A Crise Da Saúde Pública e a utopia da saúde coletiva

Jairnilson Silva Paim Nao N aom m ar de Almeida Almeida Filho Filho

A CRISE utopia da saúde coletiva

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CASA DA SAÚDE

A CRISE DA SAÚDE PÚBLICA E A UTOPIA DA SAÚDE COLETIVA

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Copy right© 2000 by Jairmilson Paim , Na om ar dc Almeida Filho

Depósito Legal na Biblioteca Nacional Conforme Decreto n” 1.825, dc 20 dc dezembro dc 1907.

Produção Editorial: Fred Lima, Marcelo 'IVcçjpn Revisão: Denise Coutinho çj* *Capa: Luiz Folgueiras

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* A ilustração reproduz detalhe: da c obra la* Solcil H jP .I f f l ilr Prlwird

rauii, jairnnson oiiva, ly-ty^Almcitla filho, Naomar dc, 1952 A crise da saúde pública c à^ttopia da saúde coletiva / Jairnilson Silva Paim - Salvador, BA : Casa da Qualidade Editora, 2000. ISBN 85-85651-52-0 Inclui bibliografia 1. Saúde pública 2. Medicina - Filosofia I. Almeida f ilho, Naomar dc, 1952 II. Título CDD-362.1

Todos os direitos desta edição reservados à: Casa da Qualidade Editora Rua Teófilo Braga, 02 - Pituba CEP: 41810-300 - Salvador - BA Tel/Fax: 0x.x71- 452-7045/451-2023 Atendimento ao cliente - 0800 717555 email: [email protected] [email protected] Home page: www.casadaqualidade.com.br

COLEÇÃO SAÚDE COLETIVA

Direção da coleção: Naomar de Almeida Filho

Conselho Editorial: Rita Barradas Barata Maurício Barreto Sebastião Loureiro Maria Cecília Minayo Jairnilson Silva Paim Guilherme Rodrigues da Silva Lígia Vieira da Silva César Gomes Victora

A Coleção Saúde Coletiva tem como meta difundir reflexões filosóficas, posições teóricas, abordagens metodológicas c conhecimento científico c tecnológico essenciais para a compreensão da realidade sanitária nacional. Através de textos curtos c objetivos, redigidos em linguagem clara e precisa, dirige-se principalmente a estudantes e profissionais de saúde e áreas afins. Espera-se dessa maneira subsidiar políticas, planeja mentos e intervenções capazes de efetivamente melho rar a dramática situação de saúde da população, con tribuindo para reduzir a imensa dívida social da saúde em nosso país.

A Teca, Marcele e iMauricio, pelo carinho de sempre. Jairnilson

A Davi, o sexto filho. Naomar

SUMÁRIO

Introdução

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Capítulo 1 Paradigmas e crises

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Capítulo 2 Movimentos no campo social da Saúde

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Capítulo 3 A crise da Saúde e a “Nova Saúde Pública”

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Capítulo4 Saúde Coletiva: campo científico c âmbito de práticas

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Capítulo 5 Novos paradigmas, novos sujeitos

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Capítulo 6 A utopia da Saúde Coletiva

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Referências Bibliográficas

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Sobre os autores

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INTRODUÇÃO

Na segunda metade do século XX, a humanidade experimentou rápidas e profundas transformações em todas as esferas da vida econômica, cultural, social e política, talvez como nunca em sua história. Por sua velocidade e amplitude tais mudanças têm provocado, de um lado, uma certa perplexidade e de outro, um grande esforço de reflexão e ação no sentido de com preender e explicar o que se passa, a fim de intervir sobre a realidade. A internacionalização da pro-

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dução, distribuição c consumo, juntamente com o avanço das tecnologias da informação, tem como resul tado a globalização da economia e suas consequências macroeconômicas: transnacionalização empresarial, desterritorialização da força de trabalho, desemprego estrutural, entre outras. Ao mesmo tempo, verifica-se um aumento das desigualdades entre os povos e os gru pos sociais, a eclosão de movimentos nacionalistas, a exacerbação dos conflitos étnicos, a agressão ao meio ambiente, a deterioração do espaço urbano, a intensifi cação da violência e o desrespeito aos direitos humanos. No caso da saúde, o debate sobre as suas relações com o desenvolvimento econômico e social que marcou a década de 60 amplia-se, nos anos 70, para uma dis cussão sobre a extensão de cobertura dos serviços. O reconhecimento do direito à saúde c a responsabilidade da sociedade em garantir os cuidados básicos de saúde possibilitam o estabelecimento do célebre lema “Saúde para Todos no Ano 2000” (SPT-2000). Busca-se, desse modo, incorporar os avanços tecnológicos da medicina c da Saúde Pública a custos compatíveis, na expectati va de que para isso seria suficiente definir políticas, estratégias, prioridades e modelos de atenção, gestão e organização de serviços capazes de alcançar as metas da SPT-2000. Enquanto a estratégia da atenção primária à saúde se difunde a partir da Conferência de Alma-Ata, os cen tros hegemônicos da economia mundial revalorizam o mercado como mecanismo privilegiado para a alocação

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de recursos e questionam a responsabilidade estatal na provisão de bens e serviços para o atendimento de necessidades sociais, inclusive saúde. A “nova ordem mundial” que se instaura na década de 80, inspirada no neoliberalismo, acarreta uma marcante fragilização dos esforços para o enfrentamento coletivo dos proble mas de saúde. Particularmentc nos países de economia capitalista dependente, a opção pelo “Estado mínimo” e o corte nos gastos públicos como resposta à chamada “crise fiscal do Estado” cm muito comprometem o âmbito institucional conhecido como Saúde Pública. Cabe aqui uma crítica quanto ao uso do termo ‘saúde pública’ como um conceito que se refere ao campo geral da saúde no âmbito coletivo, ou seja, aos processos de saúde-doença-sofrimento-morte na sociedade e às respostas sociais destinadas a lidar com tais fenômenos (Frenk, 1992). Como vamos esclarecer mais adiante, a designação ‘Saúde Pública’ tem sido usada por refe rência a um dos mais importantes movimentos ideo lógicos no campo da saúde do século XX, justamente aquele que se encontra questionado em suas bases conceituais e práticas. Não se justifica, portanto, a metonímia que faz equivaler a fonte de referencia ao objeto referido de intervenção. Constata-se então uma “crise da Saúde Pública”, percebida de modo diferente pelos distintos sujeitos atuantes neste campo social. Para a superação da crise, vários aportes têm sido propostos, cada um deles apontando para a necessidade de novos paradigmas.

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Assim, podemos incluir desde as iniciativas da OPS de reavaliar a “teoria e prática da Saúde Pública” (PAHO 1995), até a proposição de uma Nova Saúde Pública como parte do movimento de renovação da estratégia “saúde para todos” (Ncayiyana et al, 1995; WHO, 1995), e ainda a iniciativa do Banco Mundial de debater as “prioridades na pesquisa & desenvolvi mento cm saúde” (World Bank, 1996). Em pauta, encontra-se a necessidade de construção de um marco teórico-conceitual capaz de reconfigurar o campo social da saúde, atualizando-o diante das evidências de esgotamento do paradigma científico que sustenta as suas práticas. Os marcos de referência da saúde no âmbito coletivo que dominaram o pensamento setorial durante mais de meio século parecem esgotados no momento atual, encontrando sérios impasses e limitações. Nesse particular, podem ser identificados alguns sinais de esgotamento: em toda parte, com a crescente tecnificação da prática médica e a biologização dos mode los conceituais, observa-se um enfraquecimento dos discursos “sociais” da saúde; nos EUA, no final dos anos 80, um relatório polêmico do Institute of Medi cine intitulado The Future o f Public Health (IOM 1988), anuncia a queda de prestígio e influência das escolas de saúde pública, esvaziadas por abordagens individualizadoras da saúde, como por exemplo o movimento da epidemiologia clínica; na América Lati na, em um momento de despolitização da cpiestão do

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desenvolvimento, a saúde da população é tomada como um problema de reforma setorial, cada vez mais focalizado dentro da pauta mais ampla das políticas sociais (Paim, 1998). Alguns elementos de análise deste processo podem ser encontrados na conjuntura política global. Por um lado, a falência do estado de bem-estar e do modelo da seguridade social, determinada basicamente por uma crise fiscal, tem como contrapartida o fracasso do socialismo de Estado, assolado por uma crise de pro dutividade e de incorporação tecnológica (Harnecker, 2000). Por outro lado, a receita do neolibcralismo (c do modelo assistencial privatista total) tem alcançado resultados medíocres no que se refere à questão social, inclusive saúde, conforme evidenciado pelo fracasso dos governos em cumprir as metas de Saúde Para Todos no ano 2000. Não obstante, acreditamos que alguns elementos epistemológicos interdisciplinares, de natureza conceituai e metodológica, estruturantes do campo científico da saúde, são fundamentais para a compreensão e superação dos impasses que confor mam a “crise da saúde”. Faz-se necessário rever paradigmas e propostas de ação, visando a estabelecer balizamentos sobre a questão da saúde no âmbito coletivo. No caso específi co da America Latina, a construção nos últimos 20 anos de um movimento denominado Saúde Coletiva tem permitido um diálogo crítico e a identificação de contradições e acordos com a saúde pública institu-

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cionalizada, seja na esfera técnico-científico, seja no terreno das práticas. Em outras palavras, trata-se de considerar, no âmbito do nosso interesse específico, algumas questões. Será que o movimento da Saúde Coletiva pode se apresentar como um novo paradigma científico, em um sentido rigorosamente delimitado? Que pautas epistemológicas, teóricas, metodológicas e políticas devem ser ativadas para alcançar mudanças paradigmáticas no campo da saúde? Pragmaticamente, que modelos de compreensão da situação de saúde poderão ser produzidos? Mais ainda, que efeitos terão tais transformações sobre a retórica e a prática no campo da saúde? Neste texto, pretendemos realizar um estudo explo ratório da retórica paradigmática do campo da saúde, consubstanciada nas redes produtoras e difusoras dos seus elementos ideológicos. No Capítulo 2, propomos definir o nosso referencial teórico com o auxílio dos conceitos de ‘paradigma’ c de ‘campo científico’, assina lando suas derivações c aplicações na área da saúde, a partir de uma perspectiva auto-reconhecida como pragmatista. No Capítulo 3, analisaremos resumidamente os principais elementos de discurso dos movimentos ideológicos que historicamente construíram o campo social da saúde da II Guerra Mundial até a conjuntura atual, em que se almeja uma renovação das bases da Saúde Pública. Para isso, propomos no Capítulo 4 uma avaliação crítica das possibilidades de articulação desses movimentos a novos paradigmas científicos capazes de auxiliar na superação da propalada crise da saúde. No

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capítulo seguinte, apresentamos uma tentativa de sis tematização do marco conceituai da Saúde Coletiva, em construção na América Latina, situando mais par ticularmente as suas potencialidades de constituição de um conhecimento transdisciplinar. No Capítulo 6, dis cutiremos como a transição paradigmática poderia ensejar a constituição de novos sujeitos, destacando certos componentes políticos, estratégicos e pedagógi cos. Em conclusão, pretendemos propor que este movi mento ideológico pode melhor se articular a novos paradigmas científicos capazes de abordar o objeto complexo saúde-docnça-cuidado respeitando sua his toricidade c integralidade. *

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Este livro resulta de consultorias realizadas junto ao Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos da Organização Panamericana da Saúde, por ambos os autores, em diferentes momentos entre 1991 e 2000, que resultaram em uma série de trabalhos apresentados ou publicados. Somos gratos à OPS, especialmente nas pessoas de Luiz Ruiz c Charles Goduc, pela oportunidade. Agradecemos a José Roberto Ferreira e Paulo Buss, da Escola Nacional de Saúde Pública da FIOCRUZ pelo deci sivo encorajamento que tornou possível o nosso envolvimento no projeto de avaliar a crise da Saúde Pública, seus desdobramentos e suas perspectivas. O processo de elaboração do texto foi realizado como parte do Projeto Integrado "Saúde como Objeto-

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Modelo Emergente: Perspectivas do Paradigma da Complexidade", apoiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico c Tecnológico - CNPq (Proc. n. 520.573/95.1) e coordenado pelo segundo autor. Dcnise Coutinho cuidadosamente revisou esti lo e conteúdo do manuscrito final. Lígia Maria Vieira da Silva e Carmen Teixeira, Professoras do Instituto de Saúde Coletiva - UFBa, contribuíram com leituras críticas de diferentes versões dos manuscritos.

CAPÍTULO 1 PARADIGMAS E CRISES

Observa-se cada vez mais uma ampliação do uso do termo “paradigma” para tratar de qualquer tipo de conhecimento humano e, de um modo ainda mais alargado, para referir-se a práticas sociais de qualquer natureza. Atualmente, podemos encontrar desde uma equivalência do paradigma ao conceito amplo de campo disciplinar, como na noção de “paradigma da Saúde Pública” (Afif & Breslow, 1994), até um trata-

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mento mais regionalizado de paradigma no sentido da mera atitude perante uma instituição, como por exem plo nos múltiplos usos que o termo vem adquirindo no campo das ciências da gestão (Serva, 1992). Em um nível intermediário, no próprio campo da saúde, docu mentos oficiais de construção doutrinária têm feito uso do termo na conotação de modelo ou abordagem, como por exemplo a noção de “paradigma da atenção primária à saúde” (Nicayiyana et al, 1995). Como indicamos em outra oportunidade (Almeida Filho & Paim, 1997), trata-se de utilização indevida de uma categoria cujo sentido técnico encontra-se razoavel mente estabelecido no campo teórico da filosofia da ciência, partieularmente na abordagem de crítica histórica de Thomas Kuhn (1975).

Paradigma e campo científico Em A Estrutura das Revoluções Científicas, sua obra mais divulgada, Kuhn (1975) estabelece dois conjuntos de sentidos para o termo. Por um lado, como categoria epistemológica, o paradigma constitui um instrumen to de abstração, uma “ferramenta” auxiliar para o pen samento sistemático da ciência. Neste caso, trata-se de uma construção destinada à organização do raciocínio, fonte de construção lógica das explicações, firmando as regras elementares de uma dada sintaxe do pensamen to científico e assim tornando-se matriz para os mode los teóricos. Por outro lado, em um sentido mais amplo, o paradigma constitui uma visão-de-mundo

Paradigmas

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crises - 21

peculiar, própria do campo social científico. Implica um conjunto de “generalizações simbólicas”, geral mente sob a forma de metáforas, figuras e analogias, configurando-se de certo modo como a subeultura de uma dada comunidade científica. A teoria kuhniana do paradigma científico (e suas va riantes) rejeita claramente o sentido do senso comum para o termo ‘paradigma’, na acepção de padrão de referência ou modelo a ser seguido, como por exemplo ao se dizer que “o sistema de saúde inglês é o paradig ma da medicina social”. No nível semântico, a catego ria paradigma tem provocado uma grande controvérsia entre os filósofos da ciência (Pinch, 1982). No entanto, esta concepção fez avançar uma abordagem construtivista da ciência, propondo que a construção do co nhecimento científico não se dá em abstrato, isolada no individualismo dos pesquisadores, mas sim que ocorre institucionalmente organizada, no seio de uma cul tura, dentro da linguagem. A ciência pode então ser vista como social e historicamente determinada e só existe no interior do paradigma. No nível da prática, a ciência se realiza no contexto de instituições de pro dução socialmente organizadas como em qualquer outro campo de prática social histórica (Minayo, 1992; Samaja, 1994). Em uma perspectiva autodenominada de pós-kuhniana, Rorty (1979, 1991) propõe uma praxiologia para a com preensão da ciência, rejeitando frontalmente as tentati vas de tomar a ciência como uma mera construção

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ideológica, mais especificamente como um instrumen to inevitavelmente a serviço da dominação. A ciência somente faz sentido se entendida como prática, uma prática social que tem fundações peculiares é bem ver dade, mas que se exerce em um processo de diálogo c negociação destinado à produção de um consenso localizado e datado, com base cm uma certa soli dariedade entre os “atuantes” da comunidade científi ca (Knorr-Cetina, 1981). Avançando na discussão sobre a díade retórica-prática como forma privilegiada de compreensão do que a ciência produz e do que os cientistas fazem e propõem fazer, Bhaskar (1997) abre um caminho interessante de argumentação: deve-se tratar a produção científica como ela concretamcnte se dá, como um modo de produção, avaliado pelos seus processos e seus produtos. A produção científica se dá num campo de forças sociais que pode ser compreendido como um espaço multidi mensional de relações em que os agentes ou grupos de agentes ocupam determinadas posições relativas, em função de diferentes tipos de poder (Samaja, 1994). Nesse particular, Bourdieu (1983, 1989) contribui com os conceitos de capital simbólico e campo científico, onde operam determinações políticas e científicas para a sua constituição. Para o autor, além do capital econômico, cabe considerar no mundo social o capital cultural, o capital social c o capital simbólico. Este últi mo, fundamental para a análise do campo científico, manifesto como prestígio, reputação, fama etc., seria a fonte estruturante da legitimação das diferentes espé-

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cies de capital. O campo científico constitui um campo social como outro qualquer, com relações de força e monopólios, lutas c estratégias, interesses e lucros. Para o estudo de um dado campo científico cumpre recusar a oposição abstrata entre uma análise imanente ou interna, que caberia mais propriamente à epistemologia e que restituiria a lógica segundo a qual a ciência engendra seus próprios problemas, c uma análise externa, que rela cionaria esses problemas às condições de seu aparecimento (Bourdicu, 1983:126).

