ANALISA DATA PASIEN AN. F DI RUANG PICU
NO 1.
KEMUNGKIN
DATA DATA PENUNJANG
PENYEBAB
Eksudat dalam alveoli
Data subyektif :
MASALAH
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Data objektif :
a
RR : 30 x/i
b
Ronki kanan /kiri (+)
c
Terpasang O2 NRM 6 Lpm pada laring post op trakeostomi
d
Tampak
banyak
secret/mucus
pada
trakeostomi e
CT-SCAN
thorak,
kesimpulan:
tampak
patchy
infirate
di
suplahiloer kanan sinun costephrenisus
kanan
kiri tajam ( gambaran infeksi pnemoni) 2.
Nyeri
Data subyektif :
nafas
Data objektif :
a.
Penumpukan cairan di kepala
b.
Ketidakefektifan pola
Pasien
tampak
anamenis c.
RR : 30
d.
HR : 140
e.
TD : 130/80 130/80 mmhg
f.
S
: 36,7
g.
hasil lab hb : 8,9
h.
Agd PcO2 : 30 mmhg
i.
PO2
: 219
mmhg j. 3.
SO2
: 100%
Data Subjektif:
Ibu Pasien mengatakan an.f baru
selesai
operasi
VP
shunt tanggal 23/4/18 jam 10.00 wita Data objektif:
a.
Keadaan umum: lemah, kesadaran : DPO
b.
Kelemahan/paralisis eksremitas
kiri,
dan
kanan c.
GCS : E 2 V3 M3
d. Mmt =
3 3 3 3
e. Terpasang NGT f. Diagnosa
medis
hidrosefalus dan post op vp shunt hari ke 1 g. Dari gambaran hasil CT Scan kepala : infark ganglia,basalis hemisfer cerebri kanan dan infark sentrum
semiovale
hemisfer cerebri kiri h. HASIL LAB 1)
hb: 8,9
Aliran darah ke otak
Resiko ketidakefektifan
terhambat
perfusi jaringan otak
2)
Agd
PcO2:
30
mmhg 3)
PO2: 219 mmhg
4)
SO2: 100%
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2.
Ketidakefektifan pola nafas
3.
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA
TUJUAN (NOC)
KEPERAWATAN 1
INTERVENSI (NIC)
Ketidakefektifan bersihan
Status pernafasan:
Terapi oksigen
jalan nafas
kepatenan jalan nafas
Definisi : pemberian
Definisi : ketidakmampuan
Definisi : saluran
oksigen dan pemantauan
membersihkan sekresi atau
trakeobronkial yang terbuka
mengenai efektivitasnya
obstruksi dari saluran napas
dan lancar untuk pertukaran
untuk mempertahankan
udara
bersihan jalan napas
Aktivitas-aktivitas:
1. Pertahankan Skala target outcome :
kepatenan jalan napas
Domain 11.:
1 : deviasi berat dari kisaran 2. Siapkan peralatan
Keamanan/Perlindungan
normal
oksigen dan berikan
Kelas 2: Cedera fisik
2 : deviasi yang cukup berat
melalui sistem
dari kisaran normal
humidifier
Batasan karakteristik :
3 : deviasi yang sedang dari
3. Berikan oksigen
a. Dispnea
kisaran normal
tambahan seperti yang
b. Perubahan frekuensi
4 : deviasi yang ringan dari
diperintahkan
napas
kisaran normal
c. Perubahan pola napas
5 : tidak ada deviasi dari
d. Suara napas tambahan
kisaran normal
Faktor yang berhubungan: Eksudat dalam alveoli
Indicator :
a. Frekuensi pernafasan dipertahankan pada skala
4. Monitor aliran oksigen
Manajamen jalan nafas Definisi : fasilitasi
kepatenan jalan nafas
2 ditingkatkan ke skala 3 b. Irama pernafasan
Intervensi :
dipertahankan pada skala 1. Posisikan pasien 2 ditingkatkan ke skala 3 c. Kedalaman pernafasan dipertahankan pada skala 2 ditingkatkan ke skala 3 d. Suara nafas tambahan dipertahankan pada skala 2 ditingkatkan ke skala 3 e. Dispnea saat istirahat
untuk memaksimalkan ventilasi 2. Motivasi pasien untuk bernafas pelan dan dalam 3. Auskultasi suara nafas, catat area yang
dipertahankan pada skala
ventilasinya menurun
2 ditingkatkan ke skala 3
atau tidak ada dan adanya suara tambahan 4. Posisikan untuk meringankan sesak nafas : semifowler 5. Monitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana mestinya
2
Pola nafas tidak kefektif
Airway control:
Domain 11, Keamanan
Tujuan: Jalan nafas baik
/perlindungan
dalam waktu 3x 24 jam
1.
