik. Penelitian telah membuktikan bahwa formulasi articaine memiliki rata-rata kesuksesan yang lebih
tinggi dibandingkan lidocaine dalam anestesi infiltrasi bukal M1. Dibandingkan prilocaine untuk infiltrasi kaninus dan M2 bawah, formulasi articaine dan prilocaine tidak memiliki perbedaan yang signifikan. a. Macam-macam Articaine yang beredar di pasaran ada 2 macam, articaine dengan epinefrin 1:100.000 dan epinefrin dengan 1:200.000. Articaine diberikan dengan persentase anestesi lokal 4%, berbeda dengan anestesi lokal lain yang mengandung anestesi lokal sebanyak 2%.
b. Indikasi dan Kontraindikasi Sama seperti prilocaine, articaine dengan dosis tinggi dapat menyebabkan pasien mengalami methemoglobinemia. Oleh karena itu, pemberian prilocaine pada methemoglobinemia kongenital adalah kontraindikasi. Onset dan Durasi Dibandingkan golongan amida lain, articaine memiliki keunikan yaitu cincin ester, sehingga 90%-95% dipecah oleh plasma karboksilesterase dan 5%-10% oleh mikrosom
hati.
Klinisi
melaporkan,
keuntungan
menggunakan
articaine
sebagaianestesi lokal diantaranya adalah onset yang cepat, durasi yang cukup lama
dan difusi yang superior hingga menembus tulang. Articaine memiliki waktu paruh 2 jam.
BAB II VASOKONSTRIKTOR
Vasokonstriktor merupakan obat-obatan yang menyempitkan pembuluh darah dan dengan demikian mengendalikan perfusi jaringan. Obat ini ditambahkan pada larutan anestesi lokal untuk melawan aksi vasodilatasi anestesi lokal. Vasokonstriktor merupakan tambahan larutan anestesi lokal yang penting karena alasan sebagai berikut : 1. Dengan menyempitkan pembuluh darah, vasokonstriktor menurunkan aliran darah (perfusi) ke daerah penyuntikan. 2. Absorpsi anestesi lokal ke sistem kardiovaskular diperlambat, menyebabkan kadar anestesi dalam daran lebih rendah. 3. Kadar anestesi lokal dalam darah lebih rendah, dengan demikian memperkecil resiko toksisitas anestesi lokal. 4. Peningkatan jumlah anestesi lokal yang menetap di sekitar saraf selama beberapa waktu, sehingga meningkatkan durasi aksi sebagian besar anestesi lokal. 5. Vasokonstriktor mengurangi perdarahan di daerah penyuntikan, oleh karena itu vasokonstriktor berguna saat peningkatan perdarahan diantisipasi ( selama prosedur pembedahan ). Vasokonstriktor yang umumnya digunakan bersamaan dengan anestesi lokal secara
kimia
menyerupai
mediator
sistem
saraf
simpatetik
epinefrin
dan
norepinefrin. Aksi vasokonstriktor menyerupai respon saraf adrenergik terhadap rangsangan sehingga diklasifikasikan menjadi obat simpatomimetik atau adrenergik. Obat-obat ini memiliki banyak aksi klinis selain vasokonstriksi.
