Abdillah Akbar Laporan Kasus LPR

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS Periode 30 Juni – 2 Ju!i 20"#

LAR$NGOPHARINGEAL RE%LU&

Pe'(i'(in)* dr+ A)u, Sudr.i/ S+ THT-KL dr+ Tri, Sud1rono/ S+ THT-KL dr+ Ai 45u6ri/ S+ THT-KL

Di,u,un o!e6* A(di!!6 A7(r 0""2089:"

%AKULTAS KEDOKTERAN UNI;ERSITAS ISLAM I SLAM SULT SULTAN AGUNG SEMARANG 20"#

Laryngopharyngeal Reflux

Abdillah Akbar

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

I+

II+

IDENTITAS PENDERITA : Tn. S - Nama - Umur : 55 tahun - Jenis kelamin : laki-laki - Pekerjaan : Buruh - Alamat : Sidmul!" #emak - A$ama : %slam - N. &' : ()*.+*( PEMERIKSAAN SUBJEKTI% Auon'ne,i, dn A!!on'ne,i,

#ilakukan ,ada hari Jumat tanggal 11 Juli 2014 jam 11.30 WIB.

Keluhan Utama yeri menelan Riwayat Penyakit Sekarang !" mengeluh nyeri menelan 1 minggu ini. yeri menelan #i$eluh$an "etiap "aat #an #ira"a$an mengganggu. %eluhan ini "ering mun&ul terutama "aat !" ma$an. !" mera"a #i tenggoro$an a#a yang mengganjal #an mera"a a#a len#ir namun "ulit #i$eluar$an' oleh $arena itu !" mengeluh "ering (er#ehem. )elain itu !" juga mengeluh "uaranya menja#i "era$. %eluhan "uara "era$ mun&ul hilang tim(ul. %a#ang !" mengeluh$an ti#a$ nyaman untu$ (er(i&ara. !" juga "ering (er"en#a*a #an mera"a$an i"i lam(ung nai$ $eata". %eluhan$eluhan ini "ering $am(uh #an mun&ul "u#ah + (ulan tera$hir. ,a"ien mengeluh$an juga ulu hati "ering pe#ih' (egah #an $em(ung terutama "aat terlam(at ma$an #an minum $opi. !" mengeluh$an juga mengeluar$an (au

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher a$ulta" %e#o$teran ni/er"ita" I"lam )ultan gung Rumah )a$it mum aerah %u#u" ,erio#e 30 Juni  2+ Juli 2014

2


Abdillah Akbar

a"am terutama "aat (angun ti#ur #an terlam(at ma$an. %eluhan ini "u#ah #ira"a$an "eja$ 3 tahun lalu #an teru" (erulang. !" menyang$al a#anya (atu$' #emam' "e"a$ naa" $eringat malam hari' #an (erat (a#an turun. i#a$ a#a $eluhan pa#a telinga "eperti telinga gem(re(eg' nyeri telinga' telinga $eluar &airan' maupun pen#engaran (er$urang. i#a$ a#a $eluhan pa#a hi#ung "eperti hi#ung ter"um(at' (erair' gatal' #an (er"in-(er"in' ti#a$ a#a ri*ayat mero$o$ #an minum al&ohol.

Riwayat Penyakit ahulu -

Ri*ayat ga"triti" #ia$ui Ri*ayat penya$it "erupa #ia$ui Ri*ayat alergi #i"ang$a Ri*ayat B #i"ang$al Ri*ayat a"ma #i"ang$al Ri*ayat 5 #i"ang$al Ri*ayat hiperten"i #i"ang$al

Riwayat Penyakit Keluarga -

nggota $eluarga yang men#erita penya$it "erupa #i"ang$al Ri*ayat ga"triti" #i"ang$al Ri*ayat alergi #i"ang$al Ri*ayat a"ma #i"ang$al Ri*ayat 5 #i"ang$al Ri*ayat hiperten"i #i"ang$al

Riwayat Sosial !konomi -

!" (e$erja "e(agai Buruh. Biaya pengo(atan #itanggung B,J) ,BI. %e"an e$onomi6 $urang

