Laporan Kasus
Seorang perempuan berusia 22 tahun datang ke klinik spesialis Konservasi Gigi RSGM FKG UNPAD dengan keluhan gigi depan kiri rahang atas tambalanya berubah warna, warna, dan ingin ingin diperb diperbaik aikii tambal tambalan an giginy giginya. a. Dari Dari hasil hasil anamnes anamnesis is diketa diketahui hui gigi gigi terseb tersebut ut ditamb ditambal al 2 tahun tahun yang yang lalu, lalu, pernah pernah ada riwaya riwayatt bengkak bengkak setela setelah h ditamb ditambal al kemudian minum obat dari puskesmas dan kemudian hilang. Pemeriksaan Pemeriksaan subyektif subyektif terliha terlihatt gigi 21 terdapat terdapat
tambalan tambalan yang cukup luas di
bagi bagian an mesi mesial al dan dan dist distal al mahk mahkot otaa samp sampai ai lebi lebih h dari dari sete seteng ngah ah mahko mahkota ta gigi gigi 21. 21. Pemeriksaan objektif gigi 21 menunjukkan tes dingin negatif, palpasi, perkusi dan tekan positif, mobilitas negatif. Pemeriksaan radiografis menunjukkan gigi 21 karies profunda pada bagian mesial dan distal mahkota gigi 21, terlihat adanya radiolusensi di periapikal. Diagnosis gigi insisif pertama kiri atas adalah Nekrosis pulpa dengan lesi periapikal. Prognosisnya baik, dan rencana perawatannya adalah perawatan saluran akar nekrosis, dengan dengan restor restorasi asi akhir akhir yaitu yaitu pemasa pemasanga ngan n pasak pasak fiber fiber dan pembuat pembuatan an mahkot mahkotaa jaket jaket porselen.
Gambar 1. Foto Diagnosis gigi 21
Tata Laksana Kasus Kanjungan pertama pasca perawatan endodontik (27 April 2010)
Pada kunjungan ini pasien pasien dilakukan dilakukan foto kontrol kontrol pengisian pengisian saluran akar. Pasien Pasien tidak tidak merasa merasakan kan adanya adanya keluhan keluhan,, gigi gigi 21 dilakuk dilakukan an tes palpasi, palpasi, perkus perkusi, i, dan tekan tekan negatif. Tidak terlihat adanya kelainan pada intra oral.
Gambar 2. Foto kontrol pengisian
Tambalan sementara glass ionomer dibuka orifis dicari sampai terlihat ujung guta perca kemudian dengan menggunakan peeso reamer dengan kecepatan rendah nomor 1,5 sesuai dengan ukuran pasak yang digunakan. Peeso reamer dipasang stop dengan panjang 10 mm sehingga guta percha yang tertinggal 6 mm pada akar gigi 21, hal ini berdasarkan pajang kerja yaitu sepanjang 25 mm. Selama preparasi menggunakan peeso reamer dilakukan irigasi saluran akar menggunakan khlorheksidin untuk menghilangkan sisa guta percha yang terlepas dan debri dentin. Setelah panjang kerja untuk pasak didapat dilakukan irigasi untuk membersihkan saluran akar. Pasak yang telah ditandai dengan stop karet sepanjang 12 mm dimasukkan ke dalam saluran akar yang telah dipreparasi untuk mengetahui apakah panjang dan ukurannya telah sesuai. Setelah preparasi saluran akar dinilai cukup untuk ditempatkan pasak kemudian saluran akar diirigasi kembali dan dikeringkan menggunakan paper point. Penyemanan pasak menggunakan self adhesive resin cement , yang memerlukan beberapa pre treatment terlebih dahulu sebelum sementasi. Setelah saluran akar bersih dan kering diaplikasikan etsa (asam fosfor 35%) selama 15 detik kemudian dibilas menggunakan semprotan air. Setelah dilakukan pembilasan saluran akar kembali dikeringkan menggunakan semprotan angin dan paper point kemudian diaplikasikan bahan adhesive pada saluran akar dan pasak kemudian disemprot udara ringan selama 5 detik dan disinar dengan light curing unit selama 20 detik. Setelah itu pasta base dan katalis diaduk pada mixing pad dan diaplikasikan pada saluran akar menggunakna jarum lentula dan pasak. Pasak kemudian dimasukkan kedalam saluran akar secara perlahanlahan. Setelah pasak sudah pada posisi yang seharusnya kemudian dilakukan penyinaran pada ujung pasak agar sinar dapat dapat diteruskan melalui pasak ke bagian apikal saluran akar dan pada sekeliling pasak untuk mendapatkan polimerisasi resin semen yang
sempurna. Sisa-sisa semen yang keluar dipermukaan gigi dan yang menempel pasak dibersihkan.