2.1. Struktur Kimia
Klasifikasi obat simpatomimetik dengan struktur kimianya berhubungan dengan ada atau tidaknya nukleus catechol. Cathecol adalah orthodihydroxybenzene. Obat simpatomimetik yang memiliki pengganti hidroksil ( OH ) di posisi ketiga dan keempat pada cincin aromatik disebut dengan cathecol. Bila mengandung kelompok amine ( NH2 ) yang melekat pada rantai aliphatik, kemudian disebut catecholamin. Epinefrin, norepinefrin dan dopamine menyebabkan timbulnya catecholamin di sistem saraf simpatetik. Isoproterenol dan levonordefrin adalah catecholamin sintetik. Vasokonstriktor yang tidak memiliki kelompok OH pada posisi ketiga dan keempat molekul aromatik bukanlah catechol tetapi amine karena memiliki kelompok NH2 yang melekat pada rantai aliphatik. Catecholamin
Noncatecholamin
Epinefrin
Amphetamin
Norepinefrin
Metamphetamin
Levonordefrin
Ephedrin
Isoproterenol
Mephentermin
Dopamin
Hydroxyamphetamin Metaraminol Methoxamin Phenylephrine
2.2. Cara Kerja
Terdapat 3 kategori amine simpatomimetik : 1) obat yang beraksi langsung, dimana aksinya langsung pada reseptor adrenergik; 2) obat yang beraksi tidak langsung, dimana melepaskan norepinefrin dari saraf adrenergik; 3) dan obat yang beraksi campuran, dengan aksi langsung dan tidak langsung. 2.2.1. Reseptor adrenergik
Reseptor adrenergik ditemukan di sebagian besar jaringan tubuh. Konsep reseptor adrenergik dikemukakan oleh Ahlquist tahun 1948 dan diterima dengan baik hingga sekarang. Ahlquist menyatakan 2 jenis reseptor adrenergik, yang disebut dengan alpha ( α ) dan beta ( β ) menurut pencegahan aksi catecholamin pada otot halus. Aktivasi reseptor α oleh obat simpatomimetik biasanya menyebabkan respon kontraksi otot halus pada pembuluh darah ( vasokonstriksi ). Berdasarkan perbedaan fungsi dan lokasi, reseptor α telah disubkategorikan. Reseptor α1 adalah excitatory postsynaptik, sedangkan reseptor α2 adalah inhibitory-postsynaptik. Aktivasi reseptor β menyebabkan relaksasi otot halus ( vasodilatasi dan bronkodilatasi ) dan rangsangan pada jantung ( peningkatan detak jantung dan kekuatan kontraksi ). Reseptor beta selanjutnya dibagi menjadi β1 dan β2; β1 ditemukan di jantung dan usus halus dan berperan merangsang jantung dan lipolisis. Sedangkan β2 ditemukan
di
bronkus,
dasar
bronkodilatasi dan vasodilatasi.
pembuluh
darah
dan
uterus,
menyebabkan
2.2.2. Pelepasan catecholamin
Obat simpatomimetik lainnya, seperti tyramine dan amphetamine, bertindak secara tidak langsung dengan menyebabkan pelepasan catecholamine norepinefrin dari tempat penyimpanan pada saraf adrenergik. Obat ini juga dapat beraksi langsung pada reseptor α dan β. Aksi klinis kelompok obat ini hampir sama dengan aksi norepinefrin. Dosis obat yang berturut-turut diulang akan menjadi kurang efektif daripada yang diberikan sebelumnya karena pengurangan norepinefrin dari tempat tersebut. Fenomena ini dinamakan tachyphylaksis dan tidak terlihat pada obat yang bekerja langsung pada reseptor adrenergik
2.3. Pengenceran Vasokonstriktor
Pengenceran vasokonstriktor umumnya dinyatakan sebagai perbandingan (1:1000). Karena dosis maksimum vasokonstriktor dinyatakan dalam miligram, atau yang sekarang disebut mikrogram ( µg ), maka interpretasi berikut memungkinkan pembaca untuk mengubah istilah tersebut :
Konsentrasi 1:1000 berarti terdapat 1gram ( 1000mg ) obat yang terkandung dalam 1000ml larutan.
Dengan demikian pengenceran 1:1000 mengandung 1000mg dalam 1000ml atau 1.0 mg/ml larutan ( 1000µg/ml ).
Vasokonstriktor yang digunakan dalam larutan anestesi lokal dental, konsentrasinya kurang dari 1:1000 seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya. Untuk menghasilkan yang lebih encer dan secara klinis lebih aman, pengenceran 1:1000 harus diencerkan lagi. Prosesnya sebagai berikut :
Untuk menghasilkan konsentrasi 1:10.000, 1 ml dari larutan 1:1000 ditambahkan dengan 9ml pelarut ( air steril ); dengan demikian 1:10.000=0.1 mg/ml.
Untuk menghasilkan konsentrasi 1:100.000, 1 ml dari konsentrasi 1:10.000 ditambahkan dengan 9ml pelarut; dengan demikian 1:100.000=0.01 mg/ml. Asal usul pengenceran vasokonstriktor pada anestesi lokal dimulai dengan
penemuan adrenalin pada tahun 1897 oleh Abel. Pada tahun 1903 Braun menyarankan
menggunakan
adrenalin
sebagai
‘turniket
kimia’
untuk
memperpanjang durasi anestesi lokal. Braun menyarankan penggunaan 1:10.000 epinefrin, dengan kokain saat digunakan pada pembedahan nasal. Konsentrasi epinefrin 1:200.000 memberikan hasil yang dapat dibandingkan, dengan efek samping yang lebih sedikit. Pengenceran 1:200.000 yang mengandung 5 µg/ml ( 0.005 mg/ml ) telah digunakan dalam pengobatan dan dentistry serta ditemukan dalam articaine, prilokain, lidokain, etidokain dan bupivakain. Di beberapa negara Eropa dan Asia, lidokain dengan epinefrin 1:300.000 dan 1:400.000 tersedia dalam cartridge dental. Meskipun sebagian besar menggunakan vasokonstriktor dalam anestesi lokal, epinefrin bukanlah obat yang ideal. Keuntungan menambahkan epinefrin ( atau
vasokonstriktor apapun ) ke larutan anestesi lokal harus dipertimbangkan terhadap adanya resiko yang mungkin timbul. Epinefrin diabsorpsi dari daerah injeksi, sama halnya dengan anestesi lokal. Kadar epinefrin dalam darah mempengaruhi jantung dan pembuluh darah. Kadar epinefrin dalam plasma ( 39 pg/ml ) menjadi 2 kali lipat setelah pemakaian 1 cartridge lidokain dengan 1:100.000 epinefrin. Peningkatan kadar epinefrin dalam plasma berbanding lurus dengan dosis dan menetap selama beberapa menit sampai setengah jam. Berkebalikan dengan penggunaan intraoral epinefrin dengan volume yang umum tidak menyebabkan respon kardiovaskular dan pasien lebih beresiko melepaskan epinefrin secara endogen daripada epinefrin eksogen yang diberikan, bukti menyatakan bahwa kadar epinefrin dalam plasma sama dengan yang didapat selama latihan berat dapat terjadi setelah injeksi intraoral. Ini berkaitan dengan peningkatan cardiac output dan volume stroke. Tekanan darah dan detak jantung dipengaruhi secara minimal pada dosis tersebut. Pada pasien dengan penyakit kardiovaskluar atau tiroid, efek samping epinefrin yang diserap harus dipertimbangkan terhadap kadar anestesi lokal yang meningkat dalam darah. Efek kardiovaskular pada dosis epinefrin konvensional jarang diperhatikan, bahkan pada pasien dengan penyakit jantung. Walaupun tindakan pencegahan telah dilakukan ( seperti aspirasi, injeksi perlahan ), epinefrin dapat diabsorpsi sehingga menyebabkan reaksi simpatomimetik seperti rasa cemas, takikardi, berkeringat, dan palpitasi: semuanya disebut dengan reaksi epinefrin. Penggunaan vasokonstriktor intravaskular dan pada individu yang sensitif, atau adanya interaksi obat-obatan yang tidak dapat diantisipasi dapat menyebabkan manifestasi klinis yang signifikan. Penggunaan 0.015mg epinefrin intravena dengan
lidokain menyebabkan peningkatan denyut jantung yang berkisar dari 25-70 kali per menit, dengan peningkatan darah sistolik dari 20-70 mmHg. Terkadang gangguan ritme jantung juga dapat terjadi serta kontraksi ventrikular prematur ( PVCs ) adalah yang paling sering ditemukan. Vasokonstriktor lain yang digunakan adalah norepinefrin, fenylefrin, levonordefrin, dan oktapressin. Norepinefrin, kurang signifikan terhadap aksi β2, menyebabkan vasokonstriksi periferal yang hebat dengan peningkatan tekanan darah dan efek sampingnya 9 kali lebih tinggi daripada epinefrin. Meskipun telah tersedia di banyak negara dalam larutan anestesi lokal, penggunaan norepinefrin sebagai vasopresor dalam dentistry dikurangi dan tidak dianjurkan. Penggunaan campuran epinefrin dan norepinefrin sama sekali dihindari. Fenylefrin, lawan α-adrenergik, secara teoritis memiliki keuntungan lebih dari vasokonstriktor lainnya. Pada percobaan klinis, kadar lidokain dalam darah lebih tinggi dengan 1:20.000 fenylefrin ( kadar lidokain dalam darah=2.4 µg/ml ) daripada dengan 1:200.000 epinefrin ( 1.4 µg/ml ). Efek kardiovaskular dari levonordefrin hampir mirip dengan norepinefrin. Oktapressin sama efektifnya dengan epinefrin dalam mengurangi aliran darah kutaneus. Epinefrin adalah vasokonstriktor yang paling efektif dan banyak digunakan dalam kedokteran gigi.