Monitor ttv
Kelas: 2 cidera fisik
dengan criteria hasil
2.
Monitor jumlah
Definisi: ketidakmampuan
1. Jumlah pernafasan
untuk membersihkan sekresi
dipertahankan pada
atau obtruksi dari saluran
skala 1ditingkatkan
pernafasan untuk
ke 3
mempertahankan kebersihan
2. Irama pernafasan
jalan nafas
dipertahankan pada
Batasan karakteristik:
skala 1 ditingkatkan
1. Perubahan frekuensi pola nafas
ke skala 3 3. Kemampuan
2. Agd abnormal
pengeeluaran secret
3. Perubahan pola
dipertahankan pada
nafas 4. Dispnea
Monitor pernafasan:
skala 1 ditingkatkan ke skala 3
Indikator: 1. Deviasiasi jauh dari rentang normal 2. Deviasiasi agak besar dari rentang normal 3. Deviasiasi sedang dari rentang normal 4. Deviasiasi ringan dari rentang normal 5. Tidak ada devisiasi dari rentang normal
pernafasan 3.
Monitor irama pernafasan
4.
Berikan O2 sesuai indikasi
3
Resiko
Ketidakefektifan Neurologic status
Perfusi jaringan otak
Monitor
tekanan
Setelah dilakukan tindakan
intracranial
keperawatan
Definisi
diharapkan
:
Pengukuran
ketidakefektifan
perfusi dan
jaringan
teratasi pasien untuk pengaturan
cerebral
interpretasi
pada
dengan kriteria hasil :
tekanan intracranial.
a. TTV dalam batas normal
-
Monitor TTV
b. Komunikasi jelas
-
Monitor
c. Menunjukkan
pupil,
konsentrasi dan orientasi d. Bebas
dari
ketajaman,
kesimetrisan
aktivitas
kejang
ukuran
dan
reaksi
-
e. Tidak mengalami nyeri
Monitor
adanya
diplopia,
kepala
pandangan
kabur,
nyeri kepala
-
Monitor kebingungan
dan
orientasi
-
monitor tonus otot pergerakan
-
Monitor
tekanan
intrakranial
dan
respon neurologis
-
Catat
perubahan
pasien
dalam
merespon stimulus
-
Monitor
status
cairan
-
Tinggikan 0-45o
kepala
tergantung
pada kondisi pasien
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN: Hari/tanggal
Diagnosa
implementasi
Evaluasi
keperawatan
Senin, 23
Ketidakefektifan
april 2018
bersihan jalan
H1
nafas
1
1.1 Mepertahankan kepatenan jalan napas
S: ibu mengatakan an f. sesak 0: RR 30x/menit
EP: memberikan nebulizer
Terpasang O2 masker 3Lpm
ventolin , dan suction
Terdapat secret di laring
1.2 menyiapkan peralatan oksigen dan berikan
Terdapat suara ronkhi di paru bagian kanan dan kiri
melalui sistem humidifier
A: bersihan jalan nafas belum teratasi
EP: Terpasang O2 masker
dengan batasan masih ada secret dan
3Lpm pada laring
bernafas dengan trakeostomi
trakeostomi
P: Lanjutkan intervensi
1.3 Memonitor aliran oksigen EP: O2 terlihat mengalir 1.4 memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
1.1 Pertahankan kepatenan jalan napas 1.2 Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier
EP: Klien berbaring dengan
1.3 Monitor aliran oksigen
bagian kepala sedikit lebih
1.4 Posisikan pasien untuk
tinggi 1.5 mengAuskultasi suara
memaksimalkan ventilasi 1.5 Auskultasi suara nafas, catat area
nafas, catat area yang
yang ventilasinya menurun atau
ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tidak ada dan adanya suara
tambahan
