PENGKAJIAN LANJUT GERIATRI GERIATRIC FURTHER ASSESMENT Data dan Identitas Lengkap Harap Ditanyakan Ulang Sesuai Dengan Sticker Identitas Petunjuk: beri tanda ( ) pada pilihan yang sesuai atau tanda ( ) coret yang tidak perlu No Pertanyaan Benar
Salah
1. 2. 3. 4.
Tanggal berapa sekarang ? (tanggal/ bulan/ tahun) Hari apa sekarang ? Apa nama tempat ini ? a. Berapa nomor telepon rumah anda? b. Dimana alamat tinggal anda? (tanyakan bila pasien tidak memiliki telepon rumah) 5. Berapa umur anda ? 6. Sebutkan tanggal lahir anda! (tanggal/ bulan / tahun) 7. Siapakah Presiden Indonesia saat ini ? 8. Siapakah Presiden Indonesia sebelumnya ? 9. Siapa nama kecil ibu anda ? 10. Kurangi 3 angka dari 20, kemudian kurang 3 lagi dari hasil pengurangan pertama TOTAL
Skor
Hasil
Kesalahan 0 – 2 Fungsi Intelektual utuh Kesalahan 3 – 4 Kerusakan Intelektual ringan Kesalahan 5 – 7 Kerusakan Intelektual sedang Kesalahan 8 – 10 Kerusakan Intelektual berat Bila pasien hanya berpendidikan sekolah dasar, kesalahan lebih dari satu dapat dimaklumi. (pfeffer E, 1957) SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESIONNAIRE Catatan:
