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Rev. Logop. Fonoaud., vol. III, n.º 1 (4-12), 1983.
AFASIAS ADQUIRIDAS EN LA INFANCIA REVISIÓN DE CONCEPTOS BÁSICOS* Por
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J. Peña Casanova, 1 L. Barraquer Bordas 2 y T. Roig Rovira1
de la definición habitual de afasia como una alteración del lenguaje debida a una lesión cerebral focal, diremos que las afasias en los niños tienen unas características especiales ya que acontecen en un cerebro que no ha alcanzado su total maduración. Estas características especiales de las afasias en los niños tienen un interés especial por el hecho de que nos aportan datos importantes sobre la ontogenia del lenguaje y de la dominancia cerebral así como sobre la plasticidad plastic idad de las estructuras estruc turas cerebrales. cerebra les. Las lesiones que tienen lugar durante el periodo perinatal plantean problemas especiales ya que raramente provocan alteraciones del lenguaje y han de ser discutidas en relación con dos factores particulares: la posibilidad de un retraso mental o de crisis convulsivas. Estudiaremos aquí solamente las alteraciones del lenguaje debidas a lesiones cerebrales producidas durante la infancia. No consideraremos los casos calificados de afasias o disfasias del desarrollo (forma grave de la serie de alteraciones de la adquisición del lenguaje). Siguiendo en esta senda consideraremos las alteraciones «adquiridas» cuando el niño presenta un cierto nivel de evolución del lenguaje. Basser (1962) consideró que las lesiones de uno u otro hemisferio acontecidas durante los dos primeros años de vida, producen un retraso en la adquisición del lenguaje solamente proporcional al grado de afectación mental general. ARTIENDO
* Traducido del catalán por Teresa Roig. 1. Unitat de Neuropsicologia i Logopèdia. Institut Neurològic Neurològic Municipal. Hospital Gral. de Ntra. Sra. del Mar. Barcelona. 2. Servei de Neurologia. Hospital de la Sta. Creu i Sant Pau.
Conviene decir ahora que determinados autores bajan el límite inferior inferior de las afasias infantiles infantiles a los 18 meses (Debray-Ritzen y cols., 1981). Este punto será discutido posteriormente. En principio, se considera que las afasias infantiles se sitúan, en general, entre los 2 y los 15 años, siendo las edades centrales entre los 5 y los 10 años de edad. Los distintos autores se mueven entre límites variables. Tampoco estudiaremos aquí el problema de la afasia adquirida de la infancia con epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner) ni las afasias transitorias consecutivas a determinados tipos de crisis epilépticas.
Clínica La afasia adquirida con lesión estructural definida y definitiva se refiere, como hemos dicho, a los casos en los cuales la lesión se produce cuando existe una previa adquisición del lenguaje. Ya que el cere bro br o del de l niño ni ño es tá en proc pr oces es o de madu ma dura raci ci ón, ón , las la s manifestaciones clínicas dependerán del grado de lenguaje adquirido por el niño en el momento de padecer la lesión cerebral. Estas manifestaciones irían desde la pérdida del lenguaje hasta los cuadros parecidos a los habitualmente observados en adultos (Ford, 1952). En este terreno se sitúan las consideraciones y comparaciones realizadas por J. W. Brown (1975) entre la afasia del niño pequeño y la afasia del zurdo y la afasia del niño «mayorcito» y la afasia cruzada. H. Heca en (1976), (1976), en un tr abajo qu e habremos habre mos de citar repetidamente, refiere que en el año 1885 Bernhardt definió los rasgos básicos de las afasias infantiles, su carácter transitorio y su semiología bá-
Correspondencia: Unidad de Neuropsicología y Logopedia. Instituto Neurológico Municipal, Hospital de Nuestra del Mar. P.º Marítimo, s/n., Barcelona.
