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3. 2 COMPONENTE DE ASEGURAMIENTO 3.2.1 3.2.1 Estado Estado de los Aspectos Insp eccionados I. Estructur a Organizacional Organizacional
La Estructura organizacional de la Secretaría Departamental de Salud del Meta define tres oficinas, a saber: Promoción y Prevención, Dirección Operativa Area Financiera y Seguridad Social IVC. El eje de aseguramiento depende de la oficina de Seguridad Social IVC. Hallazgos
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El organigrama organigrama incluye la instancia instancia orgánica de aseguramiento, aseguramiento, dependiente dependiente de la oficina de Seguridad Social La plataforma estratégica estratégica no incluye incluye de manera específica específica el eje de aseguramiento. No cuenta cuenta con con un proceso de aseguramiento aseguramiento con con subprocesos, subprocesos, acorde con la definición de aseguramiento que establece la Ley 1122. El Plan de Desarrollo Territorial incluye el programa denominado Asegurados gana el Meta , el cual tiene tres subprogramas subprogramas con con objetivos y metas relacionados relacionados con el proceso de aseguramiento.
Análi An áli si s
La Secretaría de Salud del Meta no cuenta con una plataforma estratégica propia. propia. Por ser un área de la Gobernación Departamental, Departamental, la plataforma p lataforma está elaborada en forma global e incluye todas las áreas que la constituyen. Esta plataforma menciona el área de salud de manera general. Por esta razón, los manuales son elaborados en la sede central, el manual general contiene un componente denominado Procedimientos de Salud 2010, el cual incluye tres actividades propias del componente de aseguramiento. Conclusiones
La Secretaría Departamental de Salud del Meta no cuenta con manual de procesos y procedimientos específicos para el eje de aseguramiento. Los procesos se realizan en cumplimiento de actividades descritas en el Manual Procedimientos Procedimientos de Salud, emitido por la Gobernación del Departamento. Estas actividades actividades son: 1) Validación de de la estructura de las novedades novedades e ingreso ingreso de las Bases de Datos Datos Únicas de Afiliación del Régimen subsidiado del Departamento del Meta. Identificado con el código P-SA-12. Página 51
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2) Revisión de Contratos para la administración de los recursos del Régimen Subsidiado en Salud. Identificado con el código P-SA-07. 3) Evaluación de la capacidad de gestión de los municipios descentralizados. Identificado con el código P-SA-06. Personas entrevistadas
Marlen Rojas, Jefe de la Oficina de Seguridad Social Mauro González, profesional encargado de Proyectos y Régimen Subsidiado II. Responsables de Procesos
El proceso de aseguramiento de la Secretaría Departamental de Salud del Meta depende de la oficina de Seguridad Social y está bajo la responsabilidad del profesional encargado de Proyectos y Régimen Subsidiado. Hallazgos
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La Secretaría Departamental de Salud del Meta no cuenta con un profesional responsable del área de aseguramiento con dedicación exclusiva para la ejecución de las acciones propias de ésta. El profesional referente, además tiene bajo su responsabilidad la oficina de Proyectos El equipo de trabajo del área de aseguramiento está conformado por dos (2) funcionarios, un profesional de planta de la Entidad y un profesional en Ingeniería de Sistemas, vinculado a través de contratación a término definido.
