1 Cár ie de Cárie dentá tárria: conceitos conce itos e termino term inologia logia Marisa Maltz
Sonia Groisman
Livia Maria Andaló Tenuta
Jaime A. Cury
A cárie dentária é uma doença complexa causada pelo desequilíbrio no balanço entre o mineral do dente e o fluido do biofilme. 1 O microecossistema bacteriano do biofilme dental apresenta uma série de características fisiológicas. A produção de ácido por meio da metabolização de nutrientes pelas bactérias do biofilme e consequente baixa do pH é o fator responsável pela desmineralização do tecido dentário que pode resultar na formação da lesão de cárie. É importante ressaltar, no entanto, que o processo de desmineralização que ocorre na superfície dentária na presença de carboidratos fermentáveis é um processo fisiológico. A atividade metabólica das bactérias do biofilme decorrente da disponibilidade de nutrientes causa constante flutuação do pH, e, como consequência, a superfície dentária coberta por biofilme vai experimentar perda mineral e ganho mineral. Este processo de des-remineralização dos tecidos dentários é onipresente. Frente a um aumento no consumo de carboidratos fermentáveis (especialmente aumento na frequência), a produção de ácidos se intensifica, e os eventos de desmineralização não são compensados pelos de remineralização. Dessa forma, a lesão de cárie se forma somente quando o resultado cumulativo de processos de des-remineralização acarreta perda mineral.
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM • Estudar a doença cárie dentária, suas causas, sinais (lesões) e controle • Conhecer os tipos de lesões de cárie
Perda mineral (sinais e sintomas) Destruição total Formação de cavidade Lesão no esmalte
A
B
Visível Thylstrup e Birkeland descreveram que os sinais da doença cárie Microscopia podem ser distribuídos em uma escala que inicia com a perda mineral C de luz em nível ultraestrutural até a total destruição do dente (FIG. 1.1). Esta Microscopia afirmativa, acrescida do fato de que o processo de des-remineralizaeletrônica Tempo ção é um fenômeno natural que não pode ser prevenido devido ao Figura 1.1 – Perda mineral em relação metabolismo constante no biofilme dental, dá origem à pergunta: o ao tempo. A visualização clínica da que é cárie dentária? Quando podemos considerar que um paciente apresenta a doença cárie? No nosso entendimento, quando o processo lesão pode variar de semanas, meses ou anos. A inclinação da curva de desmineralização fica restrito ao nível subclínico e não causa uma (velocidade de desenvolvimento da lesão visível clinicamente, o indivíduo não pode ser classificado como lesão) pode variar de acordo com a portador da doença cárie e, portanto, não necessita qualquer trataatividade de doença do paciente. mento deste processo (a doença está sob controle). controle). A perda mineral As curvas A, B e C representam que se conserva em nível subclínico durante a vida do indivíduo não se pacientes com diferentes níveis de enquadra no conceito clássico de doença, a qual se caracteriza como atividade de doença. um distúrbio das funções de um órgão (dente), da psique ou do Fonte: Thylstrup e Birkeland.2 2
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CAVIDADE Nicho ecológico protetor onde as bactérias adaptam-se ao pH reduzido.
organismo como um todo, que causa dor, disfunção, desconforto, problemas psicossociais ou morte. A cárie dentária é uma doença multifatorial na qual várias características genéticas, ambientais e comportamentais interagem. Fejerskov e Manji3 elucidaram os diversos fatores determinantes do processo de doença cárie em um diagrama (FIG. 1.2), e os classificaram em: Fatores que atuam no nível da superfície dentária (círculo interno) – determinantes biológicos ou proximais; Fatores que atuam no nível do indivíduo/população (círculo externo) – determinantes distais.
LEMBRETE O biofilme se desenvolve em superfícies onde possa amadurecer e permanecer por longos períodos. Se o biofilme não é removido e as bactérias têm acesso a substrato que induz a produção de ácido, a doença cárie se estabelece.