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sicamente expresiva. Posteriormente, Pötzl (1926) insistió en la alteración de la expresión y en la ausencia de logorrea. Guttman (1942) presentó una serie de 16 casos de afasia infantil en los cuales el cuadro clínico estaba básicamente caract eriz ado por una inicia l ausencia de lenguaje (14 de los 16 casos) y posterior pobreza expresiva, estilo telegráfico, titubeos y disartria. La comprensión del lenguaje oral y escrito estaba alterada solamente en dos casos, en los cuales las lesiones hemisféricas eran extensas. En estos casos el pronóstico fue mejor si la afasia era dominantemente de tipo expresivo. En casos con una clínica de tipo «mixto» aparecieron secuelas definitivas. Antonio Branco Lefevre (1950) insistió, como los anteriores autores, en las características semiológicas centradas en la expresión e insistió, además, en que en sus casos existían frecuentes e intensos defectos en la escritura y que ésta presentaba una recuperación más difícil que la expresión oral. Basser (1962) publicó 30 casos de lesiones cere brales entre las cuales había 20 casos de alteración del lenguaje (con 13 lesiones izquierdas y 7 lesiones derechas). En todos estos casos la evolución fue favorable con una recuperación en dos años como máximo. Th. Alajouanine y F. Lhermitte (1965), estudiaron 32 casos de afasia infantil y realizaron una pu blicación que puede considerarse clásica. Siguiendo sus propios criterios en cuanto a las edades límite en las afasias infantiles, M. Bridge Denckla (1979) considera solamente nueve casos de la serie de Ala jouanine y Lhermitte, ya que solamente este número de pacientes se sitúa entre los cinco y los diez años de edad. En estos casos —comenta Denckla— no se realizó la distinción anterior-posterior de las topografías lesionales (cabe decir, empero, que con las posi bilidades técnicas de la época del trabajo de Ala jouanine y Lhermitte, es lógico que no se hiciera tal distinción). Siguiendo el análisis de Denckla se com prueba que ocho de los nueve casos con menos de diez años de edad, presentaban una escritura gravemente afectada así como una alteración de la com prensión oral y escrita. Los nueve casos presentaban una desintegración fonética y una grave reducción de la expresión oral. La recuperación de la lectura
fue más lenta en los niños que sufrieron síndromes afásicos adquiridos antes de los diez años que en los casos por encima de esta edad. Solamente tres de los 23 del grupo de 11 a 15 años de edad, presentaron una grave alteración de la comprensión de la lectura, y siete presentaron una leve alteración de la comprensión lectora. La alteración de la escritura y la desintegración fonética se presentaron en menos de la mitad (10) del grupo de los 11 a los 15 años de edad. Hemos de destacar —como lo hace Denckla (1979)— que ninguno de los 32 casos presentó rendimientos académicos normales. Collignon y cols. (1968) estudiaron 18 niños (con edades entre los tres y medio y los 13 años), afectos de afasia. Nuevamente insistieron en la característica alteración de la expresión e incluso supresión verbal y la ausencia de logorrea, pero también observaron alteración de la comprensión oral y escrita y de la denominación. La serie estudiada por Hecaen (1976) abarca 26 niños, de edad comprendida entre los tres y medio y 15 años, afectos de lesiones corticales, 17 del lado izquierdo, 6 del derecho y 3 bilaterales, habiéndose presentado disturbios del lenguaje de grado variable en 19 de ellos. Su análisis parece indicar una relativa equipotencialidad hemisférica, la cual permitiría la transferencia de la representación del lenguaje al hemisferio opuesto en caso de lesión unilateral, dentro de un margen que luego discutiremos. En general las manifestaciones clínicas de sus casos siguieron los patrones reconocidos en la actualidad como característicos de las afasias infantiles, y debe señalarse que en más de un tercio de ellos se presentaron trastornos de la comprensión oral, de acuerdo con las observaciones de Alajouanine y F. Lhermitte (1965) y de Collignon y cols. (1968), per o e n opos ici ón a los hallazgos de Guttman (1942) y de Branco-Lefevre (1950), quienes subrayaron la rareza de tales alteraciones de la comprensión verbal en sus series. En cuanto a los trastornos de la escritura —precisa Hecaen— fueron al mismo tiempo los más frecuentes y los más variables de entre todos los síntomas en el periodo agudo, y tendieron a persistir por tiem po más prolongado, incluso a veces permanentemente. El único síntoma neuropsicológico asociado a la afa-
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sia con una frecuencia relativamente elevada fue la acalculia. En los casos con lesiones izquierdas, cuya topografía pudo precisarse quirúrgicamente, el cuadro clínico mostraba una cierta correlación con el asiento de la lesión, tanto en los niños de menor edad como en los mayores, apareciendo el mutismo inicial principalmente asociado con las lesiones anteriores y los trastornos de la comprensión verbal con los posteriores. Hecaen (1976) no encontró datos localizadores de la denominación, escritura o lectura. Las manifestaciones clínicas generales de la afasia adquirida en la infancia, con lesión definida y definitiva, se resumen en la tabla I. La evolución general acostumbra ser favorable en seis semanas a dos años. De los tres casos seguidos durante un largo periodo por Hecaen (1976) y que presentaron una mejoría incompleta, solamente existía una alteración de la escritura en dos casos y una afasia global en el tercero. En general el elemento más importante de cara al pronóstico parece ser el tamaño y la bilateralidad de la lesión. En la serie de Hecaen (1976), de las seis lesiones derechas solamente dos casos presentaron afasia. La edad de estos niños fue de tres años y medio y de seis años. Woods y Teuber (1978), en un amplio número de casos, hallaron que solamente un 6 % de los casos acontecía como resultado de lesiones hemisféricas derechas.
