ANALISA GRADING No. RSU-BTG/Juknis 02.07.01 No. Revisi : A Halaman : 1/1 Teri! : %isa&kan ole& :
%'R()TUR
Dr. H.M.Syafruddin Nurdin, M.Kes
RSUD BANTAENG PROSEDUR TETAP
Tan""al Tan""al 20 #eruari #e ruari 200$
N'*. 1+0 ,,7 02
*(A)SANA A!asan lan"sun" elaor R'N' R'N'AN AN 'NSTRU 'NSTRU)S' )S' akukana Analisa %amak men""unakan !ael '. *enilaian %amak )linis )(RJA
sesuai *e!unuk Teknis *enilaian Grain" %amak 3Juknis 02.07 .024
akukana Analisan Grain" *roaili!as/#rekuensi en"an Tael 2. *enilaian *roaili!as/#rekuensi sesuai *e!unuk Teknis *roaili!as/#rekuensi 3Juknis 02.07.0,4
akukan Analisa Grain" Resiko men""unakan Tael ,/ sesuai *e!unuk Tenis Analisis Grain" Resiko 3Juknis 02.07.0+4
ANALISA GRADING DAMPAK RSU-BTG/Juknis No. Revisi : A Halaman : 1/1
No. 02.07.02
Teri! :
%isa&kan ole& : %'R()TUR
RSUD BANTAENG PROSEDUR TETAP
Dr. H.M.Syafruddin Nurdin, M.Kes
Tan""al 20 #eruari 200$
N'*. 1+0 ,,7 02 *(A)SANA R'N'AN 'NSTRU)S'
A!asan lan"sun" /Tim ))*RS Siakan !ael 1. *enilaian %amak )linis /)onsekuensi/Severi!5
)(RJA
%ari aoran )T%6 li&ar amak 5an" !erai
%eskrisikan an eri skorin" !in"ka! resiko men""unakan !ael 1
Bila amak !iak aa iera6 eskrisi !iak si"ni8ikan skor 1 3 9arna iru 4
Bila amak eera rin"an an aa! ia!asi en"an er!olon"an er!ama : %eskrisi inor ; skor 2 3
Bila
amak
eera
sean"6
erkuran"
/sensorik/sikolo"is a!au in!elek!ual6
8un"si
mo!orik
!iak er&uun"an en"an
en5aki!= %eskrisi moera! ; skor , 3 9arna kunin" 4
Bila
amak
eera
luas6
ke&ilan"an
8un"si
mo!orik/sensorik/sikolo"is a!au in!elek!ual 3 irreversile 4 : %eskrisi ma5or >; skor + 3
Bila amak kema!ian 5an" !iak er&uun"an en"an eralanan en5aki! = %eskrisi ka!as!roik ; skor ? 3 9arna kunin" 4
Hasil analisis ini aala& skor !in"ka! resiko
asukan skor 5an" iaa! aa !ael ,. Tael a!rik Grain" Resiko aa uknis 3Juknis 02.07.0+4 kolom kanan a!as
ANALISA GRADING PROBABILITAS/REKUENSI RSU-BTG/Juknis No. Revisi : A Halaman : 1/1
No. 02.07.0,
Teri! :
%isa&kan ole& : %'R()TUR
RSUD BANTAENG Dr. H.M.Syafruddin Nurdin, M.Kes
PROSEDUR TETAP
Tan""al 20 #eruari 200$ N'*. 1+0 ,,7 02 *(A)SANA A!asan lan"sun" an a!asan Tim ))*RS R'N'AN 'NSTRU)S' Siakan !ael 2. *enilaian *roaili!as/#rekuensi )(RJA
i&a! aa laoran 8rekuensi !erain5a )T%
Hi!un" skor !in"ka! resiko en"an !ael 2 sea" ai eriku! :
#rekuensi san"a! aran"/ra!e 3 @? !&n/kali4= Skor Tin"ka! Resiko ' = 9arna iru
#rekuensi aran" /unlikel5 3 @2-? !&n/kali 4= skor Tin"ka! Resiko 2 = 9arna &iau
#rekuensi mun"kin/osiel 31-2 !&n/kali 4= soer Tin"ka! Resiko ,= 9arna kunin"
#rekuensi serin" /likel5 3 r kali/!&n 4 = Skor Tin"ka! Resiko + : 9arna mera&
#rekuensi san"a! serin" 3 amos! er!ain 3 !ia min""u /ulan 4 = Skor Tin"ka! Resiko ? : 9arna mera&
Hasil analisis ini aala& skor roaili!asi/8rekuensi
asukkan skor aa !ael , un!uk "rain" resiko sesuai *e!unuk Teknis Analisis Grain" Resiko 3Juknis 02.07.0+4
ANALISA GRADING RESIKO No. RSU-BTG/Juknis 02.07.0+ No. Revisi : A Halaman : 1/1 Teri! : %isa&kan ole& :
%'R()TUR
Tan""al 20 #eruari 200$
RSUD BANTAENG PROSEDUR TETAP
