ACUTE MEDULLARY COMPRESSION
A. Pendahuluan Kompresi medulla akut terjadi ketika terdapat penekanan dari suatu massa pada medulla spinalis. Kompresi ini bisa muncul dimana saja sepanjang medulla spinalis dari atas hingga ujung bawah. (Depietro, 2013) Kompresi medulla akut termasuk dalam kategori Medical Emergency dikarenakan perlunya penanganan dan diagnosis secara cepat untuk mencegah terjadinya disabilitas jangka panjang akibat efek ireversibel dari kompresi medulla spinalis.(VIHA, 2008) B. Definisi Kompresi medula akut adalah penekanan pada medula spinalis yang disebabkan oleh tumor, abses, trauma dan penyakit tertentu yang dapat menekan medula spinalis dan mengganggu fungsi normalnya.(VIHA, 2008) Penekanan pada medulla
spinalis
menghentikan saraf bekerja secara normal dan menyebabkan keluhan-keluhan. Keluhankeluhan yang muncul tergantung bagian mana dari medulla spinalis yang mengalami penekanan. Kompresi medulla spinalis merupakan masalah yang serius dan membutuhkan penenganan secepat mungkin. (Cancer Research UK, 2014) C. Etiologi Terdapat banyak penyebab dari kompresi medulla spinalis. Pada beberapa kasus, kompresi bisa muncul tiba-tiba. Penyebab kompresi medulla spinalis termasuk : - Beberapa penyakit degeneratif, seperti arthritis. - Ruptur diskus intervertebralis - Trauma pada medulla spinalis atau daerah sekitarnya yang menyebabkan swelling - Gangguan perdarahan ditambah dengan manipulasi chiropractic dapat menyebabkan -
gumpalan besar menekan tulang belakang. Tumor dari kanker maupun bukan kanker dapat tumbuh di sekitar tulang belakang. Jika hal ini terjadi, tumor dapat menekan medulla spinalis, menyebabkan kompresi. (Depietro, 2013)
Berbagai macam lesi dapat menekan medulla spinalis, menyebabkan defisit sensorik, motorik dan refleks. Kompresi disebabkan oleh lesi di luar medulla spinalis (extramedullary) dan lesi di dalamnya (intramedullary). Kompresi bisa akut, subakut,
atau kronik. Kompresi akut terjadi beberapa menit sampai beberapa jam. Ini lebih banyak disebabkan oleh trauma (fraktur vertebra dengan displace fragmen fraktur, herniasi diskus akut, metastasis tumor, trauma tulang atau ligamen yang menyebabkan hematom, subluksasi atau dislokasi vertebra). Biasanya disebabkan oleh abses dan yang jarang terjadi yaitu hematom epidural spontan. Kompresi akut bisa diikuti subakut dan kronik, terutama apabila penyebabnya abses atau tumor. Kompresi subakut terjadi beberapa hari hingga minggu. Biasanya disebabkan oleh tumor metastasis extramedullary, abses atau hematom subdural dan epidural, atau herniasi diskus thorakal atau cervical. Kompresi kronik terjadi lebih beberapa bulan hingga tahun. Biasanya disebabkan oleh protrusi tulang ke cervical, thoracal, atau canal lumbar spinal (osteofit atau spondylosis). Kompresi dapat diperparah oleh herniasi diskus dan hipertrofi dari ligamentum flavum. Penyebab
yang
jarang
termasuk
malformasi
arterivenous
dan
slow-growing
extramedullary tumors (Rubin, 2014)
D. Epidemiologi Cedera medula spinalis terjadi sekitar 10.000 kasus pertahun, prevalensinya di Amerika kurang lebih 200.000 pasien, kira-kira 10.000 orang meninggal karena komplikasi yang berhubungan dengan cedera medula spinalis. Kasus baru cedera medula spinalis terjadi sekitar 15-50 per sejuta penduduk, sementara angka prevalensi sekitar 900 per sejuta. Cedera medula spinalis 80% terjadi pada laki-laki usia sekitar 15-30 tahun. Untuk prevalensi di Indonesia, cedera tulang beakang yang masuk di RSUD Dr. Soetomo ratarata 111 kasus per tahun. Sejak tahun 1983-1997 terdapat 1.592 kasus yang dirawat di RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (Setiawan, 2005) Trauma medula spinalis