Anatomía de Macro y Microcirculación Dra. Torres Pastrana y Rivera R1CPR
Anatomía de Macro y Microcirculación
Anatomía de Macro y Microcirculación
ANTECEDENTES •
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Manchot: 1889, describe por 1ra vez : territorios cutáneos de irrigación arterial. 1987 Taylor y Palmer Territorios vasculares tridimensionales = “angiosomas”
ANTECEDENTES Spalteholz, 1861- 1940 •
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1893: Spalteholz describe: vasos directos / indirectos. Salmon 1936: 80 territorios vasculares . Clasifica piel por densidad y tamaño vascular.
Salmon, 1903-1973
Anatomía macro y microcirculación
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1975, Schäfer : vascularización arterial y venosa de las extremidades inferiores. 1986, Cormack y Lamberty publican The arterial anatomy of skin flaps.
Anatomia de macro y microcirculación
Anatomía macro y microcirculación •
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Sistema arterial: aporta presión constante a lecho capilar. Red : arcadas hacia división más distal. Aumentan en número disminuyen en tamaño. Situación reversa en el lado venoso.
Circulación linfatica. Anatomía
Circulación Linfatica.
Vascularización •
La piel se nutre por 442 ± 121 perforantes (160 fasciocutáneas y 282 musculocutáneas) a partir de 120 arterias segmentarias o distributivas.
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Plexo subepidérmico
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Plexo dérmico
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Plexo subdérmico
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Plexo subcutáneo
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Plexo prefascial
Plexos
VASCULARIZACIÓN Vasos dérmicos
vasos cutáneos directos vasos cutáneos indirectos
Formados a su vez por las perforantes musculocutáneas y fasciocutáneas.
Vascularización
Vasc ascula ulariz rizacio acion n cut cutáne áneaa •
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Vascularización cutánea directa/septocutánea Directo: aporte primario cutáneo La arteria corre paralela a superficie de piel: nutrición en gran área . Típicamente : par de venas /arteria: discurren sobre fascia muscular superficial.
Vascularización cutánea Vasos cutáneos directos: •
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Vasos dominantes Proceden de una arteria subfascial o ramas musculares Ascienden a través de la grasa subcutánea
Vasc ascular ulariz izaci acióng óng cut cutánea ánea •
Vasos cutáneos directos/ septocutáneos . Trayecto, tamaño y densidad de perf perfora orant ntes es vari variables ables según regiones del organismo.
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Cabeza, cuello, torso, brazo y muslo:: largas, poco nu muslo num merosas as.. Antebrazo, pierna y dorso manos y pies: pequeñas, cortas y numerosas.
Vascularizacion cutánea
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Vasos cutáneos indirectos/musculocutáneos Territorio reforzado por vasos cutáneos indirectos musculocutáneos. Pequeños , numerosos. Salen de músculo, entran en tejido subcutáneo : irrigan región más pequeña .
Vascularizacion cutánea Vasos cutáneos indirectos: •
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Aporte secundario o suplementario de piel Fascia profunda que procede de músculos Red única con los vasos cutáneos directos
Vascularizacion cutánea Vasos indirectos: Musculocutáneos
Vascularización
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Irrigación piel: 2 funciones –
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soporte nutricional Termorregulación
Índice de flujo sanguíneo piel: 0.25L/m2 de SC 10 veces el flujo requerido para soporte nutricional.