Discusión En conjunto se puede decir que la afasia infantil se presenta con relativa frecuencia en casos de lesiones derechas y sigue la fórmula general de reducción (con fase de mutismo inicial) con escasez de parafasias y ausencia de logorrea y con una recuperación generalmente rápida y completa. Pero tales alteraciones del lenguaje aparecen en lesiones derechas solamente en niños pequeños. Los datos de que disponemos hacen pensar que hacia el segundo año de vida el hemisferio derecho, 6
en los diestros, realiza un papel más importante, en las funciones verbales, que en el adulto y que este papel sería preferente. Esta preferencia se iría perdiendo a lo largo de la maduración. Este hecho es el que A. R. Luria (1973) calificó de «ley de la lateralización progresiva de la función». TABLA I. Manif estaciones clínicas de la afasi a adquirida en la infancia (con lesión definida y definitiva)
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1. Reducción de la expresión con pérdida de incitación ver bal y frecuente mutismo. Inicialmente, o después de la fase de mutismo, acostumbran a aparecer alteraciones articulatorias. Rareza de las parafasias y ausencia de logorrea. Defectos de comprensión en más de un tercio de los casos, especialmente en la fase aguda. Defectos en la denominación en forma de pobreza verbal que tiende a persistir en fase de secuela. Frecuentemente existe una alexia que generalmente tiende a desaparecer rápidamente. En los casos en que la lesión afecte grave y bilateralmente las zonas cerebrales posteriores, la recuperación es muy limitada. 6. Agrafía frecuente y variable en fase aguda con tendencia a persistir, a veces permanentemente. 7. Acalculia como fenómeno neuropsicológico acompañante más frecuente, tanto oral como escrita. Posibles defectos en el reconocimiento de los dedos. 8. Mejor evolución que en los adultos, tanto en los niños más pequeños como en los mayores.
L. Barraquer (1976) comentaba, en sus consideraciones sobre «la elaboración de la dominancia hemisférica como un proceso dinámico», que «el hecho de que las afasias cruzadas de los manidextros... tengan características similares a las de los zurdos y, por tanto, también a las infantiles, sugiere que en tales sujetos existe asimismo una lateralización hemisférica incompleta de las funciones del lenguaje. Ello resulta apoyado por el hecho de que la incidencia de afasias cruzadas es inversamente proporcional a la edad». Estadísticas ulteriores pueden inducir a revisar este punto. Ch. L. Ludlow (1980), por su parte, compara el patrón de los rendimientos verbales del hemisferio derecho de los pacientes a los que se les ha practicado una comisurotomía, con los de los niños con
afasia adquirida por lesión hemisférica izquierda y a su vez con las afasias tipo Broca. 1 Partiendo de una presunta equipotencialidad hemisférica en los niños más pequeños, esta equipotencialidad se iría perdiendo de forma que existiría un periodo crítico en el cual cada hemisferio podría asumir las funciones verbales. Este periodo crítico fue introducido por Lenneberg (1967) con las siguientes consideraciones: si la lesión cerebral se produce antes de los tres años, la recuperación sería completa y rá pida y no se trataría de una verdadera recuperación sino de una adquisición. Sería más tarde, aunque antes de los diez años, el momento en el cual se producirían las verdaderas afasias infantiles, pero la recuperación sería la norma. Cuando la lesión se produce entre los once y los catorce años la recuperación es menos probable y las características del trastorno del lenguaje se acercarían a las del adulto. Estas consideraciones fueron discutidas por Krashen (1973) quien reduce a