Ke"urigaan LPR menurut Re#lu$ Symptom Inde$ %e&ala )uara "era$ 7 ma"alah "uara lainnya "aha mem(er"ih$an tenggoro$ Len#ir #i tenggoro$ 7 po"t na"al #rip Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher a$ulta" %e#o$teran ni/er"ita" I"lam )ultan gung Rumah )a$it mum aerah %u#u" ,erio#e 30 Juni  2+ Juli 2014

'ilai ( ( (

3


Abdillah Akbar

Batu$ "etalah ma$an 7 ti#ur )ulit (ernaa" 7 epi"o#e ter&e$i$ Batu$ parah 7 mengganggu ,era"aan mengganjal #i tenggoro$ Ra"a pana" #i ulu hati' nyeri #a#a atau a"am lam(ung nai$ !L6

) ) ) ( * +,

Kesan- Laryngopharyngeal reflux

III+

PEMERIKSAAN OBJEKTI%

Status Presens -

%ea#aan umum %e"a#aran )tatu" gi9i a#i en"i RR )uhu

6 Bai$ 6 8ompo" menti" 6 8u$up 6 :2 x7 menit 6 1307;0 mm
Kepala dan Leher -

%epala Wajah Leher anterior Leher po"terior Lain-lain

6 5e"o&ephal 6 )imetri" 6 ,em(e"aran %>B ?-@ 6 ,em(e"aran %>B ?-@ 6 ?-@

Status Lokalis elinga Aurikula

Preaurikula

Retroaurikula

e$tra Bentu$ normal

Sinistra Bentu$ normal

yeri tari$ ?-@

yeri tari$ ?-@

!e#ema ?-@ yeri te$an tragu" ?-@

!e#ema ?-@ yeri te$an tragu" ?-@

i"tel ?-@

i"tel ?-@

("e" ?-@ yeri te$an ?-@

("e" ?-@ yeri te$an ?-@

!e#ema ?-@

!e#ema ?-@


4


Abdillah Akbar

.astoid

yeri te$an ?-@

yeri te$an ?-@

/A!

!e#ema ?-@ i"&harge?-@

!e#ema ?-@ i"&harge?-@

)erumen ?@

)erumen ?@

!e#ema ?-@

!e#ema ?-@

8orpu" alienum ?-@

8orpu" alienum ?-@

.embran Timpani e$tra Peror,i
- / arah jam 5 Putih kea0u-a0uan

se,erti mutiara &ekun$ Benu7 Pe'eri7,n Ruin K6u,u, Te!in)

Sinistra - / arah jam * Putih kea0u-a0uan se,erti mutiara &ekun$

Tidak dilakukan ,emeriksaan
e$tra Nrmal 'uk,urulen 1i,eremis
Sinistra Nrmal 'uk,urulen 1i,eremis
Meu, 'edi

Meu, inerior Seu' M,,

-?

-?

Benu7 Se7re Mu7o, Kon7 'edi Kon7 inerior

Pe'eri7,n Ruin K6u,u, Hidun) Tidak dilakukan ,emeriksaan Ten))oro7n

-

'uksa 0u33al 4in$$i2a 4i$i $eli$i Palatum durum dan ,alatum mlle

: merah muda : merah muda : karies -" $an$ren : merah muda


A

Laryngopharyngeal Reflux -

Li#ah 273 anterior

Abdillah Akbar

6 merah mu#a

Ton,i!

De@r

Sini,r

U7urn Per'u7n Krie Deriu, =rn %i@ie erion,i!