No caso da análise do desenvolvimento científico, para digmas correspondem às “realizações científicas uni versalmente reconhecidas que, durante algum tempo, fornecem problemas e soluções modelares para uma comunidade de praticantes de uma ciência” (Kuhn, 1975:13). Segundo este autor, em determinados momentos de crise poderiam ocorrer rupturas em relação aos pressupostos, conceitos c valores aceitos por uma comunidade científica, favorecendo a emergência de teorias científicas e o desenvolvimento para uma dada disciplina ou campo interdisciplinar. Na análise das revoluções científicas, todavia, a visão kuhniana privilegia as ciências naturais, reconhecendo o caráter pré-paradigmático das ciências sociais. Ou seja, enquanto, nas ciências naturais, o desenvolvimento do conhecimento tornou possível a formulação de um conjun to de princípios e de teorias sobre a estrutura da matéria que são aceitas sem discussão por toda a comunidade científica, conjunto que Kuhn designa por paradigma, nas ciências

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sociais não há consenso paradigmático, pelo que o debate tende a atravessar verticalmente todo o conhecimento adquirido (Santos, 2000:67).

O paradigma dominante no campo científico da saúde fundamenta-se em uma série de pressupostos que nos acostumamos a chamar quase pejorativamente de “positivismo”. O positivismo mais radical considera que a realidade é que determina o conhecimento, sendo possível uma abordagem imediata do mundo, das coisas e dos homens (Santos, 1989). Além disso, o paradigma do positivismo opera como se todos os entes constituíssem mecanismos ou organismos, sistemas com determinações fixas, condicionados pela própria posição dos seus elementos. Uma versão ingênua do positivismo ainda assola o campo da saúde, principalmente na sua área de aplicação mais individualizada, a clínica médica (Almeida Filho, 1997). Perante os processos de saúde-doença-cuidado, por exemplo, a metáfora do corpo como mecanismo (e dos seus órgãos como peças) tem sido efetivamente muito influente na constituição das chamadas ciências básicas da saúde (Castiel, 1994). Conhecer, entretanto, não é apenas expor o mecanismo do objeto nas suas peças fundamentais, mas sim ser capaz de reencontrar a posição de cada peça, recons truir o mecanismo e pô-lo em funcionamento. No sen tido cartesiano original, o processo do conhecimento opera na direção da síntese, da remontagem do objeto reduzido, na tentativa de restaurar o seu funcionamen to. Nessa etapa, a metáfora do mecanismo (Lévy, 1987)


representa a forma talvez mais simplista de dar conta do conhecimento como revelação do determinismo do objeto, porém a ciência produz metáforas mais sofisti cadas c eficazes para explicar os seus objetos cada vez menos tolerantes a abordagens reducionistas. Por esse motivo, o paradigma mecanicista termina encontran do uma série de dificuldades institucionais, políticas, históricas e principalmente epistemológicas, logo alcançando limites na sua abordagem. O avanço do conhecimento científico rompe as fronteiras impostas por esta forma de prática científica, que assim perde a posição prestigiosa de fonte de legitimidade baseada cm uma verdade racional.

Uma crise, novos paradigmas Nos diversos campos da investigação científica, abor dagens alternativas indicam uma clara insatisfação com o paradigma dominante, configurando uma pro funda crise na ciência contemporânea. Fala-se em uma “matemática das catástrofes” (Thom, 1985), em uma “nova física” (Powers, 1982), cm uma “ciência da com plexidade” (Morin, 1986, 1990), c em uma “ciência pós-moderna” (Santos, 1989). Prigogine & Stengers (1997), referem-se inclusive à necessidade de uma “nova aliança” para rcarticular as bases metodológicas e conceituais da Biologia. Este movimento integra-se a uma profunda transformação no essencial da prática científica, no modo de construção do seu campo de aplicação. O que está sendo fundamentalmente ques

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tionado é a organização dos campos científicos através de grandes estruturas abstratas, com alto potencial de generalização, capazes de enquadrar e guiar todo o processo de referência empírica. Nas ciências ditas naturais, esta tendência revela-se pela opção cada vez mais predominante entre os cientistas de buscar micropadrões de desordem e indeterminação em vez de se concentrar em elegantes e grandiosos modelos teóricos baseados em uma expectativa de ordem c determinação. O campo científico da saúde também passa por uma profunda crise epistemológica, teórica e metodológica, uma crise paradigmática, como diria Kuhn (1975). Um dos signos da crise paradigmática seria, por exemplo, o paradoxo da planificação de saúde: onde há planifi cação nem sempre se produzem mudanças impor tantes, enquanto que proliferam exemplos de intensas transformações onde não se planifica. Uma série de elementos epistemológicos c metodológi cos têm sido propostos como tendência alternativa para a ciência contemporânea, agrupados sob o rótulo genérico de “novo paradigma”. Para designar o eixo principal que unificaria parcialmente as diversas con tribuições em direção a um paradigma científico alter nativo, parece-nos mais adequada a denominação de Teoria da Complexidade, conforme Morin (1990), Lewin (1992) e outros autores. Trata-se de uma apli cação generalizada da premissa de que a pesquisa cien tífica, ao contrário da abordagem positivista conven-


cional, deve respeitar a complexidade inerente aos processos concretos da natureza, da sociedade e da história. Nas suas versões mais aplicadas, a teoria da complexidade se apresenta quase como um “nco-sistemismo”, atualizando e expandindo algumas proposições da teoria dos sistemas gerais que haviam alcançado uma certa influência no panorama científico dos anos 50 e 60 (Buckley, 1968). A característica mais definidora do chamado “novo paradigma” talvez seja a noção de não-linearidade, no sentido de rejeição da doutrina do causalismo simples também presente na abordagem convencional da ciência; esta perspectiva abre-se à consideração de paradoxos, intoleráveis na epistemologia conven cional, como por exemplo a concepção de “ordem a partir do caos” (Atlan, 1992). Além disso, um proble ma teórico fundamental das diversas perspectivas paradigmáticas alternativas consiste na possibilidade de pensar que a realidade concreta se estrutura de modo descontínuo. Trata-se de uma outra maneira de lidar com a questão da determinação em geral, abrindo-se a ciência à possibilidade da “emergência”, ou seja, o engendramento do “radicalmente novo” (Castoriadis, 1978), algo que não estaria contido na síntese dos determinantes em potencial. Por outro lado, a noção de “fractais” parece mais útil para o desenvolvimento de modos alternativos de pro dução do conhecimento científico cm saúde. Trata-se de uma nova geometria, baseada na redução das for-

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mas e propriedades dos objetos ao “infinito interior”, como por exemplo na possibilidade de dividir uma linha em duas partes iguais, que poderão por sua vez ser divididas, e assim sucessivamente, mantendo-se sempre a forma original de uma linha dividida pela metade. Na área da saúde, a proposta de “modelos ecosociais” de Nancy Krieger (1994) funda-se essencialmente na aplicação de uma abordagem fractal ao processo de construção do objeto da saúde no coletivo. Finalmente, entre as concepções menos popularizadas das novas abordagens paradigmáticas, situa-se a “teoria dos conjuntos borrosos” (em inglês: "fuzzy set theory”) inicialmente proposta por Zadeh (1971). A “borrosidade” é uma propriedade particular dos sistemas com plexos no que se refere à natureza arbitrária dos limites infra-sistêmicos impostos aos eventos (unidades do sis tema) e ao próprio sistema, cm suas relações com os super sistemas (contextos) e respectivos observadores. Abordagem crítica das noções de limite e de precisão, essenciais à teoria dos conjuntos, a lógica borrosa ques tiona a analítica formal da ciência moderna (Castoriadis, 1978; Mcneill & Freiberger, 1993). A aplicação de tais propostas, que às vezes não parecem congruentes entre si, encontra-se em pleno desenvolvi mento, resultando em categorias epistemológicas próprias (como parece ser a categoria da complexi dade), novos modelos teóricos (como a “teoria do caos”) e novas formas lógicas de análise (como por exemplo a geometria fractal e os modelos matemáticos


não-linearcs). O pressuposto de base desta perspectiva é que as abordagens da complexidade em geral seriam capazes de produzir novas metáforas necessárias para compreender e superar o distanciamento entre mundo natural e mundo histórico, considerando sis temas dinâmicos complexos, auto-rcgulados, mutantes, imprevisíveis, produtores de níveis emer gentes de organização (Simon, 1969; Gleick, 1987; Morin, 1990; Lewin, 1992; Lorcnz, 1994). Apesar do seu evidente potencial renovador, um exame crítico dessas abordagens indica um certo “risco epistemológico”, particularmente para as ciências do socialhistórico: trata-se da atraente possibilidade de matematizar todas as relações objeto da inquirição científica, apresentando modelos não-lineares como alternativa analítica para os casos não aderentes às formas convencionais de explicação.

Abusos da categoria ‘paradigma’ em Saúde Originário do grego no sentido de mostrar ou mani festar, o termo “paradigma” foi inicialmente utilizado no campo da saúde para orientar o desenho de planos de estudo que facilitassem a incorporação do ensino das ciências sociais, mediante variáveis psico-socioculturais pertinentes (Garcia, 1971). Nesta acepção aproxima-se da noção de modelo, representação sim plificada e esquemática da realidade que retém os seus traços mais significativos, a exemplo do paradigma da história natural da doença de Leavell-Clark (1976) ou

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do campo da saúde (Canadá, 1974). Outro exemplo na Saúde Pública é a investigação do caráter paradig mático inscrito em uma norma como o Código Sanitário. Após estudar os paradigmas tecnológicos das três revoluções industriais, Iram (1994) identificou a categoria flexibilidade tecnológica como a que melhor traduz o Novo Código Sanitário do Estado de São Paulo, Brasil, correspondente à terceira revolução Tec nológica do capitalismo. Alguns autores discutem novos paradigmas científicos (Schwab & Syme, 1997) correspondentes às interdisciplinaridade e intersetorialidade ao contemplar as relações entre saúde, ambiente e desenvolvimento, enquanto outros tratam do para digma da ética da responsabilidade (Garrafa, 1995). Outra conotação para o termo “paradigma” diz respeito a distintos movimentos ideológicos que se têm apresentado sucessivamente no campo da saúde, tais como o Flexnerismo, a Medicina Preventiva, a Saúde Comunitária e, mais recentemente, a Saúde Coletiva, a “Nova Saúde Pública” ou o movimento da Promoção da Saúde (Deccache, 1997). A partir de uma análise crítica sobre o caráter de modelo, para digma ou proposta disciplinar, tem-se realizado uma reflexão sobre os marcos teórico-conceituais desen volvidos no âmbito acadêmico da Saúde Pública: sanitarista, biomédico, epidcmiológico clássico, higienista preventivo, ecologista, epidemiológico social, sociomédico materialismo histórico e sociomédico neoconservador (Arredondo, 1993).

Paradigmas

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crises -

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Este uso menos rigoroso do termo corresponde a um conjunto de noções, pressupostos e crenças, relativa mente compartilhados por um determinado segmento de sujeitos sociais, que serve de referencial para a ação. Verifica-se um certo abuso do seu emprego em anos recentes, reduzindo-o, muitas vezes, à ideia de enfoque ou abordagem. Chama-se a atenção para o fato de que as áreas produtivas dispõem de paradigmas para a sua gestão (taylorismo, fordismo, toyotismo etc.) enquanto a área social fica oscilando entre burocratismos estatais e privatizações desastradas por lhes faltar paradigmas de gestão correspondentes (Dovvbor, 1999). Na mesma linha, tenta-se elaborar uma conceituação de adminis tração pública e identificar paradigmas para um processo de mudança para o Sistema Único de Saúde (Sá, 1993). No campo da saúde vários documentos doutrinários têm feito uso do termo na conotação do senso comum como a noção de “paradigma da atenção primária à saúde”, de “ paradigma da Saúde Pública” , de “para digma da administração pública” e de “ paradigma da saúde integral”. Daí a pertinência de revisitar critica mente a obra de Kuhn: “buscando reafirmar a investigação científica como uma prática institucional, fu nd am entalm cntc baseada em um quadro de referencias, representações, valores c atos que denomina de paradigma” (Almeida Filho & Paim, 1997).

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CAPÍTULO 2 MOVIMENTOS NO CAMPO SOCIAL DA SAÚDE

Terris (1992) atualiza a clássica definição de Saúde Pública elaborada por Winslow, na década de 20, nos seguintes termos: “a arte e a ciência de prevenir a doença c a incapacidade, prolongar a vida c promover a saúde física e mental mediante os esforços organi zados da comunidade”. A partir dessa concepção, o autor prescreve quatro tarefas básicas para a teoria c a prática de uma “Nova Saúde Pública”: prevenção das doenças não-infecciosas, prevenção das doenças

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infecciosas, promoção da saúde, melhoria da atenção medica e da reabilitação. Frenk (1992) considera como campo de aplicação da “Nova Saúde Pública” as condições e respostas assentadas nas bases científicas das ciências biológi cas, sociais e comportamentais tendo como áreas de aplicação populações, problemas e programas. Para melhor delimitar o novo campo científico, o autor desenvolve uma tipologia da investigação em saúde, distinguindo os níveis de atuação individual e subindividual, onde se concentram a pesquisa biomédica e a pesquisa clínica, em relação ao nível po pulacional que toma como objeto de análise as condições (pesquisa cpidcmiológica) e as respostas sociais frente aos problemas de saúde (pesquisa em sistemas de saúde - políticas de saúde, organização de sistemas de saúde, investigação em serviços e recursos de saúde). Testa (1992), ao analisar as respostas sociais no campo da Saúde Pública, denomina “atenção primitiva à saúde” aquela adotada nos países que dispõem de serviços diferenciados para distintos grupos sociais e que estão preocupados, fundamentalmente, em reduzir os gastos em saúde organizando serviços de segunda categoria para uma população considerada inferior. A partir de uma reflexão sobre as políticas sociais, c buscando o redimensionamento teórico da saúde como “campo de força” c de aplicação da ciên cia, este autor e seus colaboradores (Iriart et al, 1994)

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reconhecem a Saúde Pública como prática social, uma construção histórica portanto. A importante contribuição das abordagens etnográficas contemporâneas da prática científica, especialmente no contexto da chamada “virada hermenêutica” (Santos, 1989), indica que os âmbitos da prática humana não se configuram a partir de uma estrutura racional de base normativa ou prcscritiva, nem pela vertente doxológica (da doutrina), com o estabelecimento de objetivos heteroregulados, nem pelo viés epistemológico formal. Em outras palavras, definições — mesmo aquelas exaustivas e objetivas como por exemplo a definição Winslow-Terris —, ou estruturas lógicas descritivas — como a classificação de Frenk -, não são capazes de dar conta do essencial dos campos científicos e seus respec tivos âmbitos de prática. Mas se as proposições das políticas de saúde e as prescrições da Saúde Pública são contextualizadas num “campo de força” como podemos apreender a partir da crítica histórica de Testa (1992, 1995), outros sentidos e significados podem ser extraídos dessa retórica. Por isso, antes de analisar os elementos discursivos das novas propostas, é necessário contextualizar práticas e discursos que, nos últimos 50 anos, vêm constituindo o campo social da saúde bem como seus efeitos sobre a estruturação dos discursos oficiais nacionais c internacionais. Antes ainda, vamos repassar brevemente as raízes históricas dos elementos discursivos e pragmáticos dos movimentos ideológicos do campo social da saúde.