tambahan EP: Terdapat ronkhi di paru kanan dan kiri 1.6 Memonitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana mestinya EP: RR 30x/menit
1.6 Monitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana mestinya
SPO2 95 % Selasa, 23
Ketidakefektifan
april 2018
bersihan jalan
H2
nafas
1
1.1 Mempertahankan kepatenan jalan napas EP: bernafas lewat hidung,
S: orang tua klien mengatakan anaknya sesak 0: RR 37x/menit
trakeostomi di tutup dngan
Terpasang O2 nasal kanul 3 Lpm
kasa dan hepapik, di
SpO2 97 %
berikan nebu ventolin dan
Terdapat secret dan suara ronkhi di
suction
paru bagian kanan dan kiri
1.2 menyiapkan peralatan
A: bersihan jalan nafas belum teratasi
oksigen dan berikan
dengan batasan masih ada secret dan
melalui sistem humidifier
di suction
EP: Terpasang O2 nasal
P: Lanjutkan intervensi
kanul 3Lpm
1.1 Pertahankan kepatenan jalannapas
1.3 Memonitor aliran oksigen EP: O2 terlihat mengalir 1.4 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi EP: Klien berbaring
1.2 Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier 1.3 Monitor aliran oksigen 1.4 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 1.5 Auskultasi suara nafas, catat area
dengan bagian kepala
yang ventilasinya menurun atau
sedikit lebih tinggi
tidak ada dan adanya suara
1.5 Mengauskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan EP: Terdapat ronkhi di paru kanan dan kiri 1.6 Memonitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana mestinya EP: RR 37 x/menit
tambahan 1.6 Monitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana mestinya
Rabu, 23
Ketidakefektifan
april 2018
bersihan jalan
H3
nafas
1
1.1 Mempertahankan
S: orang tua klien mengatakan
kepatenan jalan napas
anaknya sudah mulai bernafas
EP: bernafas lewat hidung
nyaman
dan di beri nebulizer
0: RR 22x/menit
ventolin, di suction 1.2 menyiapkan peralatan
Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm Trakeostomi di tutup kasa
oksigen dan berikan
Terdapat secret di laring
melalui sistem humidifier
Terdapat suara ronkhi di paru
EP: Terpasang O2 nasal
bagian kanan dan kiri
kanul 1.3 Memonitor aliran oksigen EP: O2 terlihat mengalir 1.4 memPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi EP: Klien berbaring
A: bersihan jalan nafas belum teratasi masih ada secret dan suara nafas ronki P: Lanjutkan intervensi 2.1 Pertahankan kepatenan jalan napas 2.2 Siapkan peralatan oksigen dan
dengan bagian kepala
berikan melalui sistem
sedikit lebih tinggi
humidifier
1.5 mengAuskultasi suara
2.3 Monitor aliran oksigen
nafas, catat area yang
2.4 Posisikan pasien untuk
ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara
memaksimalkan ventilasi 2.5 Auskultasi suara nafas, catat area
tambahan
yang ventilasinya menurun atau
EP: Terdapat ronkhi di
tidak ada dan adanya suara
paru kanan dan kiri
tambahan
1.6 meMonitor status
2.6 Monitor status pernafasan dan
pernafasan dan oksigenasi
oksigenasi sebagaimana
sebagaimana mestinya
mestinya
EP: RR 22x/menit
Senin 23/4/18 H1