Análi si s
Las acciones correspondientes al eje de aseguramiento no sólo son ejecutadas por los funcionarios responsables del mismo, sino también por funcionarios de otros ejes programáticos, es así como las actividades relacionadas con la IVC a los municipios respecto a la participación social en los procesos del aseguramiento en salud, son ejecutadas por funcionarias del eje de Salud Pública. Conclusiones
El recurso humano asignado a las acciones propias del eje de aseguramiento en la Secretaría de Salud del Meta, es escaso, haciéndose necesario la ejecución a través de la participación de funcionarios de otros ejes. Personas entrevistadas
Mauro González Villareal, profesional encargado de Proyectos y Régimen Subsidiado Miryan Rojas, funcionaria encargada de participación comunitaria
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III. Vigilancia y Control del Aseguramiento
Las acciones de Vigilancia y Control del Aseguramiento están bajo la responsabilidad del funcionario encargado de Proyectos y Régimen Subsidiado. Estas funciones no están descritas de manera específica en el manual de cargos y funciones de la Entidad. Hallazgos
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No existen procesos y procedimientos documentados de IVC a los procesos de Aseguramiento en Salud Cuenta con un funcionario designado a los procesos de aseguramiento, responsable de la oficina de Proyectos y Régimen Subsidiado. No elabora cronogramas para la ejecución de las acciones de seguimiento a los procesos de Aseguramiento. Cuenta con actas e informes para soportar las acciones ejecutadas Las acciones de seguimiento a los procesos de aseguramiento no se realizan de manera periódica.
Análi si s
Indagado el Doctor Mauro González Villarreal , profesional responsable de Proyectos y Régimen Subsidiado, sobre la razón de la inexistencia de cronogramas y la no realización de acciones de seguimiento a los procesos de aseguramiento de manera periódica, el profesional manifiesta: La inexistencia de cronograma para la ejecución de acciones, obedece a que los mismos no se cumplían a cabalidad debido a imprevistos que constantemente se presentaban como el caso de las visitas de los entes de control . El seguimiento a los procesos de aseguramiento no se realiza de manera periódica en razón a que por norma expedida por la Gobernación del Departamento, los funcionarios no pueden desplazarse por más de cinco días cada mes . El seguimiento a los procesos de Aseguramiento se realiza a través de la actividad Evaluación de la capacidad de gestión de los municipios descentralizados , la cual está plasmada en el documento Manual de Procedimientos de Salud. Revisado el Decreto No. 0166 de 2010, por medio del cual se fija la escala de viáticos para la Administración Departamental del Meta Sector Central, para el año 2010, se evidencia que el Artículo Segundo dice: Sólo se pagarán viáticos por comisiones de servicio hasta cinco (5) días por mes. Únicamente y por necesidades del servicio, el Gobernador o quien delegue, podrá autorizar pago de viáticos por más de cinco (5) días al mes sin que exceda de diez (10) días . Página 53
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VERSIÓN 02 INFORME DE VISITA Conclusiones
La Entidad Territorial de Salud del Meta no elabora cronograma ni hace seguimiento periódico a los procesos de aseguramiento en cumplimiento de su responsabilidad de realizar IVC al Sistema General de Seguridad Social en Salud en su jurisdicción, tal como lo exige la Ley 715 de 2001 en el artículo 43 numeral 4. Personas entrevistadas
Mauro González Villareal, profesional encargado de Proyectos y Régimen Subsidiado Marlen Rojas, Jefe de la Oficina de Seguridad Social. IV. Procesos Hallazgos
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No hace seguimiento periódico a los procesos de afiliación, identificación, selección y carnetización de afiliados y beneficiarios del Régimen Subsidiado que deben realizar los municipios de su jurisdicción. La Entidad verifica una vez cada año que los municipios de su jurisdicción ejecuten las acciones tendientes a garantizar a la población elegible, su derecho a la libre escogencia de EPSS. No se evidenció soporte documental que muestre los criterios establecidos y utilizados por los municipios para la identificación, selección y asignación de recursos y subsidios a los beneficiarios La oficina de Participación Social de la Secretaría Departamental, cuenta con soportes de la participación de la comunidad en los procesos de verificación de la condición de beneficiarios de subsidios.
