MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU
No. Dokumen
SOP
No. Revisi
: 00
Tanggal Terbit Halaman
:1/2
Puskesmas
Dr. Aisyah
Pasar Baru
NIP.197912282007012010
1. Pengertian
: Menghindari
pengulangan
yang
tidak
perlu
adalah
menghindari
mengulangi tindakan yang sudah dilaksanakan, semua jenis pelayanan yang sudah dilakukan harus dimasukan dalam dokumen rekam medis supaya tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. 2. Tujuan
: Sebagai acuan penerapan langkah-langkah menghindari pengulanagan yang tidak perlu Untuk memberikan asuhan pelayanan klinis yang efektif dan efisien
3. Kebijakan
: SK Kepala Puskesmas No.
/2017 Mewajibkan Penulisan
Lengkap dalam Rekam Medis 4. Referensi
: Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Prosedur/Langkah-
:
langkah
1. Petugas menganamnesa atau mengkaji keluhan pasien, 2. Petugas mengukur tanda – tanda – tanda tanda vital, Petugas melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien, 3. Petugas menuliskan hasil anamnesa dan tanda – tanda – tanda tanda vital pasien dan hasil pemeriksaan fisik pasien di dalam Rekam Med is pasien, 4. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan pasien, 5. Petugas menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan masalah yang dialami pasien, 6. Petugas menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana terapi, 7. Petugas melakukan pendidikan kesehatan jika diperlukan, 8. Petugas meminta pasien menandatangani informed consent jika ada tindakan invasive atau pembedahan, 9. Petugas melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan, 10. Petugas mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan, 11. Petugas membuatkan surat rujukan ke poli lain jika memerlukan konsultasi unit lain, 12. Petugas menuliskan resep dan meminta pasien untuk menebus resep
di apotek Puskesmas, 13. Petugas mencatat semua pemeriksaan penunjang diagnostic, tindakan dan pemberian obat di Rekam Medis pasien agar tidak terjadi pengulangan yang tidak diinginkan, 14. Apabilan ada pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostic, tindakan dan pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan 15. Petugas meng-input data pasien ke e-pus dan p-care jika BPJS 16. Petugas menyerahkan Rekam Medis pasien kepada petugas pendaftaran.
6. Hal-hal yang perlu
-
diperhatikan 7. Unit Terkait
:
1. Pendaftaran 2. BP Umum 3. BP Gigi 4. Kia/KB/Imunisasi 5. MTBS 6. Laoratorium 7. Klinik Paru 8. Klinik PTM 9. Klinik Gizi 10. Klinik Sanitasi 11. Klinik Lansia 12. Apotik
8.Dokumen Terkait
9.Rekaman Historis Perubahan
:
Rekam Medis
Kertas Resep
No
Yang dirubah
Isi Perubahan
Tgl Mulai Diberlakukan
MENGHINDARI PENGULANGAN YANG
Disahkan oleh
TIDAK PERLU
No Kode
:
Terbitan
:
DAFTAR No. Revisi PUSKESMAS
TILIK
PASAR BARU
Unit
:
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan
:
No 1
:
Tgl. Mulai
:
Berlaku
:
Halaman
: 2 Halaman
…………………………………………………………………………
Langkah Kegiatan Apakah Petugas menganamnesa atau mengkaji keluhan
Apakah Petugas mengukur tanda – tanda vital, Petugas
Apakah Petugas menuliskan hasil anamnesa dan tanda – tanda vital pasien dan hasil pemeriksaan fisik pasien di dalam Rekam Medis pasien,
4
Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan pasien,
5
Apakah Petugas menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan masalah yang dialami pasien,
6
Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana terapi,
7
Apakah Petugas melakukan pendidikan kesehatan jika diperlukan,
8
Apakah Petugas meminta pasien menandatangani informed consent jika ada tindakan invasive atau pembedahan,
9
Apakah Petugas melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan,
10
NIP.197912282007012010
…………………………………………………………………………
melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien, 3
Dr. Aisyah
…………………………………………………………………………
pasien, 2
Kepala Puskesmas
Apakah Petugas mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan,
Ya
Tidak
11
Apakah Petugas membuatkan surat rujukan ke poli lain jika memerlukan konsultasi unit lain,
12
Apakah Petugas menuliskan resep dan meminta pasien untuk menebus resep di apotek Puskesmas,
13
Apakah Petugas mencatat semua hasil anamnesa dan tindakan di Rekam Medis pasien,
14
Apakah Petugas meng-input data pasien ke e-pus dan p-care jika BPJS
15
Apakah Petugas menyerahkan Rekam Medis pasien kepada petugas pendaftaran. Jumlah
Compliance rate (CR) : ………………………………. ………………………………..,…… Pelaksana / Auditor
……………………………. NIP: …………………..