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Antecedentes das práticas sanitárias A área da saúde, inevitavelmente referida ao âmbito coletivo-público-social, tem passado historicamente por sucessivos movimentos de recomposição das práti cas sanitárias decorrentes das distintas articulações entre sociedade e Estado que definem, em cada con juntura, as respostas sociais às necessidades e aos problemas de saúde. As bases doutrinárias dos discursos sociais sobre a saúde emergem na segunda metade do século XVIII, na Europa Ocidental, em um processo histórico de disciplinamento dos corpos e constituição das intervenções sobre os sujeitos (Rosen, 1980). Por um lado, a Higiene, conjunto de normatizações c pre ceitos a serem seguidos e aplicados em âmbito indi vidual, produz um discurso sobre a boa saúde franca mente circunscrito à esfera moral. Por outro lado, as propostas de uma Política (ou Polícia) Médica estabele cem a responsabilidade do Estado como definidor de políticas, leis c regulamentos referentes à saúde no coletivo c como agente fiscalizador da sua aplicação social, remetendo os discursos e as práticas de saúde à instância jurídico-política (Paim, 1986). No século seguinte, os países europeus avançam um processo macrosocial da maior importância histórica: a Revolução Industrial, que produz um tremendo impacto sobre as condições de vida e de saúde das suas populações. Com a organização da classes trabalhado ras e o aumento da sua participação política, principal mente nos países que atingiram um maior desenvolvi-

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mento das relações produtivas, como Inglaterra, França e Alemanha, rapidamente incorporam-sc temas rela tivos à saúde na pauta das reivindicações dos movi mentos sociais do período. Entre 1830 c 1880, surgem, nesses países, propostas de compreensão da crise sanitária como fundamentalmente um processo político e social que, cm seu conjunto, receberam a denominação de Medicina Social (Rosen, 1980). Em síntese, postula-se que a medicina é política aplicada no campo da saúde individual e que a política nada mais é que a aplicação da medicina no âmbito social, curando-se os males da sociedade. A participação política é a principal estraté gia de transformação da realidade de saúde, na expec tativa de que das revoluções populares deveria resultar democracia, justiça c igualdade, principais determi nantes da saúde social. Apesar de esvaziado no plano político, o movimento da Medicina Social gera uma importante produção doutrinária e conceituai que fornece as bases para os esforços subseqüentes de pen sar a questão da saúde na sociedade (Fleury, 1985). Em paralelo, principalmente na Inglaterra e nos Esta dos Unidos, estrutura-se uma resposta a esta proble mática estreitamente integrada à ação do Estado na saúde, constituindo um movimento conhecido como Sanitarismo (Paim, 1986). Em sua maioria fun cionários das recém-implantadas agências oficiais de saúde e bem-estar, os sanitaristas produzem um dis curso e uma prática sobre as questões da saúde basea dos cm aplicação de tecnologia e cm princípios de organização racional para a expansão de atividades

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profiláticas (saneamento, imunização e controle de vetores) destinadas principalmente aos pobres e setores excluídos da população. O advento do paradigma microbiano nas ciências básicas da saúde representa um grande reforço ao movimento sanitarista que, em um processo de hegemonização, e já então batizado de Saúde Pública, praticamente redefine as diretrizes da teoria e da prática no campo da saúde social no mundo ocidental. No início do século XX, com o célebre Relatório Flexner, descncadcia-sc nos Estados Unidos uma pro funda reavaliação das bases científicas da medicina, que resulta na redefinição do ensino e da prática médica a partir de princípios tecnológicos rigorosos. Com ênfase no conhecimento experimental de base subindividual proveniente de pesquisa básica realizada geralmente sobre doenças infecciosas, o modelo conceituai flexneriano reforça a separação entre individual c coletivo, pri vado e público, biológico e social, curativo e preventivo (Fee, 1987). E nesse contexto que surgem as primeiras escolas de saúde pública contando com pesados investi mentos de organismos como a Fundação Rockefeller, ini cialmente nos Estados Unidos e em seguida cm vários países, inclusive na América Latina. De fato, as referên cias paradigmáticas do movimento da Saúde Pública não expressam qualquer contradição perante as bases posi tivistas da medicina flexneriana, conforme demonstrado pelo processo de seleção das demandas de subvenção destinadas à institucionalização dos centros de formação de sanitaristas e epidemiologistas da época.

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Do Preventivismo à Saúde Comunitária Na década de 40, como conseqüência de processos externos e internos ao campo da saúde (por um lado, os reflexos sociais da crise econômica de 29 e, por outro lado, o incremento de custos devido ao aumento da especialização e da tecnologização da prática médica) articula-sc nos Estados Unidos a proposta de implan tação de um sistema nacional de saúde (Arouca, 1975). Pela ação direta do poderoso lobby das corporações médicas daquele país, no lugar de uma reforma setorial da saúde nos moldes da maioria dos países europeus, propõe-se a mudança no ensino médico, incorporando uma vaga ênfase na prevenção. Em 1952, realiza-se em Colorado Springs uma reunião de representantes das principais escolas de medicina norte-americanas, ponto de partida para uma ampla reforma dos currícu los de cursos médicos no sentido de inculcar uma ati tude preventiva nos futuros praticantes (Arouca, 1975). No nível da estrutura organizacional, propõe-se a abertura de departamentos de medicina preventiva substituindo as tradicionais cátedras de higiene, capazes de atuar como elementos de difusão dos con teúdos de epidemiologia, administração de saúde e ciências da conduta até então abrigados nas escolas de saúde pública (Garcia, 1972). O conceito de saúde é então representado por metáforas gradualistas do processo saúde-enfermidade, que justificam conceitualmente intervenções prévias à ocorrência concre ta de sinais e sintomas em uma fase pré-clínica

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(Leavell & Clark, 1976). A própria noção dc prevenção é radicalmente redefinida, através de uma ousada manobra semântica (ampliação de sentido pela adjetivação da prevenção como primária, secundária e ter ciária) que termina incorporando a totalidade da práti ca médica ao novo campo discursivo. Que isso tenha ocorrido somente no nível da retórica indica a limitada pretensão transformadora do movimento em pauta, efetivamente preso no que Arouca (1975) com muita perspicácia denominou dc “dilema preventivista”. Com entusiasmo compreensível, organismos interna cionais do campo da saúde aderem de imediato à nova doutrina, orquestrando uma internacionalização da Medicina Preventiva já francamente como movimento ideológico. Na Europa, realizam-se congressos no modelo Colorado Springs em Nancy (França), no mesmo ano de 1952, e em Gotemburgo (Suécia) no ano seguinte, patrocinados pela OMS; na América Latina, sob o patrocínio da OPS, são organizados os Seminários dc Vina dei Mar (Chile) em 1955 e de Tehuacán (México) em 1956 (Arouca, 1975). O sucesso do movimento no seu país de origem é inegável: a única nação industrializada que até hoje não dispõe de um sistema universal de assistência à saúde é justamente os Estados Unidos. Na América Latina, apesar das expectativas e investimentos de organismos e fundações internacionais, o único efeito do movimento parece ser a implantação dc departa mentos acadêmicos dc medicina preventiva em países

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que, já na década de 60, passavam por processos de reforma universitária. Na Europa Ocidental, em países que dispunham de estruturas acadêmicas de longa tradição e que no pós-guerra consolidavam sistemas nacionais de saúde de acesso universal c hierarquiza dos, a proposta da Medicina Preventiva não causa maior impacto nem sobre o ensino nem sobre a orga nização da assistência à saúde (Paim, 1986). Os célebres anos 60 marcam nos Estados Unidos uma conjuntura de intensa mobilização popular e intelectual em torno de importantes questões sociais, como os direitos humanos, a guerra do Vietnã, a pobreza urbana e o racismo. Diversos modelos de intervenção são testados c institucionalizados sob a forma de movi mentos organizados no âmbito local das comunidades urbanas, destinados principalmentc à ampliação da ação social nos setores de habitação, educação e saúde (particularmente saúde mental), reduzindo tensões sociais nos guetos das principais metrópoles norteamericanas (Donnangelo, 1976). No campo da saúde, organiza-se então o movimento da Saúde Comu nitária, também conhecido como medicina comu nitária1, baseado na implantação de centros com u nitários de saúde, cm geral administrados por organi zações não-lucrativas porém subsidiados pelo governo federal, destinados a efetuar ações preventivas e prestar cuidados básicos de saúde à população residente em áreas geograficamente delimitadas (Desrosiers, 1996). 1 * Esta denominação <3empregada na Europa e no Canadá para designar departamentos de medicina preventiva c social, sem qu alq ue r conotação de ação assistcncial em comunidades.

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A proposta da Saúde Comunitária inegavelmente recu pera parte importante do arsenal discursivo da Medici na Preventiva, particularmente a ênfase nas então denominadas “ciências da conduta” (sociologia, antropologia e psicologia) aplicadas a problemas de saúde. Entretanto, o conhecimento dos processos socioculturais e psicossociais destina-se não a facilitar a relação médico-paciente ou a gestão institucional em saúde, como no movimento precedente, mas sim a pos sibilitar a integração das equipes de saúde nas comu nidades “problemáticas”, através da identificação e cooptação de agentes e forças sociais locais para os pro gramas de educação em saúde. Em um certo sentido, o movimento da Saúde Comunitária consegue colocar cm prática alguns dos princípios preventivistas, evidentemente focalizando setores sociais minoritários e deixando mais uma vez intocado o mandato social da assistência médica convencional (Paim, 1986). Desta feita, o fracasso do movimento da Saúde Comu nitária, artificial c distanciado do sistema dc saúde pre dominante no país de origem, parece evidente. Desrosiers (1996) chega a ser irônico, ao comentar que nos Estados Unidos, dado “o caráter parcial e muitas vezes temporário das experiências de medicina ou saúde comunitária, restou somente a expressão (...) no lugar da saúde pública tradicional”. Não obstante, mais uma vez, organismos internacionais do campo da saúde rapidamente incorporam o novo movimento ideológi co, traduzindo o seu corpo doutrinário para as necessi dades dos diferentes contextos de aplicação potencial.

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Com o endosso da Organização Mundial da Saúde, os princípios destes programas comunitários de saúde passam a enfatizar mais a dimensão da assistência sim plificada visando à extensão de cobertura de serviços para populações até então excluídas do cuidado à saúde, principalmente em áreas rurais, sendo incorpo rados ao discurso das agências oficiais (secretarias, ministérios) de saúde. Efetivamente, data de 1953 a definição dos “serviços básicos de saúde” da OMS, cobrindo as seguintes atividades: a) atenção à saúde da mulher e da criança; b) controle de doenças transmis síveis; c) saneamento ambiental; d) manutenção de sis temas de informação; e) educação em saúde; e) enfer magem de saúde pública; f) assistência médica de baixo grau de complexidade (WHO, 1995a). A Revisão de 1963, realizada por uma comissão de especialistas já engajados no movimento da Saúde Comunitária, propõe incluir nesta relação a participação da popu lação (Ncayiyana et al, 1995). Na América Latina, programas de saúde comunitária são implantados principalmcntc na Colômbia, no Brasil e no Chile, sob o patrocínio de fundações norte-ameri canas e endossados pela OPS, na expectativa de que o seu efeito-demonstração pudesse influenciar positiva mente o desenho dos sistemas de saúde no continente (Paim, 1996). Em um plano mais geral, há mais de 20 anos (1977), a Assembléia Mundial da Saúde lança a consigna Saúde para Todos tio Ano 2000, assumindo uma proposta política de extensão da cobertura dos serviços básicos de saúde com base em sistemas simpli-

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ílcados dc assistência à saúde (WHO, 1995a). No ano seguinte (1978), em Alma Ata, a Conferência Interna cional sobre Atenção Primária à Saúde, promovida pela OMS, reafirma a saúde como direito do homem, sob a responsabilidade política dos governos, e reconhece a sua determinação intersetorial (WHO, 1995). Esta belece também a Atenção Primária à Saúde como estratégia privilegiada de operacionalização das metas da SPT-2000, implicitamente incorporando elementos do discurso da Saúde Comunitária. Mais tarde, já na década dc 80, com o rótulo atualizado dc SILOS, Sis temas Locais de Saúde e dentro de um modelo distritalizado com base em níveis hierarquizados de atenção, a retórica da saúde comunitária integra-se às primeiras iniciativas de reforma setorial da saúde nos países subdesenvolvidos (Paim, 1998).

A Promoção da Saúde Em 1974, no Canadá, o documento conhecido como Relatório Lalonde (Dener, 1988) define as bases de um movimento pela Promoção da Saúde, trazendo como consigna básica adicionar não só anos à vida mas vida aos anos. Estabelece o modelo do “campo da saúde” composto por quatro pólos: a biologia humana que inclui a maturidade e o envelhecimento, sistemas inter nos complexos e herança genética; o sistema dc organi zação dos serviços, contemplando os componentes recuperação, curativo c preventivo; o ambiente, que envolve o social, o psicológico c o físico; e, finalmente,

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o estilo de vida, no qual podem ser considerados a par ticipação no emprego e riscos ocupacionais, os padrões de consumo e os riscos das atividades de lazer. Propõe como estratégias considerar a gravidade dos problemas de saúde, a prioridade dos tomadores de decisão, a disponibilidade de soluções efetivas com resultados mensuráveis, os custos e as “iniciativas federais” cen tradas na promoção da saúde, na regulação, na pesquisa, na eficiência da atenção à saúde e no esta belecimento de objetivos. Com base nestes princípios e estratégias, c no contex to do que veio a se chamar de révolution tranquile, implanta-se em várias províncias do Canadá uma rede de centros comunitários de saúde c serviços sociais, efetivamente integrados a um sistema de medicina socializada, que representa uma síntese dos modelos de atenção precedentes. De acordo com Desrosicrs (1996:22), esta reforma do sistema de saúde canadense teve como objetivos: re un ir os serviços sociais e os serviços de sa úd e sob a aut ori  dade de um mesmo ministério chamado de Ministério dos Assuntos Sociais, nos mesmos estabelecimentos em âmbito local, os C LS C [Centros Locais de Serviços Com un itários], com uma equip e pluridisciplinar composta d e agentes sani tários e sociais; favorecer uma medicina global pela prática nos CLSC e através de laços estreitos entre clínicos c espe cialistas da saúde pública no âmbito dos hospitais; enfim, assegurar uma participação importante dos cidadãos na administração dos serviços de saúde.

A Carta de Ottawa (Canadá, 1986), documento oficial que institucionaliza o modelo canadense, define os


principais elementos discursivos do movimento da Promoção da Saúde: a) integração da saúde como parte de políticas públicas “saudáveis”; b) atuação da comu nidade na gestão do sistema de saúde; c) reorientação dos sistemas de saúde; d) ênfase na mudança dos esti los de vida. Cronologicamente, o movimento corres ponde ao desmantelamento do National Health Service da Inglaterra, na conjuntura do Tatcherismo, e à reforma dos sistemas de saúde e seguridade social dos países escandinavos, face ao recuo da social-democra cia no continente europeu, o que restringe o seu poten cial de expansão mesmo entre os países desenvolvidos. Nos Estados Unidos, na década de 80, desenvolvem-sc programas acadêmicos levemente inspirados por este movimento, sob a sigla HPDP (Health Promotion Disease Prevention), indicando a clara opção pela proposta mínima de mudança de estilo de vida por meio de programas de modificação de comportamen tos considerados de risco (como hábito de fumar, dieta, sedentarismo, etc.). No que se refere à absorção do dis curso da promoção da saúde pelos organismos interna cionais, podemos referir o Projeto Cidades Saudáveis da OMS, lançado com bastante publicidade em 1986 (WHO, 1995). Vale ainda mencionar que o Banco Mundial, em conjunto com a Organização Mundial da Saúde, patrocina em 1991 uma atualização dos princí pios do movimento da Promoção da Saúde, nele incor porando a questão do desenvolvimento econômico c social sustentado como importante pauta extra-setorial para o campo da saúde. Além disso, no contexto da

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Conferência Mundial pelo Meio Ambiente, promovida pela ONU no Rio de Janeiro e conhecida como ECO 92, a Saúde Ambiental foi definida como prioridade social para a promoção da saúde, dentro da célebre Agenda 21 (WHO, 1995; 1995a). A essa altura, a receita neoliberal é adotada pelos organismos financeiros internacionais e imposta aos países que pretendem inserir-se na “nova ordem” do capitalismo mundial sobretudo depois da derrocada do Leste Europeu e dos impasses do “socialismo real”. Jus tamente nesse contexto a OPS promove, a partir de 1990, um debate sobre a crise da Saúde Pública privile giando uma reflexão sobre os conceitos, teorias, metodologias, elementos explicativos, determinantes estruturais, repercussões operacionais e nas práticas de saúde, e perspectivas futuras para a Saúde Pública nas suas relações com o Estado c a sociedade (Ferreira, 1992). Paralelamente, a OMS patrocina uma reflexão articulada sobre as bases de uma “Nova Saúde Públi ca”, organizando um conjunto de seminários c reuniões sobre formação avançada, liderança institucional, teoria c prática cm Saúde Pública (WHO, 1995a).

CAPÍTULO 3 A CRISE DA SAÚDE E A “NOVA SAÚDE PÚBLICA” Presentemente, diversos países realizam reformas econômicas, políticas e administrativas buscando asse gurar algum espaço na nova configuração dos mercados mundiais. A reforma do Estado, ainda que não suficicntemente explicitada, coloca-se na agenda política de go vernos com diferentes espectros político-ideológicos e, nesse particular, emergem propostas setoriais como c o caso da saúde. Na América Latina, muitas das reformas do setor saúde são apoiadas por organismos financeiros internacionais, a exemplo do Banco Mundial, cujos pressupostos c diretrizes divergem bastante dos projetos

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originais dc reforma sanitária (Paim, 1998). Portanto, c necessário discernir os conteúdos substantivos de cada um dos projetos para que, por exemplo, seja possível compreender as especificidades do sistema dc saúde canadense em comparação com o projeto Clinton para a atualização do complexo de serviços de saúde estadunidense, do mesmo modo que se faz necessário considerar as diferenças entre a organização dos serviços dc saúde em Cuba, com ênfase na atenção primária, c as propostas dc reforma setorial da Bolívia e da Colômbia. Respostas pragmáticas podem ser visualizadas, no caso da América Latina, através das propostas do Banco Mundial que valorizam a eficiência c a eficácia em detrimento da eqüidade mediante políticas dc ajuste macroeconômico e, no setor saúde, através da focalização c da cesta básica de serviços (Banco Mundial, 1993). Assim, muitas reformas setoriais não chegam a ser concebidas nem debatidas pelas escolas de saúde pública ou organismos assemelhados e, em certos casos, passam ao largo dos próprios ministérios da saúde, sendo negociadas diretamente entre as agências financeiras e a “área econômica” dos governos. Qualquer reflexão sobre a “Nova Saúde Pública” que procure examinar, criticamente, os determinantes da “crise da Saúde Pública”, passa a ser identificada pejora tivamente como “assunto dc sanitaristas”, isto é, de esco las c pesquisadores do campo da saúde bem como de funcionários públicos com responsabilidades operativas. A correlação de forças políticas e institucionais vigente

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mantém afastados do cenário das reformas de vários países não só os trabalhadores do setor como especial mente os distintos segmentos da população que serão “objeto” das reformas. As conquistas democráticas alcançadas pelos povos latino-americanos e caribenhos, especialmente a partir da década de 80, ainda não foram suficientes para garantir a publicização (isto é: controle público das políticas e práticas institucionais dos respectivos Estados) dos seus aparelhos e mesmo das suas burocracias. A linha mais pragmática, prescritiva e intervencionista adotada por um painel convocado pela OMS para dis cutir a “Nova Saúde Pública” (WHO, 1995a), em con sonância com as visões de representantes europeus e americanos da Saúde Pública, não parece resolver os impasses identificados na região das Américas, particu larmente na América Latina e Caribe. Como integram sistemas relativamcnte estabilizados cm que as regras de jogo mudam lentamentc, para eles a crise não é estrutural e representaria apenas uma dada interpre tação de sanitaristas. Propõem assim a agregação de novos temas e habilidades ao campo da Saúde Pública ou ao seu âmbito de práticas e de instituições. Todavia, este enfoque pode resultar em reformas curriculares das respectivas escolas ou em reformas administrativas nas instituições de saúde mas, seguramente, é insufi ciente para implementar uma política de eqüidadc, solidariedade e saúde tal como propõe a própria OMS (WHO, 1995).