terutama mengenai orang muda, paling sering usia 20-24 tahun dan sekitar 65% kasus terjadi dibawah usia 35 tahun, sering terjadi pada laki-laki daripada wanita (3-4:1). Sekitar 50% akibat kecelakaan kendaraan bermotor, terutama sepeda motor (40%), jatuh (20%), olahraga (13%), kecelakaan kerja (12%), kekerasan luka tembak atau tusuk (15%). Lokasi paling sering adalah C5, diikuti C4, C6, T12, C7 dan L1. Kepustakaan lain menyebutkan insiden sesuai lokasi lesi, yaitu, servikal 40%, torakal 10%, lumbal 3%, dorsolumbal 35%, lain-lain 14% (Abrahm, 2004) Penyebab paling banyak kompresi medulla spinalis ialah secondary cancer yang telah metastasis ke tulang belakang yang menyebabkan pembengkakan, fraktur atau collapse dari vertebra, membuat tekanan pada saraf dan aliran darah.(Department of Health and Human Services, 2009)
Tulang belakang ialah tempat paling utama dari metastase kanker pada tulang. Diperkirakan setiap kanker dapat menyebabkan MSCC (Malignant Spinal Cord Compression). Sekitar 5-10 dari 100 pasien dengan kanker (5-10%) mengalami kompresi medulla spinalis. Kebanyakan dikarenakan kanker yang menyebar ke tulang belakang dari bagian tubuh lain (metastase). Semua jenis kanker dapat menyebar ke tulang belakang. Namun, lebih sering terjadi pada kanker payudara 29%, kanker paru-paru 17%, dikuti limfoma 11%, myeloma 9%, kanker prostat dan sarkoma. Selain dari kanker, penyebab lain dari kompresi medulla spinalis ialah pengeroposan tulang atau osteoporosis dan infeksi. Statistik ini mencerminkan insidensi yang tinggi dari tumor-tumor tersebut. Lebih dari 70% pada vertebra thoraks, 20% vertebral lumbosacral dan 10% vertebra cervical. (Cancer Research UK, 2014; Rajer, 2008) E. Patomekanisme Kerusakan medulla spinalis berkisar dari komosis sementara (dimana pasien sembuh sempurna) sampai kontusio, laserasi, dan kompresi substansi medulla (baik salah satu atau dalam kombinasi), sampai transeksi lengkap medulla (yang membuat pasien paralisis di bawah tingkat cedera). Bila hemoragi terjadi pada daerah medulla spinalis, darah dapat merembes ke ekstradural, subdural atau daerah subarakhnoid pada kanal spinal. Segera setelah terjadi kontusio atau robekan akibat cedera, serabut-serabut saraf mulai membengkak dan hancur. Sirkulasi darah ke substansi grisea medulla spinalis menjadi terganggu. Tidak hanya hal ini saja yang terjadi pada cedera pembuluh darah medulla spinalis, tetapi proses patogenik dianggap menyebabkan kerusakan yang terjadi pada cedera medulla spinalis akut. Suatu rantai sekunder kejadian-kejadian yang menimbulkan iskemia, hipoksia, edema, dan lesi-lesi hemoragi, yang pada gilirannya mengakibatkan kerusakan mielin dan akson. Reaksi sekunder ini, diyakini menjadi penyebab prinsip degenerasi medulla spinalis pada tingkat cedera, sekarang dianggap reversibel 4-6 jam setelah cedera. Untuk itu jika kerusakan medulla tidak dapat diperbaiki, maka beberapa metode mengawali pengobatan dengan menggunakan kortikosteroid dan obat-obat antiinflamasi lainnya yang dibutuhkan untuk mencegah kerusakan sebagian dari perkembangannya, masuk kedalam kerusakan total dan menetap (Schiff, 2003) Hampir semua MSCC (98%) disebabkan oleh kompresi epidural. Hal ini dapat terjadi lewat salah satu cara berikut : 1. Metastasis tulang vertebra hingga ke ruang epidural dan menekan medulla spinalis 2. Massa sekitar spinal tumbuh menembus foramina neural
