PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN BAB 1 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Akhir-akhir ini begitu banyak jenis cedera medis yang dialami oleh pasien sehubungan dengan kesalahan identifikasi pasien. Berbagai

bentuk kesalahan

identifikasi pasien dapat dijumpai dalam pelayanan, seperti : 1. Pemberian obat yang benar pada pasien yang salah 2. Pembedahan dilakukan pada salah pasien (wrong-person surgery). 3. Pembedahan pada sisi yang salah (wrong–site surgery), misal operasi pada ginjal yang sehat, amputasi pada tungkai yang sehat 4. Penyerahan hasil patologi anatomi pada pasien yang salah 5. Pemeriksaan imaging pada pasien yang salah 6. Pemberian transfusi darah pada pasien yang salah 7. Pengambilan spesimen (darah, dsb) pada orang yang salah 8. Menyerahkan bayi pada orang tua yang salah 9. Penyerahan jenazah pada keluarga pasien yang salah Meskipun kesalahan identifikasi pasien relatif tidak terlalu sering terjadi, tetapi dampak yang ditimbulkan seringkali berakibat fatal – cacat seumur hidup atau bahkan sampai mengakibatkan kematian! Pada tahun 2006 Seiden dan kawan kawan mempublikasikan hasil penelitiannya yang dalam sebuah jurnal bedah (Arch Surgery, 2006), untuk mengetahui banyak kesalahan

yang terjadi berhubungan dengan tindakan bedah. Dari

1

236.300

tindakan operasi , yang diperoleh melalui data base dari NPDB, ASA,

PUDF dan the Florida Code 15 mandatory reporting system (sistem laporan wajib), periode tahun 1990-2003 yang dilakukan di

Amerika Serikat, dilaporkan bahwa

2.217 pasien (0,94 %) mengalami cedera /KTD akibat operasi pada tempat tubuh yang salah (wrong-body part surgical). Pusat penelitian Departemen Bedah di John Hopkins (USA) pernah meneliti 21.351 spesimen bedah. Ditemukan 91 kesalahan identifikasi; di antaranya 18 spesimen tidak berlabel, 16 wadah kosong, 16 salah sisi, 14 salah lokasi pengambilan jaringan, 11 salah pasien, 9 tidak tercantum nama pasien dan 7 tidak tercantum lokasi jaringan. Kesalahan identifikasi terjadi sebesar 0,512 % pada spesimen yang berasal dari bagian rawat jalan dan 0,346 % pada spesimen yang berasal dari kamar operasi. Kejadian semacam ini umum terjadi dan menimbulkan risiko bagi seluruh pasien. Angka prevalensinya sekitar 4,3 per 1000 spesimen bedah atau 182 spesimen dengan label yang salah per tahun. Pada tahun 2002, the MEDMARX mempelajari 8.196 kasus salah obat yang berhubungan dengan

kesalahan identifikasi pasien.

Syukur bahwa 7,284 (89

%) kesalahan tidak sampai merugikan pasien, hanya sekitar 1,4 % yang berdampak serius pada pasien. Menurut studi dari SHOT

(Serious Hazard of Transfusion) selama lebih lima

tahun memperlihatkan bahwa 61 % dari insiden reaksi transfusi yang terjadi berkaitan dengan

pemberian transfusi pada pasien yang salah. Sebagai akibatnya

11 pasien meninggal dan sebagian kasus lain harus dirawat di ICU. Dari 15.503 kesalahan dalam laboratorium, kesalahan identifikasi terjadi pada 287 kasus. Berdasarkan laporan dari Carraro daan Plebani kesalahan identifikasi laboratorium pada fase preanalitik terjadi sebesar 8,8 %.

2

Kesalahan identifikasi dimungkinkan oleh beberapa faktor, seperti : kompleksitas dalam pelayanan dan

keterbatasan petugas (baik fisik maupun mental). Dalam

sehari berapa ribu petugas laboratorium memproses pemeriksaan spesimen, baik pada fase preanalitik (pengambilan, penandaan, pengumpulan, interpretasi permintaan), analitik (pemrosesan sampel) ribu

maupun postanalitik.