2.3. Macam-Macam Vasokonstriktor 2.3.1. Epinefrin (Adrenalin) 2.3.1.1.Struktur kimia
Epinefrin merupakan asam garam yang larut dalam air. Sedikit larutan asam bersifat stabil bila dilindungi dari udara. Keburukannya ( melalui oksidasi ) dipercepat dengan panas dan adanya ion logam berat. Sodium bisulfit biasanya ditambahkan dalam larutan epinefrin untuk menunda proses keburukannya. Jangka waktu cartridge anestesi lokal yang mengandung vasokonstriktor agak lebih pendek (18 bulan) daripada cartridge yang tidak mengandung vasokonstriktor (36 bulan). 2.3.1.2.Sumber
Epinefrin tersedia dalam bentuk sintetis dan juga diperoleh dari adrenal medulla hewan ( sekitar 80% sekresi adrenal medulla adalah epinefrin ). 2.3.1.3.Cara aksi
Epinefrin bekerja secara langsung pada reseptor α dan β-adrenergik; pengaruh pada β lebih menonjol. a) Aksi sistemik Epinefrin merangsang reseptor β1 pada miokardium. Terdapat efek positif inotropik ( kekuatan kontraksi ) dan positif kronotropik ( tingkat kontraksi ). Cardiac output dan detak jantung meningkat. b) Sel-sel pacemaker Epinefrin merangsang reseptor β1 dan meningkatkan iritabilitas sel pacemaker, sehingga menyebabkan peningkatan disrytmia. Takikardi ventrikular dan kontraksi ventrikular yang prematur sering terjadi.
c) Arteri koroner Epinefrin menyebabkan dilatasi arteri koroner sehingga meningkatkan aliran darah arteri koroner. d) Tekanan darah Tekanan darah sistolik meningkat. Tekanan diastolik menurun bila dosis kecil diberikan karena sensitifitas epinefrin terhadap reseptor β2 lebih besar daripada reseptor α di pembuluh darah yang diberikan di otot skeletal. Tekanan diastolik meningkat dengan dosis epinefrin yang lebih besar karena penyempitan pembuluh darah disebabkan oleh rangsangan reseptor α. e) Dinamika kardiovaskular Seluruh aksi epinefrin pada jantung dan sistem kardiovaskular yaitu :
1.
Peningkatan tekanan sistolik dan diastolik.
2.
Peningkatan cardia output.
3.
Peningkatan volume stroke.
4.
Peningkatan detak jantung.
5.
Peningkatan kekuatan kontraksi.
6.
Peningkatan konsumsi oksigen miokardial.
Aksi tersebut di atas menyebabkan penurunan efisiensi cardiac. Respon kardiovaskular peningkatan tekanan darah sistolik dan peningkatan detak jantung timbul karena penggunaan 1 atau 2 cartridge 1:100.000 epinefrin. Penggunaan 4 cartridge 1:100.000 epinefrin akan sedikit menurunkan tekanan darah diastolik.
f) Vaskulatur Aksi utama epinefrin adalah pada arteriol yang lebih kecil dan sfingter prekapiler. Pembuluh darah pada kulit, membran mukosa dan ginjal mengandung reseptor α. Epinefrin menyebabkan konstriksi pada pembuluh darah tersebut. Pembuluh darah pada otot skeletal mengandung reseptor α dan β2, dengan β2 lebih menonjol. Dosis kecil epinefrin menyebabkan dilatasi pembuluh darah ini sebagai hasil dari aksi β2. Reseptor β2 lebih sensitif terhadap epinefrin daripada reseptor α. Dosis yang lebih besar menyebabkan vasokonstriksi karena reseptor α dirangsang. g) Hemostasis Secara klinis, epinefrin digunakan sebagai vasokonstriktor untuk hemostasis selama prosedur pembedahan. Injeksi epinefrin secara langsung pada daerah pembedahan menyebabkan meningkatnya konsentrasi pada jaringan, merangsang reseptor α dan hemostasis. Karena kadar epinefrin dalam jaringan menurun setelah beberapa waktu, aksi utamanya pada pembuluh darah kembali pada vasodilatasi karena aksi β2 lebih menonjol; dengan demikian dapat terjadi perdarahan sekitar 6 jam setelah prosedur pembedahan. Pada pencabutan gigi molar 3, perdarahan setelah pembedahan terjadi pada 13 dari 16 pasien yang menerima epinefrin dalam anestesi lokalnya untuk hemostasis, sedangkan 0 dari 16 pasien yang menerima anestesi lokal tanpa vasokonstriktor ( mepivakain plain) mengalami perdarahan 6 jam setelah pembedahan. Adanya peningkatan rasa sakit setelah pembedahan dan penyembuhan luka yang tertunda pada kelompok yang menerima epinefrin juga ditemukan.