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Conseqüentemcnte, as instituições acadêmicas e de serviços em saúde não podem ignorar o movimento que se engendra em torno da formulação de uma política global de saúde como componente diretivo do corpo doutrinário elaborado em função de uma pro posta de “Renovação da Saúde para Todos” (RSPT). Desse modo, poderão reatualizar suas concepções e práticas acerca da Saúde Pública e, simultaneamente, estarão em condições de explorar oportunidades de diálogo e de construção de alianças entre organizações não-governamentais e organismos de governo para o enfrentamento dos problemas de saúde. Entretanto, mais que diálogos e alianças, as instituições acadêmicas e de serviços podem produzir novos conceitos, teorias e práticas que, num processo de “interfertilização” serão capazes de influir na própria doutrina da RSPT e na política de saúde a ser concebida quando se celebra 20 anos de Alma-Ata. Diante das dificuldades óbvias de se dispor de uma concepção convergente sobre a Nova Saúde Pública, faz-se pertinente sistematizar algumas questões pre liminares. Como os sujeitos que atenderam à convo cação para este importante debate vêcm o campo social da saúde e o perfil do profissional que atuará nos dis tintos âmbitos de ação? Que conteúdos devem ser pri vilegiados? Se o campo de conhecimento da Saúde Pública é tão amplo que não comporta um tipo único de profissional para atuar nas instituições e serviços, qual o núcleo básico de conhecimentos e habilidades que deverá compor o novo perfil profissional num con

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texto que incorpora novos atores para o seu âmbito de ação, exigindo capacidade de negociação, agir comu nicativo c administração de conhecimentos? Iniciativas recentes da OPS (Paim, 1992) visando à li derança e à formação avançadas em Saúde Pública possibilitaram uma discussão ampliada dessa questão na Região das Américas, incluindo, portanto, o Canadá, os EUA e os países do Caribe. Assim, no período 1987-1988, proccdcu-se à análise da infraestrutura privilegiando as seguintes áreas críticas: políticas públicas, sistemas de informação e desenvolvimento da epidemiologia, economia e financiamento, recursos humanos em saúde, desenvolvimento tecnológico e sis temas de serviços de saúde. Nos anos 1989-1990 foram realizados seminários para a análise da prestação de serviços no que diz respeito à recuperação da saúde, prevenção de doenças e promoção da saúde. Final mente, no período 1991-1995, a OPS encaminhou um ambicioso projeto para reflexão e crítica sobre a teoria c a prática da Saúde Pública,(OPS, s/d) tendo como referência os textos básicos e a reunião do “Grupo de Consulta” ocorrida cm New Orleans, em 1991, culmi nando com a Ia Conferência Panamericana de Edu cação em Saúde Pública, realizada no Rio de Janeiro em 1994 (ALAESIJ 1994). Esta breve resenha sugere um clima estimulante de efervescência teórica e crítica, propiciando pautas de ação capazes de iniciar um processo de modernização conceituai para sustentar uma nova prática da Saúde

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Pública. Segundo Rodriguez (1994), para esta nova prática, necessita-se de novos profissionais, capazes de cumprir distintos papéis, desde uma função histórico política de resgatar, do próprio processo histórico de construção social da saúde, os conhecimentos, êxitos e fracassos da humanidade cm sua luta pela cidadania c bem-estar até uma função agregadora de valor através da produção e gestão do conhecimento científico-tecnológico; desde uma função de gerência estratégica de recursos escassos e mediador estratégico das relações entre as necessidades c proble m as de saúde e as decisões polític as até um a fu nção de advocacy, utilizando o conhe cimento como instrum en  to de denúncia, promovendo a mobilização crescente da sociedade cm demanda de realização do seu potencial de saúde c exercício do direito de cidadania.

Nessa perspectiva, as Escolas de Saúde Pública deve riam fortalecer o seu processo de independización. A I Conferência Panamericana sobre Educação em Saúde Pública (ALAESF| 1994) propôs o aprofunda mento do debate em torno da transformação da estru tura organizacional das respectivas escolas, con siderando a pertinência da desvinculação administrati va em relação às faculdades de medicina. De fato, o conceito de “espaço transdisciplinar” tende a desestruturar a idéia de faculdade ou escola como organização auto-suficiente. Daí a proposta de criação de espaços de excelência que, à semelhança das novas organiza ções empresariais, funcionem como "redes institiiàonais agregadoras de valor" (Rodriguez, 1994). A idéia básica

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é que se desenvolvam processos de formação e capaci tação sistemáticos, criativos e inovadores, cujos eixos fundamentais serão a investigação e a articulação com os serviços de saúde. A produção de lideranças setoriais e institucionais passa a constituir um dos propósitos básicos das novas instituições acadêmicas: Liderança setorial em saúde significa a capacidade do setor de transfo rm ar a saúde no referente básico para a for mu lação de todas as outras políticas púb licas. A política de saúde condicionaria, cm grande parte, não só comporta mentos individuais, mas também ações coletivas, sociais e políticas. A lid erança in stit ucional c defin ida co mo a capacidade que possui uma organização de irradiar valores, gerar conhecimento c promover compromisso com esses valores, por parte da população e de outras organizações. Uma organização líder produz diferenças fundamentais na comunidade (...). Capacitar-sc para a liderança é, portanto, um produto de aquisição de novos valores c habilidades, como o desenvolvimento de novos significados da missão e da filosofia institucionais. Como o objetivo da liderança é promo ver com prom issos públicos com ideais básicos, o setor ou a instituição líder se reconhece não só pela qualidade de suas ações, mas principalmcntc pelo compromisso que gera nos setores, insti tuições ou atores que lidera. (OPS, 1994)

Podemos destacar, no caso do desenvolvimento da Saúde Pública na década de 90, o seu caráter de movi mento ideológico, seja utilizando o seu braço acadêmi co (ALAESP por exemplo) seja acionando o seu braço político-ideológico (OPS). Assim, a reflexão sobre as possibilidades de incorporação de novos paradigmas inscreve-se, embora não integralmente, no capítulo das

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políticas dc saúde. As inflexões produzidas no campo do saber encontam-se subordinadas às modificações no âmbito das práticas, ainda que inovações conceituais c desenvolvimentos disciplinares, científicos c tecnológi cos possam afetar a formulação e a implementação de algumas dessas políticas. Não se trata de uma determi nação mecânica das políticas sobre o campo mas, em última análise, uma decisiva influência, já que é possí vel conceber situações em que produtos desse campo do saber exercem alterações, ainda que parciais, sobre a organização das práticas de saúde. As modificações do panorama político e social do mundo e da situação dc saúde (principalmente a falta de mudanças esperadas) põem em cheque as premissas c previsões dos antigos modelos. Ou talvez o problema seja mais profundo, no nível não dos modelos c sim do paradigma científico que fundam enta esse campo de prática social c técnica. Frente aos elementos discursivos e extradiscursivos ligados à constatação de um esgotamento dos para digmas vigentes, desafiados pela “crise da Saúde Pública”, surgem demandas por “novos paradigmas”(Ncayiyana et al, 1995). No particular dos ele mentos discursivos, cabe destacar os pressupostos de que o desenvolvimento da saúde supõe a exclusão da doença e que a ciência e a técnica dispõem de um potencial inesgotável para superar a enfermidade. Como elementos extradiscursivos do debate encontram-se as restrições econômicas que comprometem

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a capacidade do Estado suportar, a longo prazo, o custo crescente da atenção à saúde, particularmente a assistência médico-hospitalar, além do fato de que esta assistência não garante melhor nível de bemestar ou produtividade social. Reconhece-se, ainda, a crescente iniqüidade dos “determinantes da saúde” (WHO, 1995), seja no nível singular, relativo à qualidade do ambiente social, seja no nível geral, referente às disparidades da distribuição de renda c poder entre os segmentos sociais. Espera-se assim que, ao se debater a reforma do setor saúde, seja implementada uma práxis voltada para os “determinantes de saúde” a partir da qual se poderia construir um novo paradigma da saúde. Em conclusão, é urgente e necessário discutir a questão da saúde no terreno público-coletivo-social e as propostas de ação subscqücntes. No caso especí fico da América Latina, a emergência nos últimos 20 anos de um campo que se designou como Saúde Coletiva (Donnangclo, 1983) permite a identificação de pontos de encontro com os movimentos de reno vação da Saúde Pública institucionalizada, seja como campo científico, seja como âmbito de práti cas, c mesmo como atividade profissional. Com efeito, as propostas de consolidação do campo da saúde como forma de superação da chamada “crise da Saúde Pública” podem significar uma oportu nidade para efetivamente incorporar o complexo “promoção-saúde-doença-cuidado” em uma nova

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perspectiva paradigmática, mediante políticas públi cas saudáveis, e participação mais efetiva da sociedade nas questões de vida, saúde, sofrimento c morte.

CAPÍTULO 4 SAÚDE COLETIVA: CAMPO CIENTÍFICO E ÂMBITO DE PRÁTICAS

Como ponto de partida, podemos entender a Saúde Coletiva como campo científico (Ribeiro, 1991), onde se produzem saberes e conhecimentos acerca do objeto ‘saúde’ e onde operam distintas disciplinas que o con templam sob vários ângulos; e como âmbito de práti cas (Paim, 1992), onde se realizam ações em dife rentes organizações e instituições por diversos agentes (especializados ou não) dentro e fora do espaço con-

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Crise da Saú de Pública

vcncionalmentc reconhecido como “setor saúde”. Assumir a Saúde Coletiva como um campo científico implica considerar alguns problemas para reflexão. Trata-se, efetivamente, de um campo novo ou de um novo paradigma dentro do campo da Saúde Pública? Quais os saberes que dão suporte ao campo e, conseqüentemente, às práticas dos seus atores sociais? Quais os “obstáculos epistemológicos” que dificul tam seu desenvolvimento científico? Quais os “obstáculos da práxis” perante a reorganização dos processos produtivos, a sociedade da informação, a reforma do Estado e a suas novas relações com a sociedade? Algumas respostas provisórias serão apresentadas neste capítulo, ainda que um aprofundamento sobre a temática exija texto de maior fôlego. Originalmente, o marco conceituaf proposto para orientar o ensino, a pesquisa e a extensão em Saúde Coletiva no caso brasileiro foi composto pelos seguintes pressupostos básicos: a) A Saúde, enquanto estado vital, setor de produção e campo do saber, está articulada à estrutura da sociedade através das suas instâncias econômica c político-ideológica, possuin do, portanto , um a histo ricidade; b) As ações de saúde (p rom oção, pro te ção, re cupera ção, reabilitação) constituem uma prática social c trazem con sigo as influências do relacionamento dos grupos sociais; “ - Garcia (1971) define marco conceituai como a “apresentação de um fenômeno ou acon» tccimcnto a tend end o só as suas linhas ou características mais significativas, de m odo a facili tar um certo nível de generalidades que o torna aplicãvcl a situações distintas dentro de uma área semelhante".

Saú de Coletiva: camp o científico c âm bito de práticas - 61

c) O objeto da Saú de Coletiva é con struíd o nos limites do bio ló gico c do social c com preende a in ves tigaçã o dos determinantes da produção social das doenças c da orga nização dos serviços de saúde, c o estudo da historicidade do saber e das práticas sobre os mesmos. Nesse sentido, o caráter intcrdisciplinar do objeto sugere uma integração no plano do conhecimento c não no plano da estratégia, de reunir profissionais com múltiplas formações; (...) f) O conhecimento não se dá pelo contato com a reali dade, mas pela compreensão das suas leis e pelo compro metimento com as forças capazes de transformá-la (Paim, 1982:18-19).

Não obstante a adesão que tais pressupostos possam, ainda hoje, estimular, cabe ressaltar que o desenvolvi mento da Saúde Coletiva, como área do saber e campo de práticas nos últimos anos, permite recontextualizar alguns desses pressupostos. Assim, a definição de “objeto” acima apresentada sugere o entendimento da Saúde Coletiva como ciência ou disciplina científica. Em um momento posterior, Fleury (1985) chega a definir Saúde Coletiva como “área de produção de conhecimentos que tem como objeto as práticas e os saberes em saúde, referidos ao coletivo enquanto campo estruturado de relações sociais onde a doença adquire significação”. Entretanto, o trabalho teórico-cpistemológico empreendido mais rccentcmcnte aponta a Saúde Cole tiva como um campo interdisciplinar e não propria mente como uma disciplina científica, muito menos uma ciência ou especialidade médica (Ribeiro, 1991). Cumpre ressaltar as influências mútuas entre esse

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Crise da Saúde Públi ca

desenvolvimento e os movimentos pela democratiza ção das formações sociais latino-americanas, especialmente os processos de reforma sanitária desencadeados cm alguns países da região. De fato, o marco conceituai da Saúde Coletiva, tal como vem sendo construído a partir da década de 70, resulta, de um lado, da crítica aos diferentes movimentos e projetos de reforma em saúde ocorridos nos países capitalistas e, de outro, da elaboração teórico-cpistcmológica e da produção cien tífica, articuladas às práticas sociais. A constituição da Saúde Coletiva, tendo cm conta os seus fecundos diálogos com a Saúde Publica e com a Medicina Social, tal como vem se concretizando nas duas últimas décadas, permite uma delimitação com prccnsivclmentc provisória desse campo de conheci mento e âmbito de práticas. Como campo de conheci mento, a Saúde Coletiva contribui com o estudo do fenômeno saúde/doença cm populações; investiga a produção e distribuição das doenças na sociedade como processos de produção e reprodução social; analisa as práticas de saúde (processo de trabalho) na sua articu lação com as demais práticas sociais; procura com preender, enfim, as formas com que a sociedade identi fica suas necessidades e problemas de saúde, busca sua explicação e se organiza para enfrentá-los. Na América Latina, e no Brasil em particular, realizase nas duas últimas décadas um trabalho de construção de novas teorias, enfoques e métodos da epidemiologia c da planificação em saúde, além de investigações

Saúde Coletiva: cam po científico c âm bito de práticas - 63

concretas buscando a aplicação de métodos das ciên cias sociais no campo da Saúde Coletiva (Canesqui, 1997). Desse esforço de reconstrução teórica, têm emergido novos objetos de conhecimento e de inter venção, como os casos da comunicação social em saúde e da vigilância em saúde. Cabe referir o desen volvimento científico e tecnológico do campo medi ante importantes contribuições nas áreas de Epidemiologia Social (Laurell, 1994), Políticas e Práticas de Saúde (Schraiber, 1995), Planificação em Saúde (Testa, 1995), e Epistemologia e Metodologia em Saúde (Samaja, 1994). A Saúde Coletiva pode ser considerada como um campo de conhecimento de natureza interdisciplinar cujas disciplinas básicas são a epidemiologia, o plane jamento/administração de saúde e as ciências sociais em saúde. Contempla o desenvolvimento de atividades de investigação sobre o estado sanitário da população, a natureza das políticas de saúde, a relação entre os processos de trabalho e doenças ou agravos, bem como as intervenções de grupos e classes sociais sobre a questão sanitária (Ribeiro, 1991). São disciplinas com plementares do campo a estatística, a demografia, a geografia, a clínica, a genética, as ciências biomédicas básicas etc. Esta área do saber fundam enta um âmbito de práticas transdisciplinar, multiprofissional, interinstitucional e transetorial. A Saúde Coletiva envolve determinadas práticas que tomam como objeto as necessidades sociais de saúde, como instrumentos de trabalho distintos saberes, disci

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plinas, tecnologias materiais c não-materiais, e como atividades intervenções centradas nos grupos sociais e no ambiente, independentemente do tipo de profis sional e do modelo de institucionalização. Abrange, portanto, um conjunto articulado dc práticas técnicas, científicas, cul turais, ideológicas, políticas e econômicas, desenvolvidas no âmbito acadêmico, nas instituições de saúde, nas orga nizações da sociedade civil e nos institutos de pesquisa, informadas por distintas correntes dc pensamento resul tantes da adesão ou crítica aos diversos projetos dc refor ma em saúde (Paim, 1992).