O controle da cárie dentária, assim como o da maioria das doenças crônicas como câncer, doenças cardiovasculares e diabetes, deve incluir estratégias múltiplas direcionadas aos determinantes no nível do indivíduo, da família e da população. Sempre que possível, tais estratégias devem abordar fatores de risco comuns à doença cárie e a outras doenças crônicas, 4 por exemplo, o consumo racional de açúcar. Apesar da importância desta abordagem que considera a relevância dos determinantes distais do processo de doença cárie, o estudo dos fatores biológicos e o monitoramento de seus sinais clínicos são imprescindíveis para o controle do processo da doença. O biofilme dental é o fator biológico indispensável para a formação da lesão de cárie. As lesões de cárie só ocorrem em áreas nas quais o biofilme encontra-se estagnado (FIG. 1.3), tendo como localização preferencial a margem gengival, as superfícies proximais logo abaixo do ponto de contato e o sistema de fóssulas e fissuras das superfícies oclusais. Dificilmente formam-se lesões de cárie em áreas submetidas constantemente à autolimpeza decorrente da mastigação e dos movimentos das bochechas e da língua. É importante salientar,
Classe social ã o ç a c u d E Flúor
Saliva (índice de fluxo) Biofilme dental pH
Dieta composição frequência Espécies microbianas
Figura 1.2 – Fatores determinantes e modificadores do processo de doença cárie. Fatores que atuam no nível da superfície dentária estão apresentados no círculo verde. O círculo amarelo compreende os fatores que atuam no nível do indivíduo/população. Adaptado de Fonte: Adaptada de Fejerskov e Manji.3
C o m p o r t a m e n t o
Dente
Capacidade tampão Taxa de metabolismo do açúcar
Tempo
Biofilme dental pH
R e n d a
Dente
Saliva (composição)
Atitudes
t o n e m i e c h n o C
Cariologia: Conceitos Básicos, Diagnóstico e Tratamento Não Restaurador
Figura 1.3 –As lesões de cárie (B e D) ocorrem somente em áreas de estagnação de biofil me (A e C).
Perda
pH
Tempo
Tempo
Ganho
Perda
Perda Tempo
Ganho
Tempo
Ganho
Figura 1.4 – Ilustração sistemática dos microeventos que ocorrem na superfície dentária ao longo do tempo. (A) Esta curva indica flutuações do pH do biofilme em relação ao tempo e indica indivíduo que durante sua vida não apresenta lesões clinicamente visíveis, não podendo, portanto, ser considerado doente. (B-D) Estas três curvas indicam diferentes exemplos de perda ou ganho mineral do esmalte ao longo do tempo como resultado das inúmeras flutuações do pH. A linha horizontal pontilhada representa onde a perda mineral pode ser observada clinicamente como uma lesão de mancha branca. Fonte: Adaptada de Fejerskov e colaboradores.6
entretanto, que, embora a presença de biofilme seja considerada um fator causal necessário para o desenvolvimento da lesão de cárie, ela não é um fator causal suficiente para que esse tipo de lesão ocorra.5 Como dito anteriormente, o tipo de nutrientes (determinado pela dieta do indivíduo) a que as bactérias do biofilme estão expostas pode resultar em flutuações de pH que irão determinar ou não a formação da lesão de cárie (FIG. 1.4). O biofilme dental, um ecossistema microbiano aderido às superfícies dentárias, é formado por bactérias que mantêm uma estabilidade dinâmica com a superfície do dente (estágio de estabilidade dinâmica). Na presença frequente de carboidratos fermentáveis e consequente produção de ácidos, observa-se uma adaptação microbiana que leva à seleção de microrganismos acidogênicos. Ocorre, então, o rompimento da homeostase microbiana do biofilme, e a proliferação de microrganismos cariogênicos resulta no desequilíbrio do balanço
dos processos de des-remineralização. Dessa forma, há o predomínio de eventos de desmineralização com resultante perda mineral do dente (estágio de desmineralização). Uma vez que o ambiente acidúrico fica estabelecido, o número de microrganismos acidogênicos aumenta, promovendo o desenvolvimento da lesão (estágio acidúrico).7 Inicialmente, a superfície do esmalte mostra-se rugosa e opaca, e clinicamente é visível como uma mancha branca (lesão de cárie não cavitada ativa) (FIG. 1.5). Esta lesão tem sido denominada de mancha branca devido ao seu aspecto clínico. Entretanto, várias outras lesões não cariosas podem também causar manchas brancas no esmalte, como a fluorose dentária (FIG. 1.6). Se o processo de desmineralização persistir, a lesão de cárie progride, ocasionando a quebra da camada superficial da lesão com formação de uma cavidade (lesão de cárie com cavidade). A lesão com cavidade que está sofrendo perda mineral, ou seja, em processo de progressão, é denominada lesão
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Figura 1.5 – Lesão de cárie não cavitada ativa.
Figura 1.6 – (A) Lesão de cárie não cavitada e (B-D) aspecto clínico de fluorose. Enquanto a lesão de cárie ocorre em zonas de estagnação de biofilme (margem gengival, abaixo do ponto de contato e superfícies oclusais), a fluorose dentária se estende em toda a superfície dentária e, nos seus estágios iniciais, acompanha as periquemáceas.
cavitada ativa. Em um primeiro estágio, ela pode se limitar ao esmalte, apresentando aspecto rugoso e opaco (cavidade em esmalte, FIG. 1.7) ou pode progredir atingindo a dentina, que se mostra amolecida, com aspecto úmido e geralmente de coloração amarelada (lesão cavitada em dentina, FIG. 1.8).