Berapa puluh

kegiatan dalam sehari yang harus dilakukan oleh semua perawat, petugas

radiologi, petugas farmasi yang semuanya memerlukan interaksi petugas dan pasien.

Berapa ribu

pengisian lembar permintaan pemeriksaan (laboratorium,

radiologi / imaging, resep obat) kesehatan.

dalam sehari yang dikerjakan oleh petugas

Berapa ribu komunikasi terjadi dalam sehari antara dokter – dokter,

dokter dengan perawat, dokter – pasien, perawat dan petugas kesehatan lainnya dengan pasien. Semua proses demi proses tersebut sangat memungkinkan untuk terjadinya suatu kesalahan (human error) - kesalahan identifikasi salah satu di antaranya. Melihat betapa kompleksnya persoalan di atas, maka akhirnya WHO Collaborating Centre for Patient Safety memasukkan identifikasi pasien sebagai salah satu dari ” Sembilan Solusi Life Saving Keselamatan Pasien ” (Nine Life Saving Patient Safety solutions.

3

B. PENGERTIAN Pengertian identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan menyamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang. Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identitas yang dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas pasien selama dirawat di Rumah Sakit. C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS Tujuan Umum :

Melakukan identifikasi pada semua pasien yang mendapat

pelayanan di Rumah Sakit Mardi Waluyo Tujuan Khusus

:

1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit. 2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik. 3. Mengurangi kejadian cidera pada pasien

4

BAB II RUANG LINGKUP KEGIATAN

Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD),dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur tindakan.Pelaksana panduan ini adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit. A. PRINSIP 1. Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur tindakan, harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya. 2. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang identitas dengan minimal 2 data : nama pasien, dan nomor rekam medis. 3. Tujuan utama tanda identifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya. 4. Gelang Identitas ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.

B. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB 1. Seluruh staf Rumah Sakit a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.

5

c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang identitas. 2. SDM yang bertugas (Perawat Penanggung Jawab Pasien) a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identitas pasien dan memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang identitas. b. Memastikan gelang identitas terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data, gelang identitas harus diganti, dan bebas coretan. 3. Kepala Bagian / KepalaRuang a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya. b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens tersebut. 4.Manajemen a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh Kepala bagian/Kepala Ruang b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien. C. CARA IDENTIFIKASI 1.VERBAL; menggunakan komunikasi aktif berupa pertanyaan terbuka,dengan menanyakan nama lengkap pasien (sesuai KTP/SIM/KK/Paspor). 2.VISUAL; menggunakan alat bantu (tools) sebagai berikut: a.Pada pasien rawat inap : menggunakan gelang identitas pasien b.Pada pasien rawat jalan : menggunakan status rekam medis pasien,atau kartu pendaftaran/identitas pasien dan atau blangko permintaan pemeriksaan. D. MACAM-MACAM GELANG Gelang identitas pasien yang tersedia di RS Mardi Waluyo adalah sebagai berikut : 1. Gelang berwarna merah muda/ pink untuk pasien berjenis kelamin perempuan. 6

2. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki. 3. Gelang berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu. Catatan : Semua pasien harus ditanyakan apakah mereka memiliki alergi tertentu. Semua jenis alergi harus dicatat pada rekam medis pasien. 4. Gelang berwarna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh. Catatan : Semua pasien harus dikaji apakah mereka berisiko jatuh . 5. Gelang berwarna Ungu untuk pasien DNR 6. Gelang berwarna putih untuk kondisi tertentu dimana jenis kelamin bayi sulit di tentukan. E. UKURAN GELANG 1.Gelang kecil : untuk pasien bayi 2.Gelang besar : untuk pasien anak dan dewasa.

F. KATEGORI PASIEN TIDAK KOMPETEN Yang termasuk ke dalam kategori pasien tidak kompeten adalah sbb. : 1. Gangguan jiwa 2. Penurunan kesadaran 3. Retardasi mental 4. Hambatan berbicara (disartria) 5. Hambatan bahasa 6. Pasien bayi / anak yang belum mengerti namanya. 7. Tuna rungu 8. Tuna wicara 9. Meninggal dunia

7

G. ISI GELANG IDENTITAS Informasi yang tertera pada label gelang identitas meliputi : 1. Nama lengkap pasien dengan dua nama/dua kata (sesuai identitas resmi: KTP/SIM/paspor),bila nama pasien hanya satu kata,maka di tambahkan Bin atau Binti, nama tidak boleh di singkat. 2. Nomor rekam medis.