Contudo, mais do que definições formais, a Saúde Coletiva requer uma compreensão dos desafios no presente e no futuro que transcendam o campo institu cional e o tipo de profissional convencionalmcntc reconhecidos como da Saúde Pública. A possibilidade de redimensionar objeto, instrumentos de trabalho e atividades, considerando sua articulação com a totali dade social reabre alternativas metodológicas c técnicas para pensar c atuar no campo da Saúde Coletiva nesse trânsito para o novo milênio. Conforme destacado cm uma das fecundas contribuições a esse debate, os avanços da epidemiologia crítica, a cpistcmologia política, os novo s aporte s das ciê ncia s sociais, a p lan ifi cação estratégica, a comunicação social e a educação p o p u lar tê m consti tu ído bases fun d am entais para a elabo ração de novos instrumentos de docência, investigação c cooperação

com

as

organizações

c

instituições

da

sociedade civil c do Estado. A própria experiência de resistência c luta cm saúde por parte dc nosso povo nos

Saúde Coletiva: campo científico e âm bito de práticas - 65

tem permitido encontrar cm nossa história e cultura os elementos fundamentais para o avanço de nosso pensa mento c ação(...). Não somente se necessitam conheci mentos para apreender a realidade, mas também se deve realizar uma aproximação gnoseológica distinta com vista a encontrar na realidade - ademais de conhecimentos saberes, desejos, sentidos, projeções de luta e mudança, que constituem também aspectos fundamentais da ação humana (Escuela de Salud Publica/OPS,1993).

A superação do biologismo dominante, da natura lização da vida social, da sua submissão à Clínica e da sua dependência ao modelo médico hegemônico cuja expressão institucional no âmbito das universi dades é a subordinação funcional, política c adminis trativa às faculdades de medicina - representam ele mentos significativos para o marco conceituai da Saúde Coletiva. E preciso, portanto, identificar uma “nova positividade” na articulação das dimensões objetiva e subjetiva no campo social da saúde. A retomada da problemática do sujeito não significa a negação das estruturas, do mesmo modo que a definição de um marco conceituai para a Saúde Cole tiva não implica a adoção de um quadro teórico de referência exclusivo e excludente. Isto porque tanto o mundo natural, quanto o mundo social se encon tram determinados e em constante devir, porém sua diferença radica cm que no segundo o conhecimento se transforma cm consciência c sentido de necessidade c necessidade de ação qu e encobre u m a potencialidade para a ação; então, é necessário pensar que para poder estudar o processo saúde/enfermidade se requer considerar os sujeitos sãos e enfermos não unicamente para explicá-los

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mas sim para comprccndc-los c conjuntamente construir pote nciali dades de ação (G ran d a, 1994).

Conseqüentemente, a análise das relações entre as ciências sociais, a vida cotidiana c as ciências natu rais, ao tempo em que examina a constituição dos sujeitos sociais, pode localizar essa “nova positividade”, tanto na militância sociopolítica, quanto na incorporação tecnológica (Testa, 1997). A valorização da dimensão subjetiva das práticas de saúde, das vivências dos usuários e trabalhadores do setor tem proporcionado espaços de comunicação e diálogo com outros saberes c práticas abrindo novas perspec tivas de reflexão e de ação. A revisão crítica de algu mas proposições tais como “campo de saúde” (Dever, 1988), promoção da saúde (Buss, 2000), vigilância em saúde (Mendes, 1993), confere novos sentidos para as reflexões sobre a Saúde Coletiva no conti nente. O trecho a seguir ilustra as potencialidades de tais redefinições: A variedade c o caráter frequentemente restrito e restritivo das conceptualizaçõcs do colctivo/social não invalidam o fato de que as práticas sanitárias se viram constantemente invadidas pela necessidade de construção do social como objeto de análise c como cam po de intervenção. N em devem induzir à suposição de que a vida social concreta acabe por tornar-se mero produto dessas opções conceituais. Ela irromperá, certamentc, sob outras formas, também no campo do saber, quando as malhas conceituais e sociais se revelarem estreitas face à concretudc dos processos sociais (Donnangclo, 1983).

Saúde Coletiva: campo cientifico e âmbito de práticas - 67

A discussão entre as finalidades das práticas de saúde e o seu objeto, meios de trabalho e advidades, bem como a análise das relações técnicas e sociais do trabalho em saúde como via de aproximação entre os modelos assistenciais e de gestão, constituem desafios teóricos e práticos para a Saúde Coletiva. Isto resulta de uma ampliação dos objetos de intervenção, a partír da noção de pre venção e atenção primária para os conceitos de qualidade de vida e promoção da saúde, como observam Schraiber & Mcndes-Gonçalves (1996) no seguinte trecho: a atenção primária vem progressivamente se tornando um complexo assistcncial qu e envolve difíceis definições de tec nologia apropriada. Não só a medicina desenvolveu-sc muito cm seus diagnósticos precoces e definições de riscos genético-familiares, como epidemiologicamcntc a definição de situação de risco tam bém se complexificou. Além disso, a dimensão de ações que promovem diretamente a saúde, mais que ações de restauração ou prevenção, tornaram a pro moção à saúde um co nceito a ser m elhor delim itado. Esta noção, mal esboçada nos anos 50, embora já presente enquanto intenção, traz novas questões para a assistência, como por exemplo uma melhor definição do conceito de qualidade de vida.

O fenômeno saúde tem sido também concebido como expressão do modo de vida (estilo e condições de vida), capaz de explicar, juntamente com as condições de trabalho e do meio ambiente, o perfil epidemiológico da população (Possas, 1989). O estudo da situação de saúde, segundo condições de vida, tem privilegiado as articulações com quatro dimensões da reprodução social: a reprodução biológica onde se manifesta a

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capacidade imunológica e a herança genética; a reprodução das relações ecológicas, que envolve a interação dos indivíduos e grupos com o ambiente residencial e do trabalho; a reprodução das formas de consciência e comportamento, que expressam a cul tura; e a reprodução das relações econômicas, onde se realizam a produção, distribuição e o consumo. A partir desse modelo podem ser identificados diferen tes espaços e estratégias de intervenção sanitária (Castellanos, 1991): a) indivíduos (espaço singular) estratégias de alto risco; b) grupos sociais (espaço par ticular) — estratégias populacionais; c) modelos econômicos (espaço geral) - políticas de saúde. No que diz respeito às respostas sociais ao fenômeno saúde/doença a vigilância à saúde constitui uma “práti ca sanitária que organiza os processos de trabalho em saúde, sob a forma de operações, para confrontar problemas de enfrentamento contínuo, num território determinado” (Mendes, 1993). O modelo da vigilân cia em saúde contempla o processo saúde/doença na coletividade e se fundamenta na epidemiologia e nas ciências sociais, ao contrário do modelo da história natural das doenças que privilegia o indivíduo e a fisiopatologia. Ao considerar esquematicamente danos, indícios de danos c de exposição, riscos e exposição propriamente dita c, last but not least, as necessidades e determinantes socioambientais, a vigilância em saúde permite orientar intervenções visando ao “controle de danos”, “controle de riscos” e “controle de causas” (determinantes socioambien-

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tais). Abre, portanto, espaço para uma reatualização da reflexão e da ação no que se refere à promoção da saúde e à qualidade de vida. Considerando, para tanto, os problemas já colocados relativamente à distribuição equânime no conjunto social das conquistas que beneficiam a vida coletiva, não resta dúvi da de que tal indagação se inicia obrigatoriamente pelo exame do que significará a qualidade de vida no plano coletivo, sem que isto anule as necessidades variadas que se colocam no plano individual (...). Transformando, a p artir des sas m udanças, o m odelo de organiz ação te c nológica do trabalho em saúde, a prática da vigilância ousará, através dele, a inscrição de um outro ‘modo de an d ar a vida’ em sociedade (So uza & K alich m an , 1993).

A adoção de novas práticas no campo da Saúde Coletiva enfrenta, portanto, distintos desafios, na medida em que as ações de saúde de alcance coleti vo expressam uma tensão entre Estado e Sociedade, entre liberdades indi viduais e responsabilidades coletivas, entre interesses priva dos e públicos. A extensão c profundidade dessas ações dependem da dinâmica de cada sociedade, sobretudo diante das articulações que estabelece concretamentc com as instâncias econômicas, políticas e ideológicas (Paim, 1992:145).

Portanto, a Saúde Coletiva privilegia nos seus modelos ou pautas de ação quatro objetos de intervenção: políti cas (formas de distribuição do poder); práticas (mudanças de comportamentos; cultura; instituições; produção de conhecimentos; práticas institucionais, profissionais e relacionais); técnicas (organização e re


gulação dos recursos e processos produtivos; corpos/ambientes); e instrumentos (meios de produção da intervenção). Desse modo, mais do que qualquer outro movimento ideológico, absorve a produção de conhecimentos inter/transdisciplinares, seja para a realização das suas funções essenciais, seja para o exer cício das suas funções possíveis e desejáveis. Final mente, como âmbito de práticas, a Saúde Coletiva contempla tanto a ação do Estado quanto o compro misso da sociedade para a produção de ambientes e populações saudáveis, através de atividades profis sionais gerais e especializadas. A crise da saúde, parte de uma crise social mais ampla e profunda, gera contradições diversas. Os atuais desafios da Saúde Coletiva não se limitam à formação profissional, à produção de conhecimentos, à reno vação conceituai e epistemológica dentro do campo institucional presentemente ainda reconhecido como Saúde Pública. Tais desafios atravessam toda a organi zação social, desde a produção, distribuição e consumo de bens e serviços até as formas de organização do Estado e dos seus aparelhos nas relações com a sociedade e a cultura (Paim, 1992). Enfim, a Saúde Coletiva, entendida como “conjunto de saberes que dá suporte às práticas de distintas categorias e atores sociais face às questões de saúde/doença e da organização da assistência”(Donnangelo, 1983), encon tra seus limites e possibilidades nas inflexões da dis tribuição do poder no setor saúde, numa dada formação

Saúde Coletiva: campo científico e âmbito de práticas - 71

social. Sublinhar o caráter histórico e estrutural da Saúde Coletiva significa reconhecer, teórica e empirica mente, um conjunto de práticas (econômicas, políticas, ideológicas, técnicas, etc) que tomam como objeto as necessidades sociais de saúde. Representa um conjunto de práticas que não se submetem, acriticamente, ao modelo de saúde pública institucionalizado nos países centrais, como movimento ideológico ou como modo de organização de serviços de saúde. A Saúde Coletiva preocupa-se com a Saúde Pública enquanto saúde do público: indivíduos, grupos étnicos, gera ções, castas, classes sociais, populações. Nada que se refira à saúde do público, por conseguinte, será estranho à Saúde Coletiva (Paim, 1992).

—

CAPÍTULO 5 NOVOS SUJEITOS, NOVOS PARADIGMAS

Este capítulo contempla a possibilidade de novos paradigmas para a formação de sujeitos sociais em Saúde Coletiva. Tem como objetivo geral ordenar um conjunto de reflexões e questões próprias à dimensão pedagógica, fundamentar a formulação de proposições c estratégias. Apresenta uma breve contextualização, considerando os movimento de reforma em saúde, a crise da saúde pública institucionalizada e a emergência de novos paradigmas. Destaca a relevância do


desenvolvimento curricular como processo de mudanças na educação em Saúde, concentrando a reflexão sobre os sujeitos dinamizadores numa perspec tiva estratégica. Examina alguns desafios postos para a transformação das instituições de formação, a partir da transição paradigmática, e as possíveis contribuições da cooperação internacional. Conclui analisando pos síveis implicações dos processos de mudança curricu lar, tendo em vista certas tendências identificadas na política, na economia e na cultura, destacando a relevância de idéias e valores centrados na igualdade, solidariedade, democracia, autonomia e paz nos processos de constituição de novos sujeitos e acumu lações sociais.

Os “novos paradigmas” e a Saúde A incorporação de novos paradigmas no desenvolvimen to curricular da Saúde Pública supõe a crítica teórica permanente dos diversos movimentos ideológicos que têm atravessado o campo social da saúde e a reflexão epistemológica sobre os fundamentos científicos que sustentam, presentemente, as distintas disciplinas que integram. A identificação de novos problemas e a busca de soluções modelares (Kuhn, 1975) representam, portan to, responsabilidades institucionais intransferíveis das instituições de formação, seja no desenho dos planos de estudo, na cooperação técnica e no desenvolvimento científico c tecnológico.

Nov os paradigmas, novos sujeitos - 75

A oportunidade para conceber o complexo “promoçãosaúde-doença-cuidado” em uma nova perspectiva pa radigmática, mediante políticas públicas saudáveis e participação da sociedade nas questões de saúde, condições e estilos de vida, implica a “necessidade de construção de um marco teórico-conceitual capaz de reconfigurar o campo social da saúde, atualizando-o diante das evidências de esgotamento do paradigma científico que sustenta as suas práticas” (Paim & Almeida Filho, 1998). Para os fins deste capítulo entende-se marco conceituai como um corpo doutrinário estruturador de um dado campo científico (e seu paradigma dominante) e um âmbito de práticas. Romper com os paradigmas vigentes não significa recusa pura e simples. Impõe movimentos de crítica, elaboração e superação. Trata-se de uma construção no plano epistemológico ao tempo em que se mobilizam vontades no âmbito da práxis para alimentar o pensa mento c a ação. Daí o recurso à noção de transição pa radigmática (Santos, 1997) tanto para dar conta das lutas diante de paradigmas distintos e das dimensões social c política na pós-modernidade, bem como para descrever o período em que estamos a entrar. Segundo Santos (2000), os paradigmas socioculturais nascem, desenvolvem-sc c morrem. Assim o paradigma da modernidade surgido entre os séculos XVI e XVIII ccntrava-sc em dois pilares: regulação e emancipação. O primeiro foi constituído pelos princípios do Estado (Hobbes), do mercado (Lockc c Adam Smith) c da


comunidade (Rousseau). O segundo seria formado pelas racionalidades weberianas: estético-expressiva (artes c literatura), cognitivo-instrumental (ciência e tecnologia) e moral-prática (ética e direito). Assim, o paradigma sociocultural da modernidade, embora ambicioso e revolucionário, enfrenta as contradições entre os dois pilares, gerando promessas não cumpri das e déficits irremediáveis. Desse modo, “o que mais nitidamente caracteriza a condição sociocultural deste fim de século é a absorção do pilar da emancipação pelo da regulação” (Santos, 2000:55). O campo da Saúde Pública, portanto, não se encontra imune nem à crise de paradigmas nem à transição paradigmática. Enquanto a saúde pública institu cionalizada, refém da regulação, enfrenta a sua crise entre mais mercado, mais Estado ou mais comu nidade, a Saúde Coletiva apresenta-se como um campo aberto a novos paradigmas numa luta contrahegemônica a favor da emancipação. No enfoque do pensamento estratégico cm saúde, procura-se distin guir a determinação e a constituição, examinando-se o trânsito das práticas da vida cotidiana à confor mação dos sujeitos epistêmico, avaliador e público (Testa, 1997). A crítica histórico-epistemológica tam bém focaliza a epidemiologia, principalm cnte na con tribuição de Ayrcs (1995), que busca alternativas capazes de superar os distintos formatos da disciplina: epidemiologia da constituição, epidemiologia da exposição e epidemiologia do risco (Ayres, 1997).

Novos paradigmas, novos sujeitos - 77

No caso da contribuição de Ayrcs, “pode-se entrevê-la no reaproveitamento do conceito kuhniano de paradig ma, mas para encontrá-la plena na proposição dos con ceitos de projeto antropoemancipador e projeto tecnoconservador” (Mendes-Gonçalves, 1995a: 17). A crítica habermasiana ao agir instrumental e ao agir estratégi co que informa certas reflexões sobre o planejamento (Gallo et al, 1992; Mcrhy, 1997) indica espaços da ação comunicativa pouco explorados mas cujas promessas teóricas são mais decisivas: trata-se evidentemente da presença essencial dos consumidores de serviços de saúde, dos educandos, dos receptores de men sagens, dos fruidores das objetivações estéticas, dos neces sitados dc filosofias (Mendes-Gonçalves, 1995b:23).

Portanto, na esfera da práxis, a Saúde Coletiva pode participar na transição cpistemológica criticando o paradigma dominante c desenhando “os primeiros passos dc horizontes emancipatórios novos em que cventualmente se anuncia o paradigma emergente” (Santos, 2000:16). No âmbito da produção de conhe cimento, o passo mais importante será ccrtamente re configurar o objeto ‘saúde’. Sabemos que não se trata dc um objeto obediente às determinações da predição, aquela das antecipações limitadas e limitantes, rigo rosas e precisas. Efetivamente, o objeto saúde é muito mais tolerante a formas aproximadas de antecipação do seu processo, ressaltando a natureza não-linear da sua determinação e a imprecisão (ou borrosidade) dos seus limites. Faz parte de uma nova família de objetos cien tíficos, construído como objeto totalizado e complexo. (Almeida Filho & Paim, 1999).

d a S a úd e Públi Pú blica ca 78 - A Crise da

Pode-se considerar que o objeto possível da prom promoç oçãoãosaúde-enfennidade-cuidado é de de alta complexidade e que só se define em sua configuração mais ampla, já que tem facetas e ângulos distintos cujo olhar não dá acesso à integralidade do mesmo. Trata-se, enfim, de um objeto por definição complexo e context con textualiz ualizado ado,, típico do neo-sistemismo das novas aberturas paradigmáticas. A lógica que deve predominar em tais objetos possíveis, por conseguinte, conse guinte, seria seria múltip mú ltipla la e plural, plura l, não nã o se expres sando de maneira codificada, mas possível de ser reco nheci nh ecida da por po r seus efeitos efeitos (Almeida (Alm eida Filho Fi lho & Paim Paim,, 1999) 999).. Conforme assinala Almeida Filho (1997:10), “a ciência se configura cada vez mais como uma prática de cons trução de modelos, de formulação e solução de proble mas num nu m m undo un do em constante constan te mutaç m utação”. ão”. Parte Parte da crise rise de paradigmas se explica pelo fato de que a prática cien tífica produz, continuadamcnte, objetos novos que não se enquadram na organização convencional das disci plinas autôno autô nomas mas.. Daí Da í sua superação “por novas moda mo da  lidades da práxis científica, instaurando formas alternati vas vas de disc discip ipli lina narid ridad ade” e” (Almeida Filho, Fil ho, 1997:11)3 1997:11)3. Considera Con siderando ndo a Saúde Saúd e como como um u m “ponto pon to cego” do campo campo da Saúde Coletiva, diversas questões de fundo cons tituem problemas teóricos a demandar por superação: 1. Co m o conc eituar a saúde através através dos planos de emergência dos fenômenos c processos que a definem concrctamcnte? Será possí possível vel defini-la como um recorte recorte único , por meio de

' Neste estudo o auto r faz um a revisão revisão crít crítica ica das noções de mu ltidisciplinarídade, ltidisciplinarídade, pluridiscipluridisci plin pl in arid ar id ad e, im er di sc ip lin ar id ad c aux ilia r, m etad et ad isci is cipl pl in ar id ad c, im cr disc di sc ip lin arid ar id ad e e tra nsns disciplinaridade.