Gambar 3. Pasak diinsersikan pada gigi 21 Setelah sementasi pasak fiber selesai, kelebihan pasak dipotong dengan menggunakan
bor dioamond, kemudian dilanjutkan dengan pembuatan inti mahkota
menggunakan resin komposit. Setelah core built up menggunakan komposit dilakukan preparasi inti untuk restorasi jaket all porselen. Preparasi mahkota jaket dilakukan menggunakan bor diamond fissure panjang dan untuk akhiran preparasi dibuat berbentuk chamfer. Untuk mempermudah preparasi di daerah gingival digunakan retraction cord pada sekeliling servikal gigi, setelah itu dilakukan pencetakan dengan teknik double impression dan pencatatan gigitan. Pada mulanya kita mencetak menggunakan bahan putty, diaduk merata menggunakan tangan membentuk silindris diletakan pada sendok cetak kemudian dicetakan pada gigi dengan tekanan ringan setelah mengeras selanjutnya di sekitar daerah preparasi dikerok untuk memberi tempat bagi bahan light body yaitu bahan yang memiliki viskositas lebih rendah. Setelah siap, light body diaplikasikan ke gigi yang telah dipreparasi dan daerah yang sudah dikerok, selanjutnya dicetakkan kembali ke dalam mulut pasien hingga pengerasannya sempurna, kemudian cetakan dikeluarkan dan mulut pasien. Cetakan di cor menggunakan gips batu, batas akhiran preparasi diberi tanda dengan pensil kemudian dikirim ke Laboratorium Tehnik. Pasien diminta datang satu minggu kemudian.
Gambar 4. Preparasi mahkota jaket porselen Kunjungan kedua pasca perawatan endodontik (14 mei 2010)
Pasien tidak merasakan adanya keluhan, gigi 21 tidak ada kelainan jaringan lunak, perkusi, tekan negatif. Setelah dilakukan try in mahkota porselen dan pasien sudah tidak merasakan adanya kontak premature dan interference. Setelah itu mahkota porselen diinsersikan dengan menggunakan self adhesive resin cement .
Gambar 5. Sebelum perwatan gigi 21
Gambar 6. Setelah perawatan gigi 21
Kunjungan ketiga pasca perawatan endodontik (Tanggal 25 mei 2010)
Dilakukan kontrol satu minggu kemudian setelah insersi mahkota porselen, hasil perawatan dan restorasi baik, tidak terdapat keluhan, dan gingiva di sekitar gigi normal. Gigi 21 dilakukan tes palpasi, perkusi, dan tekan negatif. Gigi dapat berfungsi dengan baik dan pasien merasa puas. Pembahasan
Pada umumnya gigi yang telah mengalami perawatan endodontik memiliki struktur yang berbeda dibandingkan dengan gigi vital yang memerlukan suatu restorasi. Hal ini disebabkan oleh karena gigi pasca perawatan endodontik telah banyak kehilangan struktur gigi dan seringnya hanya sedikit dentin yang tertinggal untuk mendukung mahkota. Selain itu terjadi pula perubahan karakteristik di dalam dentin karena pada gigi non vital telah kehilangan sejumlah kelembaban. Atas dasar hal tersebut maka untuk memberikan kekuatan pada gigi tersebut diperlukan beberapa tipe stabilisasi yang melekatkan restorasi tersebut pada sisa jaringan gigi. Hal ini didapat dengan
menggunakan pasak dan inti, serta mahkota sebagai struktur penunjang sehingga didapatkan stabilisasi mahkota akar yang baik. Penggunaan pasak pada restorasi harus memperhatikan proporsi antara panjang pasak pada saluran akar dengan panjang inti pasak (core) sehingga dapat mencegah terjadinya kegagalan restorasi akibat fraktur pasak. Keadaan jaringan pendukung gigi juga harus dievaluasi secara cermat, tulang alveolar yang menyangga restorasi setidaknya harus sepanjang dua pertiga panjang akar gigi dan tidak dalam keadaan patologis. Hal lain yang perlu diperhatikan dalam restorasi menggunakan pasak. Faktor yang harus dipertimbangkan ketika merencanakan penggunaan pasak dan inti, yaitu retensi, resistensi, dan struktur gigi. Faktor-faktor yang mempengaruhi retensi suatu pasak adalah panjang pasak, diameter pasak, disain pasak, bahan dan metode penyemenannya, dan bentuk saluran akar. Faktor-faktor yang mempengaruhi resistensi suatu pasak adalah panjang pasak, kekakuan pasak, dan adanya efek ferrule dan efek anti rotasi. 