H. Tindakan/ prosedur yang membutuhkan identifikasi a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien : 1. Pemberian obat-obatan 2. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI, dan sebagainya) 3. Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/ prosedur. 4. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya 5. Pemberian darah atau produk darah. 6. Pengambilan sampel lab darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis. 7. Penyerahan bayi baru lahir 8. Penyerahan jenazah. 9. Perpindahan pasien antar unit 10. Merujuk pasien ke rumah sakit lain untuk dilakukan tindakan/ pemeriksaan tertentu,setelah itu kembali lagi ke RS.Mardi Waluyo. 11. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik (hasil laboratorium hasil radiologi,dan patologi anatomi) 12. Pembagian makanan. I. PENCETAKAN GELANG IDENTITAS PASIEN Pada umumnya bagian pendaftaran pasien bertanggung jawab untuk membuat /mencetak gelang identitas pasien. gelang identitas pasien harus di cetak,tulisan tangan hanya boleh dilakukan bila printer sedang rusak dan harus segera di ganti jika printer berfungsi kembali, (pengecualian untuk ruang kebidanan dan perina yang memiliki identitas sementara, yang di tulis tangan). J. LOKASI PEMASANGAN GELANG PASIEN 1.

Pemasangan Gelang identitas : 8

Semua Pasien yang masuk Rawat Inap , gelang dipasang di IGD oleh perawat IGD,kecuali pasien rawat jalan yang akan rawat inap ( opname) untuk gelang identitasnya di pasang oleh perawat poliklinik.Pemasangan gelang identitas hanya dapat dilakukan di ruang perawatan jika gelang identitas rusak,hilang,terlepas,atau identitas pada gelang salah,sehingga membutuhkan gelang identitas yang baru. 2.

Pemasangan Gelang risiko : a. Gelang risiko alergi → dilakukan di IGD (bila riwayat alergi sudah diketahui sejak pasien dirawat di IGD) atau di ruang keperawatan (bila gejala alergi ditemukan selama pasien dalam perawatan). b. Gelang risiko jatuh → dilakukan di ruang keperawatan (sesuai dengan pengkajian dan edukasi yang dilakukan oleh perawat ruangan). c. Gelang DNR → dapat dilakukan di ruang IGD maupun di ruang keperawatan.

K. PELEPASAN GELANG PASIEN 1. Pelepasan gelang identitas dan atau gelang risiko dilakukan pada saat : a. b. c. d.

Pasien akan pulang. Pasien alergi dengan bahan gelang. Pasien di rujuk ke RS lain. Gelang longgar/ rusak (harus segera di ganti yang baru,sesuai dengan

prosedur awal pemasangan gelang). e. Perubahan identitas melalui registrasi. f. Pasien meninggal dunia. g. Status pasien berubah menjadi risiko rendah jatuh melalui assasment ulang risiko jatuh ( gelang risiko jatuh bewarna kuning dilepas,gelang identitas pasien tetap terpasang). 2. Gelang identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi: proses administratif, pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian 9

penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya / pemberian surat kontrol kepada pasien dan keluarga. 3. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potonganpotongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah. 4. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang identitas mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang identitas dipasang kembali (gelang identitas baru). 5.Yang bertugas melepas gelang identitas adalah perawat yang bertanggungjawab terhadap

pasien selama masa perawatan di rumah sakit (PPJP).

L. EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identitas: 1) Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti: i. Menolak penggunaan gelang identitas ii. Gelang Identitas menyebabkan iritasi kulit/alergi. iii. Gelang identitas terlalu besar iv. Pasien melepas gelang identitas World Health Organization (WHO, 2007) menekankan pentingnya peran pasien dan keluarga sebagai barrier di dalam gerakan keselamatan pasien. Pasien dan keluarga pasien harus dilibatkan secara aktif dalam proses identifikasi dan menerima edukasi mengenai pentingnya ketepatan identifikasi pasien. WHO menyarankan materi edukasi standar untuk pasien dan keluarga

10

meliputi hal-hal sebagai berikut : 1.