No N o v o s parad pa radig igma mas, s, novo no voss sujeito suje itoss - 79

um a teoria teoria capaz de transm tgrar do nível nível individu al-singu al-singu  lar ao nível coletivo-social? 2. Com o absorver a noção intuitiva de saú de como ausência de doença em uma concepção positiva de saúde? E como articular

esta

incorporação

nos

distintos

planos

de

emergência da saúde-doença? 3. Como avançar cm direção a uma concepção positiva de saúde, contemplando a historicidade do conceito e a sua aplicabilidade como noção subsidiadora de processos de transformação da situação de saúde? (Almeida Filho, 2000).

Estas perguntas, formuladas a partir de uma investi gação sobre a noção de Saúde cm diferentes discursos contemporâneos, sugerem questões epistemológicas mais mais profundas pro fundas ancoradas no paradigma paradig ma cient científi ífico co que fundamenta o campo de prática social e técnica, reco nhecido como Saúde Coletiva (Ribeiro, 1991). Os elementos histórico-concretos não podem ser negligenciados na análise dos novos paradigmas já que os campos disciplinares não são preenchidos por entidades abstratas tais como noções, conceitos e modelos. São ocupados, permanentemente, por sujeitos históricos organizados em “comunidades científicas” e em “comunidades de prática” e vincula dos dos ao contexto sociopolítico mais amplo (Almeida (Almeida Filho, 1997). São estes sujeitos que na sua prática concreta, dentro e fora das instituições de formação, reconstroem paradigmas e buscam introduzi-los nas respectivas práxis.


A Questão da Educação em Saúde A elaboração e a reatualização dc planos de estudo no campo da Saúde sofrem influências diversas c podem ser orientadas intencionalmente por um conjunto de valores, paradigmas, conhecimentos acumulados e análises da realidade. O clássico estudo de Juan Cesar Garcia sobre a educação médica na América Latina continua fornecendo elementos teórico-conceituais para par a a anális an álisee do processo de prod pr oduç ução ão de recursos humanos cm saúde (Garcia, 1972). De acordo com esse marco teórico, pode-se entender a educação como prática, prática, processo de transformação de um objeto-sujeito num sujeito-produto através do traba lho humano de determinados sujeitos-agentes. A prática realiza-se numa dada sociedade por intermédio de instituições ou aparelhos específicos, cujo objetivo fun damental é viabilizar o exercício da hegemonia (cul tural e política) de uma dada classe social para a repro dução da estrutura social. Sendo social, comporta enfrentamentos entre classes e grupos sociais bem como entre en tre os seus intelectuais intelec tuais orgânicos, num nu m movimento dialéti dialético co cuja cuja resultante pode p ode ser um deter minado modo de de produzir prod uzir agent agentes es que qu e reproduzem ou recriam as distintas práticas sociais (Paim, 1994). Com este fim, cabe distinguir preliminarmente processos processo s de inovação conceituai e processos político polí ticoinstitucionais. Os primeiros se referem ao corpo doutrinário. Os segundos encontram-se vinculados a situações concretas que implicam conservação ou


mudança. No caso dos últimos, não é possível ignorar macrotendências que se manifestam nos campos econômico, político e cultural, necessidades de saúde historicamente definidas c problemas dos serviços e dos sistemas de saúde, alem de interesses e projetos ético-políticos diversos. Na realidade, os modos de produção dos agentes das práticas de saúde encontram-se determinados pelo modo de produção dominante na sociedade e condi cionado pelo dinamismo do confronto de projetos político-ideológicos entre as classes, frações de classe e grupos sociais, bem como pela organização social dos serviços de saúde e das políticas públicas que definem determinados mercados, relações e estilos de trabalho em saúde. Dentro desses limites é que as possibili dades de mudanças podem ser pensadas e engen dradas (Paim, 1994). A revisão e o desenvolvimento curricular podem ser medidas necessárias para a reatualização das instituições de ensino (Puentes-Markides,1991), face à reorganiza ção das práticas de saúde, porém insuficientes para alte rar o modo de produção dos agentes. A difusão de ideologias modernizantes e inovações curriculares (Bobadilla et al, 1991), ainda que relevantes para o componente cultural de um dado projeto ético-político de transformação do ensino, tem sido insuficiente para promover alterações significativas e continuadas na for mação de recursos humanos em saúde. Portanto, há que se colocar os aspectos técnicos e ideológicos das práticas


educativas nos seus devidos lugares e encarar o espaço político onde terá de mover-se qualquer projeto conseqüente de mudança. Mudanças nas instituições de ensino podem ser introduzi das com a produção de fatos que gerem acumulações so ciais (Rovcrc, 1994), através de repertório de experiências, militância político-institucional e saldos organizativos que influam nas regras básicas do aparelho escolar e da sociedade (Paim, 1994). Pode-se entender por mudança em instituições de ensi no as alterações nos processos, nas relações c nos con teúdos da educação (Almeida, 1999). Têm sido identi ficados três planos de profundidade das mudanças: o fenomênico, o dos atores sociais e o estrutural. Estes planos correspondem a um mesmo objeto, passível de ser "submetido a diferentes níveis de análise e/ou inter venção, conforme a realidade concreta abordada” (Almeida, 1999:9). No plano fenomcnico predominam as relações técnicas c os componentes do processo de ensino concentram-se nos métodos para o desenvolvimento educacional, carga horária, recursos etc. Os resultados obtidos a par tir da atuação limitam-se à inovação. Alteram-se, no caso, os conteúdos, ou os processos, ou as relações. No plano dos atores sociais destacam-se as relações sociais de modo que os componentes do processo de ensino buscam a interdisciplinaridade, a participação social, a articulação ensino-serviço-comunidade etc. Os resulta-

Novo s paradigmas, novos sujeitos - 83

dos da intervenção concentram-se no nível da reforma. Assim, podem ser alterados os conteúdos e/ou os processos e/ou as relações. Já no plano estrutural, têm maior expressão as relações políticas, de modo que o processo de ensino passa a privilegiar a articulação estudo-trabalho, a intersetorialidade, o controle social etc. Neste plano, as ações empreendidas tendem a alterar, conjuntamente, os conteúdos, os processos e as relações, de sorte que o resultado alcançado corresponde à transformação. Construindo este marco teórico para investigar as pos sibilidades de mudança na educação medica e saúde, Almeida (1999) ressalta que no primeiro plano (fenomênico), também denominado de funcional ou dos fluxos, ocorrem as mudanças superficiais da edu cação. Nas palavras do autor, estas são gcralmcntc pontuais, localizadas, particulares e parciais, as inovações concentram-se nas atividades, nos meios c nas relações técnicas entre os agentes de ensino c o processo de ensino. Dcscnvolvcm-sc cm paralelo, respeitando o pre domínio do tradicional sem preocupação cm aprofundar a análise dos fatores que determinam o modo dominante de formação (Almeida, 1999:10).

No segundo plano (dos atores sociais), correspondente ao das acumulações sociais ou das fenoestruturas, de acordo com o fluxograma situacional de Matus (1996), as alterações nas relações técnicas atingem as relações sociais, possibilitando novas articulações entre os sujeitos sociais envolvidos. E nesse plano que circulam muitos projetos de reformas curriculares.


Finalmente, o terceiro plano (estrutural) corresponde às possibilidades de transformação. Supõe a atuação no nível das regras básicas ou das genoestruturas sociais. Envolvem relações sociais essenciais ao sistema de pro dução onde têm lugar as mudanças que pretendem instaurar uma nova ordem no processo de produção dos agentes das práticas de saúde e nas suas relações com a estrutura socioeconômica. Ou seja, este plano en volv e a essência do próprio processo d e pro duçã o do conheci m ento, a construção de novos paradigm as e os determinantes histórico-sociais (Almeida, 1999:11).

No caso da Educação em Saúde, este marco teórico apre senta um grande potencial para orientar o desenvolvi mento curricular, distinguindo por conseguinte as inicia tivas voltadas para a inovação, para a reforma ou para a transformação. Aponta, ainda, para o fato de que a opção por valorizar novos paradigmas empurra o desenvolvi mento do plano de estudos para uma atuação no plano estrutural, requerendo intervenções nas esferas da pro dução de conhecimentos (pesquisa c desenvolvimento tecnológico), das relações políticas (militância políticoinstitucional, mediação estratégica, articulação com movimentos sociais, Parlamento, lideranças políticas, ONGs, partidos, sindicatos etc.) e dos determinantes histórico-sociais (globalização económica e das infor mações, redefinições dos Estados nacionais e relações internacionais). Conseqüentemente, a transformação das instituições de formação impõe a superação das análises e intervenções nos planos fenomênico e fenoestrutural, privilegiando-se o plano genoestrutural.


Desafios para as práticas de formação As instituições acadêmicas e de serviços do campo da saúde poderão reatualizar suas concepções e práticas acer ca da Saúde Pública, explorando oportunidades de diálo go e de construção de alianças entre organizações nãogovernamentais e organismos de governo para o enfrcntamento dos problemas e desafios da saúde. A idéia básica é que se desenvolvam processos de formação e capaci tação sistemáticos, criativos e inovadores, cujos eixos fundamentais sejam a investigação e a articulação com os serviços de saúde e outros setores pertinentes, pro duzindo lideranças setoriais e institucionais. Mario Testa (1997) apresenta um esquema de análise que parte das práticas da vida cotidiana considerando os componentes pré-científicos em que o sujeito da vida, reforçando aspectos do psiquismo relativos à “objetivi dade”, transforma-se em sujeito epistêmico no processo de investigação. A partir de um “aparato” da administração científica, a avaliação deixa de ser objetiva e o sujeito epistêmico, transformado em sujeito avaliador, submetese à prática do mundo social da vida que sofre a determi nação ideológica. Constitui-se em sujeito público, me diante um mecanismo de la apeladón realizada por orga nizações de divulgação científica. De acordo com o autor, “a constituição desse sujeito público não está ligada a uma investigação ou conhecimento singular” (Testa, 1997:155). A nova consciência do sujeito público nesse processo integra a construção contra-hegemônica que pode gerar um novo pensamento e uma liderança


capaz de propor uma nova maneira de hacer las cosas (Testa, 1997:156). A problemática do sujeito epistêmico, avaliador e públi co está imersa nas iniciativas de redefinição dos campos disciplinares (Almeida Filho, 1997), desenvolvimento curricular e renovação das escolas de saúde pública. Tal enfoque tende a deslocar a discussão pedagógica do espaço formalista e normativo dos desenhos curriculares para o terreno das estratégias. Ou seja, se o propósito é produzir mudanças caberia formular c desenvolver estratégias para o mapeamento dos sujeitos sociais e atores institucionais, a identificação de aliados estrutu rais e conjunturais, a análise das possíveis vantagens/desvantagens para sujeitos que aderirem a tais processos e o exame de incentivos para mudar e de desincentivos para conservar. Portanto, no caso da atualização das instituições de formação, um dos maiores desafios consiste em reeducar os educadores. São estes sujeitos que, concretamente, podem ser dinamizadores de processos de transformação das instituições formadoras. Conseqüentemente, na perspectiva do planejamento estratégico, o desenvolvimento auricular pode ser entendi do como um projeto dinamizador (Testa, 1995), passível de contribuir com a construção da viabilidade de uma proposta de fortalecimento e renovação das instituições de formação.4 Mas são os educadores c os educandos os sujeitos dinamizadores desses processos de mudança. *

Vfcr por exemp lo a experiência da Escola de Saú de Pública de Q uito q u e considera na reforma

curricu lar o contexto econômico, político c social, a situação universitária, o perfil cpidcmiológico c o desenvolvimento da Saúde Pública c sua institucionalização. E nten de o processo curricular como uma dinâmica de interrelação de con hecimentos, sujeitos, saberes c práticas (G randa et al, 1994).

Novos paradigmas, novos sujeitos -

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É evidente que apenas reformas curriculares podem não ser suficientes para as mudanças que se fazem necessárias nessas instituições. Longos períodos de for mulação, discussão, implementação e avaliação muitas vezes 'tornam tais reformas obsoletas em função das transformações da própria realidade sanitária e social. Todavia, podem favorecer o desencadeamento de processos sociais e institucionais, produzindo fatos e acumulações capazes de gerar novos processos, inde pendentemente da fixação de uma imagem-objetivo. É Preciso Criar Redes... Ao se revisar algumas alterações ocorridas no modo de produzir especialistas em Saúde Coletiva no Brasil, pode-se analisar certos obstáculos no desenvolvimento de atividades práticas para a organização social dos serviços de saúde. Constata-se, também, o fato de que o trabalho teórico realizado por alguns centros de pósgraduação possibilitava a superação das diferenças de marcos conceituais de escolas de saúde pública e depar tamentos de medicina preventiva e social, com reper cussões relevantes para o campo de saber e de práticas que se constituía. Na medida em que essas unidades acadêmicas realizavam o trabalho teórico acima referi do, ocorreram novas estratégias de formação de recursos humanos que se aproximavam dos serviços de saúde e das comunidades (Paim, 1986). Algo semelhante pode ocorrer, atualmente, a partir da proposta de organização das instituições de formação cm rede permitindo o


intercâmbio de experiências e reflexões coletivas sobre os campos da Saúde Coletiva e da Saúde Pública. A importância de preservar um ensino inovador e de ampliar a autonomia relativa das instituições de for mação para problematizar as práticas e a situação de saúde e seus determinantes não deve eludir, portanto, o significado da redefinição das políticas de saúde e do controle democrático das instituições como parte do desenvolvimento desse campo. Na realidade, o com plexo médico-financeiro-industrial que constitui a “nova ordem mundial” influi nas políticas de saúde, incluin do as reformas setoriais, e, indiretamente, na formação de recursos humanos. Tal análise não significa uma postura imobilista ou pessimista. Na realidade, o processo político em saúde comporta a ação de diversas forças sociais que podem reivindicar e conquistar novos espaços de atuação. Os novos paradigmas, passíveis de serem assimilados pelo campo da Saúde Coletiva, requerem processos de construção/desconstrução no interior dos planos de estudos e em distintos momentos do processo ensino/aprendizagem. Assim, o desenvolvimento cur ricular resultante de tais processos não decorreria de uma justaposição acrítica de conteúdos ou disciplinas, mas de uma prática centrada em um tripé que contem pla análises de situações concretas, produção científica e reflexão teórico-espistemológica. A revisão da literatura sobre reformas curriculares aponta mais fracassos que sucessos (Boulos, 1997;


Swecney, 1999). Ao mesmo tempo, sugerem críticas e novas propostas5 em diversas frentes: graduação, residência, especialização, mestrado, educação per manente etc. O envolvimento político com projetos de reforma em saúde e a construção de “pontes” com a Academia tem induzido, por sua vez, a propostas de rcatualização do ensino. A produção científica disponível permite sugerir um marco teórico provisório capaz de embasar a produção de especialistas em Saúde Coletiva/Saúde Pública. Nesse caso, haveria que se pensar nas contingências impostas pela divisão técnica e social do trabalho em saúde, com base nas estruturas de produção de serviços vigentes em cada país e nos processos de pro dução desses especialistas. A partir desse trabalho teórico será possível cogitar a redefinição dos marcos conceituais que orientam os cur sos especializados de Saúde Pública, as residências em medicina preventiva e social (RMPS) e os mestrados e doutorados em Saúde Coletiva ou Saúde Pública. A “interfertilização” desses conhecimentos produzidos pode estimular, em cada um desses cursos, modificações em seus conteúdos e atualização de seus métodos e cam pos de intervenção c pesquisa. Esta poderia ser conside rada uma das vias de desenvolvimento curricular com novos paradigmas em Saúde Coletiva, a partir da estrutu ração de redes de instituições de formação.

^ Ver po r exem plo os mov imen tos de reform a da educ ação mé dica (Papa & Ha rasym , 1999).