los cinco años el límite superior del periodo en el cual es posible la transferencia de las funciones del lenguaje de un hemisferio a otro. Tal como señala Hecaen (1976), Krashen insistió en que en la serie de Basser (1962) no había ningún caso de afasia por lesión en el hemisferio derecho después de los cinco años de edad. Este autor com paró la frecuencia de las lesiones del hemisferio derecho en varias series de afasias infantiles, según que éstas se presentaran antes o después de los cinco años de edad, con la frecuencia de las mismas en adultos con lesiones en el hemisferio derecho y constató que a partir de los cinco años la frecuencia era la misma. Véase más abajo. Krashen consideró, además, que las investigaciones con técnicas de audición dicótica en niños, están a favor de sus hipótesis ya que existe una superioridad del oído derecho (hemisferio izquierdo) en la percepción de material verbal, hacia los seis años de edad y una superioridad del oído izquierdo (hemisferio derecho) en la percepción de sonidos familiares, hacia los cinco años de edad. Los estudios psicométricos realizados en niños con lesiones precoces señalan defectos diferentes según el hemisferio afectado. Así, Landsdell (1962, 1969) 1. Véase L. B ARRAQUER : Hem isferio der echo y lengua je (en prensa).
usó el test de Wada (amital sódico) en el estudio de la lateralidad del lenguaje en niños que presentaban focos epilépticos debidos a lesiones acontecidas durante la infancia. Este autor observó que los epilépticos con un foco izquierdo pero con una representación verbal en el lado derecho, presentaban unos coeficientes verbales similares a los epilépticos con un foco derecho y representación del lenguaje en el hemisferio izquierdo. Este coeficiente era más elevado en los casos con foco izquierdo y lenguaje en el hemisferio izquierdo. Estudios posteriores de B. Milner (1974), han puesto de relieve, al realizar estudios con el test de Wada, que la representación del lenguaje en el lado derecho solamente se observó en 6 (4 %) entre 140 casos cuando la lesión izquierda no fue excesivamente temprana. Cuando la lesión fue muy temprana, la representación del lenguaje en el lado derecho fue mayor (13 %) y aun bilateral (6 %). Siguiendo en el plano de los estudios psicométricos cabe citar los trabajos de Fedio y Mirsky (1969), Woods y Teuber (1973), Rudel, Teuber y Twitchell (1974) y Rudel y Denckla (1974), entre otros. El trabajo de Fedio y Mirsky (1969) fue realizado en niños epilépticos con focos situados en el hemisferio derecho o el izquierdo o localización centroencefálica. Los resultados muestran que existía un déficit en el aprendizaje y memorización de los test verbales en los casos con focos izquierdos, y un déficit en las tareas de memoria no verbal en casos con focos derechos. No se detectaron datos significativos en los casos de epilepsia centroencefálica. Woods y Teuber (1973) estudiaron 36 pacientes con lesiones prenatales o perinatales de uno y otro hemisferio y encontraron que los pacientes con lesiones izquierdas tenían unos rendimientos claramente más bajos en las pruebas verbales, mientras que en las pruebas visuespaciales y constructivas aparecían datos contradictorios. Cabe decir, también, que am bos grupos tenían coeficientes globales similares, pero el coeficiente manipulativo fue siempre inferior al verbal. Esta diferencia fue tres veces mayor en los casos con lesión en el hemisferio derecho. Al com parar estos datos con los controles, se observó que en las lesiones derechas se presentaba solamente un defecto en las tareas manipulativas, mientras que en
