ASUHAN PERSALINAN NORMAL PADA NY. M.W A. PENGKAJIAN 1. DATA UMUM Inisial klien : Ny. M.W Nama Suami : Tn. J.W Pekerjaan : Mahasiswi Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA Agama : Kr. Protestan Agama : Kr. Protestan Suku bangsa : Papua Status perkawinan : Menikah Alamat : Jl. Selat Malaka Kelak Ling. 1 2. DATA UMUM KESEHATAN TB/BB : 165 cm/60kg BB sebelum hamil : 51 kg Masalah kesehatan khusus : Tidak ada Obat-obatan : Tidak ada Alergi : Tidak ada Diet khusus : Tidak ada Alat bantu yang digunakan : Kacamata Frekuensi BAB/BAK : 2 – 3 3 kali sehari/> 5 kali sehari Masalah BAB/BAK : Tidak ada Kebiasaan waktu tidur : Beberapa hari terakhir sulit hadir malam karena nyeri perut. Tidur siang 4-5 jam, malam ± 3 jam Sebelum hamil tidur ± 7 jam 3. DATA UMUM KEBIDANAN Kehamilan sekarang direncanakan : Tidak Status obstetri : G1 P0 A0 HPHT : 15 – 01 01 – 2017 2017 Taksiran partus : 22 – 10 10 – 2017 2017 Jumlah anak dirumah : Tidak ada Mengikuti kelas prenatal : Tidak Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 6 kali, USG 8 bulan Masalah kehamilan sekarang : Demam 2 hari, Hb ↓ Rencana KB : Belum ada Pelajaran yang diinginkan saat ini : Relaksasi Setelah bayi lahir siapa yang diharapka membantu : Keluarga
IV. -
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG Mulai persalinan (kontraksi) : tanggal/jam : 08-10-2017 / 17.15 WITA Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 08-10-2017 / 23.33 WITA Keadaaan kontraksi : frekuensi 5x, lama 30-45 detik, his kencang Denyut jantung janin : Frekuensi : 142 x/menit Kualitas : Baik Irama : Teratur
Pemeriksaan Fisik : -
V. -
Kenaikan BB selama hamil Tanda-tanda vital
: 9 kg : TD : 130/90 mmhg N : 84 x/m RR : 18 x/m SB : 36,30C Kepala dan leher : Normal, tidak ada pembesaran Jantung, paru-paru : Tidak ada suara napas tambahan, jantung normal Payudara : Simetris kiri-kanan, putting susu menonjol Abdomen : Strechmark (+), janin intrauterine, tunggal, hidup Ekstremitas : Tidak ada edema Pemeriksaan dalam pertama : Jam 18. 13 Oleh : Bidan Hasil : Pembukaan serviks 2-3 cm Ketuban : pecah (± 08-10-2017, jam 17.00) warna putih keruh DATA PSIKOLOGIS Penghasilan keluarga setiap bulan : ± 1 juta Perasaan klien terhadap kehamilan : klien mengatakan merasa cemas dengan proses persalinnya Perasaan suami terhadap persalinan : suami klien mengatakan merasa cemas dengan kondisi istrinya
LAPORAN PERSALINAN I. -
-
PENGKAJIAN AWAL Tanggal : 08/20/2017 Jam : 18.10 WITA TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 84 x/m, RR : 18 x/m, SB : 36,30C Pemeriksaan palpasi abdomen Leopold I : Bokong janin teraba bagian fundus, TFU : 32 cm Leopol II : sisi lateral kanan punggung, dinding perut rata, ekstremitas kiri Leopold III : Teraba kepala dibawah perut ibu, DJJ : 142 x/m Leopold IV : Kepala janin sudah masuk jalan lahir Hasil pemeriksaan dalam : 2-3 cm
-
Pemeriksaan pervaginam Perdarahan pervaginam Pengeluaran pervaginam Kontraksi uterus DJJ Status janin
II.