Figura 1.7 – Lesão de cárie cavitada ativa em esmalte.
O mesmo processo de desequilíbrio entre os eventos de des-remineralização que ocorrem na interface entre o biofilme e o esmalte/ dentina coronária pode também ocorrer na raiz do d ente, na interface entre o biofilme e o cemento/dentina radicular, formando uma lesão de cárie radicular. Para que este tipo de lesão se desenvolva, é necessário que a raiz dentária esteja exposta ao ambiente bucal (recessão gengival) (FIG. 1.9). As lesões que se estabelecem no esmalte/cemento/dentina hígidos são denominadas lesões de cárie primárias e as lesões de cárie que se desenvolvem adjacentes a restaurações são denominadas de cárie secundária. As lesões de cárie secundárias são simplesmente lesões que se desenvolvem adjacentes às margens de restaurações (FIG. 1.10). É importante ressaltar que a etiologia da lesão de cárie secundária é a mesma da lesão de cárie primária. Cárie residual é tecido desmineralizado deixado embaixo da restauração (FIG. 1.11) e seu efeito na longevidade da restauração é discutido em Maltz e colaboradores. 8
LEMBRETE Cárie é uma doença totalmente controlável se interferirmos com os fatores causais necessários e determinantes do seu desenvolvimento.
Uma vez que um adequado controle de biofilme seja estabelecido, ou o indivíduo modifique seus hábitos alimentares com a adoção de uma dieta com consumo moderado de carboidratos, o equilíbrio entre os processos de des-remineralização se reestabelece, e a perda mineral é controlada. A progressão das lesões de cárie é paralisada e suas características clínicas são modificadas, assumindo características de inatividade. As lesões localizadas no esmalte, quando paralisadas, se caracterizam por apresentar superfície lisa e brilhante, podendo ter coloração escura ou branca (lesões inativas em esmalte não cavitadas, FIG. 1.12 , ou cavitadas, FIG. 1.13). As lesões cavitadas inativas em dentina coronária têm aspecto endurecido e frequentemente escurecido (FIG. 1.14). As lesões radiculares paralisadas têm sua superfície mais endurecida e, frequentemente, apresentam consistência escurecida
Cariologia: Conceitos Básicos, Diagnóstico e Tratamento Não Restaurador
Figura 1.8 – Lesão de cárie cavitada ativa em dentina (seta branca). No mesmo dente pode-se observar a pre sença de lesão de cárie inativa (seta preta).
Figura 1.9 – Lesão de cárie cavitada ativa em superfície radicular.
Figura 1.10 – Lesão de cárie secundária.
Figura 1.11 – Radiografia periapical indicando lesão de cárie residual.
Figura 1.12 – Lesão de cárie não cavitada inativa em esmalte.
Figura 1.13 – Lesão de cárie cavitada inativa em esmalte.
Figura 1.14 – Lesão de cárie cavitada inati va em dentina.
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Figura 1.15 – Lesão de cárie cavitada inativa em superfície radicular.
ATENÇÃO Toda lesão de cárie, independentemente do seu grau de progressão ou tecido dentário envolvido, é passível de paralisação desde que se restabeleça o reequilíbrio entre os processos de desremineralização.
Figura 1.16 – Lesão de cárie radicular com dentina coriácea.
(FIG. 1.15). As lesões que apresentam dentina coriácea são consideradas lesões que estão em processo de paralisação (FIG. 1.16).
O QUADRO 1.1 apresenta a classificação da lesão de cárie. Neste capítulo introdutório foram descritos, resumidamente, o processo da doença cárie e as consequências desta doença nos tecidos duros do dente. Descreveu-se os diferentes tipos de manifestações clínicas desta doença e as diferentes classificações das lesões. Nos próximos capítulos serão discutidos o processo da doença cárie, as modificações nos tecidos dentários decorrentes desta doença, a distribuição da cárie na população, seu diagnóstico e tratamento não restaurador.
QUADRO 1.1 — Classificação da lesão de cárie Quanto à localização Quanto ao sítio anatômico Quanto à presença de cavidade Quanto ao tecido envolvido Quanto à atividade Quanto à presença ou não de restauração prévia na superfície dentária
Lesão de cárie coronária Lesão de cárie radicular Lesão de superfície lisa Lesão de fóssulas e fissuras Lesão de cárie não cavitada Lesão de cárie cavitada Lesão de cárie em esmalte Lesão de cárie em dentina Lesão de cárie em cemento Lesão de cárie ativa Lesão de cárie inativa Lesão de cárie primária Lesão de cárie secundária