Penjelasan tentang risiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi.

2.

Meminta pasien dan keluarga untuk turut mem-verifikasi identitasnya.

3.

Meminta

pasien

untuk

aktif

bertanya

dan

mencocokkan

pemeriksaan, tindakan medis, atau obat-obatan sebelum diberikan. 4.

Mendorong

pasien

dan

keluarga

untuk

berperan

aktif

dalam

keseluruhan proses identifikasi dan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan ketepatan jenis layanan yang mereka terima 2). Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang identitas tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.

BAB III TATA LAKSANA

1. TATALAKSANA MENGIDENTIFIKASI a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat,darah,atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. b. Para staf RS Mardi Waluyo harus mengkonfirmasi identitas pasien dengan benar dengan menanyakan nama pasien, kemudian membandingkannya dengan yang tercantum di gelang identitas pasien. Jangan menyebutkan nama pasien,dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya /tidak c. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya: ‘Siapa nama Anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti ‘Apakah nama anda Ibu Susi?’) . 11

d. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak boleh di gunakan untuk identifikasi. e. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identitas. Ganti gelang f. g. h. i. j.

identitas jika terdapat kesalahan penulisan data. Jika gelang identitas terlepas, segera berikan gelang identitas yang baru. Gelang Identitas harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien. Periksa ulang 2 detail data di gelang identitas sebelum dipakaikan ke pasien. Jika pasien tidak kompeten dalam berkomunikasi (misalnya pada pasien tidak sadar, bayi,disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga/ pengantarnya.Tanya ulang nama pasien, kemudian bandingkan

jawaban

pasien/keluarga dengan data yang tertulis di gelang identitasnya. k. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan gelang identitas terpasang dengan baik. l. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identitas. m. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identitas. Gelang identitas harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur. n. Pengecualian prosedur Identifikasi dapat dilakukan pada pasien dengan gangguan jiwa/koma atau pasien dengan keadaan yang khusus,yang sedang tidak ditunggui oleh keluarganya, atau sedang dirawat di ruang ICU atau pada pasien bayi di ruang perinatalogi atau ruang kebidanan juga rawat gabung dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien ( secara visual saja). o. Pengecualian prosedur identifikasi juga dapat dilakukan pada kondisi kegawat daruratan pasien di IGD,ICU dan Kamar Operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien (secara visual saja). p. Identfikasi pada gelang pasien memuat 2 data yaitu nama dan nomor rekam medis,sedangkan pada status pasien untuk kepentingan bagian rekam medis terdiri atas : nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis. q. Pasien yang mendapat tindakan/ prosedur yang akan dilakukan di kamar operasi harus menggunakan gelang identitas.

12

r. Pasien yang akan

menjalani pelayanan haemodialisa dan endoscopy harus

menggunakan gelang identitas.

2. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat-Obatan Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur, dengan cara: a. Sebelum memberikan obat pastikan 6 benar pemberian obat telah di lakukan. b. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkapnya. c. Periksa dan bandingkan jawaban pasien dengan data pada gelang identitas dan label obat. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur/ berikan obat. 3. Tatalaksana Identifikasi Pasien sebelum memberikan pengobatan dan tindakan/ prosedur 1. Verifikasi pengobatan/ tindakan/ prosedur yang akan di lakukan 2. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkapnya,kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang ada pada gelang identitas pasien dan di cocokkan dengan rekam medis pasien atau pada blangko permintaan pemeriksaan/tindakan. 4. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Tindakan Operasi a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien sesuai prosedur. b. Jika diperlukan untuk melepas gelang identitas selama dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab melepas dan memasang kembali gelang identitas pasien. c. Gelang identitas yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien.

5. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang akan Dilakukan Pengambilan dan Pemberian Darah (Transfusi Darah) a. Identifikasi, pengambilan, penerimaan,pengiriman dan penyerahan komponen darah (transfusi) merupakan tanggung jawab petugas yang mengambil darah dari PMI. 13

b. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik pada kantong darah, jenis darah (kesesuaian dengan permintaan/advice dokter) kondisi darah dalam kantung darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong darah,waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien pada gelang identitas. c. Cocokkan blangko permintaan pemeriksaan dengan label pada botol sampel darah/spesimen. d. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkapnya,kemudian membandingkan jawaban pasien dengan data yang ada pada gelang identitas pasien,dan cocokkan dengan label pada botol sampel darah/spesimen. 6. Tatalaksana Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus a. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang identitasnya berisikan nama ibu,dan nomor rekam medis bayi. Tambahan cara identifikasi lainnya adalah dengan pemberian sidik kaki bayi dan pemberian data indentitas bayi yang ditulis dan

ditempelkan pada dada bayi yang berisi: nama

ibu,PB,BB,Jam lahir, tanggal lahir dan jenis kelamin dan nomor rekam medis ibu. b. Gunakan gelang identitas berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan dan biru untuk bayi laki-laki. c. Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang identitas berwarna putih. d. Segera setelah bayi lahir perawat/bidan untuk melaporkan ke bagian pendaftaran untuk di buatkan gelang identitas bayi, dan segera di pasangkan pada bayi. e. Pada bayi baru lahir kembar pada gelang identitasnya berisi nama lengkap ibu, di ikuti angka 1,2,3,dst dan nomor rekam medis bayi (contoh: By.Ny.ester love 1 ,By.Ny.ester love 2,dst). f. Penggunaan identitas sementara hanya berlaku pada pasien bayi baru lahir dari kamar bersalin (VK) dan dari kamar operasi (OK) yang berada di ruang kebidanan dan perina,setelah bayi lahir petugas ruang kebidanan dan perina wajib melaporkan dan meminta bagian pendaftaran untuk membuat/memprint gelang identitas bayi yang baru dan segera di pasangkan pada bayi, Penggunaan identitas tambahan yang 14

di tulis pada leucophor atau sejenisnya yang berisi: nama ibu,PB,BB, Jam lahir, tanggal lahir ,jenis kelamin dan nomor rekam medis ibu,dan di tempelkan di dada bayi hanya berlaku pada pasien bayi 7. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan a. Tidak perlu menggunakan gelang identitas,kecuali pasien rawat jalan tersebut akan rawat inap (opname) untuk gelang identitasnya di pasang oleh perawat poliklinik. b. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis/ perawat harus menanyakan identitas pasien berupa nama pasien, Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis pasien atau pada blangko permintaan pemeriksaan penunjang pasien. c. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.

8. Tatalaksana Identifikasi Pasien dengan nama yang Sama di Ruangan Rawat Inap a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga. b. Berikan label / penanda berupa” HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA” yang di tulis dengan pena berwarna merah di lembar pencatatan,lembar obat-obatan injeksi dan oral, dan lembar tindakan, kartu obat/ kartu laboratorium/kartu radiologi pasien,serta semua formulir permintaan penunjang. c. Label / stiker bertanda “HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA” yang di tulis dengan pena warna merah, harus dipasang di Sampul status / Map pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien. d. Pasien dengan nama yang sama di ruangan yang sama di berikan tanda nomor 1,2,3,...di belakang nama pasien yang sama,contoh: Palino 1, Palino 2. e. Pasien dengan nama yang sama di rawat pada ruangan dan kamar yang berbeda kecuali ruangan atau kamar penuh. 9. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui

15

a. Pasien akan dilabel menurut prosedur RSMW sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar,di gunakan inisial Pria (x) / Wanita (Y), pria/wanita tidak di kenal dan nomor rekam medis. Contoh: Tn.x/ pria tidak di kenal,nomor rekam medis:112233, atau Ny.y/ wanita tidak di kenal,nomor rekam medik :445566 b. Pasien tidak di ketahui identitasnya dan masuk IGD secara serentak/bersamaan di gunakan inisial Pria ( X) / Wanita (Y),di ikuti numeral sesuai dengan urutan dan nomor rekam medis. Contoh: Tn.X1,pria tidak di kenal,nomor rekam medis:667788 ,Tn.X2,pria tidak dikenal,nomor rekam medis :889910 dst. c. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas baru dengan identitas yang benar, dan di lakukan perubahan pada data base pasien. 10. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Meninggal a. Pasien yang meninggal di ruang rawat RS Mardi Waluyo harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang identitas dan surat penyerahan jenazah (sebagai bagian dari proses Verifikasi kematian). b. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan menggunakan satu gelang identitas.Salinan pertama( berwarna putih) surat penyerahan jenazah diserahkan kepada keluarga,salinan kedua (berwarna pink) harus ditempelkan pada kain jenazah,dan salinan ke tiga( berwarna biru) di simpan pada rekam medis pasien c. Semua pasien yang telah meninggal gelang identitas di lepas di kamar jenazah pada saat di serahkan kepada keluarga. 11. Tata laksana pemasangan gelang Perawat memasang gelang identitas kepada pasien : a. Lokasi pemasangan gelang :  Pakaikan gelang identitas di pergelangan tangan pasien yang dominan atau sesuai kondisi pasien, jelaskan dan pastikan gelang tepasang dengan baik dan 

nyaman untuk pasien. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang identitas dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Gelang 16

identitas harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu 

menyertai pasien sepanjang waktu. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identitas harus menempel pada dada

pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang b. Pasang sesuai ukuran pergelangan tangan pasien jangan terlalu ketat atau terlalu longgar. c. Pastikan gelang terkunci. 12. TATA LAKSANA PADA KONTRA INDIKASI PEMASANGAN GELANG 

Didokumentasikan di catatan keperawatan (rekam medis) pasien



sebagai bukti ( pada pasien yang alergi dengan bahan gelang). Label identitas dapat ditempelkan di baju pasien ( pada bagian dada) melalui prosedur yang sama dengan prosedur pemasangan gelang identitas



mengisi dan menanda tangani blangko penolakan ,setelah di beri edukasi terlebih

dahulu oleh petugas ( pada pasien yang menolak di pasang gelang identitas). 13. Tata laksana apabila terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien. lakukan hal berikut ini: a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cidera telah dilakukan c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat yang salah, para klnisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.

BAB IV DOKUMENTASI 17

A. KEBIJAKAN PELAYANAN KESELAMATAN PASIEN B. SPO  SPO Pemasangan gelang identitas pasien  SPO Cara mengidentifikasi pasien  SPO mengidentifikasi pasien meninggal  SPO mengidentifikasi pasien dengan nama yang sama di ruangan rawat inap  SOP Pemasangan gelang alergi  SOP Pemasangan gelang DNR  SOP Pelepasan gelang. C. SISTEM PELAPORAN INSIDEN/ KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 1. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) melakukan pencatatan dan pelaporan yang meliputi : kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian yang tidak diharapkan (KTD) dan sentinel events yang terjadi sehubungan dengan kesalahan identifikasi pasien. 2. Pencatatan dan pelaporan insiden mengacu pada Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit- PERSI. 3. Hal yang dilaporkan dalam laporan Keselamatan Pasien:

 



Kejadian nyaris cedera



Kejadian tidak diharapkan



Sentinel events



Indikator keselamatan pasien

4. Waktu pelaporan : Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dilaporkan ke Komite KPRS dalam waktu 2 x 24 jam Indikator keselamatan pasien dilaporkan setiap bulan ke Komite KPRS. 5. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat (Kepala Ruang) kemudian melengkapi laporan insidens

Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah: 18

a. b. c. d. e. f. g. h.

Kesalahan informasi / data di gelang identitas Tidak adanya gelang identitas di pasien Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen) Registrasi ganda saat masuk rumah sakit Salah memberikan obat ke pasien Pasien menjalani prosedur yang salah Salah pelabelan identitas pada sampel darah

Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah: a. Kesalahan pada administrasi / tata usaha 

Salah memberikan label



Kesalahan mengisi formulir



Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis



pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca

b. Kegagalan verifikasi c. Kesulitan komunikasi 

Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan bahasa



Kegagalan untuk pembacaan kembali

19

D. SASARAN MUTU 1.Kejadian pasien tidak terpasang gelang identitas. JUDUL

KEJADIAN PASIEN TIDAK TERPASANG

DIMENSI MUTU TUJUAN

GELANG IDENTITAS Keselamatan pasien. Memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di RS yang dapat menyebabkan terjadinya insiden,akibat tidak