h) Sistem respirasi Epinefrin mempunyai efek dilator ( efek β2 ) terhadap otot halus bronchiol. Epinefrin merupakan obat pilihan untuk penanganan asma akut ( bronkospasm ). i) Sistem saraf pusat. Pada dosis umum terapeutik, epinefrin bukanlah perangsang CNS. Aksinya terhadap CNS menjadi menonjol bila digunakan dosis yang besar. j) Metabolisme Epinefrin meningkatkan konsumsi oksigen pada seluruh jaringan. Melalui aksi β, epinefrin merangsang glikogenolisis di liver dan otot skeletal sehingga menyebabkan peningkatan kadar gula darah di plasma dengan konsentrasi epinefrin 150-200pg/ml. Empat cartridge anestesi lokal epinefrin 1:100.000 harus diberikan untuk menghilangkan respon tersebut. k) Penghentian aksi dan eliminasi Aksi epinefrin dihentikan dengan pembuangannya oleh saraf adrenergik. Epinefrin yang lolos dari pembuangan secara cepat diinaktifkan dalam darah oleh enzym catechol-O-metiltransferase ( COMT ) dan monoamine oksidase ( MAO), yang keduanya terdapat di liver. Hanya sedikit ( s ekitar 1% ) epinefrin yang tidak berubah dan diekskresikan dalam urine. l) Efek samping dan overdosis Manifestasi klinis overdosis epinefrin berhubungan dengan rangsangan CNS dan meliputi meningkatnya rasa takut dan cemas, tegang, gelisah, sakit kepala berdenyut, tremor, lemas, pusing, pucat, susah bernafas dan berdebar-debar. Dengan meningkatnya kadar epinefrin dalam darah, cardiac disrytmia ( terutama ventrikular ) menjadi lebih sering terjadi; fibrilasi ventrikular jarang ditemukan
tetapi dapat terjadi. Peningkatan tekanan sistolik ( >300mmHg ) dan diastolik (>200mmHg ) dapat terjadi, dan dapat menyebabkan perdarahan serebral. Karena inaktifasi epinefrin yang cepat, fase perangsang reaksi overdosis ( toksik ) biasanya singkat. m) Aplikasi klinis
1.
Penanganan reaksi alergi akut
2.
Penanganan bronkospasm
3.
Penanganan henti jantung
4.
Sebagai vasokonstriktor, untuk hemostasis
5.
Sebagai vasokonstriktor dalam anestesi lokal, untuk mengurangi absorpsi ke sistem kardiovaskular
6.
Sebagai
vasokonstriktor
dalam
anestesi
lokal,
untuk
meningkatkan
kedalaman anesthesia 7.
Sebagai vasokonstriktor dalam anestesi lokal, untuk menambah durasi anesthesia
8.