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Esfínter de prederivación: SNA –
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Termorregulación Presión sistémica
Ej: norepinefrina : contracción. temperatura: vasodilatación
PREDERIVACION
PRECAPILAR
Esfinter precapilar: controla cantidad de
1. Angiología 2009; 61 (5): 247-257 2. Fisiología del Colgajo Cutáneo, David B. Hom, George S.
Colgajo cutáneo basado en irrigación vascular Cutáneo Arterial
Fasciocutáneo
Colgajo cutáneo basado en irrigación vascular
Musculocutáneo
1. Angiología 2009; 61 (5): 247-257
COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI TIPO I : Pedículo vascular único Piel y músculo (unidad) Ej. tensor de la fascia lata, gastrocnemio, recto femoral •
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COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI TIPO II: Un pedículo vascular dominante junto a varios pedículos menores Ej. bíceps femoral, gracilis, semitendinoso. •
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COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI TIPO III: Reciben dos pedículos dominantes independientes de dos regiones arteriales Ej. recto abdominal, glúteo mayor •
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COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI TIPO IV: Múltiples pedículos de tamaño similar entrando por distintos puntos del vientre muscular Ej. extensor largo de los dedos, sartorio, tibial anterior •
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COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI TIPO V: Un pedículo vascular dominante con múltiples pedículos secundarios segmentarios Ej. dorsal ancho, pectoral •
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COLGAJOS FASCIOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI •
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TIPO A: cutáneo directo El pedículo emerge de fascia profunda “vaso axial”
COLGAJOS FASCIOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI •
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TIPO B Pedículo septocutaneo Septum intermuscular ó intercompartimental
COLGAJOS FASCIOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI •
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TIPO C: indirecto Perforante miocutáneo Colgajos de perforantes
COLGAJOS FASCIOCUTÁNEOS CORMACK Y LAMBERTY •
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Colgajo tipo A: Múltiples vasos fasciocutáneos Penetran por la base Sentido longitudinal del colgajo
COLGAJOS FASCIOCUTÁNEOS CORMACK Y LAMBERTY •
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Colgajo tipo B: Única perforante fasciocutánea Colgajo local pediculado Colgajo libre.
COLGAJOS FASCIOCUTÁNEOS CORMACK Y LAMBERTY •
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Colgajo tipo C: Múltiples pequeñas perforantes Arteria profunda pasa a través del septo entre los músculos
Angiosomas
Concepto de angiosoma
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A partir de los estudios de Manchot y Salmon, Taylor y Palmer 1987: división anatómica del cuerpo en territorios vasculares tridimensionales (TV3D) : angiosomas.
Concepto de angiosoma •
Corresponde a cada TV3D irrigado por una arteria segmentaria o distributiva (source artery). Es un concepto anatómico, no fisiológico. •
ANGIOSOMA
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Del griego angeion = vaso somita = segmento o sector
Concepto de angiosoma •
Áreas limitadas y unidas a otros angiosomas •
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anastomosis verdaderas (vasos mismo calibre) Vasos de choque
Las venas también forman red 3D •
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válvulas que crean flujo unidireccional interconectadas por venas avalvulares - flujo bidireccional
TERRITORIOS ANATÓMICOS •
Territorio de perfusión normal en reposo de la arteria antes de que se levante el colgajo
TERRITORIOS DINÁMICOS •
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Vascularización de territorio vecino cuyo pedículo se ha seccionado Reajuste de flujo Durante la disección de un colgajo
TERRITORIOS POTENCIALES •
Son territorios más lejanos que podrán ser perfundidos si las redes anastomóticas lo permite
ANGIOSOMAS
ARTERIOSOMAS
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VENOSOMAS
Angiosoma define límites de tejido que puede ser transferido como colgajo
Angiosoma •
Unidos por anastomosis verdaderas “vasos de choque”
Territorios vasculares Antebrazo: Piel. •
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Irrigación : arterias de los músculos subyacentes Perforan los músculos cerca de su origen o del septum Las perforaciones son en menor cantidad distalmente.
