6. Formulir Persetujuan Pemberian Darah Dan Produk Darah

RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

Jl. Perumnas Perumna s Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk  Ke. Purwokerto !elatan Tel". Tel". #02$%& '$473''

 NRM  Nama Jenis Kelamin Tgl Lahir

: : : :

FORMULIR PERSETUJUAN PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH

 Nama Pasien

: ((((((((( (((((((((( (

No. Rekam Me)ik Me)ik : (((((((( ((((((((((.. ((..

Tanggal lahir

: ((((((((((

Jenis Kelamin

,iagnosa

: ((((((((((

: Laki*laki+Perem"uan

!a-a -ang ertan)a tangan )i awah ini/ • • • • •

 Nama :(((((((((( :((((((((((((((( (((((((((( ((((((((( ((((((.. ((.. Tangga nggall lahir lahir+ +mu murr : (((( (((((. (.+( +((( ((.t .tah ahun un// Jeni Jeniss Kela Kelami min n : Laki Laki*l *lak aki+ i+Pe Pere rem" m"ua uan n 1lamat : ((((((((((((((((((((((((((.  No Tel" Tel" : (((((((..N (((((((..No o KTP+!M KTP+!M : ((((((((( ((((((((((((.. (((.. uungan )engan "ihak -ang mewakili : (((((((((((((((((((((

telah memaa atau )iaakan keterangan "a)a orm e)ukasi transusi )arah )an telah )i5elaskan hal 6 hal terkait mengenai  "rose)ur transusi )arah -ang akan )ilakukan terha)a" )iri )iri sa-a sen)iri sen)iri + "ihak -ang -ang mewakili &/ sehingga sa-a :   

Memahami alasan sa-a+"ihak -ang sa-a wakili memerlukan )arah )an "ro)uk )arah Memahami risiko -ang mungkin ter5a)i saat atau sesu)ah "elaksaan "emerian )arah )an "ro)uk )arah Memahami alternati "emerian )arah )an "ro)uk )arah

)an sa-a men-atakan untuk SETUJU

atas "emerian )arah )an "ro)uk )arah terha)a" )iri sa-a sen)iri+"ihak -ang sa-a wakili. ((((((....../tanggal((((((5am((((((. 8ang Men-atakan

,okter

# ((((((((.. & # ((((((((.. & & 9oret "a)a "ern-ataan -ang ti)ak sesuai

!aksi 

# ((((((((.. &

!aksi 

# ((((((((.. &

RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

Jl. Perumnas Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk  Ke. Purwokerto !elatan Tel". #02$%& '$473''

 NRM  Nama Jenis Kelamin Tgl Lahir

: : : :

FORMULIR PENOLAKAN PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH

 Nama Pasien

: ((((((((((

No. Rekam Me)is : ((((((((((

Tanggal Lahir

: ((((((((((

Jenis Kelamin

,iagnosa

: ((((((((((

: Laki*laki+Perem"uan

!a-a -ang ertan)a tangan )i awah ini/ • • • • •

 Nama :((((((((((((((((((((((((((.. Tanggal lahir+mur : (((((.+(((.tahun/ Jenis Kelamin : Laki*laki+Perem"uan 1lamat : ((((((((((((((((((((((((((.  No Tel" : (((((((..No KTP+!M : ((((((((((((.. uungan )engan "ihak -ang mewakili : (((((((((((((((((((((

telah memaa atau )iaakan keterangan "a)a orm e)ukasi transusi )arah )an telah )i5elaskan hal 6 hal terkait mengenai  "rose)ur transusi )arah -ang akan )ilakukan terha)a" )iri sa-a sen)iri + "ihak -ang mewakili &/ sehingga sa-a :   

Memahami alasan sa-a+"ihak -ang sa-a wakili memerlukan )arah )an "ro)uk )arah Memahami risiko -ang mungkin ter5a)i saat atau sesu)ah "elaksaan "emerian )arah )an "ro)uk )arah Memahami alternati "emerian )arah )an "ro)uk )arah

)an sa-a men-atakan untuk TIDAK SETUJU

atas "emerian )arah )an "ro)uk )arah terha)a" )iri sa-a sen)iri+"ihak -ang sa-a wakili. ((((((....../tanggal((((((5am((((((. 8ang Men-atakan

,okter

# ((((((((.. & # ((((((((.. & & 9oret "a)a "ern-ataan -ang ti)ak sesuai

!aksi 

# ((((((((.. &

!aksi 

# ((((((((.. &