5.DOLOR ESPALDA.curso Manipulac Madrid

Dr. Hernán Silván

Dolor de espalda: Tratamiento con Medicina Manual

Reservados todos los derechos. Esta obra no puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el permiso escrito del autor. Hernán Silván. Centro de Recuperación Funcional - Madrid Gran Vía, 86 (Edif. España, 3-3-11). 28013 Madrid Tel. 91 559 09 44 www.hernansilvan.com Primera edición: Junio 2002 ISBN 84-607-4733-6 Depósito Legal: M. 28.284-2002. Impresión: Gráficas Carlos Alocén, S.L. San Leonardo, 5. 28015- Madrid. Printed in Spain.

A aquellos médicos que durante siglos confiaron en sus manos para diagnosticar y tratar. A tí, porque igual eres uno de ellos.

Índice Pág.

Introducción.

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Prólogo del Dr. Jesús Vázquez Gallego.

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I. Los orígenes de la Medicina Manual.

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En China, Egipto y la India. En Grecia y Roma. En la cultura árabe. En la Europa Medieval. Las «artes manipulativas del pueblo». En Gran Bretaña. En Norteamérica. De vuelta a Europa. Y hasta nuestros días. Las principales «escuelas médico-manuales».

17 18 19 20 22 22 23 25 27 30

Osteopatía.

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Conceptos osteopáticos actuales. La Osteopatía en EE.UU.

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Índice

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La Osteopatía en Gran Bretaña. La Osteopatía en el resto de Europa. Investigación científica osteopática.

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Quiropráctica.

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Conceptos quiroprácticos actuales. Aspectos académicos. La Quiropráctica en el mundo.

43 45 46

Medicina Manual Ortopédica Británica.

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Exploración por «Tensión Selectiva». El tratamiento manual según Cyriax. Evolución de la Medicina Manual de Cyriax y seguidores.

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Medicina Manual Ortopédica Francesa.

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Diagnóstico Manual Ortopédico de Maigne. Tratamiento Manual Ortopédico de Maigne. Evolución de la Medicina Manual de Maigne y seguidores.

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II. El dolor de espalda y su solución médico-manual

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El edificio de la columna vertebral. Por qué duele la espalda. El sufrimiento discal. Cómo se manifiesta el dolor de espalda. La Medicina Manual como solución al dolor común de espalda. Los trastornos intervertebrales menores o comunes. Neurofisiología articular. La manipulación vertebral bien hecha es efectiva.

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III. La manipulación vertebral.

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Definición de «Manipulación Vertebral». Fases de la Manipulación Vertebral. Tipos de Manipulación Vertebral. Antes de Manipular. Después de Manipular. Indicaciones y Contraindicaciones.

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59 60 61 63 64

Dolor de Espalda: Tratamiento con Medicina Manual

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Masaje Terapeútico. Técnicas Desfibrosantes. Técnicas Inhibitorias. Técnicas Fasciales. Técnicas de Energía Muscular. Técnicas Funcionales. Movilización Articular Sin Impulso.

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V. Cómo diagnostica el médico manual.

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Anamnesis.

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Dónde duele. Cómo duele. Desde cuando duele. Cómo empezó el dolor. Qué lo aumenta o disminuye. A qué lo atribuye. Antecedentes. Tratamientos anteriores.

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Inspección.

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Actitud postural. Líneas de gravedad. Equilibrio pélvico. Referencias anatómicas. Tensiones musculares. Podoscopio.

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Balance articular, muscular y neurológico.

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Movilidad activa del raquis. Movilidad pasiva y resistencia final («End Feel»). Tests musculares de fuerza. Reflejos osteotendinosos (R.O.T.). Sensibilidad. Tests de acortamientos musculares.

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Examen segmentado palpado.

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Pinzado rodado. Presión axial de las espinosas. Presión lateral de las espinosas. Presión lateral contrariada de las apófisis espinosas. Presión-Fricción de macizos articulares posteriores.

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Índice

IV. Otras maniobras médico-manuales.

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Presión sobre ligamento interespinoso. 133 Examen de los movimientos de las espinosas según la fase respiratoria. 134 Miogelosis y contracturas. 134 Seudotendinitis. 135 Puntos Gatillo («Trigger Points»). 135

Índice

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Tests especiales.

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Test de elevación de pierna recta (SLR). Test de Bragard. Test de Neri. Test de Piedallu. Test de movilidad activa en nutación (Spine test). Test de flexión de Gillet. Maniobra de Gaenslin. Maniobra de Rotés-Querol. Test de Patrick (F.AB.E.R.). Test de compresión pélvica. Prueba de Kernig. Test de compresión de Jackson. Prueba de Adson. Test de Spurling. Test de Downing.

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Pruebas auxiliares.

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Analítica. Radiología. Ecografía. Electromiograma. Estudio dinámico plantar.

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VI. Manipulaciones para el Dolor de Espalda.

151

Síndromes clínicos pélvicos y lumbares.

151

Lumbalgia de origen dorso-lumbar. Pseudociática. Cruralgia. Ciática común o lumbociática. Dolor lumbar común o lumbago.

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Tratamiento médico-manual de la pelvis.

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Cuadriceps (CHRS). Psoas (CHRS).

158 158

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Dolor de Espalda: Tratamiento con Medicina Manual

Isquiotibiales (CHRS). Adductor Menor (CHRS). Adductor Largo (CHRS). Adductor Mayor (CHRS). Recto Interno (CHRS). Rotadores Externos (CHRS). Rotadores Internos (CHRS): Glúteo Mediano (CHRS). Tensor de la Fascia Lata (CHRS). Técnica del Volante (articulation). Ilíaco Anterior (muscle energy). Ilíaco Posterior (muscle energy). Ilíaco Anterior (thrust lumbar roll). Ilíaco Posterior (thrust lumbar roll). Ilíaco Ascendido (thrust supino). Ramas Púbicas (muscle energy). Sacro Derecho Izquierdo (thrust lumbar roll). Sacro Derecho Derecho (thrust lumbar roll). Sacro Izquierdo Izquierdo (muscle energy).

158 158 158 158 159 159 159 159 159 159 160 160 160 160 160 161 161 161 161

Tratamiento médico-manual de la columna lumbar. 162 L4 en Rotación Derecha (indirecta con lumbar roll).162 L5 en Rotación Izquierda (semiindirecta con lumbar roll). 162 L4 en Rotación Izquierda (thrust sedestación). 162 L5 en Rotación Derecha (thrust sedestación). 162 L3 en Flexión (funcional por espinosas). 162 L2 en Extensión (funcional por espinosas). 163 Cuadrado Lumbar Iliocostal (CHRS). 163 Cuadrado Lumbar Costovertebral (CHRS). 163 Cuadrado Lumbar Iliolumbar (CHRS). 163 L1 en Rotación Derecha (funcional por espinosas). 163 Síndromes Clínicos Dorsales y Cervicales

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Dorsalgia común. Síndrome de la charnela funcional medio-dorsal. Síndrome cervical alto. Síndrome cervical bajo.

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Tratamiento médico-manual de la columna dorsal.

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T8 en T7 en T6-T7 T6-T7

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Flexión (thrust en transversas). Extensión (thrust en transversas). en Flexión (funcional por espinosas). en Extensión (funcional por espinosas).

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Índice

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VII Costilla derecha (funcional en decúbito lateral). VII Costilla izquierda (muscle energy sedestación). 1.ª Costilla izquierda en Inspiración (thrust). 1.ª Costilla izquierda en Inspiración (funcional «en pareja»). V Costilla derecha en Espiración (funcional «en pareja»). Bombeo del Diafragma (funcional).

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Tratamiento médico-manual de la cintura escapular. 170 Movilización Articular de la Escápula. Estiramiento CHRS de Trapecio. Estiramiento CHRS de Angular del Omóplato. Estiramiento CHRS de Escalenos. Estiramiento CHRS de Esterno-Cleido-Mastoideo.