90 - A Crise da Saúd e Pública

Numa perspectiva estratégica, não basta identificar “processos dinamizadores”. Estes, na realidade, são conduzidos ou rejeitados por sujeitos concretos. Daí a pertinência de investir em sujeitos dinamizadores (educandos e educadores) passíveis de serem identifi cados em cada instituição formadora e transformados em “nós estratégicos” de “redes institucionais agregadoras de valor”. A cooperação técnica poderia facilitar material instrucional de apoio, guias metodológicos, educação a dis tância, consultoria ad hoc e presencial. A partir dos “sujeitos dinamizadores” seriam desencadeados os processos de desenvolvimento curricular contemplando capacidades de articulação política, de investigação e produção de tecnologias, de gestão moderna das esco las, e de cooperação técnica, conforme as recomen dações da II Conferência Panamericana de Educação em Saúde Pública (OPS, 1999) e a agenda para as institui ções de formação em Saúde Publica (OPS, 2000). Iniciar processos, mesmo em conjunturas desfa voráveis, tendo cm conta seus limites e suas possibili dades significa uma aposta na razão dialógica que deve inspirar uma educação comprometida com a emanci pação dos seres humanos. Buscar exercitá-la no coti diano das universidades e nas instituições de formação, em particular, pode ser um caminho para enfrentar, com sabedoria, a tensão entre as racionalidades voltadas para o êxito e aquelas voltadas para o agir comunicativo, para o entendimento (Habermas, 1990).


Nessa direção, podem ser destacadas algumas carac terísticas necessárias ao profissional de saúde (e, em especial, de Saúde Pública), a ser formado: - capacidade de análise do contexto em relação às práticas que realiza; - compreensão da organização e gestão do processo de trabalho cm saúde; - exercício de um agir comunicativo ao lado do pen samento estratégico; - advocacy ou habilidade para proceder denúncia de situações e convencimento de interlocutores; - tolerância e diálogo em situações conflitivas; - atenção a problemas e necessidades de saúde; - senso crítico quanto a efetividade e ética das inter venções propostas ou realizadas; - permanente questionamento sobre o significado e o sentido do trabalho e dos projetos de vida. No caso específico da formação em Saúde Pública, caberia tomar como referência para o projeto educativo o conceito de prática de saúde. Significa privilegiar, num primeiro momento, dimensões objetivas do processo de trabalho (objetos, meios e atividades), va lorizando as relações técnicas e sociais que permeiam tais práticas assim como os aspectos simbólicos e as representações embutidas na interação dos agentes entre si, destes com segmentos da população e ambos com as organizações e instituições (Paim, 1993).


O enfoque sobre as práticas de saúde, além de aproxi mar o ensino ao mundo do trabalho e ser, conscqüentemente, uma via de comprometimento da Academia cm relação a um dado recorte da realidade - aí incluí dos os serviços de saúde, permite refletir sobre os mo delos operatórios vigentes em distintas conjunturas e situações concretas, enquanto formas possíveis (porque social e historicamente determinadas) de organização social das práticas de saúde. Atualmente ouvem-se algumas perguntas freqüentes nos cursos de Saúde Pública ou Saúde Coletiva: Quem é o sani tarista? Qual o trabalho do sanitarista? Qual ou quais a(s) prática(s) do sanitarista? Qual ou quais a(s) práti ca (s) que o sanitarista exerce nos serviços de saúde? De que habilidades, conhecimentos e valores deve dispor o sanitarista diante de situações de saúde que se modificam e de organizações que se redefmem?(Paim, 1993). Cresce, portanto, a consciência de que a formação dos agentes das práticas de saúde, especialmente a for mação em Saúde Pública, requer a ampliação dos cam pos de práticas e, para ser redefinida, uma incursão ampliada na esfera do político. Supõe mudanças nas relações de poder das instituições de ensino e de serviços de saúde, mas sobretudo, no Estado e na sociedade. A questão que permanece em aberto, todavia, é o que fazer para acumular recursos de poder c, desse modo, alterar a correlação de forças prevalcnte, seja nas instituições, no Estado ou na sociedade. Enquanto tal não ocorre, a ação educativa


pode apostar naquele que quer ser cidadão pleno e quer ajudar a outros tantos a sê-lo também, mediante uma “participação cidadã”6. Esta forma de participação não busca substituir o Esta do ou o mercado. Não se confinando no campo popular, pode contemplar setores de classe média e intelectuais com uma dimensão cívica voltada para o comporta mento solidário, para deveres e responsabilidades, inclusive em relação aos segmentos sociais excluídos do exercício dos direitos. Assim, os movimentos populares de caráter reivindicativo que se colocavam contra o Estado nas últimas décadas, ainda que o tivessem como alvo de demandas, bem como os mutirões e parcerias, utilizados presentemente como manipulação ideológica por governos e organismos internacionais, não se confundem com a noção de “participação cidadã” (Teixeira, 1997). Exam inando o desenvolvimento curricular e os novos paradigmas para a Saúde Pública nessa perspectiva de análise ampliada do espaço político, pode-se reconhecer a relevância e a validez das intervenções decorrentes desse “projeto dinamizador”(Testa, 1995). Tal como as escolas médicas, as instituições de formação constituem um “espaço estratégico para a reflexão e aplicação de inovações indispensáveis para enfrentar estes novos desafios” (Almeida, 1999:1) ^ Tnua-sc dc um processo complexo c contraditório no qual “os atores redefinem seus pjpcis no

fortalecimento da sociedade civil, através da atuaç ão organizad a dos indivíduos, grupos , assoeiações, tendo em vista, de um lado, a assunçã o dc deveres c responsabilidades políticas c, do outro, a criação e exercício de direitos, no controle social do Estado e do .Mercado cm função de parâmetr os defin idos e neg ociad os nos espaços públicos" ( Peixeira, 1997:191).


Abrir as instituições dc formação para o entorno, para movimentos e setores sociais, significa construir canais indutores de temas e novos objetos de problematização para a formação de recursos humanos, a pesquisa c a cooperação técnica7. Do mesmo modo, a realização de análises continuadas sobre o processo político do con texto onde se encontra inserida, estimula a Escola de Saúde Pública a costurar alianças e proceder a articu lação política necessária à consecução dc sua missão institucional, bem como a assumir a liderança na formu lação de proposições políticas, programas e projetos, inclusive na ação comunitária direta. Estes campos de ação das instituições de formação tornam-se espaços de retro-alimentação de novos temas geradores que, por sua vez, induzem novos desenvolvimentos curriculares. A articulação de processos de ensino aos processos de trabalho permite objetivar as relações sociais e técnicas subjacentes aos mesmos e considerar a interação social que transporta a intersubjetividade para o momento pedagógico. A problematização como estratégia de ensino possibilita a aplicação de técnicas como a Aprendizagem Baseada em Problemas (Venturelli, 1997), a reflexão teórica, a análise política e a síntese de informações e conhecimentos. Finalmente, a identifi cação dc lacunas tecnológicas, normalmente preenchi das por ideologias c pelo senso comum, questiona tanto a Saúde Pública baseada em crenças quanto a Esta tem sido .1 experiência de algumas instituições de formação nu iir.isil a exemplo da

~

Escola Nacional dc Saúde Pública (ENSP), do Instituto dc Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia e da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Universi dade Federal da Bahia, 1994; Nunes, 1998).


“Saúde Pública baseada em evidências”, seja através da crítica teórico-epistemológica, seja mediante a pro dução de conhecimento. Entendendo o currículo como um plano de estudos para a solução de problemas de complexidade cres cente, poder-se-á programar a oferta de oportu nidades pedagógicas de aproximação sucessiva de docentes e profissionais a distritos sanitários c demais instâncias dos sistemas de saúde. A concepção básica desta proposta é formar educadores que ajudem os profissionais a aprenderem a aprender, a partir de problemas e desafios identificados no processo de tra balho e na interação entre os sujeitos do processo, ou seja, entre os membros da equipe e entre estes e pes soas sadias ou doentes, familiares, vizinhos e demais atores comunitários. Nesse particular, podem ser tomados como eixos condutores da formação dos docentes e discentes as práticas sociais de saúde e os modelos de atenção alternativos como a vigilância da saúde, as ações programáticas de saúde e a oferta orga nizada de ações e serviços de saúde com base no desenvolvimento integrado de novos modelos acadêmicos, de sistemas locais e da comunidade. O modelo pedagógico a ser desenvolvido, tendo o tra balho como princípio educativo, recorreria à produção de meios de ensino diversos que por sua vez poderiam vir a ser meios de trabalho para as equipes de saúde. Assim, a produção de instrumentos c técnicas de iden tificação de problemas e necessidades de saúde cm um

9 6 - A Crise da Saúde Pública

dado território ou na demanda espontânea de uma unidade, a elaboração de protocolos assistenciais e a confecção de bulas ou manuais de serviços e de unidades de saúde constituiriam uma produção tec nológica a apoiar o processo de ensino-aprendizagem e os processos de trabalho em saúde. Essas tecnologias leve-duras seriam complementadas por práticas de acolhimento e apoio - conformando tecnologias leves (Merhy, 1997) - e por tecnologias duras (ensino a distân cia via internet, telefone e canais de TV, revisão bibliográfica através de Medline, Lilacs etc.). Em tempos de incerteza, pode-se recorrer às técnicas de cenários, identificando pelo menos um cenário restritivo e um cenário progressista para o sistema de saúde que con formariam contextos da formação. Para cada um desses cenários poderiam ser seguidos os seguintes passos: a) definição de perfis de egressos; b) formulação de obje tivos educacionais; c) identificação de conteúdos básicos; d) estabelecimento de campos de práticas; e) construção de matrizes de programação (objetivos/momentos de aprendizagem/conteúdos/atividades/meios); f) compara ção entre tipos de práticas, atividades e campos de práti cas dos dois cenários; g) revisão de conteúdos pro gramáticos de cada disciplina e análises de fatibilidade, coerência e viabilidade das proposições de mudança; h) seleção de bibliografia básica e complementar e das formas de atualizá-las; i) preparo de exercícios, roteiros de discussão e material instrucional considerando pro blemas de saúde e dos serviços (Paim, 1994).

Novo s paradigmas, novos sujeitos - 97

A formação dc novos sujeitos em Saúde Coletiva depende, portanto, do desenvolvimento científico e tec nológico, da consolidação de novos paradigmas, da situação de saúde (incluindo as políticas públicas), além das inflexões produzidas na Pedagogia e nos meios de aprendizagem. Assim, os problemas e desafios postos para o pensar e agir em saúde no âmbito coletivo requerem a construção de sujeitos sociais com graus distintos de competência formados cm escolas ou institutos de Saúde Pública/Coletiva bem como em instituições de saúde. O desenvolvimen to curricular necessário para a formação nesse campo não pode abstrair-se da grande diversidade de níveis: doutorado, mestrado, especialização, aperfeiçoamento, atualização, graduação, médio (pessoal auxiliar) e ele mentar (agentes comunitários). No caso dos cursos dc especialização, residências e mestrados profissionais, por exemplo, o desenho metodológico poderia contemplar cinco componentes: a) estabelecimento de princípios (trabalho como princí pio educativo, privilegiamento do pólo aprendizagem, professor como guia do processo, etc.); b) realização de oficinas pedagógicas (formulação dc estratégias pedagógicas, planejamento e organização de conteú dos, seleção de bibliografia, etc.); c) momentos de interação pedagógica - MIP (análises de situação, elabo ração de planos de ação); d) momentos de interação com o trabalho - MIT (realização do saber operante e do saber prático); e) monitoramento e avaliação do processo de qualificação dos sujeitos (UFBA/ISC, 2000).


Esta proposta vem sendo elaborada e testada pelo Pólo de Capacitação em Saúde da Família do ISC/UFBA/SESAB para distintos níveis de formação em Saúde Coletiva, inclusive agentes comunitários de saúde. Já estão disponíveis os primeiros estudos de avaliação desse modelo pedagógico (Nunes, 1999). No caso dos mestrados e doutorados, os modos de pro dução e de circulação dominantes do conhecimento científico tendem a imprimir uma lógica própria na organização dos processos de trabalho nas instituições de formação, influindo inercialmcnte na conformação dos curricula. Os conteúdos programáticos muitas vezes refletem as temáticas de publicações indexadas negligenciando problemas concretos da situação de saúde de cada país ou localidade. Contudo cm muitos desses cursos centrados na inves tigação, o MIT poderia ser substituído pelos momentos de interação com a pesquisa - MlPq, cm que os educan dos estariam envolvidos no cotidiano dos programas de pesquisa das instituições de formação, a exemplo da inserção dos aprendizes nas “tendas” dos artesões. Estas são possibilidades de avanço do modo de pro dução escolar dominante para modelos pedagógicos multirreferenciais (Ardoino, 1993; Borba, 1998), possi bilitando a problematização também no processo de produção científica. Com efeito, para a reatualização de estratégias c táticas poderiam ser considerados os seguintes passos: a) definição do marco teórico-conceitual; b) explicitação do marco normativo; c) análise


da conjuntura cm saúde; d) análise da situação docente; e) análise da situação discente; f) análise dos campos de prática (inclusive de pesquisa); g) análise da infraestrutura e da superestrutura acadêmica (Paim, 1994).

Possíveis implicações dos processos de mudança A Saúde Coletiva, como campo de saber e de práticas que toma como objeto as necessidades sociais de saúde, independentemente do tipo de profissional ou de orga nização de serviços, tem um caráter histórico e estru tural. Assim, seus desafios não se limitam ao tipo de profissional nem ao respectivo modelo institucionaliza do, seja de serviços, seja acadêmico. Também não se esgotam cm reforma setorial ou desenvolvimento cur ricular. Tais desafios estendem-se a toda a organização social, desde a produção, distribuição e consumo de bens e serviços até as formas de organização do Estado e seus aparelhos em suas relações com a sociedade, incluída a sua cultura (Paim, 1992). A possibilidade de redimensionar seu objeto, seus instrumentos de trabalho, suas atividades e relações sociais, considerando sua articulação com a totalidade social, reabre alternativas metodológicas e técnicas para pensar e atuar no campo da Saúde Pública. A incorpo ração de temas como saúde do consumidor, violências, degradação do meio ambiente, desastres naturais, AIDS, abuso de drogas, na agenda das instituições de formação pode contribuir, juntamente com outros


processos dinamizadores, para ativar e acelerar as mudanças pretendidas. Apesar de a teoria da produção social indicar que as regras básicas da sociedade (modo de produção, relações económicas dominantes, superestrutura político-ideológica) determinam as acumulações sociais e o fluxo de fatos, a dialética implícita nesta teoria per mite considerar a hipótese de que a geração de fatos técnico-institucionais no plano fenomênico possibilita novas acumulações sociais (Matus, 1996). Na dependência de condições históricas particulares, tais acumulações podem ser capazes de alterar certas regras básicas da sociedade ou produzir novos fatos de relevância político-social. Cabe lembrar que os sujeitos sociais encontram-se presentes cm todos os “m omentos” do processo de tra balho: objeto, atividades, relações técnicas e sociais, meios de trabalho, além do próprio agente. Se o propósito for transformar as práticas de saúde me diante a redefinição de políticas e a reorganização dos processos de trabalho não se pode subestimar a questão pedagógica. Retornam, portanto, as perguntas: quem educa? como educar os educadores envolvidos nos processos sociais (e técnicos) acima delineados? Recursos Humanos em Saúde (RHS) somos todos nós (alunos, professores e profissionais) - e somos bem mais que meros recursos ou insumos para um processo externo. Cabe lembrar que os RHS fazem coisas, têm sonhos, constroem c

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implementam projetos. Trata-se, portanto, de consi derar no projeto pedagógico o mundo desses sujeitos (Habermas, 1991) no sentido de auxiliá-los na sua transformação de “agente-sujeito” para “sujeitoagente” (Schraiber, 1995). Examinando os determinantes mais gerais (tendências da economia e repercussões no emprego, nas políticas de saúde e na organização dos serviços) cumpre aproveitar as oportunidades de mudança no modo de produção desses agentes surgidas na conjuntura, bus cando constituir novos sujeitos-agentes ético-políticos. Uma das possibilidades será investir no modelo pedagógico como espaço de constituição de sujeitos sociais (não como mero adestramento para o mercado de trabalho) e nas formas de organização do trabalho, com ênfase nas relações técnicas e sociais, na cultura institucional, no habitas (Bourdieu, 1996) e no “mundo subjetivo” (Habermas, 1990) desses agentes. Todavia, para evitar posturas voluntaristas c/ou estrutural-paralizantes no interior das instituições de formação, duas questões merecem ser discutidas (Paim, 1996): 1. Quais os atores sociais que podem levar a cabo as proposições formuladas para a renovação da educação em Saúde Pública? 2. Como superar a ambivalência entre o voluntarismo e a paralisia política? No primeiro caso é comum surgir em discussões a afir mação “eles não sabem, eles não conseguem”. É mais


raro, entretanto, a explicitação da frase: eles não podem ou eles não querem. Subestima-se uma análise do poder em saúde, quando na questão dos RHS poder e querer são fundamentais. Se podem, querem apostar nas mudanças? Se querem ,podem assegurar as mudanças? Se quiserem, poderão boicotar ou sabotar tais mudanças. Mas se quiserem realizar as mudanças, dis porão de poder suficiente para fazê-las? Esta é a con tradição encravada nas políticas de RHS. No segundo caso, não é possível desprezar o trabalho teórico. Uma boa teoria, capaz de calibrar o voluntarismo tão presente nos responsáveis pela formação de RHS, pode orientar ações. Não apenas desenhando “imagens-objetivo” ou “situações-objetivo” bem definidas, mas iniciando processos que produzam fatos, acumulem poder e promovam mudanças, mesmo no espaço-micro das instituições, possibilitan do novas acumulações sociais (Rovere, 1994). Por tratar de problemas não estruturados ou semiestruturados (Matus, 1996), a educação em Saúde Pública não pode trabalhar na formação de sujeitos epistêmicos e avaliadores (Testa, 1997) com grande precisão. Para os que têm responsabilidade com a for mação e o desenvolvimento desses sujeitos é indispen sável identificar oportunidades, exercitar a criatividade, produzir fatos e relações sociais que contribuam para a emancipação dos seres humanos (Paim, 1996). Assim, quando a análise c deslocada das estruturas (em que não são visualizados os elementos mais dinâmicos

Nov os paradigmas, novos sujeitos - 103

dos conflitos e da historicidade) para o foco dos sujeitos sociais, pode-se imprimir mais ousadia no trabalho docente. Para tanto, não basta uma boa causa: há que se proceder a uma análise de viabilidade, construir canais de diálogo, desenhar estratégias, tomar iniciati vas, produzir fatos, acumular forças mas, sobretudo, é preciso examinar com atenção a vida real.

