PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB UPTD PUSKESMAS BARUKKU JL. Arifin Nu’mang Barukku Barukku Kelurahan Batu Kecamatan Pitu Riase Kode Pos 91691 email: puskesmasbarukku@gmai
[email protected] l.com
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN PUSKESMAS BARUKKU DAN RUMAH SAKIT NENE MALLOMO
NOMOR : Yang bertandatangan dibawah ini : Nama
: Herman Ibrahim,SKM
Alamat
: Kompleks Puskesmas Barukku
Jabatan
: Kepala Puskesmas Barukku Kabupaten Sidenreng Rappang
Selanjutnya disebut Pihak ke I (satu) Nama
: drg.Hj.Hasnani Rapi, M.Kes
Alamat
: Jl.Jendral Sudirman Pangkajenne, Sidrap
Jabatan
: Direktur Rumah Sakit Nene Mallomo Kabupaten sidenreng Rappang
Selanjutnya disebut Pihak ke II (dua) Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kedua belah pihak diatas sepakat untuk kerja sama dalam kegiatan seperti tersebut di bawah ini : 1. Bahwa kedua belah pihak sepakat melakukan kerja sama dengan rangka pelayanan : a. Rujukan Klinis b. Rujukan Diagnostik c. Rujukan Konsultatif d. Rujukan Kegawatdaruratan e. Rujukan Rehabilitasi Medik 2. Bahwa kedua belah pihak sepakat melakukan kerja sama dalam rangka pelayanan dan konsultatif spesialistik : a. Spesialis Penyakit Dalam b. Spesialis Obtetrik dan Ginekologi c. Spesialis Bedah d. Spesialis Anak e. Spesialis Saraf f. Spesialis Mata g. Spesialis Radiologi h. Spesialis Kulit dan Kelamin i.
Spesialis Jiwa
Dengan jadwal sebagai berikut :
Spesialis Penyakit Dalam
: Senin s/d Sabtu
Spesialis Obtetrik dan Ginekologi
: Senin s/d Jum’at
Spesialis Bedah
: Selasa s/d Sabtu
PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB UPTD PUSKESMAS BARUKKU JL. Arifin Nu’mang Barukku Kelurahan Batu Kecamatan Pitu Riase Kode Pos 91691 email:
[email protected]
Spesialis Anak
: Senin s/d Jum’at
Spesialis Saraf
: Senin s/d Sabtu
Spesialis Mata
: Senin s/d Sabtu
Spesialis Radiologi
: Senin s/d Sabtu
Spesialis Kulit dan Kelamin
: Selasa s/d Sabtu
Spesialis Jiwa
: Senin s/d Jum’at
3. Bahwa kedua belah pihak sepakat melakukan kerja sama dalam rangka pelayanan pemeriksaan penunjang tingkat lanjutan : a. Pelayanan Laboratorium 1) Pemeriksaan kimia darah 2) Pemeriksaan serologik 3) Pemeriksaan hemologik 4) Pemeriksaan mikrobiologi b. Pelayanan Radiologi c. Pelayanan Transfusi Darah 4. Dilembar rujukan dari puskesmas wajib menuliskan identitas lengkap dengan diagnosa penyakit, penanganan yang telah diberikan, rumah sakit tujuan rujukan, tanda tangan dan nama jelas dokter yang merujuk 5. Hal-hal yang belum diatur dalam kesepakatan kerja sama ini, sehingga kedua belah pihak akan diatur dikemudian hari Demikian kesepakatan kerja sama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Barukku, Pihak Kedua
drg.Hj.Hasnani Rapi, M.Kes NIP : 19630310 199203 2 007
Pihak Pertama
Herman Ibrahim,SKM NIP. 19710901 200212 1 004