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las lesiones izquierdas la disminución de los rendimientos aparecía tanto en las pruebas manipulativas como en las verbales. En conjunto, las pruebas mani pulativas aparecían siempre más bajas que en los normales, pero el déficit fue mayor en las lesiones derechas, mientras que las pruebas verbales, afectadas en lesiones izquierdas, se mantenían por encima de las manipulativas. Rudel, Teuber y Twitchell (1974) estudiaron 64 niños, la mayoría de ellos con lesiones prenatales o perinatales; su trabajo se orienta hacia una temprana especialización de los hemisferios. Así, en el WISC presentaban una menor y significativa disminución en las puntuaciones obtenidas en tareas manipulativas (en relación a las verbales) en casos de lesiones derechas. Lo opuesto, pero no en grado significativo, ocurría en casos de lesiones izquierdas. Por otro lugar Rudel y Denckla (1974) observaron que en niños con dificultades de aprendizaje relacionadas con lesiones pre o perinatales, aparecían muy bajas puntuaciones en la repetición inversa de dígitos, especialmente en el grupo con lesiones derechas. Según los autores, este dato se relacionaría con la necesidad de un esquema espacial derecha-izquierda que estaría afectado especialmente en casos de lesiones derechas. Al considerar la realidad anatómica de la asimetría morfológica macroscópica y aun microscópica de los hemisferios cerebrales, surgen nuevos elementos de discusión y de distorsión de la aproximación simplista a la diferenciación funcional de éstos. Nos referiremos inicialmente a la revisión que hiciéramos recientemente (J. Peña y L. Barraquer, 1982) sobre las diferencias hemisféricas a nivel, especialmente, del planum temporale (Geschwind y Lewitsky, 1968; Teszner, Tzavaras, Gruner y Hecaen, 1 972 ; Witelson y Pallie, 1973; Wada, Clarke y Ham, 1975; Mc Glone, 1977; J. G. Chi, 1977; Geschwind, Galaburda y Le May, 1979; Galaburda y Geschwind, 1980). Resumiendo la revisión citada, diremos que el planum temporale es, en general, significativamente mayor en el lado izquierdo en los diestros. Así Teszner y cols. (1972) confirmaron la asimetría y dieron la cifra de un 64 % de casos con predominio izquierdo. Wada y cols. (1975) encontraron que la
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asimetría no solamente afecta al planum temporale sino también al área de Broca. Los autores han apoyado el origen esencialmente genético de las diferencias interhemisféricas de la superficie del planum temporale ya que éstas aparecen en cerebros de niños. Las conclusiones generalmente aceptadas sobre las asimetrías del planum temporale se pueden resumir en los puntos siguientes:
1. Las asimetrías se inician en la fase fetal y están probablemente determinadas genéticamente. J. G. Chi y cols. (1977) apoyan la idea de que las asimetrías anatómicas que estarían implicadas con la función verbal, podrían establecerse en el último trimestre de la vida fetal. Witelson y Pallie (1973) comentan que el niño nace con una capacidad biológica preprogramada para el procesamiento de los sonidos del lenguaje. Esta capacidad preprogramada no sería una realidad rígida, tal como lo demuestran las lesiones hemisféricas precoces. Una asimetría morfológica predeterminada contribuye al establecimiento de un patrón definido de la representación cerebral del lenguaje después de una lesión precoz del hemisferio predispuesto.
2. Existe un continuum de asimetría interhemisférica y se halla todo tipo de gradaciones. Esto sugiere distintos grados de dominancia. Conviene decir, dado el interés del tema, que en niños con determinadas formas de dislexia del desarrollo se ha hallado que las funciones verbales están menos lateralizadas (como si tuvieran dos hemisferios derechos).