T Rata Tidak mele0ar - 'erah muda / Tidak tam,ak kelainan

T Rata Tidak mele0ar - 'erah muda / Tidak tam,ak kelainan

Ororin) - Arkus 6arin$ : simetris - Palatum : merah muda - 'uksa : merah muda - #indin$ ,sterir r6arin$ : hi,eremis dan tam,ak $ranulasi Pe'eri7,n Ruin K6u,u, Ten))oro7* Larin$sk,i indirek Laringofaring Mukosa

: hiperemis, oedem dan granulasi di beberapa tempat

Massa

: Tidak ada

Epiglotis

: hiperemis dan oedem

Aritenoid

: hiperemis dan oedem

Laring

Plika vokalis : hiperemis dan oedem Gerakan

: Aproksimasi tidak rapat pada pars anterior

Komissura posterior : hiperemis dan hipertrofi Tnd Oede' inr)!oi7 >,eudo,u!7u,? O(!ier,i enriu!r Hiere'i,Cerie' Oede' !i7 o7!i, Oede' !rin) diu, Hierroi 7o'i,,ur o,erior Grnu!o'C)rnu!,i Mu7u, e(! endo!rin) TOTAL* Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher a$ulta" %e#o$teran ni/er"ita" I"lam )ultan gung Rumah )a$it mum aerah %u#u" ,erio#e 30 Juni  2+ Juli 2014

Ni!i 7 7 )  7  7 + )

+


Abdillah Akbar

Ke,n* Lar!n$6arin$eal Re6lu8 I;+

;+

PEMERIKSAAN PENUNJANG . 9ndsk,i T1T: Larin$sk, direk 7. Uji ,1 es,ha$us 7) jam . ; 6t thra8 ). S,utum BTA SPS 0ila ,erlu 5. La0ratrium darah rutin RESUME - Pe'eri7,n Su(5e7i - Ke!u6n U' - N!eri menelan - Ri.1 Pen17i Se7rn) - 9,isde akut  min$$u: Odin6a$ia /" $l0us sensatin /"

-

-

-

-

1arseness /" un3m6rt thrat /" &h3kin$ / Residi6itas ( 0ulan : Odin6a$ia /" $l0us sensatin /" harseness

-

/" 3h3kin$ / Residi6itas  tahun: $astritis
d!s,nea - "keluhan telin$a -" keluhan hidun$ - Ri.1 en17i d6u!u - Keluhan seru,a / - 4astritis / Ri.1 Pen17i Ke!ur) - Ri=a!at an$$ta keluar$a den$an keluhan seru,a - - Ri=a!at $astritis - - Ri*ayat B ?-@ Riwayat sosial ekonomi

-

%e"an6 $urang

Total skor pada Re#lu$ Symptom Inde$- +, Total skor pada Re#lu$ 0inding S"ore- +1

Pe'eri7,n o(5e7i . Ke! dn Le6er * dalam 0atas nrmal 7. Te!in) : dalam 0atas nrmal . Hidun) : dalam 0atas nrmal #+ Ten))oro7 - Pemeriksaan rutin umum ten$$rk:


:


Abdillah Akbar

- #indin$ ,sterir r6arin$ dida,atkan hi,eremis dan -

$ranulasi. Pemeriksaan rutin khusus ten$$rk: - 'uksa larin$6arin$ ditemukan hi,eremis" edem $ranulasi di 0e0era,a tem,at. - 9,i$ltis: hi,eremis dan edem - Ar!tenid hi,eremis dan edem - Pli3a 23alis: hi,eremis dan edem" $erakan ,ada ,ars

;I+

;II+ ;III+ I&+

&+

anterir tidak menutu, ra,at DIAGNOSIS BANDING - Lar!n$6arin$eal Re6lu8 - Larin$6arin$itis TB - Larin$6arin$itis krnis eksaser0asi akut

DIAGNOSIS SEMENTARA - Lar!n$,har!n$eal re6lu8 Di)no,i, P,i - Belum ada PROGNOSA - #u0ia ad Bnam PENATALAKSANAAN - 'edikamentsa: . Anti0itik ,r6ilaksis 7. Prtn Pum, %nhi0itr . Anti-in6lamasi - Nn-medikamentsa: - 9dukasi . 1indari makanan dan minuman men$andun$ ka6ein" 3kelat"

lemak" ,edas" dan asam. 7. Pla makan rutin  kali sehari . 1indari makan  jam se0elum tidur ). Tidur den$an 0antal tin$$i. - O,erati6 0ila ,erlu &I+

KOMPLIKASI - Striktur Pe,tik - Larin$s,asme - 9s,ha$us 0arret


;

Abdillah Akbar Laporan Kasus LPR

Recommend Documents