Dr. H.M.Syafruddin Nurdin, M.Kes
N'*. 1+0 ,,7 02
*(A)SANA R'N'AN 'NSTRU)S'
A!asan lan"sun" an a!asan Tim ))*RS Siakan Tael , a!rik Grain" Resiko
)(RJA
Te!akan skor 8rekuensi aa kolom kiri &asil analisa 8rekuensi
Te!akan skor amak aa aris kanan &asil analisis
Hi!un" &asil skor an !e!akan 9arna resiko
11= 12 = 21= 22= an ,1 aala& iru 3 Resiko Rena& 4
1,= 2,= ,2= +1= +2= ?1= ?2 aala& &iau 3 Resiko oera! 4
1+= 2+= ,,= +,= ?, aala& kunin" 3 Resiko Tin""i 4
1?= 2?= ,+= ,?= ++= +?= ?+= ?? aala& mera& 3 Resiko (ks!rim 4
Hasil analisis ini aala& level/ens
anu!kan lan"ka& Grain" erasarkan Hasil Grain" Resiko
ANALISA TINGKAT DAN BANDS RESIKO No. RSU-BTG/Juknis 02.07.0? No. Revisi : A Halaman : 1/1 Teri! : %isa&kan ole& :
%'R()TUR
RSUD BANTAENG
Tan""al 20 #eruari 200$
PROSEDUR TETAP
Dr. H.M.Syafruddin Nurdin, M.Kes
N'*. 1+0 ,,7 02
*(A)SANA A!asan lan"sun" an Tim ))*RS R'N'AN 'NSTRU)S' Siakan !ael + . Tinakan sesuai Tin"ka! an Ban Resiko )(RJA
i&a! evel Bans Hasil Analisis Grain" Resiko
akukan !inakan erasarkan Ban Resiko sea"ai eriku! :
Bans Biru : Tinakan inves!i"asi seer&ana alin" lama 1 min""u ole& a!asan lan"sun"
Grae Hiau : Tinakan 'nves!i"asi seer&ana ole& a!asan lan"sun" alin" lama 2 min""u
Grae )unin" : Tinakan inves!i"asi komres&i8e / analisis akan masala&/RA ole& !im )* i RS 9ak!u maksimal +? &ari
Grae
era&
:
Tinakan
inves!i"asi
komres&i8/analisia akar masala& /RA ole& !im )* i RS 9ak!u maksimal +? &ari memu!u&kan se"era6 er&a!ian samei %irek!ur
PENGISIAN LAPORAN IKP No. RSU-BTG/Juknis 02.07.0 No. Revisi : A Halaman : 1/1 Teri! : %isa&kan ole& :
%'R()TUR
RSUD BANTAENG PROSEDUR TETAP
Tan""al 20 #eruari 200$
Dr. H.M.Syafruddin Nurdin, M.Kes
N'*. 1+0 ,,7 02
*(A)SANA *elaor R'N'AN 'NSTRU)S' Amil 8ormulir laoran ')*3 RSU-BTG/#RRS/0?0/001 4 i !ema!n5a )(RJA
'si sesuai a!a asien Nama
: %iisi nama asien
Umur
: %iisi umur asien an enis kelamin
S!a!us asien : R. 'na /R. Jalan No. R
: %iisis No R sesuai okumen R
%ia"nosa
: %iisi sesuai en"an ia"nosa i R
Nama %ok!er : %iisi ok!er 5an" mera9a! Tema! keaian : %iisi Uni! / !ema! keaian keaian *elaor
: %iisi nama elaor
Beri C aa eris enis insien keselama!an asien6 sesuai en"an kri!erian5a. )eaian n5aris eera un!uk )N6 )T% un!uk keaian !iak iin"inkan6 isikan lain D lain misaln5a E Sen!inel 'venF un!uk kasus kema!ian an !uliskan ikanan a!as : &uru8 ) un!uk )T%6 N un!uk n5aris iera an N E sen!inel 'ven E
Beri !ana C un!uk enis keaian : emerian oa!6 ara emerian6 9ka!u emerian6 osis oa! a!au isikan lain D lain ila ukan sala& sa!u ian!aran5a
eri!akan kronolo"i keaian aa aris kronolo"is keaian
Tuliskan emea&an masala& 5an" sua& ilaksanakan aa aris *emea&an asala&
Tuliskan komen!ar a!au saran 5an" elaor in"inkan aa aris komen!ar an saran
Buu&kan !ana !an"an elaor iseela& kiri a9a& an kanan a9a& un!uk a!asan lan"sun"
)irimkan laoran ke Su )omi!e )eselama!an *asien
Sekre!aris S))* akan men5iman laoran alam 8ile k&u su alam almari 5an" !iak se!ia oran" aa! memer"unakann5a
aoran !iak ole& ko56 &an5a isiman isekre!eria! S))*