170 170 170 171 171

Tratamiento médico-manual de la columna cervical. 171 C1 en Traslación derecha (thrust en supino). 171 Occipucio Anterior derecho (funcional lesión). 171 Occipucio Anterior derecho (funcional corrección). 171 C2 en Rotación derecha (thrust «a minimasavonette»). 172 C3 en Rotación derecha (thrust indirecto). 172 C5 en Rotación derecha (thrust «a minima-apoyo clavicular»). 172 C3 en Rotación izquierda (muscle energy). 173 C7 en Rotación derecha (muscle energy). 173 Charnela C7-T1 (thrust semi-indirecto). 173 Charnela C7-T1 (thrust en prono). 173

Índice

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VII. Ejercicios Terapeúticos para la Columna Vertebral.

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Estiramientos de Cuello. Movilidad de la Columna. Abdominales Isométricos. Ejercicios Propioceptivos.

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Referencias bibliográficas.

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Introducción

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mpujado, como suele suceder en estos casos, por los alumnos, los pacientes y los propios compañeros médicos me he decidido a recopilar artículos y apuntes de los diversos cursos impartidos, y así ha nacido este libro. En mi ánimo está el dar a conocer una serie de técnicas médicas, tanto en el plano diagnóstico como en el terapeútico, que nos resultan muy válidas en la curación y alivio del dolor común de espalda; con una filosofía más respetuosa con el cuerpo humano que la que tradicionalmente nos venía ofreciendo la Ortopedia clásica. La Medicina Manual es, hoy en día, una especialidad joven pero tras de si tiene una larga tradición empírica. Para mí resulta gratificante recopilar y actualizar a aquellos médicos que durante siglos defendieron la habilidad manual para explorar y curar. Y lo es aún más, si se hace a la luz de los conocimientos biomecánicos y neurofisiológicos que nos ofrece la investigación más reciente.

Pero para avanzar en esta rama médica debemos dar a la mano el protagonismo que merece y tener la suficiente paciencia para aprender a «leer» sobre los tejidos que exploramos y tratamos. Y esto puede resultar complicado si aún no nos hemos deshecho del manto de «teoritis» con el que salimos cubiertos de la Universidad. El hábito no hace al monje y el título universitario tampoco. Recordemos que la Medicina es Ciencia y Arte («Arzt», médico en alemán). Como no se puede objetivar el arte, seamos pacientes con estas enseñanzas y recuperemos, sin prejuicios, las formas más prácticas (y por tanto menos «burocráticas») de hacer Medicina. El paciente, que es para quien en definitiva trabajamos, nos lo agradecerá. Mi más profundo agradecimiento a los que me ayudaron a revisar y ampliar este libro. A Virginia

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Serrano, por su frescura y claridad al aplicar las técnicas que aquí se explican y por su apoyo incondicional. A Álvaro Drake, por su extraordinario trabajo técnico y logístico. A Ramón Seijas, por darme sus muy buenas ideas. Y, finalmente, al Dr. Javier Ochoa, por recordarnos todos los días que el paciente también es alma.

Introducción

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Prólogo

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ale estos días a la luz la edición de este «DOLOR DE ESPALDA: TRATAMIENTO CON MEDICINA MANUAL» del que es autor mi buen amigo y compañero, el Dr. Hernán Silván, destacado médico deportivo y osteópata de Madrid, y a la vez subdirector de la revista «Masaje. Técnicas Manuales y Terapias Naturales». Esta edición, que mejora y amplia su anterior libro «Medicina Manual para el Dolor de Espalda» y que llegó a segunda edición, pasa de 150 a cerca de 200 páginas con una sustanciosa ampliación cuantitativa y cualitativa de capítulos. Se completa el apartado de manipulaciones de raquis con setenta técnicas, tanto las directas con impulso como indirectas, más suaves. Y también se incluye un nuevo capítulo dedicado a las técnicas manipulativas de tejidos blandos que pienso va a ser del máximo interés para todos los que nos dedicamos a esta faceta. Respecto al resto del contenido corrige y actualiza la «Historia de la Medicina Manual», haciéndose un repaso de las distintas Escuelas de Osteopatía, Quiropráctica y de la evolución de las técnicas manipulativas. Estoy seguro de que este nuevo libro, más que un manual como eran la 1.ª y 2.ª ediciones del anterior, ya se ha convertido en un tratado completo que alberga todo lo que se ha hecho y se hace en la Medicina Manual y las patologías en las que tiene aplicación. Por ello se augura a esta entrega, si cabe, mayor acogida que las dos anteriores; ya que es una obra seria, completa, actual y con una base científica de extremado rigor.

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El autor se lo merece por el esfuerzo realizado, la cantidad de contenido y los modernos conceptos de la Medicina Manual que se exponen. JESÚS VÁZQUEZ GALLEGO Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Traumatología, Rehabilitación y Cirugía Ortopédica. Jefe del Servicio de Rehabilitación y Medicina Física del Hospital Xeral de Lugo Director de la revista MASAJE.

Prólogo

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Los orígenes de la Medicina Manual

I

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l origen de las manipulaciones articulares, como el del masaje, se pierde en la noche de los tiempos. Por ello se puede considerar a la Medicina Manual como el más antiguo método de tratamiento conocido. Friccionar, presionar o movilizar la zona afectada, es el primer impulso que nos despierta un traumatismo, un dolor o una sensación de frío. No sólo es así en el hombre, sino también en muchos animales. El Australopiteco Robusto de Swartkrans (África del Sur), con una datación de casi dos millones de años, presenta a nivel del hueso ilíaco una deformación importante de la cavidad articular que podría estar provocada por las secuelas de un tratamiento reductor (Ripoll y Fernández Miranda, 1984). Se hace fácil suponer que los chamanes y curanderos de las antiguas sociedades cavernícolas ya realizaban prácticas similares. Posiblemente la propia tradición oral y familiar perpetuó estas técnicas, hasta llegar a los contemporáneos curanderos rurales. Estos últimos, con escasas bases diagnósticas, pero asombrosa intuición, resuelven las pequeñas dislocaciones de los animales domésticos y de labranza; y finalmente, comienzan a aplicar estas maniobras entre sus paisanos.

En China, Egipto y la India Las primeras descripciones técnicas de algo similar a nuestras manipulaciones aparecen en textos chinos, egipcios e hindúes. Alrededor de 2.500 años antes de Cristo, la enciclopedia «Tsai-Tou-Hoei» evidencia en dibujos las diversas técnicas que los chinos empleaban para vencer rigideces articulares y contracturas musculares. Muchas de ellas aún pervi-

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Dr. Hernán Silván

ven formando parte de la Medicina Tradicional China. Un contemporáneo suyo, el protomédico de la V dinastía faraónica, Ankhmasor, tiene en su tumba explícitos relieves donde se muestran maniobras de masaje y tratamientos de espalda. También en la tumba de Ramses II (1235 a. de C.), se observan pinturas que muestran manipulaciones articulares.

(Fig. 1-1)

Antigua escultura de Bangkok mostrando una manipulación articular.

En torno a 1.500 años a. de C., aparecen en la India los Vedas. Son una colección de libros, en sánscrito, que constituyen la obra maestra de la literatura sagrada hindú. En el denominado «Avur-Veda» o «Ciencia de la Vida» se dan notas de manipulaciones articulares y fricciones variadas («Samvahana», «Chamboning»).

En Grecia y Roma

Igualmente, se pueden encontrar en Bangkok (Thailandia) esculturas de más de 2.000 años, que muestran el uso de manipulaciones y estiramientos terapeúticos en la ancestral Siam (Fig. 1-1).