2,5,6 Syarat-syarat ideal suatu pasak adalah : 2 - Dapat memberi perlindungan maksimal terhadap akar untuk menahan terjadinya fraktur. - Dapat memberi retensi yang maksimal terhadap inti dan mahkota. - Mudah diaplikasikan. - Cukup kuat - Mudah dilihat pada ro foto - Biokompatibel - Mudah dilepas jika diperlukan. - Cukup estetik - Tersedia dengan mudah dan tidak mahal Berdasarkan pembuatannya pasak diklasifikasikan menjadi prefabricated dan custome made. Prefabricated post terdiri dan pasak logam, pasak serat karbon, pasak serat quartz, pasak zirconia, pasak serat kaca, dan pasak plastik. Sedangkan custom made post terbuat dan pasak dan inti dan logam cor, dan pasak yang terbuat dan keramik. 2 Berdasarkan retensi yang dihasilkannya pasak dikiasifikasikan menjadi pasak aktif dan pasif. Pasak aktif secara mekams menekan dinding saluran akar dan dapat menghasilkan tekanan yang lebih berat bila dikenai beban. Pasak pasif tidak menekan
dinding saluran akar tetapi retensi didapat dan semen, dan tekanan yang dihasilkan lebih kecil bila dikenai beban. Berdasarkan disain pasak terdiri dan tipe smooth, paralel side, serrated, dan tapered .4 Pada kasus ini digunakan prefabricated glass fiber post , hal ini dikarenakan lebih estetis, lebih fleksibel, dan memiliki modulus elastisitas yang menyerupai dentin. Tekanan yang ditransmisikan oleh pasak ke dentin akar lebih rendah sehingga dapat meminimalisir terjadinya fraktur akar.2 Pasak fiber dapat mendistribusikan tekanan antara pasak dan dentin oleh keflexibilitasannya di bawah beban. Sekarang ini pemakaian pasak fiber didesain sehingga tahan korosi, dapat melekat pada struktur gigi, dan lebih mudah dikoreksi jika ada kegagalan. Selain itu pasak fiber bersifat biokompatibel.5 Sementasi pasak fiber menggunakan lutting cement jenis semen resin. Semen resin memiliki kemampuan berikatan dengan struktur gigi ataupun restorasi sehingga lebih tahan terhadap kebocoran. Sampai saat ini terdapat berbagai jenis semen resin yang indikasinya dapat digunakan untuk sementasi mahkota, protesa jembatan cekat, veneer, pasak, inlay onlay logam ataupun komposit. 6 Pada kasus ini digunakan semen resin yang diggunakan merupakan jenis multi step yang menggunakan etsa, dan bahan adhesif secara terpisah. Prinsipnya, untuk menciptakan ikatan antara resin dengan dentin, smear layer harus dihilangkan dan harus didemineralisasi agar jaringan kolagen pada dentin dapat diinfiltrasi oleh monomer dari adhesive resin untuk membentuk lapisan hybrid (hybrid layer) antara semen resin dan dentin. Lapisan hybrid inilah yang akan menentukan kekuatan lekat antara semen resin dan jaringan gigi. Penggunaan mahkota dengan pasak dan inti untuk merestorasi gigi sudah dilaporkan memegang peran yang cukup signifikan dalam ketahanan suatu gigi. Inti adalah bagian yang menggantikan struktur gigi bagian koronal yang hilang dan dibentuk di tengah suatu restorasi yang baru. Pada kasus ini bahan yang digunakan adalah komposit resin dengan pertimbangan estetik, biokompatibel, mampulasi mudah dan lebih cepat, memiliki kemampuan perlekatan yang baik pada struktur gigi dan pasak. Aplikasi resin selapis demi selapis sampai terbentuk suatu bangunan inti. Preparasi bangunan inti dilakukan segera setelah semen resin mengeras.8 Pada mahkota jaket porselin, hanya ketebalan porselin saja tidak cukup membuat suatu restorasi kuat, tetapi dukungan dan suatu preparasi yang tepat dan pasnya suatu