3. Metastasis pada corpus vertebra menyebabkan kolaps dan fragmen tulang displace pada ruang epidural Semua mekanisme menyebabkan kompresi pleksus vena, yang menyebabkan peningkatan permeabilitas vena dan edema interstisial medulla spinalis. Edema dan permeabilitas pembuluh darah yang tinggi menyebabkan peningkatan tekanan ke arteriol kecil yang menyebabkan berkurangnya aliran darah dan menghasilkan iskemia dari white matter. Iskemi memicu pembengkakan dan pengurangan suplai darah ke medulla spinalis dan nerve root yang menghasilkan gangguan fungsi medulla spinalis, kelemahan dan gangguan senorik. Jika hal ini terus berlanjut cukup lama, terjadi kerusakan MS. Jika waktu kompresi pendek, efek bersifat reversibel. Paling umum yang dipengaruhi ialah corpus vertebra yang menghasilkan kompresi anterior dari medulla spinalis (85-90%). Massa sekitar vertebra yang tumbuh melewati foramina sekitar 10-15% dan lebih sering disebabkan oleh limfoma, neuroblastoma dan sarkoma.(Rajer, 2008) Percobaan telah menunjukkan bahwa selama fenomena ini ada pelepasan Prostaglandin E2 (PGE2). Penelitian lebih lanjut telah menunjukkan bahwa faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) juga memainkan beberapa peran dalam kompresi ini. VEGF meningkatkan permeabilitas vaskuler dan edema vasogenik dalam merespon iskemi. Selama proses iskemia, banyak excitoxins dilepaskan yang menyebabkan kematian langsung neuronal.(Dubey, 2009;Rajer, 2008) F. Gambaran klinik - Nyeri punggung Keluhan yang paling utama ialah nyeri, terjadi pada 83-95% dari pasien. Nyeri biasanya dideskripsikan seperti rasa tajam, tertembak, dalam, atau terbakar. Diperparah dengan batuk, membungkukkan badan, bersin, atau bisa pada saat hanya berbaring. Nyeri dapat bersifat lokal, radikular atau gabungan keduanya. Nyeri muncul karena tumor yang berkembang pada tulang, kolapsnya tulang dan atau kerusakan saraf. Terdapat dua tipe nyeri: o Nyeri punggung lokal merupakan nyeri yang hampir selalu muncul sifatnya konstan dan lokasi dekat dengan lesi. Nyeri berkurang pada saat duduk atau berdiri, tidak seperti kelainan pada diskus yang reda jika berada pada posisi berbaring. Eksaserbasi dengan peningkatan tekanan intratoraks (bersin, batuk, maneuver Valsalva, serta mengedan).
o Nyeri radikular merupakan kompresi yang terjadi pada spinal root, ditemukan pada 66% pasien, sering ditemukan pada kejadian metastasis lumbosacral (90%) dan servikal (79%) dibandingkan dengan metastasis pada toraks (55%). Pasien merasa nyeri yang menjalar dari belakang ke depan. Pada ekstremitas, nyeri radicular biasanya unilateral. Eksaserbasi dengan posisi berbaring, bergerak, batuk, bersin, dan Valsalva maneuver. Nyeri ini memburuk pada -
malam hari dan menjalar sesuai dengan dermatom. Kelemahan pada kaki akan muncul jika tidak ditangani dengan seksama, diawali
-
dengan adanya kekakuan dan perasaan ingin jatuh (ketidakseimbangan). Kelainan sensoris dapat muncul, yang diawali dengan hilangnya rasa yang dimulai dari kaki, lalu meningkat hingga ke level kompresi medulla. Daerah yang mengalami mati
-
rasa jika diraba akan terasa dingin. Kehilangan sensorik menyebabkan ataxia. Disfungsi anatomis, dengan tanda-tanda awal ialah hilangnya kontrol berkemih, urgensi. Tanda-tanda akhir berupa retensi urin, serta overflow incontinence. Ditemukan
-
gejala konstipasi dan hilangnya perspirasi keringat didaerah bawah lesi. Lokasi dari kerusakan pada medula spinalis menentukan otot dan sensasi yang terkena. Kelemahan atau kelumpuhan serta berkurangnya atau hilangnya rasa cenderung terjadi di bawah daerah yang mengalami cedera. Tumor atau infeksi di dalam atau di sekitar medula spinalis bisa secara perlahan menekan medula, sehingga timbul nyeri pada sisi yang tertekan disertai kelemahan dan perubahan rasa. Jika keadaan semakin memburuk, nyeri dan kelemahan akan berkembang menjadi
-