I

En Grecia y Roma La medicina griega era aplicada por los «yatraliptos», y entre ellos destaca la figura de Herodikos (500 a. de C.) que difundió los tratamientos manuales, y tuvo entre sus alumnos a Hipócrates, que a la postre le sucedería en la divulgación de estas y otras artes médicas. Hipócrates de Cos (460-380 a. de C.), considerado «Padre de la Medicina», describe el uso de la fricción en las torceduras y la tracción-compresión en la columna vertebral lumbar dolorida, como técnicas terapeúticas de primer orden. En el «Corpus Hipocraticum» nos encontramos dos capítulos dedicados íntegramente a ello(«Periartron» y «Mechlikon»). También se describe el tratamiento manual de las «cifosis lumbares». Página

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Apolonio de Ciro (60-80 a. de C.), en sus comentarios sobre los escritos hipocráticos, refleja en sus dibujos estas combinaciones de tracción y compresión para tratar afecciones vertebrales. Posiblemente es Asclepíades de Bitinia, médico griego nacido en el año 124 a. de C., quien introduce en Roma estas ideas terapeúticas. (Fig. 1-2)

En la cultura árabe

Manipulación de la charnela cérvico-dorsal (C7-T1)

I Los orígenes de la Medicina Manual

En el Imperio Romano, el médico, por excelencia, fue Claudio Galeno (131-201?) natural de Pérgamo (Asia Menor), y médico de gladiadores. Había estudiado en Esmirna, Corinto yAlejandría. Se estableció en Roma en el año 164, y prestó sus servicios médicos a tres emperadores. En su obra «De Locis Affectis» describe la mejoría experimentada por el escritor griego Pausanias que, teniendo muy adormecidos los tres últimos dedos de su mano izquierda, acudió a Galeno. El tratamiento aplicado fue una manipulación de la charnela cérvico-dorsal (Fig. 1-2) junto a unas plantas medicinales.

En la cultura árabe Los árabes habían conocido las civilizaciones orientales, pero también las occidentales por su relación con Bizancio (siglos IV al VII). Por tanto, conocían las aportaciones de Hipócrates y Galeno, así como las de Zenón de Chipre, Alejandro de Tralles y Oribasio de Alejandría. Resultaba muy común en la medicina islámica medieval, realizar manipulaciones vertebrales con fines terapeúticos. Se hacían con un apoyo directo sobre el raquis, previa puesta en tracción. Así lo muestran las ricas ilustraciones del «Canon de Medicina» de Avicenna (980-1037), el personaje más representativo de la medicina árabe. 19

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Dr. Hernán Silván

En la Europa Medieval (Fig. 1-3)

En la Europa Medieval

Esquema actual del desplazamiento vertebral en rotación

Portada de la obra de Luis de Mercado


I

(Fig. 1-4)

La Edad Media pasa por Europa como un fantasma que sume todo en el más absoluto silencio, y las prácticas médico-manuales son perseguidas. Incluso a las puertas del Renacimiento, estudiosos como Paracelso (alquimista y médico naturalista suizo) aún sufren en sus carnes el «martillo de herejes», por defender el masaje y las prácticas manuales; es un mundo donde los prejuicios sociales, las grandes plagas y epidemias y el fundamentalismo religioso han cerrado el paso a la investigación médica. En 1527, Paracelso es destituído de su cátedra de Medicina de Basilea «por su desdén hacia las tradiciones». Cuando el Medievo, por fortuna, da sus últimos coletazos, el cirujano francés Ambrose Paré (1510-1590) defiende en sus obras los métodos manipulativos de Hipócrates, dedicando un interesante estudio a las «luxaciones o dislocaciones vertebrales» (Fig. 1-3). Mientras tanto van llegando a España, de la mano de Miguel León Portilla, algunas técnicas médicomanuales aprendidas de los aztecas. Estas técnicas eran conocidas por Luis de Mercado, catedrático en Valladolid en el año 1572, considerado el primer universitario que enseña a manipular y que intenta, por orden real, regular estas prácticas. Así lo muestra el libro de 1599 titulado «Instituciones que su Majestad mando hacer al doctor Mercado (Fig.1-4), su médico de cámara, y protomédico general, para el aprovechamiento y examen de los algebristas».

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El libro estaba dirigido a los curanderos más ilustrados y a los algebristas (álgebra en árabe tenía también la acepción médico-quirúrgica de «arte de resistir a su lugar los huesos dislocados»), a los que se obliga a superar un examen de aptitud ante el Tribunal del Protomedicato, encabezado por De Mercado; pero encierra una profunda lamentación por el abandono médico de estas prácticas.

(Fig. 1-5)

Los algebristas utilizaban técnicas manipulativas ya descritas por Hipócrates.

En la Europa Medieval

Dice De Mercado, que muchas de las técnicas manipulativas son utilizadas por «pastores, labradores rústicos y mujercillas» de forma empírica y peligrosa. En el capítulo XVI de este explícito libro, se hace mención a las luxaciones de la columna vertebral, y está ilustrado con imágenes muy similares a las que describe Hipócrates (Fig. 1-5).


I

Del espíritu renovado de esta época de la Historia, nos queda la nota sorprendente de un tal Bernardino Gómez Miedes, obispo de Albarracín, quien pu21

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Dr. Hernán Silván

blica en 1589 una obra sobre Automasaje. El Renacimiento supone un soplo de aire fresco, también para la Medicina Manual.

Las «artes manipulativas del pueblo»

Las «artes manipulativas del pueblo»

Fuera de las instancias oficiales circulan, desde tiempo inmemorial, las artes manipulativas populares para tratar el lumbago o el tortícolis agudo. Se alivia, e incluso resuelve, con un súbito movimiento causado por sorpresa a través de un tirón que podía «poner la espina en su sitio». En los pueblos, el curandero aplica fricciones, estiramientos tendinomusculares y… una buena dosis de psicoterapia. En los países de habla hispana se le llama «huesero» o «algebrista». Y suele ser un practicante de amplia experiencia con técnicas más o menos misteriosas, entre las que ni ellos mismos distinguen cuáles son eficaces y por qué. Han sido, durante numerosas centurias y como tradición familiar, los que han aliviado y «curado» el sistema locomotor de sus convecinos.


I

En otras tierras sucede del mismo modo. En Alemania son los «knochensetzer», en Francia son «reboteurs» o más familiar «bailleuls», en Italia «redunctoris», en Escandinavia «spineknockers» y en Gran Bretaña se les llama «bonesetters».

En Gran Bretaña En 1665, el doctor Robert Turner publica un compendio de estas técnicas bajo el nombre de «The Complet Bone-Setter». En 1736 se habla de la señora Sarah Mapp como la más conocida «huesera». Otro de los más famosos fue el inglés Sir Herbert Barker (1869-1950), que trató con gran éxito a miembros Página

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de la Familia Real, nobles, parlamentarios y actores. Anterior a Barker, hubo otro importante «bone-setter», de nombre Richard Hutton, que facilitó los secretos de las prácticas manuales a su médico de cabecera. Este era el doctor Wharton Hood, quien publica todas estas técnicas en forma de tratado, bajo el nombre de «On Bonesetting, So Called, and its Relation to the Treatment of Joints Crippled by Injury», que fue editado por Mc Millan Company en el año 1871.

Rigideces y dolores en articulaciones inmovilizadas por tratamientos de fracturas, luxaciones y esguinces.

2.

Rigideces y dolores por el desuso.

3.

Artrosis o subluxación articular de mano y pie.

4.

El ganglión de la muñeca.

5.

Lumbagos y tortícolis

6.

Pinzamientos meniscales.


