9.1.2.1form Evaluasi Perilaku Pemberi Layanan

FORMAT PENILAIAN INDIKATOR PERILAKU TENAGA KLINIS 1. Ruang Rawat Jalan/ Jalan/ Pemer!"aan Pemer!"aan Umum Umum Petuga" #ang $nla % 1. &. A'ma$ 'ma$ Sa( Sa(wa wann ). Salm Salm#at #atun un &$a &$a#at #at *. Lal Lalu Nur Nur" "wa wann +. M. Sa Sam,un -. . . Ju Jun$ n$aa O!t O!ta0 a0a a . Ra$ Ra$u" u"'a 'all'n 'n  N O 1.

INDIKATOR PERILAKU

2A

TIDA K 

Petu Petuga ga"" men3 men343 434! 4!!a !ann $ent $entt ta" a" 5a" 5a"en en $eng $engan an RM "e6e "e6elu lum m 7 memula 5emer!"aan

) *.

Petu Petuga ga"" mela mela#a #an n $eng $engan an rama rama'' 8 "en# "en#um um99 "a5a "a5a99 "ala "alam m: Petuga" menggal rwa#at 'aem4(la $an alerg 46at

+

Petuga" memnta 5er"etu;uan 5a"en "e6elum $l!u!an 7

-.  <

tn$a!an Petuga" men3u3 tangan "e6elum mela!u!an tn$a!an Petu Petuga ga"" mengg enggun una! a!an an 5a!a 5a!aa ann "era "eraga gam m Petuga" mengguna!an APD

7 7 7

= >

Petuga" me mela!u!an tn$a!an "e"ua $engan SOP Petuga" mela!u!an 5en$4!umenta"an

7 7

&a"l

% Perta'an!an

2a

%  Orang

T$a!

%?

). Ruan Ruangg Pen Pen$a $a(t (tar aran an Petuga" #ang $nla 1.  Na Na"'un ). . Ju Juwta *. Danat

%

7 7

 NO

INDIKATOR PERILAKU

1.

Petuga" mem6uat Re!am Me$! 5a"en $engan

2A

TIDAK 

7

mengguna!an KK9 Kartu9 Keluarga9 SIM9 Kartu PJS9 $ll ) *

Petuga" mem6uat!an 5a"en !artu 6er46at Petuga" men3434!!an $entta" 5a"en $engan RM

7 7

#ang $am6l +.

Petuga" mela#an $engan rama' 8 "en#um9 "a5a9

7

"alam: -.

Petuga" mem6er!an n(4rma" "e"ua #ang

7

$6utu'!an 5a"en  < =

Petuga" mengguna!an 5a!aan "eragam Petuga" mel#an 5a"en "e"ua $engan SOP Petuga" men;awa6 "emua 5ertan#aan 5a"en $engan

7 7 7

>

mem6er!an 5en;ela"an $engan leng!a5 Petuga" men3atat "emua !un;ungan $ reg"ter

7

1@

Petuga" mengam6l tar(( "e"ua $engan 5er$a

7

&a"l

% Perta'an!an

2a

% * Orang

T$a!

% ..........

*. Ruang Farma" Petuga" #ang $nla 1. I Ma$e Mart'a ). N Putu Dama#ant *. S$emen +. Ma#a &arnan  N O 1.

%

INDIKATOR PERILAKU

2A

TIDA K 

Petuga" mem6er!an 46at "e"ua $engan ;umla' $an ;en" 46at

7

).

Petuga" men!4n(ma" $entta" 5a"en "e6elum men#era'!an

7

*. + 

46at Petuga" men;ela"!an aturan mnum 46at9 $an e(e! "am5ng 46at Petuga" menan#a!an rwa#at alerg 46at Petuga" mela#an 5a"en "e"ua $engan SOP Petuga" mela!u!an 5en$e!umenta"an

7 7 7 7

&a"l

% Perta'an!an

2a

% + Orang

T$a!

%?

+. Ruang La64rat4rum Petuga" #ang $nla 1. Su5arman ). Sul5#an  N O 1.

%

INDIKATOR PERILAKU

2A

TIDA K 

Petuga" men3434!!an $entta" 5a"en $engan 6lang!4

7

 5ermntaan 5emer!"aan ).

Petuga" mengguna!an APD "e"ua "tan$ar

7

*. +

Petuga" mela!u!an la6el "am5el "e"ua $engan $entta" Petuga" mem3u3 tangan "e6elum mela!u!an tn$a!an

7 7



Petuga" mela!u!an tn$a!an "e"ua $engan SOP Petuga" mem6erta'u $4!ter/5etuga" 5engrm 6lang!4

7 7

 5emer!"aan tentang nla !rt" <

Petuga" mela!u!an 5en3atatan $ 6u!u reg"ter

&a"l

% Perta'an!an

2a

% ) Orang

T$a!

%?

7

-. Ruang UGD $an Rawat Ina5 Petuga" #ang $nla % 1. Nur awalna L4l45a#ung ). Mar"an *. Purnawarman +. Fu; anta Ra'man -. Agu" ;a#a$ . Re"tu $e$e tr utam <. &amanwa$ =. De0 agu"tna >. In$ra Sa5utra 1@. 2uln$a A"tut

 N

11. N40 Ar$ana 1). . Megama#a"ar 1*. Su5ra$ 1+. Pan$e K4mang mrawat 1-. Lalu Januart'a 1. R"!a Me$a Dwn 1<. Bnart'a ra'a$ 1=. &u"nul K'4tma 1>. E$# Sur#a Purwant4 )@. J'4n I"!an$ar 

INDIKATOR PERILAKU

2A

O 1. ) *. + -.

TIDA K 

Petuga" mela#an 5a"en $engan trage Re"54n Tme 5etuga" C - Ment Petuga" mela#an $engan rama' 8 "en#um9 "a5a9 "alam: Petuga" mem6uat "tatu" 5a"en Petuga" memnta 5er"etu;uan 5a"en "e6elum $l!u!an

7 7 7 7 7

tn$a!an  Petuga" men3u3 tangan "e6elum mela!u!an tn$a!an < Petuga" mengguna!an 5a!aan "eragam = Petuga" mengguna!an APD > Petuga" mela!u!an tn$a!an "e"ua $engan SOP 1@ Petuga" mela!u!an 5en$4!umenta"an

7 7 7 7 7

Ke5ala UPTD. Pu"!e"ma" Mantang Ka6. L4m64! Tenga'

 

NURIDAN,S.Kep

NIP.1><1)*1 1>>@@1 1 @1