kelumpuhan dan hilangnya rasa, dalam beberapa hari atau minggu. Jika aliran darah ke medula spinalis terputus, maka kelumpuhan dan hilangnya rasa bisa terjadi dalam waktu hanya beberapa menit. Penekanan medula spinalis yang berjalan paling lambat biasanya merupakan akibat dari kelainan pada tulang yang disebabkan oleh artritis degenerativa atau tumor yang pertumbuhannya sangat lambat. Penderita tidak merasakan nyeri atau nyeri bersifat ringan, perubahan rasa (misalnya kesemutan) dan kelemahan berkembang dalam beberapa bulan. (VIHA, 2008;Schiff, 2003;Abrahm, 2004)
Lokasi dari nyeri tidak selalu berhubungan pada letak dari kompresi. Contohnya, kompresi pada C7 bisa menyebabkan nyeri menjalar ke regio midskapula, dan kompresi pada T12 bisa menunjukkan nyeri yang menjalar hanya pada sendi sacroiliaca atau sendi panggul. Penilaian fungsional sering memakai Frankel grading system
(Abrahm et al., 2008) Sebagian besar pasien dengan pengalaman MSCC mengalami satu atau lebih dari gejala berikut: Nyeri (88-96% pasien), kelemahan motorik (76-78%), disfungsi otonom (40-64%) dan kehilangan sensorik 51-80%. Beberapa pasien (8-37%) dengan asimptomatik. Nyeri terletak pada tingkat kompresi dan dapat muncul dengan atau tanpa komponen radikuler. Sakit punggung dapat timbul atau diperburuk oleh gerakan, kompresi vertebral, manuver Valsava atau perkusi dari corpus vertebral. Hal ini mirip dengan rasa sakit dari penyakit degeneratif pada tulang belakang. Perbedaan antara kedua nyeri itu adalah rasa sakit dari MSCC tidak akan hilang dengan istirahat; bahkan dengan berbaringpun memburuk. Kadang-kadang tanda Lhermitte positif (sensasi seperti sengatan listrik timbul di tulang belakang dan anggota badan dengan fleksi leher). Beberapa penulis membedakan antara nyeri biologis "tumour related" dan nyeri mekanik. Nyeri biologis lebih buruk di malam hari dan pagi hari dan berkurang siang hari. Ketidakstabilan nyeri mekanik berbeda dari rasa sakit biologis yaitu sangat jarang dan memburuk dengan gerakan. Gejala yang paling umum kedua adalah kelemahan motorik. Ini berkembang pada 80% pasien dengan MSCC. Biasanya melibatkan tungkai lebih rendah (keterlibatan tulang belakang dada) dan menyebabkan kesulitan dengan berjalan. Kelemahan dapat berkembang menjadi paresis atau paraplegia. Gangguan sensorik yang hadir dari setengah dari pasien. Mereka dapat memiliki menaik sejarah alam dimulai pada jari-jari kaki dan maju ke bagian atas sebagai stockinglike sensations. Keterlibatan simpatik dengan hilangnya usus dan fungsi kandung kemih (inkontinensia, impotensi dan atau retensi) sering muncul sangat terlambat dalam perjalanan penyakit dengan pengecualian keterlibatan konus medullaris. Hal ini hadir dalam 60% dari pasien MSCC dan hal ini terkait dengan prognosis buruk. Kehilangan
simpatik usus dan kandung kemih terkait dengan mati rasa perineum. Karena ketiadaan mati rasa orang harus memikirkan penyebab lain seperti narcotics.(Rajer, 2008) Gejala khas : nyeri punggung, parestesi tungkai (perasaan menggelikan, baal atau kesemutan), perubahan pola kencing (lebih sering atau jarang), kelemahan anggota gerak bawah (terutama saat naik tangga), konstipasi. Gejala awal : hilangnya sensasi nyeri (pinprick) atau perbedaan reaksi terhadap rangsang nyeri tusuk pada anggota gerak bawah. Batas perubahan sensasi tersebut dapat/tidak ditemukan. Kemungkinan terdapat suatu batas perubahan sensasi terhadap rangsang dingin atau sekresi keringat. Hilangnya sensasi getar dan posisi pada kaki. Hiperrefleksi ringan pada anggota gerak bawah dibanding anggota gerak atas. Refleks patologis sering tidak ditemukan dan refleks fisiologis menurun pada fase akut kompresi medulla spinalis. Nyeri pada kolumna vertebralis merupakan gejala yang membantu menemukan letak lesi. Gejala lanjut : kelemahan yang nyata (berat), hiperrefleksia, ada refleks patologis, adanya batas perubahan sensasi nyeri, suhu, dan atau getar. Pemeriksaan sensasi getar pada vertebra sering membantu menentukan letak lesi, periksa batas perubahan sekresi keringat. Hilangnya tonus otot sfingter ani; tidak adanya refleks dinding perut; tidak adanya refleks bulbokavernosus. (Weiner, 2001) G. Diagnosis Klinis dan Diagnosis Penunjang - Lakukan pemeriksaan neurologis dgn teliti : perkirakan lokasi lesi pada medulla -