1

En Gran Bretaña

Pero el legado médico más conocido por los británicos sobre manipulaciones articulares lo publica cuatro años antes, en 1867, Sir James Paget (1814-1899) en la revista del “British Medical Council”. Allí, el renombrado cirujano inglés, pide a sus alumnos que imiten lo bueno y eviten lo malo de las prácticas de los bonesetters, indicando los casos que él ha visto que responden a la terapia manipulativa:

Cuando este artículo sale a la luz, es muy posible que el Dr. Paget ya tenga conocimiento de la tesis doctoral que había presentado un médico holandés, de Amsterdam, consagrado por entero al masaje: Johan Georg Metzger (1838-1909). La obra, de gran éxito en esta época, se tituló «Tratado de las luxaciones del pie por medio del masaje», y fue editada en 1863.

En Norteamérica En los Estados Unidos de América, año 1874, el doctor Andrew Taylor Still (1828-1919) reencuen23

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Dr. Hernán Silván

tra, inventa y codifica una serie de ingeniosas técnicas manipulativas vertebrales. Su sistema médicofilosófico conocido por «Osteopatía» tiene como axioma: «localiza la articulación lesionada, arréglala y déjala a su ser». Piensa Still, que el raquis es la pieza maestra del organismo, y a su nivel las perturbaciones son más frecuentes y potencialmente más perjudiciales. Además, considera al cuerpo humano dotado de todo lo necesario para recuperar y mantener la salud; sólo hay que darle un «pequeño empujón», una pequeña ayuda que es en sí la manipulación. En 1892, funda en Kirsville (Missouri) su primera escuela: la American School of Osteopathy. En Norteamérica

En ese mismo año de 1892, llega a los Estados Unidos, desde su Glasgow natal, el doctor John Martin Littlejohn; que había estudiado anatomía y fisiología con un eminente fisiólogo escocés, el doctor MacKendrick.

I


Por los avatares del destino, y sobre todo por razones de salud, el Dr. Littlejohn va a la consulta del Dr. A.T. Still. Allí resulta gratamente impresionado por el personaje osteópata y días después, por sus resultados terapeúticos. Tal es el impacto, que decide colaborar con Still aportando sus excelentes conocimientos fisiológicos a la «teoría osteopática», y de ese modo podrían difundir estos conocimientos entre la excéptica clase médica americana. En 1900, el Dr. Littlejohn funda, en Chicago, la segunda escuela de Osteopatía. La llama «American College of Osteopathic Medicine and Surgery», poniendo así la primera piedra para el reconocimiento médico oficial de estas técnicas. Del 1908 al 1910, preside el «American College of Osteopathy», y finalmente vuelve a Europa; donde funda, el 7 de marzo de 1917, la londinense «British School of Osteopathy». Página

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De vuelta a Europa

Pero no todos los alumnos de Still siguieron el camino «evangelizador» de Littlejohn. Un comerciante de San Francisco que aprende las técnicas manipulativas de Still, llamado Daniel David Palmer, crea en Davenport (Iowa) una escuela con su nombre, donde aplica un sistema manipulativo alejado de la Osteopatía. Años más tarde, lo explica en su libro «The Science and Art and Philosophy of Chiropractic» (1910). La «Quiropráctica», que así la nombra, otorga un protagonismo exclusivo al desplazamiento de una o más vértebras en la producción de alteraciones glandulares y de órganos, por compresión de las raices nerviosas correspondientes. Dicho proceso se manifiesta por unos síntomas que pueden desembocar en la enfermedad. Dice Palmer que si manipulamos esos lugares el reajuste de las vértebras desplazadas restablecerá la salud del individuo. Posteriormente, bajo la influencia de su hijo y sucesor, B. Joshua Palmer, las escuelas quiroprácticas se multiplican a lo largo de América, Australia y Europa.


De vuelta a Europa En nuestro Viejo Continente, las recomendaciones manipulativas de Sir James Paget han sido mantenidas por cirujanos ortopédicos anglosajones. Ante el paciente dormido, y en el transcurso de la colocación en la mesa de operaciones, practican manipulaciones pasivas de su raquis. Son los «manipulative surgeons». Uno de los más famosos fue Trimbell Fischer. Poco a poco ciertos médicos europeos van aprendiendo a manipular correctamente, sin anestesia. Y, dejando para el campo de la Ortopedia Traumatológica la reducción articular especialmente de extremidades, comienzan a protocolizar las técnicas, indicaciones y reglas de aplicación. Es nuevamente en Londres donde, en el «St. Thomas Hospital», John Mennel (1877-1957) establece 25

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Dr. Hernán Silván

la práctica de la manipulación sin anestesia, para eliminar una limitación de movimientos y restaurar el correcto juego articular. En su obra «The Science and Art of Joint Manipulation» ya pone de manifiesto una importante regla para manipular: «Siempre en sentido contrario a la limitación».

(Fig. 1-6)

De vuelta a Europa

Masaje transverso profundo de Cyriax.


I

Su sucesor en el mencionado hospital londinense, James Cyriax (1904-1985), establece una teoría muy particular: La manipulación debe hacerse con maniobras bilaterales y bajo tracción, ejercida por unos ayudantes, ya que ésta tiene un efecto de aspiración del núcleo discal y suprime el dolor. Lo que realmente va a trascender de sus ideas es un preciso examen diagnóstico y un revolucionario tratamiento por fricciones profundas: El «deep massage», conocido entre nosotros como fricción transversa profunda de Cyriax (Fig. 1-6). En la segunda mitad de nuestro siglo, surge en Francia un grupo de médicos que, agrupados en torno al hospital «Hôtel Dieu» de París, investigan sobre la manipulación vertebral. Son, entre otros, Lescure, Troissier, Teyssandier, el belga Waghemaker y Maigne. Este último propone, en 1969, la teoría del «trastorno intervertebral menor (T.I.M.)» y sus manifestaciones clínicas, que trasciende hasta nuestros días. El examen previo cuidadoso, la aplicación técnica correcta, la indicación apropiada y la «regla del no dolor» son los fundamentos que expone en «Doleurs d’Origine Vertébrale et Traitements par Manipulations». El Dr. Robert Maigne sienta las bases de la Medicina Manual Ortopédica. Lo hace sin abandonar los cami-

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nos de la medicina clásica, pero teniendo en cuenta los modernos conocimientos que sus contemporáneos han ido publicando: Teoría del “Gate Control”, sobre el dolor (Melzack y Wall, 1965), Neurología Articular (Wyke y Freeman, 1967, 1973 y 1979), Concepto de Segmento Móvil y Unidad Vertebral Funcional (Junghanns y Schmörl, 1968 y 1971) y Biomecánica Espinal (White y Panjabi, 1978).

Y hasta nuestros días


Y hasta nuestros días, se siguen publicando hallazgos en torno a la biomecánica y neurofisiológica articular, así como nuevos estudios sobre los mecanismos del dolor y la inflamación. El suizo Werner Schneider resume en su excelente libro «Medicina Manual: Terapéutica» lo que han significado los últimos años del pasado siglo para las disciplinas médico-manuales:


«En la década de los setenta, y especialmente en los ochenta, el campo de la Medicina Manual empezó a buscar razones neurofisiológicas que pudieran explicar el efecto del tratamiento manipulativo. Por otra parte, términos como “subluxación” (Quiropráctica) o “lesión somática” (Osteopatía) ya no se aceptaban en el lenguaje científico, por lo que era necesario introducir cambios específicos. A medida que se realizaban las manipulaciones, se hizo evidente que los síntomas podían mejorarse de forma inmediata. Sin embargo, en muchos casos, estas mismas manipulaciones no variaban el grado de recurrencia de los síntomas». El Dr. Schneider y su grupo de colaboradores, representa perfectamente la clase de equipos científicos que, en la actualidad, investigan en el terreno de la manipulación vertebral. Su maestro, el doctor Max Sutter, desarrolla y enseña, en la Suiza de los años 70, unas originales y mi27

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nuciosas técnicas de palpación para sistematizar los «síndromes espondíleos reflejos». De sus enseñanzas a un heterogéneo grupo de médicos y fisioterapeutas, surge uno de los equipos de investigación en Medicina Manual más activos del mundo, sobre todo en la década de los ochenta.