: utuh : lendir bercampur sedikit darah : Tidak ada : 2-3x , 20-30 detik, his sedang : 142 x/m, kualitas baik, teratur : hidup, tunggal, kepala dibawah
KALA PERSALINAN
KALA I -
Mulai persalinan (kontraksi) : 08/10/2017 jam 17.15 WITA Tanda dan gejala : ketuban pecah warna putih keruh, nyeri bagian bawah abdomen Lama kala I : 6 jam 30 menit Keadaan Psikososial : klien merasa cemas dengan proses persalinannya Tindakan : relaksasi napas dalam, massage punggung, ibu tidur miring Pengobatan : Observasi kemajuan persalinan : Tanggal/jam Kontraksi uterus/10 menit DJJ Keterangan 08-10-2017 18.00 2-3x, 20-30 detik, his sedang 142x/mnt Pembukaan 2-3 cm 22.00 4-5x, 30-45 detik, his kuat Pembukaan 6-7 cm
KALA II -
Kala II dimulai Tanda-tanda vital Lama kala II Keadaan psikososial Tindakan Perineum Pengobatan
: 08-10-2017 jam 23.05 WITA : tidak dikaji : 18 menit : stabil : mengajarkan klien cara mengejan yang benar : Ruptur, tingkat : sedang1-2 cm : Vit. K, salep mata oxytetracilin 1%
Catatan kelahiran -
Bayi lahir jam : 23.23 WITA Jenis kelmin : Laki-laki Nilai APGAR Menit 1: Aprrearance Pulse Grimal Activity Respiration
:2 :2 :2 :2 :2
Menit V: Aprrearance Pulse Grimal Activity Respiration
:2 :2 :2 :2 :2
-
BB/PB/lingkar kepala : 3060 gram / 49 cm / 34 cm Karakteristik bayi : tidak ada Anus : berlubang Parawatan tali pusar : kasa + betadine Perawatan mata : salep marta oxytetracilin 1%
KALA III -
Mulai jam Tanda-tanda vital Tanda dan gejala Plasenta lahir jam Diameter Ketebalan Panjang tali pusar Kelainan Perdarahan Karakteristik perdarahan Keadaan psikologi Tindakan Pengobatan
: 23.25 WITA : TD: 100/70 mmHg, N: 70x/m, RR: 18x/m, SB: 36,10C : keluar darah, nyeri abdomen bawah : lengkap (23.28 WITA) : 15 cm : ± 4 cm : 56 cm : tidak ada : 200 ml : darah merah kehitaman : stabil : penekanan pada abdomen bawah : Lanjut Oxy 1 ampul, ergometrin 1 ampul
KALA IV -
Mulai jam TTV Kontraksi uterus Perdarahan Karakteristik Tindakan
: 00.00 WITA 09-10-2017 : TD: 110/80 mmHg, N: 80 x/m, RR: 18 x/m, SB: 360C : Masih ada : 50-200 ml : darah kehitaman disertai sisa gumpalan darah : lanjut Vit. A 1x1, Amoxicilin 3x1 tab
FORMAT RESUME BAYI BARU LAHIR Tanggal lahir bayi : 08-10-2017 Jam 23.23 WITA -
Proses kelahiran bayi His kencang, ibu dipimpin mengejan vulva dan anus mengantung. Perut ibu didorong sedikit ibu mengejan.perineum semakin menipis, kepala bayi mulai terlihat dan semakin keluar. Kemudian lahirlah dahi, hidung, dagu dan ibu dipimpin untuk berhenti mengejan. Penolong membantu fleksi kepala bayi agar tidak terjadi difeksi maternal. Penolong
membantu putaran paksi luar kemudian lahir bahu. Penolong membantu paksi jalan lahir sehingga lahir tangan hingga kaki. Perawatan bayi yang dilakukan Oxytetracilin 1 %, Vit. K, perawatan tali pusar BB : 3060 gr PB : 49 cm AS : 8:10
-
ANALISA DATA KALA DATA ETIOLOGI 1 DS: Esterogen meningkat, - Ny. M.W. mengatakan progesterone menurun perutnya sakit DO: Oksitosin meningkat - Ny. M.W. tampak meringis - Pembukaan 2-3 cm Prostaglandin - Pengkajian PQRTS meningkat P : kontraksi uterus Kontraksi uterus Q : Hilang-Timbul R : Abdomen bawah S:7 T : Setiap 30 menit
MASALAH
Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus
2
DS: - Ny. M.W mengatakan cemas dengan proses persalinannya. - Ny. M. W. mengatakan ini merupakan kehamilan pertama DO: - Ny. M.W. terlihat cemas dengan keadaannya DS: - Ny. M.W. mengatakan bagian bawah tubuhnya sangat sangat DO: - Pembukaan telah lengkap (10) - Ny. M.W. tampak sangat kesakitan - Ny. M. W. tampak meringis - Pengkajian PQRST P : Penekanan saraf Q : Terus menerus R : Bagian bawah tubuh S : 10
Proses persalinan yang lama Kurang pengetahuan Perubahan psikologis
Ansietas berhubungan dengan perubahan psikologis
Ansietas Pembukaan lengkap Kala II Mengeran involunter Bayi lahir Menekan saraf/penegangan jaringan