spinalis. Periksa residu urin (postvoid urinary residual) Periksa lokasi tumor primer (payudara, prostat, foto tohraks, lab rutin: darah tepi, asam
-
urat, fosfatase asam dan PSA) Pemeriksaan foto polos vertebra harus dikerjakan dan dapat menunjukkan subluksasi atau kolaps vertebra, erosi tulang sekunder terhadap tumor, atau kalsifikasi
-
(meningioma) Konsultasi sedini mungkin dengan dokter spesialis saraf dan atau spesialis bedah saraf
-
dan bila perlu radioterapis MRI adalah gold standard untuk mendiagnosis penyakit epidural dan kompresi medulla spinalis dan untuk perencanaan pengobatan. Sensitivitas MRI adalah 93%, spesifisitas adalah 97%, dan akurasi keseluruhan adalah 95% dalam mengungkapkan
-
kompresi medulla spinalis. Plain film x-ray tidak memiliki sensitivitas yang memadai dan memiliki tingkat falsenegatif 10% -17%. Metastasis tulang belakang yang terlihat pada film x-ray hanya ketika 50% dari tulang hilang. Selain itu, 25% pasien dengan kompresi medulla
spinalis tidak memiliki kerusakan tulang, sehingga film dan scan tulang kurang membantu. (Weiner, 2001) H. Penatalaksanaan farmakologik dan non farmakologik - Terapi farmakologik Glucocorticoid dengan aktivitas antioksidan atau antioxidant-like activity (seperti methylprednisolone) mengurangi pelepasan total asam lemak bebas (termasuk asam arakidonat) dan prostanoids dan mencegah hidrolisis lipid dan peroksidasi, sehingga mengurangi cedera dari cedera tulang belakang traumatik. Deksametason menghambat PGE2 dan produksi dan aktivitas dari VEGF dan, sebagai akibatnya, mengurangi edema iskemik, yang sebagian dimediasi oleh peningkatan kadar PGE2 dan VEGF. Kortikosteroid dosis tinggi lebih baik daripada dosis rendah dalam membalikkan edema dan meningkatkan fungsi neurologis. Efek samping jangka pendek dari terapi ini minimal yaitu perforasi ulkus, delirium, halusinasi, insomnia,tremulousness. Jika pemberian jangka panjang deksametason direncanakan, administrasi trimethoprim / sulfamethoxazole (untuk mencegah infeksi pneumonia), PPI, dan profilaksis nistatin atau fluconazole (Diflucan) untuk membatasi kandidiasis oral dan esofagus harus -
dipertimbangkan. Terapi non farmakologik Terapi Radiasi Terapi radiasi diarahkan pada situs metastatik tulang belakang yang terasa nyeri atau berhubungan dengan keterlibatan epidural. Studi observasional prospektif telah menunjukkan bahwa 60% sampai 90% dari pasien mencapai nyeri dengan terapi radiasi dan deksametason. Operasi Laminektomi Pembedahan diindikasikan dalam kasus berikut: o Defisit neurologis memburuk meskipun pengobatan nonsurgical o Letak kompresi medulla spinalis yang tunggal o Biopsi diperlukan o Tulang belakang tidak stabil atau ada kompresi dengan keadaan pasien yang baik o Tumor kambuh setelah terapi radiasi o Abses atau subdural atau epidural hematoma tekan diduga. (Rubin, 2014; Sprigings and Chambers, 2010) Pendekatan awal standar baru ESCC adalah laminectomy decompressive dengan debulking apapun, epidural mudah diakses melalui pendekatan posterior ini. Namun, Laminektomi sering menyebabkan masalah lebih lanjut dalam mendestabilisasi tulang belakang.