Territorios vasculares Antebrazo Pedículos vasculares de cada angiosoma •
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Grupo anterior -superficiales: braquial, ulnar -profundos: radial, interóseo anterior
Territorios vasculares Antebrazo: grupo posterior -Superficial :radial , interósea anterior -Profundo : radial , interósea anterior y posterior
Territorios vasculares Pierna : músculos. Anteriores arteria tibial anterior Susceptibles a la isquemia: compartimiento con paredes rígidas •
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Territorios vasculares Pierna músculos. Laterales. A. tibial anterior y peronea anterior Los músculos peroneos (largo y corto), compartimento peronéo, tabique intermuscular y fascia •
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Territorios vasculares Pierna : músculos Posteriores. •
superficiales : gastrocnemio / soleo A. poplitea, tibial post, peronea profundos flexor largo de los dedos A. tibial posterior, a. poplitea
Territorios vasculares •
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Cabeza: irrigada por arterias interconectadas. Frecuentemente acompañadas de n. cutáneos Cruzan línea media para formar arcos con a. opuesta
Territorios vasculares
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Cabeza: mayoría de ramas provienen del sistema de carótida externa Arterias relacionadas con los m. de expresión facial: –
–
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Excepto área periorbiotaria y 2/3 superiores de nariz. Supratroclear y supraorbiotaria: provienen de carótida interna
Convergencia –
Orejas, nariz, labios
Territorios vasculares
Cuello Aporte de: perforantes mayores ECM, sobre hioides , clavícula, esternón •
Territorios vasculares Cuello Perforan platisma y nutren plexo subdérmico Superior •
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Inferior: –
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Cervical transversa y supraescapular
Anterior: –
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Occipital , submandibular (facial), y submentoniana
Tiroidea superior
Posterior
Territorios vasculares Músculos: Lengua y piso de la boca a. Lingual Nariz a. facial, maxilar y oftálmica •
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Laterales del cuello: ECM, escalenos a. subclavia, a. carótida externa
Territorios vasculares 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Cabeza y cuello Facial Oftálmica Temporal superficial Auricular posterior Occipital Cervical tranversa Cervical profunda Tiroidea inferior Tiroidea superior
Territorios vasculares 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Cabeza y cuello Facial Oftálmica Temporal superficial Auricular posterior Occipital Cervical tranversa Cervical profunda Tiroidea inferior Tiroidea superior
Snack Time
SISTEMA NEUROVASCULAR
Sistema neurovascular •
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PATRONES NEUROVASCULARES A lo largo de la arteria Verdaderas anastomosis
Sistema neurovascular •
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PATRONES NEUROVASCULARES Sistema de cadena arterial
Sistema neurovascular •
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PATRONES NEUROVASCULARES El nervio y la arteria penetran la fascia por separado
Sistema neurovascular •
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PATRONES NEUROVASCULARES El nervio pasa paralelo a la arteria y emite rama que desciende al tronco arterial
Sistema neurovascular Patrones neurovasculares El nervio cruza las arcadas antes de continuar paralelamente a los troncos arteriales •
Clasificación de Taylor Colgajos musculares según su inervación Tipo I: Nervio motor Múltiples pedículos vasculares, división dentro del músculo Dorsal ancho, palmar largo, teres menor, plantar, poplíteo •
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Clasificación de Taylor colgajos musculares según su inervación Tipo II: Nervio motor Se divide antes de entrar al músculo Deltoides, glúteo mayor, trapecio, vasto lateral, serrato anterior, FCU, bíceps, pectíneo, aductores largo y corto •
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Clasificación de Taylor colgajos musculares según su inervación Tipo III: Múltiples ramas, mismo tronco nervioso Gastrocnemio, sartorio, tibial anterior, flexores digitales superficiales, tríceps, ECU, glúteos medio y menor, vasto medial e intermedio, peroneo largo, sóleo y tibial posterior •
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Clasificación de Taylor colgajos musculares según su inervación •
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Tipo IV: Múltiples nervios motores, diferentes troncos nerviosos Recto abdominal, oblicuo interno, digástrico y erector espinal
DRENAJE VENOSO
Drenaje venoso •
Tipo I, un solo territorio venoso que drena en una dirección
Drenaje venoso muscular •
Tipo II, dos territorios que drenan en una vena oscilante
Drenaje venoso muscular •
Tipo III, 3 o más territorios venosos que drenan en direcciones independientes
Circulación venosa sistémica VÁLVULA VENOSA
Factores que garantizan el Flujo venoso sistémico: Presencia de valvas en venas de Mediano y gran calibre: - Garantizan el flujo anterógrado. - Previenen la distensión venosa.