CAPÍTULO 6 A UTOPIA DA SAÚDE COLETIVA

Podemos concluir que, apesar de não preencher as condições epistemológicas e pragmáticas para aprcscntar-se como um novo paradigma científico, a Saúde Coletiva se consolida como campo científico e âmbito de práticas aberto à incorporação de propostas ino vadoras, muito mais do que qualquer outro movimen to equivalente na esfera da saúde pública mundial. A partir destas reflexões, constata-se a afirmação de um campo interdisciplinar dinâmico, renovado e recom


posto pos to a part pa rtir ir de uma um a prod pr oduç ução ão teórica teóric a ousad ou sadaa e con co n sistente, ainda enfrentando diversas interrogações e dilemas. De fato, a conjunção das “crises da saúde” — científica, científica, econômica, econômic a, social social e política - lança complexos desafios para a Saúde Coletiva quanto ao que fazer para par a efetiva efe tivame mente nte articu art icular lar-sc -sc aos novos para pa radig digm m as da saúde para o século XXI. Para a produção de conhecimento, o passo mais impor tante será ccrtamente rc-configurar o objeto privilegiado ‘saúde’. Isto deverá resultar de uma apreensão pragmáti ca do objeto, objeto, não no senso comu co mum m do imediatismo, imedia tismo, e sim sim no sentido de que este deve alimentar uma prax praxis is em vez de constituir-se em mera produção e incorporação de tec nologia. Muito do que em um dado paradigma se pode tomar como aparente paradoxo deve-se ao fato de que não lidamos com um objeto obediente às determinações da predição, aquela das antecipações limitadas e limitantes, rigorosas e precisas. Efetivamente, o objeto da Saúde Coletiva é mais permeável a formas aproximadas de antecipação do seu processo, ressaltando a natureza não-linear da sua determinação e a imprecisão (ou borrosidade) dos seus limites. Então, será plenamente legíti mo buscar a superação da prática preventiva preditiva desta Saúde Pública que conhecemos, tanto no sentido de sua aplicação ao indivíduo quanto em sua aplicação cm geral, na direção de uma saúde coletiva previsional ou, se nos permitem, pre-visionária, quer dizer, uma Saúde Coletiva capaz de propor visões, formas, figuras e cenários, em vez de predizer algumas poucas medidas e seus pobres efeitos.

A u to top p ia da S a ú de Co leti le tiva va - 107

No N o nível teóric teó rico, o, m u ito it o s a u tore to ress já assi as sin n a lam la m a importância estratégica da reconstrução do objeto da Saúde Saúd e Coletiva. Coletiva. Acrescentaríamos que qu e este faz parte de de uma nova família de objetos científicos, construído enquanto objeto totalizado e complexo. Para clarificar esta idéia, em outra oportunidade (Almeida Filho, 1996), um de nós propôs uma analogia proveniente de um campo científico onde a predição é por definição relativizada. Trata-se da meteorologia: ninguém acredita em predições mas muito se fala em previsões. O que é que define um furacão? Não é a medida da pressã pre ssão o baro ba rom m étri ét rica ca,, não nã o é a veloc vel ocida idade de dos ventos, vento s, não é a variação de temperatura, não é nada que se possa pos sa esti es tim m ar com alto alt o grau gr au de precis pr ecisão; ão; mas é tudo tu do isso, unificado em uma totalidade integral que se reconhece como “o furacão”, porém que não se reduz a algumas medidas. Por Por analogia, analogia, portanto, po rtanto, pode-se dizer q ue o objet objeto o pos sível da promoção-saúde-enfermidade-cuidado, qual um furacão, é um objeto de alta complexidade e que só se define em sua configuração mais ampla, já que tem facetas, ângulos distintos e a mirada de cada um destes ângulos não nos dá acesso à integralidade do objeto. Objetos dessa ordem podem ser referenciados tanto como tecidos de pontos sensíveis ou metáforas de representação social de enfermidades, quanto como estruturas epidemiológicas, cadeias de causalidade ou relações de produção de risco. Em ambos os casos, trata-se de um objeto objeto por po r definição complexo e contexcontextualizado, típico do neo-sistemismo das novas aber-

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turas paradigmáticas assinaladas acima. A lógica que deve predominar em tais objetos possíveis é uma lógi ca múltipla c plural que não pode ser expressa de uma maneira codificada, mas que somente pode ser reconhecida por seus efeitos. Nos No s process proc essos os de rep re p rod ro d u ção çã o (en (e n sin si n o/fo o/ form rmaç ação ão)) da Saúde Coletiva reconhece-se com facilidade o poten cial da fractalidade como princípio organizador do seu conjunto de práticas. Por um lado, em uma pers pectiva pecti va dial di alét étic ica, a, a p rátic rá ticaa da Saú Sa ú d e C oleti ol etiva va será “minimalista” e localizada, ao mesmo tempo holística e globalizante. Por outro lado, em uma perspecti va pragm ática, a Saúde Coletiva C oletiva se se cons co nstituirá tituirá em um pe p e rm a n e n te process pro cesso o de auto au to-c -cri riaç ação ão,, b aliz al izad adaa p r i mordialmente pelos seus efeitos concretos sobre a realidade de saúde. Os processos de produção-repro dução dess dessee campo poderão p oderão cum cu m prir a seguinte pauta de ação: a) qualificar o conjunto de necessidades sociais em saúde, entendendo-as não apenas como carências mas como “ideais de saúde” ou, alternativamente, como “projetos de vir a ser”; isto significa tomar a saúde como “meta a ser conquistada, como um bem que se adquire através dos conflitos c da luta de classe” (Minayo, 1991); b) b) pensar pe nsar os os diferen diferentes tes meios meios e as ativid atividades ades nec necess essári árias as (o trabalho propriamente dito) para tais necessidades, ainda que não se restrinjam ao conhecimento científico e tec nológico da Saúde Coletiva e da Medicina;

A utopia da Saúd e Coletiva - 109

c) instaurar novas relações técnicas e sociais orgânicas a tais práticas, num movimento de produção de fatos capazes de engendrar mudanças nas fenoestruturas e nas gcnocstruturas do campo social da saúde, a exem plo dos processos de distritalização e municipalização, educação e comunicação social, grupos de pressão, ONGs, produtores culturais, entre outros; d) investir política e tecnicamente nos espaços institu cionais abertos por tais propostas, na medida em que, enquanto as necessidades de saúde são socialmente determinadas, as práticas de Saúde Coletiva são redefinidas levando em conta o desenvolvimento dos seus instrumentos de trabalho c a instauração de novas relações internas ao campo da saúde. Na prática, isto implica desenvolver programas de edu cação permanente em Saúde Coletiva nas instituições que prestam serviços de saúde, com vistas a recompor e atualizar constantemente os elementos das práticas de saúde - os objetos, os meios de trabalho, as atividades realizadas nessas práticas, e também para que, a partir dessa experiência democrática, sejam instauradas novas relações técnicas e sociais no processo de trabalho em saúde. Para além da produção de novos objetos de conhecimento c de práticas, trata-se ainda da criação de espaços institucionais c de momentos pedagógicos para a constituição de novos sujeitos sociais no interior dos próprios serviços de saúde (Nunes, 1998). Nos níveis político e sociocultural de constituição do campo da Saúde Coletiva, será conveniente explorar

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formas de organização dos sujeitos sociais não redutíveis a partidos e sindicatos (embora sem descartá-los), capazes de dar ânimo (vida) aos sonhos e esperanças de criar civilizações (ou socializações) pautadas no afeto, na solidariedade, na liberdade e na justiça. Conciliar este “mundo subjetivo” com o “mundo social” através de uma ação política emancipatória pode ser um dos maiores desafios para a práxis da Saúde Coletiva nos tempos atuais. A participação organizada dos grupos sociais, bem como o reconhecimento e o estímulo às iniciativas comunitárias, radicadas na solidariedade, constituem possibilidades de redefinição de relações sociais que poderão auxiliar na redução do sofrimen to humano, na preservação da saúde, na elevação da consciência sanitária e ecológica c na defesa da vida e melhoria da sua qualidade. Não se trata somente de explicitar valores (democracia, eqüidade, efetividade, solidariedade) mas de efetivamente desejá-los, agre gando grupos, classes ou segmentos sociais que se comprometam com tais transformações. Macrotendências da política e da economia, sob a hegemonia do capital financeiro e especulativo, encon tram-se em curso ameaçando cada vez mais a sociedade com desemprego, exclusão, violência, fome, iniqüidade, e ameaças à paz e à democracia. Assim, uma visão de saúde para os próximos anos reveste-se de grandes dificuldades face às transformações econômi cas do mundo atual que redefinem a própria autono mia dos Estados nacionais (Paim, 1998).

A utopia da Saúd e Co letiva -111

Ao mesmo tempo, certos movimentos ou microtendências que nem sempre têm expressão fenomênica podem ser pesquisados em contraposição às macrotendências. Tais movimentos possibilitam o incremen to na participação política em saúde com a conseqüente liberação de energia para a construção de sujeitos sociais. Categorias profissionais como médicos, enfermeiros, sanitaristas e assistentes sociais, que se debatiam contra a ataraxia frente às tensões sociais, encontram hoje novos espaços de trabalho e revelam-se como agentes fundamentais para a mobilização de famílias e grupos comunitários na construção da cidadania. Algumas preocupações no que se refere às tendências contemporâneas acima referidas e às reformas setoriais têm sido destacadas pela International Association o f Health Policy (IAHP), nas suas últimas conferências. Assim, no 9o Congresso de Montreal, realizado em 1996, ao ser problematizado o espaço da atenção à saúde, ressaltou-se que “os sistemas sanitários, inclusive os mais eficazes, não são capazes, por si sós, de garantir o alcance e a manutenção de um ótimo nível de saúde e bem-estar” (IAHI^ 1996). Foram formuladas diversas questões a serem consideradas nos processos de desen volvimento curricular das instituições de formação: Como atuar sobre os determinantes da saúde? Que políti cas públicas (respeitando a ética, os direitos e as liber dades) são necessárias tanto para neutralizar os efeitos nefastos destes determinantes como para, se c o caso, au m en tar sua influênc ia positiva sobre a saúde? Q uais são

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Crise da S aúde Pública

os papeis respectivos do mercado c do Estado na regulação dos sistemas sanitários? Que tipo de intervenção oferece as maiores probabilidades de influenciar positivamente sobre a saúde? Quais deveriam ser as relações entre os níveis central e local na organização dos serviços c na melhoria da saúde? Que responsabilidades deveriam assu m ir os distintos níveis de decisão p olítica c como assu  mi-las? Como a sociedade civil contribui para o desen volvimento e a execução de políticas sociais c de saúde? Como evitar que esta ação reforce os interesses particu lares c contribua para aumentar as desigualdades? Como intervêm as relações internacionais (ajuda pública para o desenvolvimento, integração econômica, globalização de mercados) no desenvolvimento das políticas sociais e de saúde? Numerosas organizações têm como mandato influir nas políticas públicas (FM I, Banco M und ial, agên cias das Nações Unidas como a OMS, UNICEF, PNUD, FNUAP); como se pode avaliar esta influência? Qual o impacto

da

criação

de

mecanismos

de

integração

económica (Comunidade Européia, ALENA, Mercosul) sobre as políticas públicas nas condições de vida c de saúde? Sc se conclui que para melhorar a saúde c o bemestar é necessário, ademais de manter o investimento nos serviços - fazendo-o, talvez, m elhor qu e agora - investir também no social, como fazê-lo? Que políticas se impõem? Como assegurar que as políticas sanitárias c as políticas so ciais coincid am c se com binem para p ro d uzir os resultados necessários? (IAHP, 1996).

Já na Conferência de Pcrugia (IAHIJ 1998), muitos participantes destacaram que o neoliberalismo não solucionou os problemas mais candentes da comu nidade internacional: a distribuição da renda e o impacto devastador da economia sobre a qualidade de vida e o ambiente. Outros admitiram o controle do

A utop ia da Saúde Coletiva - 113

mercado pela lei c pela ação política a fim de reduzir os seus efeitos mais nefastos. Debateu-se, ainda, a tese da justiça no âmbito global de modo a entender a globalização não apenas em relação aos mercados financeiros e das comunicações. Assim, ao lado da globalização dos mercados e da informação caberia defender a globalização dos direitos básicos, entre os quais o direito à saúde, à vida e ao bem-estar. Valores como solidariedade, eqüidade e justiça poderiam ser acionados para a conformação de sabedoria e de conhecimento cm busca de uma nova síntese. O desafio das instituições de formação, juntamente com outras forças políticas e sociais, será postular idéias e valores centrados na igualdade, na solidariedade, na democracia, na autonomia c na paz, ao tempo em que se exercitam diferentes modos de acumulação e de redistribuição de poder político no seio da sociedade em seus distintos espaços organizacionais — micro, meso e macro (Loureiro & Paim, 1998). Uma das formas de enfrentar os desafios da Saúde com Eqüidade será constituir sujeitos sociais compro metidos com novas utopias, estabelecendo canais de comunicação com outros sujeitos sociais que passem da condição de usuários ou destinatários de serviços públicos e de políticas de saúde para um patamar, mais elevado, de parceiros e cidadãos. As instituições encarregadas da formação dos novos sujeitos da Saúde Coletiva, poderão, seguramente, contribuir para dar concretude a tais propósitos.


Para Karl Mannheim (1985), utopia traz a idéia de espe rança. Algo que não tem topos (lugar) hoje, mas que poderá tê-lo amanhã. No sentido mannheimiano, utopia opõe-se à noção de ideologia que normalmente justifica o status quo. Não se trata, portanto, de algo irrealizável. Sem dúvida o campo da Saúde Coletiva encontra-se organicamente fincado no espaço político da formação social. Cabe lembrar que, ao contrário do que ensina a filosofia política da direita, Política não é a arte do pos sível mas sim “a arte de construir a força social e políti ca capaz de mudar a realidade, tornando possível, no futuro, o que hoje parece impossível” (Harnecker, 2000). Mesmo que a política das classes hegemônicas pregue tal resignação, é dever dos intelectuais alargar o horizonte do possível, ainda que de forma imprecisa. Como diz o poeta Caetano Veloso (1976), impreciso agora, mas preciso, tão preciso amanhã!

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Sobre os autores - 125

JAIRNILSON SILVA PAIM Médico; Mestre em Medicina; Professor T itul ar cm Política de Saúde do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia; Pesquisador I-A do CNPq; Profes sor da Faculdade de Medicina da UFBa entre 1974 c 1995; Assessor Especial da Se cretaria de Saúde do Estado da Bahia, de 1987 a 1989; Autor dos livros Saúde, Crises e R eform as (Salvador, Centro Editorial c

D idático da U FB a, 1986) c Recursos H u m a no s cm Saúde: problemas crônicos c desafios agudos (São Paulo, Faculdade de Saúde Pública

da USF) 1994), além de mais de uma centena de trabalhos publica dos em periódicos e capítulos de livros. D ou tor Honoris Causa pela Universidade E stadual de Feira de S antana, Bahia. N A OM AR D E A LM EID A F IL H O Psiquiatra; Ph.D. em Epidcmiologia; Pro

fessor Titular e Diretor do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia; Pesquisador 1-A do C N P q ; Professor Visitante em diversas universidades no exterior; consultor de organismos nacionais e internacionais (Ministério da Saúde, j

C N P q , CAPES, OPAS, OM S, e ntre o utros).

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Pu blico u mais de 160 artigos, além de 9

livros, destacando-se: E pid cm io lo gia Sin N úm eros (Buenos Aires, PALTEX, 1992), Intr odução à E pid cm iolog ia M odern a (com Rouquayrol Z. - Belo Horizonte, COOPMED, 1995, 2a. edição), A Clínic a e a E pid cmio lo gia (Rio, Abrasco/Apce, 1997, 2a. edição), Epid cmio lo gia & Saúde (com Rouquayrol Z. - Rio, MEDSI, 1999,

5a. edição), L a Ciência T ím id a - Ensayos de deconstru cción de la E pid em iolo gia (Buenos Aires, Lugar, 2000) c A Ciência da Sa úde

(São Paulo, Hucitec, 2000).

A Crise Da Saúde Pública e a utopia da saúde coletiva

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