Analisa Data DATA DS : -Laporan
secara verbal
DO : - Kerusakan integritas kulit -Tingkah laku berhati-hati pada -Gangguan tidur Terfokus diri sendiri - Perubahan autonomic dalam tonus otot -Tingkah laku ekspresif -Perubahan dalam nafsu makan dan minum
ETIOLOGI Faktor hormonal, genetik, gaya hidup, virus, herediter, dll
MASALAH Resiko Infeksi
Tumor colli Benjolan/pembengkakan kerusakan jaringan
invasif kuman
terputusnya kontinuitas jaringan, pembuluh darah dan terputusna syaraf perifer
menurunnya daya tahan tubuh
resiko infeksi
DO:
-Kesulitan merubah posisi -Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)
Faktor hormonal, genetik, gaya hidup, virus, here heredi dite ter, r, dll dll Tumor colli
Gangguan mobilitas fisi
-Keterbatasan motorik kasar dan halus -Keterbatasan ROM -Gerakan disertai nafas pendek atau tremor -Ketidak stabilan posisi selama melakukan Adl -Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
1. a. b. c. d. e. f. g.
benjolan/pembengkakan perubhan jaringan sekitar
gangguan fungsi Gangguan mobilitas fisik
Diagnosa Keperawatan Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia Resiko terhadap perdarahan yang berhubungan dengan penurunan jumlah trombosit Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens kemoterapi, radioterapi, imobilitas. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan cepat pada penampilan.
I.
Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh DS: Laporan secara verbal DO: Kerusakan integritas kulit Perubahan sekresi Ph Ketidakadekuatan pertahanan sekunder Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur Terfokus pada diri sendiri Perubahan autonomic dalam tonus otot Tingkah laku ekspresif Perubahan dalam nafsu makan dan minum
NOC : Immune status, Knowledge, Infection control Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalamigejala-gejala infesksi, dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan prilaku hidup sehat
NIC : Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Berikan terapi antibiotik bila perlu infection protection ( proteksi terhadap infeksi ) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Inpeksi kondisi luka / insis bedah Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan: Gangguan metabolisme sel Keterlembatan perkembangan Pengobatan Keterbatasan ketahan kardiovaskuler Kehilangan integritas struktur tulang Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Kerusakan persepsi sensori
NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self Care : ADLs Transfer Performance Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama…. Gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
NIC : Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat Latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan
Tidak nyaman, nyeri Memverbalisasikan perasaan dalam Kerusakan muskuloskeletal dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan neuromuskuler berpindah Intoleransi aktivitas/ penurunan Memperagakan penggunaan alat kekuatan dan stamina Bantu untuk mobilisasi (walker) Depresi mood atau cemas Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa DO: Kesulitan merubah posisi Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) Keterbatasan motorik kasar dan halus Keterbatasan ROM Gerakan disertai nafas pendek atau tremor Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