Circulación venosa sistémica Factores que garantizan flujo venoso sistémico: 2. Bomba muscular
Circulación venosa sistémica Factores que garantizan flujo venoso sistémico:
3.- Bomba respiratoria Retorno venoso sistémico en inspiración. Retorno venoso sistémico en espiración.
Bibiografía 1. Stephen J. Mathes, MD; Plastic Surgery; Second Edition; 2006. Vol. 1. Saunders Company. 2. Vascular anatomical basis of perforator skin flaps Morris, S., Tang, M., Geddes. Cir. Plas. Iberolatinoam. - Vol. 32 - Nº Octubre - Diciembre 2006 / p- 225-236 3. Angiosomes of the leg: Anatomic Study and Clinical Implixcations. Taylor, G. Ian et al. Plastic and Reconstructive Surgery. Volume 102 (3). Sept 2001 4. The Angiosomes of the Forearm: Anatomic Study and Clinical Implixcations. Taylor, G. Ian et al. Plastic and Reconstructive Surgery. Volume 98 (2). August 1998 5. The Angiosomes of thr Head and Neck : Anatomic Study and Clinical Applications. Houseman, Nicholas D M.D. Plastic and Reconstructive Surgery . Volume 105 (7) June 2005 6. Vascular anatomical basis of perforator skin flaps, Morris, S., Tang, M.,
Oso panda •
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Oso panda gigante, familia oso Ursidae, carnívoro Ailuropoda melanoleuca
1600 viven en selva, 188 en cautiverio 99% dieta bambú
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Panda: significa gran oso-gato
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Tambien Oso Fajado: pupilas verticales (gato)
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Se conoció en Occidente 1869: un cazador llevó una piel al misionero jesuita vasco-francés Armand David. En 1936, Ruth Harkness llevó EUA un cachorro panda: Inicio de pasión por el animal
1936 a 1946, 14 pandas fueron llevados de la China por extranjeros. En 1946, esta actividad quedó prohibida. Leyes chinas 1990 : todo animal, incluyendo células reproductivas: propiedad de China.
REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO
Regulación del flujo sanguíneo Factores intrínsecos •
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Proceden mismo vaso Regulan su función
Regulación del flujo sanguíneo Control miogénico Mecanismo de regulación en el músculo liso arteriolar presión intraluminal Arteriolas menores de 100 micras Mantener un flujo sanguíneo continuo •
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Regulación del flujo sanguíneo Factores extrínsecos •
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Circulan en la sangre Interactúan con las células endoteliales Nervioso, humoral o metabólico
Regulación del flujo sanguíneo Factores extrínsecos Vasodilatadores HUMORALES •
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Óxido nítrico Bradicinina Histamina Prostaciclina
Regulación del flujo sanguíneo Factores extrínsecos Vasodilatadores METABOLICOS •
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Hipoxia Acidosis Hipercapnia
Regulación del flujo sanguíneo Factores extrínsecos Vasodilatadores FISICOS •
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Hipertermia Simpatectomia
Regulación del flujo sanguíneo Vasoconstrictores HUMORALES •
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Norepinefrina Epinefrina Serotonina Tromboxano A2 Endotelinas
Regulación del flujo sanguíneo Vasoconstrictores FISICOS •
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Viscocidad Hipotermia
REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO Nicotina Se ha demostrado en múltiples estudios el efecto vasoconstrictor de la misma y, por lo tanto, el peor resultado de los colgajos en pacientes fumadores •