Nyeri persalinan berhubungan dengan penekanan saraf
T : Setiap saat
3
DS: -
Ny. M.W. mengatakan sangat haus
Kontraksi uterus Plasenta lahir
DO: - Ny. M.W. tampak lelah - Mukosa bibir kering - Diaphoresis - Tanda-tanda Vital: TD : 100/70 mmHg N : 70 x/menit R : 18 x/menit SB : 36,1 C
Kehilangan darah (200 ml), diaforesis
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan diaphoresis
Resiko kekurangan volume cairan
Proses persalinan DS: DO: - Ruptur perineum 1-2 cm
4
DS: - Ny. M.W. mengatakan bagian bawah tubuhnya sakit DO: - Ny. M.W. tampak meringis - Rupture perineum 1-2 cm - Pengkajian nyeri: P : rupture Q : selalu timbul R : perineum S:7 T : setiap saat
Bayi lahir Robekan pada jalan lahir
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan proses persalinan
Rupture perineum Kala IV Robekan jalan lahir Trauma jaringan perineum Rupture
Nyeri akut berhubungan dengan rupture perineum
INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI
KALA 1
DIAGNOSA Dx 1. Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus dibuktikan dengan: DS: - Ny. M.W. mengatakan perutnya sakit DO: - Ny. M.W. tampak meringis - Pembukaan 2-3 cm - Pengkajian PQRTS P : kontraksi uterus Q : HilangTimbul R : Abdomen bawah S:7 T : Setiap 30 menit
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL TUJUAN: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 6 jam nyeri dapat berkurang Kriteria Hasil: - Klien mengatak an nyeri berkurang - Skala nyeri 5
INTERVENSI
JAM
IMPLEMENTASI
1. Kaji karakteri stik nyeri PQRST 2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 3. Berikan massage punggun g
18.00 WITA
1. Mengkaji nyeri PQRST - P :Kontraksi Uterus - Q :Hilang timbul - R :Abdomen bawah - S:7 - T :Setiap 30 menit 2. Mengajarkan klien menarik napas dalam melalui hidung dan mengeluarkan perlahan-lahan melalui mulut. Lakukan hingga nyeri berkurang 3. Memberikan message punggung disaat timbul his
1. Berikan informasi mengenai perubahan psikologis dan fisiologis sesuai kebutuhan 2. Kaji tingkat dan peyebab
18.15 WITA
1. Klien tampak memahami informasi yang diberikan oleh petugas kesehatan 2. Tingkat stress sedang, penyebab persalinan yang lama dan pengalaman pertama
Dx. 2 Ansietas berhubungan dengan perubahan psikologis dibuktikan dengan: DS: - Ny. M.W mengatakan cemas dengan proses persalinannya. - Ny. M. W.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam cemas dapat berkurang Kriteria hasil: - Klien tampak
mengatakan ini merupakan kehamilan pertama
2
DO: Ny. M.W. terlihat cemas dengan keadaannya Nyeri persalinan berhubungan dengan penekanan saraf dibuktikan dengan: DS: - Ny. M.W. mengatakan bagian bawah tubuhnya sangat sangat DO: - Pembukaan telah lengkap (10) - Ny. M.W. tampak sangat kesakitan - Ny. M. W. tampak meringis - Pengkajian PQRST P : Penekanan saraf Q : Terus menerus R : Bagian bawah tubuh S : 10 T : Setiap saat
tenang stress - Klien 3. Anjurkan mengatak klien untuk an cemas mengungkap sudah kan perasaan berkurang masalah dan rasa takut Tujuan : 1. Kaji Setelah karakteristik dilakukan nyeri PQRST tindakan 2. Ajarkan keperawatan teknik selama 1x20 mengedan menit yang benar berlangsung 3. Atur posisi nyeri dapat senyaman terkontrol mungkin Criteria hasil: - Klien mengatak an dapat mengontr ol nyeri - Klien dapat mengeda n dengan benar
3. Menganjurkan klien mengungkapkan masalah
23.05 1. Mengkaji nyeri WITA PQRST P :Penegangan saraf Q :Terus menerus R :Daerah bawah S : 10 T :Setiap saat 2. Mengajarkan klien teknik mengejan yang benar dengan cara menarik napas panjang lewat hidung kemudian tahan sambil mengejan seperti ingin BAB. 3. Memposisikan pasien terlentang dengan lutut ditekukdan dibuka lebar serta kedua tangan menahan paha bagian dalam serta mengangkat kepala kedepan ketika mengejan.