Untuk menimbulkan mydriasis
n) Dosis maksimum Harus digunakan larutan dengan konsentrasi yang paling sedikit sehingga dapat mengontrol rasa sakit dengan efektif. Lidokain tersedia dalam 2 pengenceran epinefrin 1:50.000 dan 1:100.000 di United States dan Kanada, sedangkan di negara lainnya 1:80.000, 1:200.000 dan 1:300.000. Durasi masa baal pulpa dan jaringan lunak adalah sama pada semua konsentrasi. Dianjurkan (
di Amerika Utara ) bahwa konsentrasi epinefrin 1:100.000 digunakan bersama dengan lidokain bila kontrol rasa sakit perlu diperpanjang. American Heart Association ( 1964 ) menyatakan bahwa konsentrasi vasokonstriktor yang terkandung dalam anestesi lokal tidak dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular selama aspirasi dilakukan, diinjeksikan dengan perlahan dan menggunakan dosis efektif paling kecil. Pada tahun 1954 New York Heart Association menganjurkan dosis maksimal epinefrin dibatasi 0,2mg per kunjungan. Beberapa tahun selanjutnya, American Heart Association menganjurkan pembatasan epinefrin dalam anestesi lokal bila digunakan pada pasien dengan penyakit jantung iskemik. Baru-baru ini, Agency for healthcare Research and Quality ( AHRQ ) meninjau literatur mengenai efek epinefrin pada pasien dengan tekanan darah tinggi. Laporan tersebut meninjau 6 penelitian yang mengevaluasi efek perawatan dental (pencabutan gigi) pada pasien hipertensi saat mereka menerima anestesi lokal dengan dan tanpa epinefrin. Hasilnya menyatakan bahwa subjek hipertensi yang menjalani pencabutan mengalami sedikit peningkatan tekanan darah sistolik dan detak jantung berkaitan dengan penggunaan anestesi lokal yang mengandung epinefrin. Pada pasien yang dicurigai memiliki penyakit kardiovaskular sebaiknya berhati-hati
membatasi
atau
menghindari
pemakaian
vasokonstriktor.
Bagaimanapun juga, resiko pemakaian epinefrin harus dipertimbangkan dengan keuntungannya dalam larutan anestesi lokal.
o) Hemostasis Larutan anestesi lokal yang mengandung epinefrin digunakan, melalui infiltrasi ke daerah pembedahan, untuk mencegah atau meminimalkan perdarahan selama pembedahan dan prosedur lainnya. Pengenceran epinefrin 1:50.000 lebih efektif daripada konsentrasi 1:100.000 atau 1:200.000. Pengenceran epinefrin 1:50.000 dan 1:100.000 lebih efektif dalam membatasi kehilangan
darah
pada
pembedahan
daripada
anestesi
lokal
tanpa
vasokonstriktor. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa hemostasis efektif dapat diperoleh dengan konsentrasi 1:100.000 epinefrin. Meskipun volume kecil 1:50.000 epinefrin yang diperlukan untuk hemostasis tidak meningkatkan resiko pasien, pertimbangan selalu menggunakan 1:100.000, terutama pada pasien yang lebih sensitif terhadap catecholamin.
2.3.2. Norepinefrin (Noradrenalin) 2.3.2.1.Struktur Kimia
Norepinefrin relatif stabil pada larutan asama, struktr kimia rusak jika terpapar cahaya dan udara. Masa berlakunya catridge mengandung epinefrin bitartrat ada 18 bulan. Aseton sodium bisulfit ditambahkan untuk mencegah perusakan. 2.3.2.2.Sumber
Bentuk sintesis maupun alami, 20% diproduksi di adrenal medula merupakan bentuk katekolamin. Pada pasien pheochromocytoma jumlahnya dapat mencapai 80%. Norepinefrin disintesis dan disimpan pada terminal saraf adrenergik postganglionik.
2.3.2.3.Cara kerja
Paling banyak bekerja pada reseptor α (90%) dan β di jantung (10%). Potensi norepinefrin sekitar seperempat potensi epinefrin. a) Miokardium Menguatkan kontraksi jantung melalui stimulasi β 1. b) Sel Pacemaker Menstimulasi sel pacemaker dan meningkatkan kepekaannya sehingga menyebabkan disritmia jantung (β 1). c) Arteri koroner Peningkatan aliran darah arteri koroner melauli efek vasodilatasi. d) Denyut jantung Penurunan denyut jantung karena adanya refleks baroreseptor karotis dan aorta dan nervus vagus setelah kenaikan tekanan sistolik dan diastolik. e) Tekanan Darah Tekanan diastolik dan tekanan sistolik meningkat, sistolik lebih lebih tajam mengakibatkan vasokonstriksi perifer dan peningkatan tahanan vaskuler perifer. f) Pembuluh darah Tingkat dan durasi iskemia setelah infiltrasi norepinefrin pada palatum dapat mengakibatkan nekrosis jaringan lunak. Dinamika kardiovaskuler: 1. Peningkatan tekanan sistolik dan diastolik 2. Penurunan denyut jantung. 3. Penurunan cardiac output yang tidak signifikan.