Análi si s
Los procesos de afiliación, identificación, selección y carnetización de afiliados y beneficiarios del Régimen Subsidiado, así como las acciones tendientes a garantizar a la población el derecho a la libre escogencia de EPSS, que deben realizar los municipios, son verificados y evaluados por la Dirección Territorial de Salud del Meta a través de la actividad denominada Evaluación de la Gestión de los Municipios descentralizados . De acuerdo con lo evidenciado durante la revisión documental realizada, esta actividad se ejecuta una vez cada año De acuerdo con la revisión documental realizada, las acciones de seguimiento al proceso de focalización de recursos del Régimen Subsidiado son ejecutadas dentro de las actividades denominadas: 1) Revisión de Contratos para la administración de los recursos del Régimen Subsidiado en Salud. Identificado con el código P-SA-07 2) Evaluación de la capacidad de gestión de los municipios descentralizados. Identificado con el código P-SA-06. Página 54
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Indagado el funcionario responsable de las acciones del eje de aseguramiento, respecto de la inexistencia de soportes documentales que permitan evidenciar los criterios establecidos para la identificación, selección y asignación de recursos y subsidios a los beneficiarios, el funcionario manifiesta que cuentan con las normas emitidas para tal efecto, más no existe acto administrativo de adopción de éstas. La participación de la comunidad en los procesos de verificación de la condición de beneficiarios es realiza en los municipios antes de la suscripción de contratos con las EPSS, es verificada por la Dirección Territorial Departamental, a través de la Oficina de Participación Comunitaria. Conclusiones
Las acciones propias del aseguramiento que deben realizar los municipios del Departamento del Meta, según lo descrito en la normatividad vigente, especialmente el Acuerdo 415 de 2009, no son verificadas de manera continua por la Secretaría Departamental de Salud, en cumplimiento de las funciones dadas en la Ley 715 de 2001, tal verificación se ejecuta una vez cada año. Personas entrevistadas
Mauro González Villarreal, profesional encargado de Proyectos y Régimen Subsidiado V. Seguimiento a Contratación e Interventoría Hallazgos
La Entidad verificó una vez al año que los municipios de su jurisdicción cumplieran con su responsabilidad de suscribir la contratación para administrar el régimen subsidiado y hacer seguimiento a los procesos de interventoría a los contratos del Régimen Subsidiado. Análi si s
Las acciones de seguimiento a los procesos de contratación para la administración del régimen subsidiado y de interventoría a la ejecución de estos contratos, a cargo de los municipios, son verificadas por la Entidad Territorial Departamental en cumplimiento de su función de IVC. Esta actividad no está enmarcada en ninguna de las descritas en el Manual de Procedimientos de Salud, se ejecuta una vez al año, a través de la actividad denominada Evaluación de la Gestión de los Municipios descentralizados . Conclusiones
La Entidad, en cumplimiento de los mandatos normativos vigentes en Colombia, específicamente lo descrito en la Ley 715 de 2001, verificó una vez al año que los municipios de su jurisdicción cumplieran con su responsabilidad de suscribir contratos Página 55
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para administración del régimen subsidiado y realizar interventorías a la ejecución de los contratos suscritos. Personas entrevistadas
Mauro González Villarreal, profesional encargado de Proyectos y Régimen Subsidiado VI. Admini stración de Bases de Datos Hallazgos
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Realiza seguimiento al proceso de las bases de datos del régimen subsidiado El Sistema Integral Misional de La Secretaría de Salud del Meta incluye los procedimientos para procesar los reportes de multiafiliación recibidos del Ministerio de la Protección Social
Análi si s
