Formulir Penilaian Penilaian Perilaku Pemberi Pelayanan Pelayanan Klinis Unit yang dinilai : Penilai : Tanggal : No .
Kriteria Penilaian
1.
Apakah Petugas memiliki penampilan yang bersih dan rapi ? Apakah Petugas memberikan memberikan senyum, senyum, sapa, sopan dan sabar ? Apakah Petugas selalu mendengarkan mendengarkan keluhan pasien ? Apakah Petugas selalu mencuci tangan 6 langkah ? Apakah Petugas menerangkan tindakan medis yang akan dilakukan dan cara pengobatan kepada pasien ? Apakah Petugas cepat dan tepat dalam melayani pasien? Apakah Petugas mampu mendiagnosa mendiagnosa penyakit ? Apakah Petugas mentatalaksana mentatalaksana alat sesuai standart PPI? Apakah Petugas selalu menggunakan APD ? Apakah petugas membuang sampah dengan membedakan sampah medis dan non medis ?
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
Keterangan Ya Tidak
Evaluasi : +
X 100% =...................................... =......................................
Besuki,
2016 Ketua Tim PMKP
dr. Yoan Natalia
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indikator perilaku petugas klinis : Ada dalam buku notulen rapat SANTAP tanggal 11 juni 2016