3
Dx. 1 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan proses persalinan dibuktikan dengan: DS: DO: - Ruptur perineum 1-2 cm
Dx.2 Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran plasenta dibuktikan dengan: DS: - Ny. M.W. mengatakan sangat haus DO: -
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 30 menit tidak terjadi kekurangan volume cairan Criteria hasil: - Mukosa Ny. M.W. bibir tampak lelah lembab Mukosa bibir - Tidak ada kering tandaDiaphoresis tanda Tanda-tanda dehidrasi Vital: - TTV dalam TD : batas 100/70 normal mmHg N : 70 x/menit R : 18 x/menit SB : 36,1 C
1. Pantau perkemban gan kerusakan jaringan yang terjadi 2. Kolaborasi penjahitan perineum dengan tenaga medis
1. Kaji tandatanda dehidrasi dan TTV
2. Berikan masukan oral
3. Anjurkan pasien tidak bergerak
23.30 WITA
23.30 WITA
-
Memantau kerusakan jaringan pada jalan hahir : - Terjadi rupture 1-2 cm - Observasi penjahitan pada perineum dengan jumlah 7 jahitan
1. Mengkaj itandatanda dehidrasi - Membrane mukosa kering - TD: 100/70 mmHg, N: 70x/mnt, R:18x/mnt, SB: 36,1oc 2. Memberikan pasien minuman (air gula hangat) sebanyak ± 300 ml. 3. Menganjurkan pasien agar tidak banyak melakukan aktivitas / gerakan yang tidak diperlukan
4
Nyeri akut berhubungan dengan robekan jalan lahir dibuktikan dengan: DS: - Ny. M.W. mengatakan bagian bawah tubuhnya sakit DO: - Ny. M.W. tampak meringis - Rupture perineum 1-2 cm - Pengkajian nyeri: P : rupture Q : selalu timbul R : perineum S:7 T : setiap saat
Tujuan : 1. Kaji Setelah karateristik dilakukan nyeri tindakan PQRST kepawatan 2. Ajarkan selama 1x2 jam teknik napas nyeri dapat dalam berkurang 3. Anjurkan Criteria hasil: pasien posisi - Klien yang mengatak nyaman an nyeri berkurang - Klien tampak rileks - Skala 5-6
EVALUASI KALA TANGGAL/JAM 1 08/10/2017 23.00 WITA
EVALUASI DX 1 S: - klien mengatakan perut semakin sakit O: - klien tampak kesakitan - pembukaan lengkap 10 - skala 10 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji PQRST P: kontraksi uterus Q: selalu timbul R : perineum S: 7 T: setiap saat 2.menganjurkan klien menarik napas dalam melalui hidung dan keluarkan perlahanlahan melalui mulut hingga nyeri berkurang 3.menganjurkan pasien mencari posisi yang nyaman agar pasien bisa rileks
23.05 WITA
Dx 2 S: -
klien mengatakan masih cemas dengan keadaannya
O: -
Klien tampak gelisah
A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 2
08/10/2017 23.25WITA
S: -
Klien mengatakan nyeri belum berkurang
-
Klien mengedan dengan benar Klien belum mampu mengontrol nyeri Bayi lahir 23.23 WITA
O:
A: Masalah belum teratasi
3
08/10/2017 23.30 WITA
P: Intervensi dilanjutkan Dx 1 S:O: -
Integritas jaringan belum membaik Terdapat jahitan pada perineum (7 jahitan)
A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 23.35 WITA
Dx 2 S: -
Klien mengatakan sudah tidak haus
O: -
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi Tanda-tanda vital dalam batas normal TD : 100/70 mmHg N : 72 x/menit R: 18 x/menit SB: 36,7 oC A : tujuan tercapai
P : intervensi dihentikan 4
09/10/2017 02.00 WITA
S: -
Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
-
Klien tampak sedikit rileks Skala nyeri 5
O:
A : tujuan tercapai P : intervensi dilhentikan