Herederos del Dr. Otto Naegeli («Nervenleiden mit Handgriffen», 1894), este grupo de suizos donde hay reumatólogos, neurólogos, rehabilitadores, cirujanos ortopédicos, médicos generalistas y fisioterapeutas, estudian las distintas «armas diagnósticas y de terapia» que ofrecen otras escuelas médico-manuales y desarrollan un interesante método que mezcla «un poco de todo», constituyendo un interesante grupo multidisciplinar, perfecto ejemplo de la más alta enseñanza e investigación manual. Con el fin de «racionalizar» las empíricas prácticas manuales y hacerlas pasar por el exigente tamiz científico, colaboraron estrechamente con los neurofisiólogos y biomecánicos más afamados del momento. Entre los primeros cabe destacar a B. D. Wyke, padre de la Neurología Articular y director, en Londres, de la Unidad de Neurología del «Royal College of Surgeons». Y entre los biomecánicos, cabe destacar a los profesores M.M. Panjabi, de la Universidad de Yale; y A. White, de la de Harvard.


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Otros autores de este amplio grupo de expertos investigadores son, Jiri Dvorak, afamado neurólogo de Zurich; el citado reumatólogo Werner Schneider; el cirujano ortopédico Tomas Drobny y Thomas Tritschler, director de la Escuela de fisioterapia de Schaffhausen. Otro núcleo de estudio en Centro-Europa, pero más al este, surge en Praga. Allí dos grandes neurólogos y practicantes checos de Medicina Manual van a enseñar una nueva forma de entender la «manipulación espinal con trabajo manual fino y ejercicios de energía muscular» integrando la recuperación funcional o rehabilitación con la terapia manipulativa. Página

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Son Vladimir Janda y Karel Lewit, y enseñan una nueva forma de entender la inspección y la exploración muscular según su secuencia de activación, que no es más que un verdadero enfoque global de las patologías del aparato locomotor y, en particular, de la columna vertebral.


A finales del siglo XX son vistos como referencia obligada en todos los foros de Medicina Manual, ya sea en Europa o América, alabando su valiente forma de entender que el músculo es el agente principal a tener en cuenta cuando manipulamos y que si manipulamos una articulación sin antes solucionar el desequilibrio muscular estaremos toda la vida «manipulando» sin resolución definitiva del cuadro clínico. Toda una bofetada a los planteamientos estructurales clásicos o directos, exclusivamente dirigidos a los huesos de la articulación afectada. En los Estados Unidos, un profesor de Biomecánica de la Facultad de Medicina Osteopática de la Universidad de Michigan, Philip E. Greenman, edita en 1996 uno de los compendios técnicos más interesantes «Principios y Práctica de la Medicina Manual», recogiendo las últimas tendencias neurofisiológicas que justifican el uso médico de la manipulación vertebral. Se ha convertido en el texto más referenciado de las disciplinas manuales y reivindica incluir este tipo de medicina en los sistemas sanitarios modernos, en un momento en que la contención del gasto sanitario por dolor de espalda es básica para su país.


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Sin salir de Norteamérica, y desde el punto de vista quiropráctico, el californiano Craig Liebenson aboga por la integración de la rehabilitación dentro de la, hasta entonces, rígida Quiropráctica. En su obra «Manual de Rehabilitación de la Columna Vertebral» describe, junto a grandes expertos de todas las ramas médico-manuales, las formas de manipulación espinal auxiliadas por ejercicio físico personalizado como la mejor forma de acometer los problemas de la espalda. 29

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Las principales «escuelas médico-manuales»

Por último, en las antípodas, Geoff Maitland y David S. Butler centran la resolución de las dolencias de espalda en el entendimiento del sistema nervioso como una estructura a «movilizar». Para ello modifican los clásicos tests de compresión neural y aportan un concepto de movilizaciones articulares sin impulso ciertamente novedoso, como si «estiraran» las estructuras adyacentes a los nervios y por tanto liberaran a estos. Sin duda son la escuela que más ha trascendido desde Oceanía, donde también hay que destacar al fisioterapeuta neozelandés Robin McKenzie, con su curioso método de ejercicios terapeúticos para el dolor lumbar.

Las principales «escuelas médico-manuales» Conviene considerar algunas de las actuales «escuelas» o tendencias médico-manuales, que aún distinguiéndose en la forma y aplicación de la manipulación vertebral, coinciden en la defensa y utilización cotidiana de esta antigua práctica médica.


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Yo destacaría cuatro conocidas «filosofías manipulativas», que por su tradición, por el dinamismo científico que han demostrado y también por que han logrado abrirse un hueco en la práctica médica habitual de muchos países, merecen ser revisadas. Se exponen a continuación los conceptos en que se basan, así como su grado de repercusión social actual. Son las siguientes: — Osteopatía. — Quiropráctica. — Medicina Manual Ortopédica Británica. — Medicina Manual Ortopédica Francesa.

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Osteopatía Fiel a los principios fundacionales de Still (Fig. 1-7), la filosofía osteopática mantiene tres postulados generales: El cuerpo es una unidad funcional. Cada uno de los sistemas del cuerpo humano trabaja para el todo: «Machinery of Life».

B.

El cuerpo humano tiene todas las soluciones de autoprotección y autorregulación. Es capaz de compensar y hacer que todos sus sistemas trabajen siempre armónicamente: «Inherent Ability of the Human Body».

C.

La estructura y la función están interrelacionados. Cualquier cambio estructural influirá externa o internamente en la funcionalidad del sistema: «Structure Govern the Function».

Osteopatía

A.

(Fig. 1-7)

Andrew Taylor Still, fundador de la Osteopatía


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A ellos habría que añadir otros tres pensamientos que Still repite con vehemencia en sus cursos y escritos, y que han trascendido a la Osteopatía actual: D.

«Allí donde la sangre circula convenientemente, la patología encuentra gran dificultad para desarrollarse».

E.

«Un estado funcional deficiente conducirá a una lesión orgánica, por tanto la función anómala precede a la lesión».

F.

«Para solucionar cualquier restricción, lo primero es encontrar la lesión vertebral, luego ajustarla y dejar hacer al cuerpo». 31

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El concepto central de la Osteopatía es la «Restricción Articular» que origina una «Disfunción Somática». Y a la técnica empleada para eliminar la restricción, recuperar la funcionalidad músculo-esquelética y así eliminar el dolor, se denomina «Normalización Osteopática». Esta técnica manipulativa osteopática se puede llevar a cabo de dos formas muy diferentes: 1.

Técnica estructural, en el sentido de la lesión (es más agresiva, más «directa»).

2.

Técnica funcional, en el sentido de la corrección (resulta mucho más suave y agradable).

Lo que se consigue con las técnicas osteopáticas es restablecer la biomecánica corporal Osteopatía

normalizando el sentido de libertad articular restringido, lo que permite al propio organismo equilibrarse compensando.

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Las «normalizaciones estructurales» son manipulaciones en el sentido de la restricción pues la lesión es el lado facilitado. Se realizan añadiendo un impulso o fuerza suplementaria del osteópata, resultando una técnica eminentemente pasiva para el paciente. Las «normalizaciones funcionales» son manipulaciones en el sentido de la lesión, primero, y luego en el de la corrección. Llevamos lenta y pasivamente el segmento dañado a la posición neutra «sintiendo» el tope miofascial. En una manipulación de tipo funcional lo que la técnica provoca es la respuesta defensiva corporal subsiguiente a nuestra maniobra. Con los conceptos que en la actualidad conocemos de Fisiología Articular, se podrían explicar las ventajas de esta técnica considerando que, por su propia ejecución, nunca va a disparar la hiperactividad gamma de los husos neuromusculares; esto último

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es muy probable que suceda cuando manipulemos en el sentido de la lesión de forma directa.