Ketidakefektifan 2.1 Memonitor TTV pola nafas 2
Ep: HR: 140x/menit
S: O: HR: 140x/menit
RR: 30x/menit
RR: 30x/menit
SpO2: 92%
CRT: > 2 detik
CRV >2 detik
SpO2: 92%
2.2 memonitor jumlah
AGD: PCO2:30
pernafasan Ep: RR:30x/menit 2.3 memonitor irama perafasan
24/4/18 H2
2
A: status jalan nafas pada skala 3 P: lanjutkan intervensi
irregular
2.1 monitor TTV 2.2 monitor jumlah pernafasan
indikasi
2.3 monitor irama pernafasan
Ep: NRM 6 lpm
2.4 berikan O2 sesuai indikasi
Ketidakefektifan 2.1 Memonitor TTV pola nafas
Irama pernafasan irregular
Ep: irama pernafasan
2.4 memberikan O2 sesuai
Selasa
PO2:219
Ep: HR: 109x/menit
S: O: HR: 109x/menit
RR: 27x/menit
RR: 27x/menit
SpO2: 95%
CRT: > 2 detik
CRV >2 detik
SpO2: 95%
2.2 memonitor jumlah
AGD: PCO2:30
pernafasan Ep: RR:27x/menit 2.3 memonitor irama perafasan
25/4/18 H3
2
A: status jalan nafas pada skala 3 P: lanjutkan intervensi
irregular
2.1 monitor TTV 2.2 monitor jumlah pernafasan
indikasi
2.3 monitor irama pernafasan
Ep: NRM 6 lpm
2.4 berikan O2 sesuai indikasi
Ketidakefektifan 2.1 Memonitor TTV pola nafas
Irama pernafasan irregular
Ep: irama pernafasan
2.4 memberikan O2 sesuai
Rabu
PO2:219
Ep: HR: 98x/menit
S: O: HR: 98x/menit
RR: 25x/menit
RR: 25x/menit
SpO2: 85%
CRT: < 2 detik
CRT >2 detik
SpO2: 98%
2.2 memonitor jumlah
AGD: PCO2:30
pernafasan
PO2:219
Ep: RR:25x/menit
Irama pernafasan irregular
2.3 memonitor irama perafasan Ep: irama pernafasan
P: lanjutkan intervensi
irregular
2.1 monitor TTV
2.4 memberikan O2 sesuai
2.2 monitor jumlah pernafasan
indikasi
2.3 monitor irama pernafasan
Ep: Nasal Kanul 3 Lpm
2.4 berikan O2 sesuai indikasi
Senin, 23
Resiko
april 2018
Ketidakefektifan
ep : melakukan pengisian
H1
perfusi jaringan
kardek / 1 jam.
otak 3
A: status jalan nafas pada skala 4
3.1 Memonitor TTV
S:O : TD : 130/80 mmHg RR : 32x/menit
3.2Memonitor adanya diplopia, pandangan
kabur,
:
T : 36,70 C
nyeri
kepala ep
N : 103x/menit
- Reaksi mata tidak bisa fokus menyuruh
pasien
menatap satu benda lihat
dengan satu benda Pasien diploma, pandangan positif
reaksi pergerakan bola mata kabur bola mata keruh pasien
- hasil blance cairan
3.4Memonitor
kebingungan
In put : 970 cc
dan orientasi
Output : 830 cc
ep : pasien terlihat bingung
Blance : 140 cc
ketika di ditanya. Memonitor
status A : Perfusi Jaringan tidak efektif
cairan ep
:
pembuangan dan
melakukan cairan
menghitung
P : Lanjutkan intervensi
urin
-
Monitor TTV
blance
-
Monitor AGD, ukuran pupil,
cairan tiap 3 jam.
ketajaman,
kesimetrisan
dan
reaksi
-
Monitor
adanya
diplopia,
pandngan kabur, nyeri kepala Monitor
-
kebingungan
dan
orientasi
-
monitor tonus otot pergerakan
-
Monitor tekanan 12ntracranial dan respon neurologis Catat perubahan pasien dalam
-
merespon stimulus Monitor status cairan
-
Tinggikan kepala 0-45 o tergantung pada kondisi pasien
O: diberi salep tetes mata azopt (brinzolamide) 1% 3 x sehari + adretor 0,25 % 2x sehari Selasa 24 april 2018 H2
Resiko
S:-
ep : melakukan pengisian
O : TD : 90/60 mmHg
kardek / 1 jam.