El seguimiento al proceso de las bases de datos del régimen subsidiado es realizado por la Secretaría Departamental de Salud del Meta, en cumplimiento a la actividad denominada Procedimiento de validación de la estructura de las novedades e ingresos a las bases de datos únicas de afiliación del régimen subsidiado del Departamento del Meta , la cual está descrita en el Manual de procesos suministrado y revisado durante la auditoría. La oficina de proyectos y Régimen Subsidiado de la Secretaría Departamental de Salud del Meta cuenta con las Bases de Datos de: - Indígenas - Población infantil (Niños en hogares del ICBF) - Desmovilizados - Desplazados - Menores desvinculados Las cuales contienen la siguiente información - Nombres y apellidos - EPS a la cual está afiliado - Identificación - Fecha de nacimiento - Sexo - Municipio en el cual se encuentra Estas BD son cruzadas con la BDUA de Fosyga para identificar multiafiliación o que el usuario haya sido afiliado sin la puerta de entrada al Régimen Subsidiado (Sisben). El MPS a través del Fosyga, envía a los departamentos las bases de datos de afiliados activos validados de cada uno de ellos. Página 56
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Según información obtenida durante la entrevista sostenida con el Doctor Mauro González, encargado de los procesos propios del aseguramiento, durante la vigencia 2010, la Entidad realizó los cruces para detectar inconsistencias, específicamente duplicidades, población sin nivel de Sisben, sin tipo de subsidio, sin parentesco y afiliados activos en EPS que ya no operaban en el Municipio. La información era enviada a los municipios para que estos hicieran las correcciones pertinentes. Los municipios realizaban la corrección y remitían nuevamente al Departamento, donde se hacía el consolidado, para posteriormente pegar la información al punto FTP del consorcio Fidufosyga. A partir de abril de 2011, no se hace seguimiento a estas multiafiliaciones, debido a la implementación de la plataforma PISIS por parte del MPS, mediante el cual los archivos son colgados como archivos punto pak (.pak). Una vez cargadas las novedades, el Fosyga envía las nuevas BD de validados activos, en este momento La DTS verifica si el Municipio subsanó o no la duplicidad o inconsistencia. Conclusiones
La Entidad hace seguimiento a las Bases de Datos y realiza los cruces necesarios para establecer multiafiliaciones o cualquier otra inconsistencia, acorde a las exigencias normativas vigentes, especialmente el Acuerdo 415 de 2009. Personas entrevistadas
Mauro González Villarreal, profesional encargado de Proyectos y Régimen Subsidiado VII. Cumplimiento de Fallos de Acciones de Tutela Hallazgos
Revisado el componente se observaron los siguientes hallazgos: -
No cuenta con manual de procesos y procedimientos para la recepción, respuesta y seguimiento a fallos de tutela. Cuenta con dos profesionales en Derecho, encargados de las tutelas por servicios de salud No cuenta con base de datos o registros que permitan elaborar informes cuantitativos respecto del cumplimiento de los fallos de tutelas emitidos en contra de la Entidad Territorial ni de las Entidades Promotoras de Salud. Cuenta con el listado de los fallos de tutelas en contra de las EPS, más no se conoce el cumplimiento de los mismos Durante la vigencia 2010 suscribió contratos con EPSS para garantizar el aseguramiento de las poblaciones especiales, específicamente Indígenas, Desplazados y Discapacitados. Página 57
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VERSIÓN 02 INFORME DE VISITA Análi si s
La Secretaría Departamental de Salud del Meta cuenta con dos profesionales en Derecho, encargados de realizar IVC al cumplimiento de los fallos de acciones de tutela proferidos en contra de la Entidad Territorial Departamental y de las EPS con asiento en su jurisdicción. Aunque no existen procesos documentados respecto del seguimiento a los fallos de tutelas, se evidenció que la Entidad cuenta con listados de estos distribuidos por EPS. Según información obtenida durante la entrevista sostenida con el Doctor Henry Duran, abogado del grupo de apoyo jurídico al despacho de la Secretaría, a partir de 2011 los juzgados, cuando emiten un fallo de tutela en contra de una EPSS, lo envían tanto a la EPSS como a la Secretaría de Salud Departamental. Las Tutelas son recibidas en la entidad en la ventanilla única de la oficina de correspondencia, de donde son direccionados al área jurídica encargada. Los abogados responden al juez especificando