Conceptos osteopáticos actuales

Conceptos osteopáticos actuales

Los conceptos terapeúticos originales de la Osteopatía se han ido refinando, sofisticando y extendiendo por todo el mundo. Es lógico pensar que de haber tenido el pionero Still los conocimientos neurofisiológicos y biopatológicos de hoy en día, la teoría osteopática por él difundida sería de otra manera. Su práctica médica excesivamente mecanicista, y no exenta de cierto esoterismo, encuadra perfectamente en la teoría médica de la era pre-antibiótica y en la filosofía positivista de primeros de nuestro siglo. A ello hay que añadir, en el caso de Still, una férrea formación religiosa de tipo metodista, que va a marcar el espíritu evangelizador del singular personaje. En la actualidad, la lesión osteopática o disfunción somática se entiende como una restricción de movilidad local que da lugar a compensaciones articulares en niveles cercanos. Pero también originaría una hiperactividad muscular, una irritación de las terminaciones nerviosas y una hipertensión fascial. Esta última circunstancia es la que justificaría la supuesta afectación de las funciones visceral y glandular, al «desvíar» la vascularización e interferir en los plexos neuro-vegetativos locales. Así, se siguen manteniendo los pensamientos de Still, en cuanto a que un problema mecánico pueda transformarse en uno visceral y viceversa.


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Veamos, a continuación, los conceptos terapeúticos y grupos de técnicas que, hoy en día, emplean los osteópatas. El Education Council on Osteopathic Principles, que rige los programas de educación de las 16 principales Facultades de Medicina Osteopática, considera que existen ocho métodos mayores de manipulación osteopática, y son los siguientes: 33

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1. (Fig. 1-8)

La Osteopatía en EE.UU.

Técnicas miofasciales.

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Técnicas de Tejidos Blandos («Soft Tissue Techniques»). 2.

Técnicas Isométricas e Isotónicas («Post-Isometric Relaxation and Muscle Energy»).

3.

Técnicas Articulares sin Impulso.

4.

Técnicas Manipulativas con Impulso («High Velocity-Low Amplitude: HV-LA»).

5.

Técnicas Miofasciales («Myofascial Release Techniques») (Fig. 1-8).

6.

Técnicas Funcionales Propioceptivas.

7.

Técnicas de Jones («Strain and Counterstrain Techniques»).

8.

Técnicas Craneales («Cranial or Craniosacral Techniques»).


La Osteopatía en EE.UU. Se puede deducir, al revisar la evolución histórica de la Osteopatía en EE.UU., que los esfuerzos del Dr. Littlejohn por conseguir el reconocimiento oficial de esta rama médica no fueron vanos. Una vez decretada, en 1962, la equivalencia entre Doctor en Osteopatía (D.O.) y Doctor en Medicina (M.D.), la práctica manual osteopática se relanza, fundamentada en una sólida formación universitaria (aproximadamente 5.000 horas lectivas). Las Facultades de Medicina Osteopática forman al médico en las materias clínicas convencionales, pero añaden un entrenamiento manual, diagnóstico y terapeútico, que estos licenciados en Medicina y Cirugía aplican en su especialidad. Si son ginecólogos, aplican sus técnicas manuales a la Ginecología; si son pediatras, las aplican a los niños. Baste decir, como ejemplo, que el Cirujano-Jefe de la U.S. Army es-

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tá formado en una de estas facultades, siendo por tanto médico osteópata. Según el Annual Directory, en 1993 había en Estados Unidos 32.000 licenciados en Medicina con el grado de Doctor en Osteopatía (D.O.); dedicándose a las áreas de Atención Primaria, Medicina Interna, Pediatría y Ginecología un 60% de ellos.

La Osteopatía en Gran Bretaña

Los osteópatas suponen en EE.UU. un 10% del total de médicos, y no suelen autodenominarse «médicos manuales» pues muchos de ellos han abandonado estas prácticas. Las investigaciones científicas que llevan a cabo suelen ser publicadas en el Journal of the American Osteopathic Association, que es el órgano de expresión de la mayor asociación osteopática del mundo: La A. O. A.



John M. Littlejohn no va ser «profeta en su tierra», pues a su vuelta a Europa encontrará grandes dificultades para extender su doctrina osteopática, que es la de Still. Como ya se ha dicho antes, Littlejohn había fundado en 1917 la British School of Osteopathy (B.S.O.), implantando la Osteopatía en Inglaterra. Su formación universitaria le permitió desarrollar una enseñanza muy estricta de esta disciplina, ahuyentando a los «bonesetters» que con prácticas poco rigurosas vieron como la oficialización de las terapias manuales podía acabar con un monopolio de siglos. Hoy en día, la B.S.O. sigue siendo una importante referencia nacional e internacional en la enseñanza teórico-práctica de la Osteopatía. Una vez consolidada su enseñanza de la Medicina Manual, Littlejohn se decide a plantear, en el año

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1931, la legalización y reconocimiento oficial de la Osteopatía en Gran Bretaña. Para ello consigue depositar, en la Cámara de los Comunes, una proposición de ley que define el Estatuto de la Osteopatía. Y en 1934, la proposición pasa a la Cámara de los Lores, de la mano del vizconde Elibank.


La citada propuesta de ley es un estatuto para la enseñanza y desarrollo profesional de la Osteopatía, como el que tenía la medicina convencional desde 1858. El objetivo propuesto es distinguir a los osteópatas universitarios de los simples «hueseros» o «bonesetters», tan extendidos por todo el Reino Unido. El 8 de abril de 1935, el Ministro de Sanidad comunica el rechazo de tal proposición, pero anuncia que es conveniente constituir un Registro Profesional de Osteópatas, para que en un futuro, solventados los inconvenientes (que no son otros que la falta de organización profesional y de publicaciones científicas contrastadas) sea reconocida oficialmente la Osteopatía. Se crea dicho Registro, el 22 de julio de 1936, como asociación no lucrativa llamada: «General Council and Register of Osteopaths (G.C.R.O.)», con las siguientes funciones:


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1.

Mantener el más alto nivel de enseñanza.

2.

Establecer un Código Deontológico, y

3.

Ser el único organismo que reconozca la capacidad profesional de los licenciados o diplomados.

En 1951, se fijan tres únicas Escuelas Universitarias para la enseñanza de la Osteopatía:

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1.

British School of Osteopathy (Londres).

2.

London College of Osteopathic Medicine (Londres).

3.

European School of Osteopathy (Maidstone).

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Se decide crear una diplomatura de cuatro años de duración, con sólida formación clínica. De modo que cuando el osteópata hubiera realizado los cuatro cursos lectivos recibiera el grado de D.O. (Diplomado en Osteopatía). Después pasaría un examen de certificación de capacidades profesionales, momento en el cual se podría colegiar en el mencionado Registro de Osteópatas, hecho absolutamente indispensable para poder establecerse por su cuenta como profesional osteópata; y en su día, igualmente le capacitaría para trabajar en el Sistema Nacional de Salud (N.H.S.). Hoy en día ya son cuatro las escuelas oficiales de Osteopatía en el Reino Unido, al unirse a las tres citadas el British College of Naturopathy and Osteopathy, sito en Westminster, bajo la brillante dirección de Leon Chaitow. Esta organización convence a la Asociación Médica Británica que aconseja, a mitad de los años ochenta, la plena legislación de la Osteopatía en Gran Bretaña.


La descrita «travesía del desierto» que recorre la Osteopatía británica desde primeros de siglo, concluye el día 1 de Julio de 1993, cuando el Parlamento acepta el nuevo proyecto de ley.