Ketidakefektifan perfusi jaringan
Memonitor TTV
-
Memonitor diplopia,
otak 3
RR : 37 x/menit adanya pandangan
- Reaksi mata tidak bisa fokus
ep : menyuruh pasien
dengan satu benda
menatap satu benda lihat
Pasien diplopia, pandangan positif
reaksi
kabur bola mata keruh
pergerakan
bola
- hasil blance cairan
Memonitor kebingungan
Input : 1394 cc
dan orientasi
Output : 1170 cc
ep
:
bingung
pasien
terlihat
ketika
Blance : 224 cc
di
ditanya.
-
T : 36,50 C
kabur, nyeri kepala
mata pasien
-
N : 120x/menit
A : Perfusi Jaringan tidak efektif
Memonitor status cairan ep : melakukan pembuangan
P : Lanjutkan intervensi
cairan urin dan menghitung
-
Monitor TTV
blance cairan tiap 3 jam.
-
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan
dan
reaksi Monitor
-
adanya
diplopia,
pandngan kabur, nyeri kepala Monitor
-
kebingungan
dan
orientasi
-
monitor tonus otot pergerakan
-
Monitor tekanan 13ntracranial dan respon neurologis Catat perubahan pasien dalam
-
merespon stimulus Monitor status cairan
-
Tinggikan kepala 0-45 o tergantung pada kondisi pasien
O: diberi salep tetes mata azopt (brinzolamide) 1% 3 x sehari + adretor 0,25 % 2x sehari Rabu 25 april 2018 H3
S:Resiko
O : TD : 110/70mmHg
Ketidakefektifan
RR : 22x/menit
perfusi jaringan
N : 104x/menit
otak 3
T : 35,80 C - Reaksi mata tidak bisa fokus dengan satu benda Pasien diplopia, pandangan positif kabur bola mata keruh - hasil blance cairan Input : 1244 cc Output : 1110 cc
Blance : 134 cc
A : Perfusi Jaringan tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
-
Monitor TTV
-
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan
dan
reaksi Monitor
-
adanya
diplopia,
pandngan kabur, nyeri kepala Monitor
-
kebingungan
dan
orientasi
-
monitor tonus otot pergerakan
-
Monitor tekanan 14ntracranial dan respon neurologis Catat perubahan pasien dalam
-
merespon stimulus Monitor status cairan
-
Tinggikan kepala 0-45 o tergantung pada kondisi pasien
O: diberi salep tetes mata azopt (brinzolamide) 1% 3 x sehari + adretor 0,25 % 2x sehari Senin, 23 april 2018 H1
Memonitor TTV Resiko Ketidakefektifan
ep : melakukan pengisian kardek / 1 jam.
S:O : TD : 130/80 mmHg RR : 32x/menit
perfusi jaringan
Memonitor adanya
N : 103x/menit
otak
diplopia, pandangan
T : 36,70 C
3
kabur, nyeri kepala ep
:
menyuruh
pasien
- Reaksi mata tidak bisa fokus dengan satu benda
menatap satu benda lihat
Pasien diploma, pandangan positif
reaksi pergerakan bola mata kabur bola mata keruh pasien
- hasil blance cairan Memonitor kebingungan
In put : 970 cc dan
Output : 830 cc
orientasi
Blance : 140 cc
ep : pasien terlihat bingung ketika di ditanya.
A : Perfusi Jaringan tidak efektif
Memonitor
status
cairan ep
:
pembuangan dan
P : Lanjutkan intervensi melakukan cairan
menghitung
urin
-
Monitor TTV
-
Monitor AGD, ukuran pupil,
blance
ketajaman,
cairan tiap 3 jam.
kesimetrisan
dan
reaksi
-
Monitor
adanya
diplopia,
pandngan kabur, nyeri kepala
-
Monitor
kebingungan
dan
orientasi
-
monitor tonus otot pergerakan
-
Monitor tekanan 15ntracranial dan respon neurologis
-
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
-
Monitor status cairan
Tinggikan kepala 0-45 o tergantung pada kondisi pasien
O: diberi salep tetes mata azopt (brinzolamide) 1% 3 x sehari + adretor 0,25 % 2x sehari