4. Kenaikan volume stroke 5. Peningkatan tahanan perifer total g) Sistem Respirasi Norepinefrin tidak merelaksasi otot polos bronkus, seperti epinefrin sehingga tidak efektif secara klinis sebagai manajemen bronkospasme. h) Sistem saraf pusat Tidak menghambat CNS pada dosis terapetik. Manifestasi overdosis seperti epinefrin tetapi tidak parah. i) Metabolisme Meningkatkan BMR, konsumsi oksigen jaringan dan kenaikan level gula darah tetapi lebih rendah dari epinefrin. 2.3.2.4.Efek samping dan overdosis
Hampir sama dengan epinefrin tetapi pada tingkat yang lebih rendah noepinefrin sebaiknya dihindari sebagai hemostatis, terutama di daerah palatum karena dapat mengakibatkan nekrosis jaringan. 2.3.2.5.Aplikasi klinis
Digunakan sebagai vasokonstriktor pada anestesi lokal dan menejemen hipotensi. Sediaan di kedokteran gigi, propoxycaine dan procaine 1:30.000, lidocaine dan mepivacaine. 2.3.2.6.Dosis Maksimum
Digunakan hanya sebagai pengontrol nyeri dan tidak sebagai hemostatik, larutan yang dipakai 1: 30.000, IFDAS menyarankan norepinefrin dieliminasi sebagai vasokonstriktor dari anestesi lokal pada kedokteran gigi. Untuk pasien sehat normal, dosis maksimum adalah 0,34 mg perkunjungan, 10 ml pada larutan
1:30.000, ASA III atau IV 0,14mg perkunjungan, sekitar 4 ml dalam larutan 1.30.000.
2.3.3. Levonordefrin (Neo Cobefrin) 2.3.3.1.Struktur kimia
Levonodefrin bebas larut dalam larutan asam. Sodium bisulfate ditambahkan pada larutan tersebut untuk menunda kadaluarsanya. Masa belaku suatu ampul yang mengandung levonordefrin sodium bisulfate adalah 18 bulan. 2.3.3.2.Sumber
Levonordefrin, suatu vasokonstriktor sintetis, disiapkan oleh resolusi nordefrin ke dalam isomer aktifnya secara optic. Bentuk dekstrorotory dari nordefrin hampir samar. Pola aksi. Beraksi melalui stimulasi reseptor α langsung (75%) dengan bebeapa aktivitas β (25%), tetapi derajatnya sedikit dibandingkan epinefrin. Levonordefrin 15% lebih potensial sebagai epinefrin. 2.3.3.3.Aksi sistemik
Levonordefrin tidak menghasilkan stimulasi kardiak dan CNS dibandingkan epinefrin. a) Miokardium Terdapat aksi yang sma dengan epinefrin, tetapi derajatnya lebih kecil. b) Sel-sel pacemaker Terdapat aksi yang sama dengan epinefrin, tetapi derajatnya lebih kecil. c) Arteri koroner Terdapat aksi yang sama dengan epinefrin, tetapi deajatn ya lebih kecil
d) Denyut jantung Terdapat aksi yang sama dengan epinefrin, tetapi derajatnya lebih kecil. e) Pembuluh darah Terdapat aksi yang sama dengan epinefrin, tetapi derajatnya lebih kecil f) Sistem pernafasan Terjadi bronkodilasi tetapi derajatnya lebih kecil dibandingkan dengan epinefrin g) Sistem syaraf pusat Terdapat aksi yang sama dengan epinefrin, tetapi derajatnya lebih kecil h) Metabolisme Terdapat aksi yang sama dengan apienfrin, tetapi derajatnya lebih kecil. 2.3.3.4.Terminal aksi dan eliminasi
Levonordefrin dibuang melalui aksi CoMT dan MAO. 2.3.3.5.Efek samping dan overdosis
Sama denan epinefrin, tetapi penyebarannya kecil. Pada dosis yang tinggi, efek samping tambahannya meliputi hipertensi, takikardia ventricular dan episode angina pada pasien-pasien dengan insufiensi koroner. 2.3.3.6.Aplikasi klinis
Levonordefrin digunakan sebagia suatu vasokonstriktor pada anestesi local. Ketersediaan di kedokteran gigi. Didapatkan dengan mepivakain dalam dilusi 1 : 20.000. 2.3.3.7.Dosis maksimum
Levonordefrin dianggap sebagai salah satu vasopressor yang efektif sepeti epinefrin, oleh karena itu digunakan dengan konsentrasi yang tinggi (1 : 20.000). Untuk seluruh pasien, dosis maksimum harus 1 mg perkunjungan, 2 ml dari dilusi 1 :
20.000 (11 ampul). Pada konsentrasi yang tersedia, levonordefrin memiliki efek yang sama pada aktivitas klinis dari anestesi local seperti epinefrin pada konsentrasi 1 : 50.000 atau 1 : 100.000.