DEFINISI OPERASIONAL

terpasangnya gelang identitas. Kejadian dimana pasien tidak memakai gelang

FREKUENSI

identitas rawat inap. Setiap hari

PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMERATOR SUMBER DATA STANDAR

Setiap 3 bulan Jumlah pasien yang tidak terpasang gelang identitas. Jumlah keseluruhan pasien rawat inap. Rekapitulasi bulanan tiap ruangan rawat inap 0% tidak terpasang gelang identitas. 20

PENANGGUNG JAWAB

Kepala bagian/ ruang dan pengumpul data tim SKP 1

PENGUMPUL DATA

dan PIC pengumpul data tim PMKP.

CARA PENGHITUNGAN

NUMERATOR

X 100 %

DENOMERATOR

2.Kejadian gelang identitas tidak lengkap atau tidak tepat. JUDUL

KEJADIAN GELANG IDENTITAS TIDAK

DIMENSI MUTU TUJUAN

LENGKAP ATAU TIDAK TEPAT. Keselamatan pasien. 1.Mengurangi kejadian/ kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi akibat proses identifikasi tidak dapat dilakukan dengan benar di karenakan data gelang identitas tidak lengkap atau tidak tepat. 2.Mengurangi kejadian cidera pada pasien.

DEFINISI OPERASIONAL

Kejadian dimana bila salah satu atau kedua-duanya dari nama dan nomor rekam medis tidak ada pada gelang identitas pasien,atau nama atau nomor rekam medis yang ada pada gelang identitas tidak tepat /

FREKUENSI

salah. Setiap hari

PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISIS NUMERATOR

Setiap 3 bulan Jumlah pasien yang nama dan nomor rekam medis

DENOMERATOR

pada gelang identitasnya tidak lengkap atau tidak tepat Jumlah keseluruhan pasien rawat inap yang terpasang

SUMBER DATA STANDAR

gelang. Rekapitulasi bulanan tiap ruangan rawat inap . 0% gelang identitas identitas tidak lengkap atau tidak

PENANGGUNG JAWAB

tepat. Kepala bagian/ ruang dan pengumpul data tim SKP 1

PENGUMPUL DATA CARA PENGHITUNGAN

dan PIC pengumpul data tim PMKP. NUMERATOR 21

X 100 %

DENOMERATOR E. Revisi Dan Audit 1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurung waktu dua tahun atau sesuai kebutuhan. 2. Rencana audit akan disusun oleh panitia keselamatan pasien. Audit klinis meliputi : a. Jumlah persentase kejadian pasien tidak terpasang gelang identitas. b. Jumlah persentase kejadian gelang identitas tidak lengkap atau tidak tepat (nama dan nomor rekam medis) .

BAB V PENUTUP

Demikian panduan ketepatan identifikasi pasien ini di susun dengan harapan akan dapat dipakai sebagai panduan untuk identifikasi pasien di Rumah Sakit Mardi Waluyo sehingga identifikasi pasien yang dilakukan dapat dilakukan dengan tepat sesuai dengan standar yang sudah ditetapkan.

Metro,11 Agustus 2014

Mengetahui 22

Ketua Tim Akreditasi

Direktur RS Mardi Waluyo

Dr. Suwardiman,M.Kes

Dr. Paran Bagionoto, Sp.B

23

Pasien Pasien masuk rumah sakit Dirawat untuk

Melalui IGD/ Klinik

menjalani operasi Apakah terdapat

elektif Apakah terdapat rekam

rekam medis

medis sebelumnya?

sebelumnya? Ya

Ya

Tidak

 Identitas pasien diperiksa dari  Lengkapi  rekam medis. identitas pasien  Buatlah gelang identitas berisi Gelang pengenal nama lengkap dan , dibuat dan lahir, nomor rekam medis

diperiksa ulang

Bila pasien Alergi, buatlah

pada pasien

 gelang

 



identifikasi alergi berisi nama, umur, No RM, Jenis Alergi

Gelang pengenal dipakaikan ke pergelangan tangan

pasien yang dominan ( Bila pasien berisiko jatuh, buatlah gelang identifikasi alergi berisi nama, umur, No RM, Tingkat Risiko Jatuh Data di gelang in

24