3. Generalmente, los zurdos se diferencian de los diestros, porque se observa con mayor frecuencia una ausencia de asimetría morfológica o porque el grado de asimetría es menor. El hecho de que la asimetría del planum temporale sea más importante en adultos que en niños estaría a favor de la existencia de un desarrollo de éste durante la maduración. Es preciso añadir, además, que la existencia de asimetrías anatómicas se relaciona con diferencias funcionales observadas mediante distintas técnicas ex perimentales. Estudios de Eimas y cols. (1971) mos-
traron que el niño durante el primer mes de vida presenta una percepción de fonemas de la misma forma que los adultos. También es importante añadir que los estudios de Molfese (1972), con técnicas de potenciales evocados, ponen en evidencia tanto en recién nacidos como en adultos la existencia de una diferencia entre las respuestas de los hemisferios que depende de que el estímulo sea verbal, sonoro, melodías o ruido. Crowell y cols. (1973) han demostrado que existen diferencias en la activación fótica hemisférica en el segundo día de vida y que se insinúa un predominio madurativo visual del hemisferio derecho. El conjunto de observaciones, según comenta Hecaen (1976), está en la línea de las investigaciones neurofisiológicas de distintos autores y especialmente de P. Goldman y cols. (1970, 1971, 1972, 1973), los cuales sugieren que la preservación de una función determinada puede resultar de la actividad de otras áreas de desarrollo que sustituyen en su papel a la región destruida. Goldman (1972), realizando destrucciones selectivas de la región frontal en simios, arguye que la restitución de la función que sigue a la lesión precoz de un área determinada, depende de la maduración de estructuras funcionalmente asociadas a ella. Si estos sistemas intactos permanecen funcionalmente inmaduros «no comprometidos», en la época en que sobreviene la lesión, son capaces, en razón de su propia plasticidad, de asegurar la función del área extirpada. Por el contrario, si están funcionalmente «comprometidos», no son capaces de tomar sobre sí «esta nueva responsabilidad». La propia Patricia Goldman ha sugerido la posible aplicación de estos conceptos al campo de las afasias infantiles. La maduración asimétrica de los hemisferios, más precoz por parte del izquierdo, permitiría que el menor «no comprometido» en tal momento, pudiera asegurar las funciones verbales en una misión compensadora, al tener lugar una lesión temprana del hemisferio izquierdo. En cambio, la misma maduración pronta de este último no le permitiría compensar de igual manera las consecuencias de las lesiones del hemisferio derecho, que comportarían trastornos permanentes de las funciones visuespaciales. En casos de falta de estimulación verbal, no se produciría la normal activación de las áreas corres-
pondientes del hemisferio izquierdo y la capacidad funcional de estas áreas estaría limitada. En este sentido pode mos cita r el caso de C urti ss (1977), referenciado por Ludlow (1980). Se trataba de una niña que permaneció aislada desde la infancia hasta los 13 años y medio. Nos dice la referencia de Ludlow que después del descubrimiento de la niña y en una terapia inicial, empezó a adquirir vocabulario a una velocidad increíble. Después de dos años de terapia intensiva su sistema fonológico era inmaduro, su lenguaje espontáneo muy desprovisto de sintaxis y su comunicación se realizaba básicamente usando pala bras aisladas. Las investigaciones realizadas con potenciales evocados, técnicas takistoscópicas y audición dicótica señalaban que la lateralización del lenguaje era derecha. Estos hallazgos hacen pensar, comenta Ludlow (1980), que la dominancia hemisférica para el desarrollo del lenguaje, disminuye con la edad. Comentando posibles suplencias intrahemisféricas, Hecaen (1976) sugiere, además, que el área de Broca no parece estar definitivamente «comprometida» a los 12 años. La resección de un tumor de tal topografía no entrañó una afectación (más que mínima y transitoria) del lenguaje, en un paciente de esta edad. Cuando, siete años más tarde, la masa tumoral recidivante (se trataba de un astrocitoma) se extendió subcorticalmente, la afasia se hizo aparente, proba blemente —comenta Hecaen— por una inhibición secundaria del proceso de compensación. La paradoja aparente entre la diferenciación morfológica innata del hemisferio izquierdo y la evolución de las afasias infantiles, puede, en suma, ser su perada, concluye Hecaen, aceptando la existencia de un «periodo crítico», durante el cual se requiere el concurso de estímulos. específicos para el desarrollo definitivo de las potencialidades funcionales del área preformada en el hemisferio izquierdo. Cuando esto no puede ocurrir, «una región menos especializada podrá asegurar la función, sea a nivel inferior, sea a expensas de otras funciones que normalmente asegura ella misma». Las suplencias intrahemisféricas toman parte en esta elaboración. Si las diferentes zonas del hemisferio izquierdo poseen diferentes estadios de maduración o representan substratos privilegiados para ciertos tipos de rendimiento verbal, poseen, de una u otra forma, una capacidad general para prestar so-