Kemoterapi Kemoterapi adalah pilihan terapi untuk ESCC ketika tumor yang mendasari cenderung kemosensitif. Sayangnya, banyak dari penyebab umum dari ESCC tahan terhadap kemoterapi baik dari awal atau pada saat ESCC telah muncul. Meskipun demikian, kemoterapi telah berhasil digunakan untuk kedua Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin, serta kanker payudara, tumor sel germinal, dan neuroblastoma. I. Prognosis Tingkat fungsi neurologis pada diagnosis dan faktor pengobatan awal yang paling penting dalam menentukan pemulihan fungsi. Onset yang cepat (kurang dari 48 jam) dan perkembangan gejala indikator prognosis jelek. Pasien yang tidak mobile pada umumnya tidak mendapatkan kembali kemampuan untuk berjalan. Dari pasien yang pretreatment lumpuh, hanya 10% akan kembali ambulasi setelah pengobatan. Jika pasien telah lumpuh selama lebih dari 48 jam, kemungkinan pemulihan neurologis sangat kurang. Pengobatan “Darurat" pada saat ini mungkin tidak diindikasikan tetapi radiasi paliatif untuk manajemen nyeri mungkin menguntungkan. Kompresi medula spinalis adalah keadaan darurat yang memerlukan langsung penilaian dan pengobatan yang membutuhkan konsultasi mendesak onkologi radiasi dan ahli bedah saraf. Pemberian IV Kortikosteroid dapat diberikan untuk mengurangi edema dan meningkatkan fungsi neurologis sambil menentukan diagnosis pasti yang diderita oleh pasien. Prognosis yang jelek berhubungan dengan kompresi medulla spinalis pada pasien dimana ketika kanker hampir secara generalisasi tidak merespon kemoterapi.(VIHA 2008; Abrahm, 2004) J. Kontrol dan Pencegahan Pencegahan tidak mungkin dilakukan secara menyeluruh karena penyebab dari kejadian kompresi medulla spinalis sangat beragam termasuk faktor resiko yang timbul. Pengecekan terhadap berat badan serta sering berolahraga dapat menurunkan resiko peningkatan tekanan pada punggung sekaligus gejala pada kompresi medulla spinalis. Selain itu, edukasi mengenai cara mengangkat beban yang benar dapat menurunkan kejadian cedera pada tulang belakang yang dapat menimbulkan kompresi pada tulang belakang.(Medicine) Algoritma penanganan (Chen, 2001)
K. Daftar Pustaka Depietro, MaryAnn. 2013. Spinal Cord Compression. Available : http://www.healthline.com/health/spinal-cord-compression#Causes2 [Accessed December 4, 2014] VIHA 2008. Spinal Cord Compression. VIHA EOL Symptom Guidelines, 1, 179-185. Cancer Research UK, 2014. What Spinal Cord Compression. Available : http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/coping-with-cancer/copingphysically/spinal/what-spinal-cord-compression-is [Accessed December 4, 2014) Setiawan, I. 2005. Cedera Medula Spinalis. Cedera Saraf Pusat dan Asuhan Keperawatannya, 18-32.
Department of health and human services. Spinal cord compression. About emergencies fact sheet. 2009. Abrahm, J. L. 2004. Assessment and treatment of patients with malignant spinal cord compression. J Support Oncol, 2, 377-88. Sprigings, D. C. & Chambers, J. B. 2010. Acute medicine: a practical guide to the management of medical emergencies, John Wiley and Sons. Schiff, D. 2003. Spinal Cord Compression. Neurol Clin N Am, 21, 67-86. Rajer, Mirjana & Kovac, Vilijem. 2008. Malignant spinal cord compression. Medicine, H. Available: http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/nervous_system_disorders/spin al_cord_compression_134,13/ [Accessed December 4, 2014].
Rubin, Michael. Available : http://www.merckmanuals.com/professional/neurologic_disorders/spinal_cord_disorders/ spinal_cord_compression.html [Accessed December 4, 2014] Dubey, A & Koul, R. Malignant spinal cord compression: An Overview
Abrahm, J.L et al. 2008. Spinal Cord Compression in Patients With Advanced Metastatic Cancer. Chen, Thomas C. Available : http://www.cancernetwork.com/review-article/prostate-cancer-and-spinal-cordcompression/page/0/4 [Accessed December 4, 2014]