2.3.4. Fenilefrin Hidroklorida (Neo-sinefrin) 2.3.4.1.Struktur kimia
Fenilefrin larut dalam air. Ini sangat steril dan merupakan vasokonstriktor yang lemah, yan digunakan di kedokteran gigi. 2.3.4.2.Sumber
Fenilefrin merupakan suatu amine simpatomimetik sintetik 2.3.4.3.Pola aksi
Terdapat stimulasi reseptor α langsung (95%). Meskipun efeknya kurang diandingkan epinefrin, tetapi durasinya lebih panjang. Fenilefrin sediit atau tidak menimbulkan aksi β pada jantung. Hanya sebagian kecil hasil aktivitasnya dari kemampuannya untuk melepaskan norepienfrin. Femilefrin hanya 5% lebih potensial dibandingkan epinefrin. 2.3.4.4.Aksi sistemik
a) Miokardium Memiliki sedikit efek kronotropik atau inofropik pada jantung. b) Sel-sel Pacemaker Efeknya sedikit c) Arteri koroner Terjadi peningkatan aliran darah, yang disebabkan oleh dilasi. d) Tekanan darah
Aksi α menghasilkan peningkatan pad tekanan sistolik dan diastolic. e) Denyut jantung Brakikardia dihasilkan oleh aksi reflex baroreseptor aorta carotid dan nervus vagus. Disritmia kardiak jarang terjadi, meskipun setelah dosis besar dari fenilefrin. Dinamik kardiovaskular keseluruhnannya, aksi kardiovaskular dari fenilefrin adalah :
1.
Peningkatan tekanan sistolik dan diastolic
2.
Refleks brakikardia
3.
Penurunan output jantung yang tajam (karena peningkatan tekanan darah dan brakikardia)
4.
Vasokonstriksi yang kuat (konstriksi vascular, peningkatan resistensi perifer yang signifikan) tetapi tanpa kongesti vena.
5.
Jarang berhubungan dengan timbulnya disritmia jantung.
f) Sistem Pernafasan Bronkus berdilatasi tetapi derajatnya lebih kecil dibandingkan dengan epinefrin. Renlefrin tidak efektif dalam menangani bronkospasme. g) Sistem syaraf pusat Terdapat efek minimum pada aktivitas system syaraf pusat. 2.3.4.5.Metabolisme
Terjadi
peningkatan
dalam
jumlah
metabolic.
glikogenolisis) sama dengan yang dihasilkan oleh epinefrin.
Aksi
lainnya
(seperti
2.3.4.6.Terminal aksi dan eliminasi
Fenilefrin mengalami hidroksilasi terhadap epinefrin, kemudian oksidasi terhadap metanefrin, setelah hilang dengan cara yang sama dengan epinefrin. 2.3.4.7.Efek samping dan overdosis
Efek pada CNS minimal dengan fenilefrin. Sakit kepala dan disritmia ventri cular terjadi setelah overdosis. Takifilaksis terjadi karena penggunaan kronis. 2.3.4.8.Aplikasi klinis
Fenilefrin digunakan sebagai suatu vasokonstriktor pada anestesi local, untuk penanganan hipertensi sebagai dekongestan nasal dan cairan uphtalmic untuk menyebabkan mydriasis. Ketersediaan pada kedokteran gigi, fenilefrin digunakan dengan frokain 4% pada dilusi 1 : 25.000 (tidak tesedia dalam bentuk ampul). 2.3.4.9.Dosis maksimum
Fenilefrin hanya dianggap salah satu yang potensial selain epinefrin, pengunaannya pada dilusi 1 : 25.000 (sebanding dengan konsentrasi epinefrin 1 : 50.000). ini merupakan vasokonstriktor yang tetap, dengan sedikit efek samping yang signifikan. Pasien sehat dan normal : 4 mg per kunjungan, 10 ml dilusi 1 : 25.000. pasien dengan penyakit kardiovaskular yang signifikan secara klinis. (ASA III atau IV)( : 1.6 mg per kunjungan sebanding dengan 4 ml dilusi 1 : 25.000