las responsabilidades de cada actor según el caso. Teniendo en cuenta el número de usuarios que acuden a la Dirección Territorial de Salud, a reclamar por el incumplimiento de los fallos de tutela por parte de las EPSS, la Entidad calcula el porcentaje de cumplimiento de las mismas. De esta manera el grupo jurídico elabora los informes. Cuenta con una base de datos en Access, la cual se encuentra de proceso de alimentación, la cual puede arrojar informes por EPS, tipo de población, motivo de la reclamación, patología relacionada, grupo atareo del afectado, entre otros aspectos. Revisados los archivos del grupo jurídico de apoyo al Despacho, se evidenció la existencia de carpetas de seguimiento a tutelas por cada una de las EPS que funcionan en el Departamento, proceso que se realiza de manera manual. Además de lo anterior, manifiesta el Doctor Duran, que los juzgados, frente al incumplimiento o desacato por parte de la EPSS, ordena a la Secretaría de Salud prestar el servicio requerido por los usuarios. Los valores correspondientes a los servicios prestados, cuya responsabilidad es de la EPSS deberían ser recobrados a éstas, pero a la fecha, estos recobros o descuentos no se han hecho efectivos. Conclusiones
La Secretaría Departamental de Salud del Meta, realiza actividades de IVC al cumplimiento de los fallos de acciones de tutela por parte de las EPS de su jurisdicción, acorde a las responsabilidades emanadas de la normatividad vigente, específicamente la Ley 715 de 2001. Página 58
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El Sistema de información existente en la Entidad no permite el seguimiento, ni la emisión de un informe cuantitativo detallado respecto del cumplimiento de los fallos de tutela de la Entidad, ni de las EPS existentes en el Departamento. Persona entrevistada
Henry Duran, Abogado del grupo de apoyo al Despacho. 3.2.2 Conclusio nes Generales Del Eje De Asegur amiento
Respecto del eje de aseguramiento, en la Secretaría Departamental de Salud del Meta se encuentra: 1. No cuenta con manual de procesos y procedimientos específicos para el eje de aseguramiento. Los procesos se realizan en cumplimiento de actividades descritas en el Manual Procedimientos de Salud, emitido por la Gobernación del Departamento 2. El recurso humano asignado a la ejecución de las acciones, es escaso, haciéndose necesario la ejecución a través de la participación de funcionarios de otros ejes. 3. No elabora cronograma ni hace seguimiento periódico a los procesos 4. Hizo seguimiento a las Bases de Datos y realiza los cruces necesarios para establecer multiafiliaciones o cualquier otra inconsistencia, acorde a las exigencias normativas vigentes, especialmente el Acuerdo 415 de 2009. 5. El Sistema de información existente no permite el seguimiento, ni la emisión de informes cuantitativos detallados respecto del cumplimiento de los fallos de tutela de la Entidad, ni de las EPS existentes en el Departamento. 6. En cumplimiento de su responsabilidad de realizar IVC al Sistema General de Seguridad Social en Salud en su jurisdicción, acorde a las exigencias normativas vigentes, específicamente lo exigido por la Ley 715 de 2001 en el artículo 43 numeral 4, se encuentra: a. Verificó una vez al año que los municipios de su jurisdicción cumplieran con su responsabilidad de realizar interventorías a la ejecución de los contratos para la Administración del Régimen Subsidiado b. Realiza actividades de IVC al cumplimiento de los fallos de acciones de tutela por parte de las EPS de su jurisdicción 3.2.3. Recomendac iones Generales Del Eje de Asegurami ento
La Secretaría Departamental de Salud del Meta, debe realizar gestiones tendientes a dar cabal cumplimiento a las responsabilidades dadas por la normatividad vigente específicamente las competencias asignadas por la ley 715 de 2001 y lo estipulado en el Acuerdo 415 del Consejo Nacional de Seguridad Social, respecto de Inspección Página 59
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Vigilancia y Control al Sistema General de Seguridad Social en Salud en su jurisdicción, en lo concerniente a los procesos propios del Eje de Aseguramiento en Salud, teniendo en cuenta los hallazgos del presente informe.
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