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porte a todos los aspectos del lenguaje. Esta vertiente de reorganización intrahemisférica aparece apoyada por las concepciones de J. W. Brown (1975), quien personalmente va más allá que Hecaen en sus hipótesis sobre la inespecificidad de los síndromes afásicos topográficos a lo largo de la elaboración de la lateralización funcional hemisférica y, más concretamente, de la especialización intrahemisférica. Woods y Teuber (1978) en un trabajo fuertemente crítico acerca de las ideas vigentes en la estimación de los problemas suscitados por las afasias infantiles difieren considerablemente de las descripciones al uso, pudiéndose concretar tres puntos: 1) Para ellos, las lesiones del hemisferio derecho no dan lugar a trastornos afásicos, en la infancia, con una frecuencia mayor, realmente valorable, de lo que ocurre en el adulto (afasias cruzadas en los manidextros). 2) Aunque la recuperación de los trastornos afásicos es mejor en las lesiones precoces que en las de instauración ulterior, el tiempo que se necesita para la recuperación no se correlaciona con la edad de aparición del cuadro, esto es, de las lesiones. 3) «Aunque pueda ser exacto que la afasia infantil tiende a ser fundamentalmente de tipo no fluente —afirman—, puede haber excepciones, cual una afasia con jerga en un niño de 5 años.» Quizá valga la pena advertir, no obstante, que este paciente no había sido explorado por los autores cuando era niño, siéndolo tan sólo a los 21 años, cuando sus dificultades en la esfera del lenguaje eran bastante moderadas. Woods y Teuber (1978) estiman que los estudios sobre afasia infantil antiguos, anteriores a la introducción de los antibióticos y de otras medidas tera péuticas modernas (entre 1930 y 1940), deben incluir, en realidad, muchos sujetos con lesiones hemisféricas bilaterales. Y lo mismo ocurriría probablemente, según ellos, en el trabajo de Basser, cuyos enfermos habían sufrido hacia aquella época pretérita su lesión cerebral. Aducen, en apoyo de este criterio sobre la naturaleza lesiona1 topográfica de los casos antiguos, el que en un tercio de ellos se aduzca una etiología infecciosa.
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Por todo ello, Woods y Teuber se muestran en favor de una especialización precoz de hemisferio izquierdo en el lenguaje. A ello suman su experiencia según la cual en los niños en los que se instala precozmente una hemipares ia derecha, se e ncuentran rasgos manifiestos de una afectación persistente, siquiera sea sutil, de una serie de tareas no lingüísticas. «Nuestra interpretación de estos resultados —comentan— es que debe pagarse un precio para la aparente preservación del lenguaje y que este precio recae en ciertas capacidades no lingüísticas.» «Pero —añaden— se acepte o no esta interpretación, la equipotencialidad inicial de los dos hemisferios cere brales y la plasticidad del cerebro humano frente a lesiones posnatales precoces puede haber sido so breestimada.» Para Woods y Carey (1979), la edad promedio al ocurrir una lesión en los niños que se recuperan de una afasia es de 4,7 años. Pero subrayan que aun en los casos en que el trastorno adquirido resulta de una lesión unilateral no progresiva, la recuperación del lenguaje es menos completa de lo que generalmente se supone. Los datos que indican una lateralización muy tem prana de las funciones verbales en el hemisferio izquierdo se podrían compaginar con los hallazgos de las afasias infantiles, de las hemisferectomías, etc., si se acepta la existencia de una capacidad de reorganización funcional, que a su vez dependería del momento evolutivo en que se halla el cerebro al acontecer la lesión, y de la localización y tamaño de la misma. La reorganización se realizaría a expensas de las capacidades no verbales solamente en lesiones muy tempranas.
RESUMEN Los autores revisan las manifestaciones clínicas de las afasias infantiles, insistiendo en sus características fundamentales: reducción de la expresión, trastornos articulatorios, rareza de parafasias, ausencia de logorrea, relativa preservación de la comprensión (ésta estaría afectada en un tercio de los casos) y buen pronóstico.
A continuación exponen los problemas, planteados por los datos que indican la muy temprana especialización funcional del hemisferio izquierdo en el lenguaje, la rápida recuperación de la función verbal en la afasia infantil, la presencia de afasia por lesión derecha, muy especialmente en edades anteriores a los cinco años, y discuten los conceptos «periodo crítico» y «reorganización funcional». BIBLIOGRAFÍA
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Recibido: 22 de marzo de 1983.
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(Sintomatología, tratamiento)
Jorge Perelló.