(Fig. 1-9)

Maniobra osteopática cervical.

Actualmente en Gran Bretaña, la Osteopatía es ejercida en un 90% por profesionales osteópatas reconocidos, que no son médicos ni fisioterapeutas, sino una especie de auxiliares técnicos sanitarios expertos en técnicas manuales. Su formación universitaria les permite, desde hace varios años, trabajar con rehabilitadores, reumatólogos, traumatólogos y cirujanos, en el Sistema Nacional de Salud británico (N.H.S.) (Fig. 1-9). El último capítulo de esta lucha por el reconocimiento de la Medicina Manual Osteopática, en tie37

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rras británicas, se cerró el 21 de Octubre de 1997 en el Palacio de St. James; donde el Príncipe de Gales, presidente honorífico de los osteópatas de las Islas, recibió el primer ejemplar del Código Deontológico de los Osteópatas.

La Osteopatía en el resto de Europa


En la Europa continental, la práctica de la Osteopatía sigue siendo poco clara. No hay un solo país donde se hayan logrado «oficializar» o regular los aspectos educativo y profesional; como ya han conseguido los británicos. Se cita contínuamente a Bélgica, Dinamarca o algún cantón de Suiza como seguidores del ejemplo de las Islas pero, a día de hoy, en ninguno de ellos existe carrera universitaria de Osteopatía o plena integración sanitaria en el sistema nacional de salud. Las escuelas americanas e inglesas siguen siendo el referente de los pocos médicos osteópatas que ejercen, como tales, en Europa.

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Como alternativa, y derivada de esta situación poco definida, se ha generado una «Osteopatía paralela», en países como Bélgica, Holanda, Francia, Italia o España; que poco o nada tiene que ver con la Osteopatía americana o inglesa. Sus practicantes han recibido una escasa formación teórica y nula enseñanza clínica, sin práctica alguna en hospitales o clínicas preparadas para ello. Podríamos pensar, entonces, que la carencia de bases anatomopatológicas y neurofisiológicas es la constante. El concepto de Osteopatía que se difunde es el de una «medicina integral» que puede, por si misma, tratar todo tipo de problemas mecánicos, viscerales o ginecológicos. La cuestión es que para que esto suceda la formación debería ser similar a la de cualquier médico, como en Gran Bretaña o Estados Unidos. Pero estos cursos no pasan de las 500 horas totales; frente a las 2.500 horas que exige la Página

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British School of Osteopathy, o las 4.800 horas que recomienda la American Osteopathic Association para sus médicos. Ojalá veamos, en los próximos años, una regulación de estas prácticas en la Europa continental, por el bien del paciente.


El francés, E.P. Cohen hace, en 1989, una detallada comparativa entre la Osteopatía en Inglaterra y en Francia, en su estudio «Rapport de Stage d´un Interne en Médecine Général à la British School of Osteopathy». Nos muestra el alto nivel académico y la extensa formación práctica que recibe el estudiante de Osteopatía en Inglaterra. Como ejemplo, cita que la Clínica de la B.S.O., donde hacen las prácticas tuteladas, recibe unos 1.000 pacientes a la semana. Así mismo, constata las diferentes maneras de entender la ciencia osteopática en Francia, aún reconociendo que la mayoría de los diplomados en Osteopatía de nacionalidad francesa han estudiado en las escuelas del Reino Unido. Dice, por ejemplo, que hay conceptos cuestionados por los osteópatas británicos y que mantienen a ultranza muchos franceses como son determinadas «manipulaciones viscerales». Además, no hay que olvidar una vieja ley del 1957 que prohibe, en Francia, las manipulaciones vertebrales a personal no médico y ello contribuye a nublar aún más el panorama.


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Por último, han surgido recientemente en Europa grupos de fisioterapeutas que entienden la Osteopatía como exclusiva de su profesión. Para no llamarse a engaño convendría considerar las palabras del experimentado fisioterapeuta Marcel Bienfait, que desde hace años viene enseñando todas estas técnicas manuales en escuelas de Fisioterapia de Europa y América: «No me incluyo en la corriente de los nuevos profesionales que ya no quieren denominarse fisioterapeutas sino osteópatas. Tampoco les critico, pero no considero que la Osteopatía sea la panacea que prometen, no creo que sea una medicina integral. Hoy en 39

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día son muchos los que utilizan como adorno el título de Doctor en Osteopatía, que no existe. Seamos razonables, no nos avergoncemos de seguir siendo fisioterapeutas que utilizan en su práctica cosas de la Osteopatía. Personalmente, quisiera seguir siendo fisioterapeuta, y me siento orgulloso de serlo. Pretendo formar fisioterapeutas y no falsos doctores».

Investigación científica osteopática Investigación científica osteopática

Importantes osteópatas han publicado estudios desde primeros de siglo. Conviene resaltar que Tasker, ya en 1905, intuye que «no todos los desórdenes vertebrales leves están causados por huesos desplazados». Habría «algo más» a nivel neurofisiológico. Muy importantes fueron las ideas de C. H. Downing, que revoluciona el concepto de diagnóstico y tratamiento osteopático, presentando años después, en 1935, su famosa «Ligament Theory» que tanta trascendencia ha tenido entre los osteópatas para el reconocimiento de «acortamientos funcionales que no anatómicos» de miembros inferiores.


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En 1951, Harold Magoun describe detalladamente las técnicas craneales de William G. Sutherland en su «Osteopatía del Cráneo». En 1954, H. H. Fryette describe los movimientos normales y anormales de la columna y articulaciones sacroilíacas; observando el comportamiento solidario de las columnas cervical y lumbar, en oposición a la torácica. Su nomenclatura se utilizó en la Osteopatía de los siguientes 30 años. En 1978, R. Richard clasifica las distintas lesiones sacras. En 1979, F.L.Mitchell da a conocer su método denominado «Técnica de la Energía Muscular». Página

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Y dos años después, en 1981, Lawrence M. Jones emite su teoría de «Tensión y Contratensión» para el trabajo inhibitorio de los ligamentos paravertebrales, torácicos y sacroilíacos (Fig. 1-10). Su sistema de manipulación indirecta y su descripción de los «Tender Points» supuso una de las aportaciones más novedosas en la Osteopatía de su época (Fig. 1-11).

(Fig. 1-10)

Maniobra sacroilíaca.

La Quiropráctica nace de investigar la relación entre la estructura (columna vertebral) y la función (sistema nervioso), por la cual el cuerpo humano autocontrola su buena salud.

(Fig. 1-11)

Maniobra sacrociática


La filosofía quiropráctica descansa en cuatro puntos que Daniel David Palmer, su fundador, defiende desde que aplica el primer tratamiento el día 18 de septiembre de 1895. Manipulando una vértebra torácica por medio de un «thrust», o impulso directo, restableció la homeostasis del paciente, «desapareciendo todas sus dolencias». La observación de las reacciones post-tratamiento le llevará a postular que: 1.

El cuerpo humano tiene la habilidad innata para mantener la homeostasis y el balance adecuado, para que todo funcione bien. 41

Quiropráctica

Quiropráctica

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Quiropráctica

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2.

El Sistema Nervioso está altamente desarrollado en los humanos e influye sobremanera en los otros sistemas del cuerpo, hasta el punto de controlar los estados de salud y enfermedad.

3.

Si existe alguna disfunción articular en cualquiera de los niveles vertebrales se interfiere el normal funcionamiento del sistema neuromusculoesquelético y ello conduce a que los órganos a los que inerva la médula espinal enfermen.

4.

El quiropráctico diagnostica manualmente las patologías y disfunciones, y las trata con pequeños ajustes, vértebra a vértebra. Con este proceder no sólo restablece la mecánica de la columna, también consigue mejorar la salud general del resto de los órganos corporales.