restorasi itulah yang akan memberikan kekuatan. Panjang preparasi inti adalah penting karena beban dan arah lingual yang mengenai preparasi inti yang pendek dapat menyebabkan kompresi pada akhiran labial sehingga menyebabkan fraktur. Preparasi di daerah insisal membentuk suatu dataran yang rata. Sedangkan preparasi di bagian labial dilakukan dalam 2 tahap dengan kedalaman antara 1 - 1,5 mm, pertama preparasi bagian yang menghadap ke arah gingiva, dan selanjutnya preparasi bagian yang menghadap ke arah insisal. Pedoman preparasi harus dengan tepat menunjukkan kedalaman preparasi dan pinggiran gingival ke insisal. Permukaan palatinal harus dibentuk untuk menghilangkan permukaan yang tidak rata atau sudut-sudut yang tajam, dan ketebalan bagian lingual antara 1 - 1,5 mm dan jangan kurang dan 0,8 mm. Preparasi bagian palatinal ini bertujuan untuk menghasilkan ketebalan yang cukup dan mempertahankan sebagian bentuk palatinal untuk mendukung restorasi, morfologi cingulum sebaiknya dipertahankan. Preparasi di daerah proksimal memiliki taper 6 ° - 8 ° untuk rnenghasilkan arah pemasangan restorasi. Pengurangan bagian labial, palatinal, dan proksimal harus berakhir pada batas akhiran chamfer yang jelas. Bentuk akhiran adalah heavy chamfer untuk memberi ketebalan yang cukup dan penempatan akhiran di dalam sulkus gingiva untuk tujuan estetis, akhiran ini merata lebarnya yaitu 1,0 mm. Pada akhir preparasi semua undercut dan sudut-sudut yang tajam harus dihilangkan agar dapat memberikan kekuatan yang cukup dan memberikan resistensi. 11,12 Pada kasus ini dilakukan pencetakan dengan bahan elastomer dan teknik double impression. Bahan cetak elastomer memiliki keakuratan yang cukup tinggi, dan tidak mudah sobek. Hasil cetakan akan lebih akurat, dapat disimpan untuk beberaja jam, dan tidak mengalami distorsi. Pada mulanya kita mencetak menggunakan bahan putty, selanjutnya di sekitar daerah preparasi dikerok untuk memberi tempat bagi bahan light body yaitu bahan yang memiliki viskositas lebih rendah, kemudian dicetakan kembali sampai pengerasan sempurna. Restorasi akhir yang dipilih pada kasus mi adalah mahkota porselin dengan pertimbangan lebih estetik, ketepatan marginal yang sangat baik, biokompatibel, tidak terjadi iritasi termal karena konduktivitas termal yang rendah, cukup tahan terhadap tekanan fungsional walaupun lebih kurang kekuatannya dibandingkan dengan mahkota jaket porselin fusi dengan metal. 13
Pemeriksaan kembali secara periodik untuk memeriksa kebersihan mulut, kenyamanan penggunaan suatu protesa yang sudah dipasang adalah penting untuk mengevaluasi keberhasilan suatu restorasi yang kita buat.
Simpulan dan Saran Simpulan
Gigi non vital yang telah dirawat endodontic umunya sudah kehilangan struktur gigi karena karies, trauma, prosedur endodontic maupunprosedur restorasi sehingga menyebabkan gigi pasca perawatan endodontic lebih rentan terhadap fraktur. Kebanyakan sistem pasak dapat digunakan dengan tingkat keberhasilan yang tinggi jika mengikuti prinsip-prinsip dasar yang dianjurkan, pemilihan bahan inti serta restorasi akhir memegang peranan penting juga untuk keberhasilannya. Saran
Sistem pasak tersedia dengan tipe yang bervariasi, hendaknya pemilihan pasak dilakukan dengan pertimbangan secara menyeluruh pada gigi dan saluran akarnya, sehingga didapatkan hasil yang memuaskan.