(Fig. 1-12)

Barlett Joshua Palmer, verdadero impulsor de la Quiropráctica.


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Al disturbio articular vertebral se denominó «subluxación», que se podía definir como «semiluxación, luxación incompleta o dislocación, en la que, aunque la relación es alterada, el contacto entre las superficies articulares se mantiene». En 1902, Barlett Joshua Palmer (1882-1961) hijo de Daniel D. Palmer (Fig. 1-12), entra en la Chiropractic School and Cure, y en 1906 ya dirige el proyecto que inició su padre. B.J. Palmer será el «carismático misionero» que organizará y catalizará, hasta su muerte, el desarrollo de la Quiropráctica y su extensión por todo el mundo. Pero en 1968, la Quiropráctica sufre un fuerte revés en Estados Unidos. Una comisión del Gobierno redacta un informe, conocido como «Hew Report», emitiendo sus dudas sobre la aptitud de los quiroprácticos para tratar la enfermedad, por varias razones:

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1.

Falta de aprendizaje clínico hospitalario.

2.

Insuficiente número de profesores cualificados.

3.

Falta de criterios intelectuales a la hora de admitir a los estudiantes.

4.

Bajísimo nivel científico de los artículos publicados en revistas especializadas.

Conceptos quiroprácticos actuales

La respuesta de la Quiropráctica fue extraordinariamente rápida. Ya era una profesión de suficiente prestigio popular (en 1964 se estimaba que hubo 4.250.000 pacientes de quiroprácticos; era entonces cerca del 5% de toda la población de EE.UU.) y debía ganarse el prestigio de la ciencia médica más reconocida. A los estudios científicos favorables que fueron apareciendo en torno a la columna vertebral: Schmörl y Junghanns, 1968 y 1971; Kos y Wolf, 1972; Kulak, 1975; White y Panjabi: 1978; se unió una capacidad de organización académica y profesional muy notable. Se fijaron unos programas de asignaturas «asimilados» a los de Doctor en Medicina, y aumentaron las horas de prácticas en sus clínicas no en hospitales. Hoy en día, el promedio de horas académicas que estudia un quiropráctico para obtener su licenciatura en las escuelas americanas es de 4.822 horas, cercanas a las del médico.


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Conceptos quiroprácticos actuales Entre los años setenta y ochenta se abandona el concepto anatómico clásico de «subluxación vertebral», que nunca fue admitido por la ciencia médica de nuestro siglo, y se adopta la figura clínica de «Complejo de Subluxación Vertebral». Esta circunstancia patológica supone: — En primer lugar, una alteración de la biomecánica normal de la articulación, sea hipomovilidad, hipermovilidad o cambio de eje o patrón del movimiento. 43

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— En segundo lugar, la irritación y compresión mecánica directa con dolor y alteraciones neurológicas precisas, que han de buscarse según el patrón diagnóstico quiropráctico.

Conceptos quiroprácticos actuales

— En tercer lugar y como consecuencia de las dos anteriores circunstancias, un espasmo muscular post-traumático, que a su vez produce y perpetúa una mayor afectación de las cápsulas articulares.

(Fig. 1-13)

Activador Technique de Arlan Fuhr.


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— Y por último, el cuarto componente del citado «Complejo» es la respuesta local de los tejidos sujetos a las situaciones patomecánicas descritas anteriormente, presentada como degeneración tisular e inflamación crónica que el quiropráctico busca con una particular técnica palpatoria.

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En lo que a la Terapeútica se refiere, las técnicas quiroprácticas de «Alta Velocidad y Corta Amplitud (H.V.-L.A.), a las que también hemos llamado» técnicas directas, han dado paso, como ya sucediera en la Osteopatía, a técnicas menos agresivas. Muchos autores quiroprácticos han investigado para desarrollar nuevas líneas de pensamiento, nuevos puntos de vista. A destacar los que siguen: 1.

La Técnica Sacrooccipital, desarrollada por B. De Jarnette.

2.

La «Activator Technique» creada por Arlan Fuhr, y que aplica con un percutor (Fig. 1-13).

3.

La técnica de los «Terminal Points», desarrollada por J. Clay Thompson.

4.

Las técnicas de «Flexión-Distracción Sin Impulso», creadas por J. Cox.

5.

La personalísima técnica que Clarence S. Gonstead difundió en los años 60, a base de repetidas y suaves manipulaciones.

6.

La Kinesiología aplicada, desarrollada por George Goodheart.

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La investigación quiropráctica ha desarrollado programas de cierto valor científico. Aunque la publicación quiropráctica, por excelencia, sea el «Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics»; revistas tan prestigiosas como «Spine», «J.A.M.A.», «The Lancet» o «New England Journal of Medicine» reflejan de vez en cuando estudios de quiroprácticos o que citan sus prácticas.

Aspectos académicos

De entre los autores quiroprácticos de los últimos cincuenta años, son destacables los trabajos de V. F. Logan (1956). En ellos relaciona los problemas de la charnela lumbosacra con otros que surgen en zonas más altas de la columna. Igualmente desarrolla un curioso sistema para medir, con tres puntos de referencia alrededor de la pelvis, las dismetrías y falsos acortamientos de piernas. Otro autor destacado fue F. W. Illi que, en 1965, describió la anatomía y función de las articulaciones sacroilíacas como generadoras de complejos de subluxación vertebral.


De los contemporáneos, cabe resaltar a S. Haldeman, cuyos intentos por fijar unos criterios de calidad en la profesión quiropráctica, cristalizan con la elaboración, en 1993, de una guía donde expone cómo deben ser enfocadas las artes médicas manuales. A él corresponden, igualmente, la sistematización de los conceptos modernos del diagnóstico quiropráctico en 1980 y el estudio de la neurofisiología del dolor espinal aplicada a la manipulación o ajuste quiropráctico. También cabe destacar la aportación diagnóstica de H. Gillet y M. Liekens (1984) o la extensa producción literaria de J. J. Triano.

Aspectos académicos Hay veintisiete Colegios Universitarios repartidos por los Estados Unidos; más los existentes en Cana45

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dá, Australia, Japón y Europa, que han mejorado bastante sus niveles educacionales. En Europa, como le ha sucedido a la Osteopatía, existen numerosos «cursos» y «profesionales» que se autodenominan quiroprácticos, sin haber recibido la citada formación universitaria. La falta de regulación en la mayoría de los países europeos propicia esta peligrosa situación.

La Quiropráctica en el mundo

Hay, únicamente, cuatro Colegios de Quiropráctica europeos: — Anglo European College of Chiropractic (Londres- Gran Bretaña). — European Institute of Health and Medical Sciences (Universidad de Surrey- Gran Bretaña). — Franco European Chiropractic Institute (Francia). — Nordic Institute for Chiropractic and Clinical Biomechanics (Dinamarca).


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La Quiropráctica en el mundo Desde el punto de vista social, mientras en Europa la Osteopatía va ganando adeptos, aun sin existir (salvo en Gran Bretaña) un reconocimiento legal y administrativo, en Estados Unidos solamente el 6% de las manipulaciones vertebrales son realizadas por Médicos Osteópatas (D.O.). Ello es así, porque el ¡¡94%!! restante corresponde a manipulaciones vertebrales realizadas por Doctores en Quiropráctica (D.C.), según se desprende del estudio realizado en 1994 por la Rand Corporation, sobre el uso de servicios de Medicina Manual en EE.UU. Ello nos puede dar una idea de la popularidad de estos profesionales sanitarios en América. Existen cerca de 70.000 doctores en Quiropráctica en todo el mundo, a lo largo de 70 países; de ellos,

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45.000 ejercían en 1993 en EE.UU., donde atendían al 15% de la población total.

Pese a ello, la clase médica americana y europea nunca ha aceptado este procedimiento terápico-manual, teniendo justificada fama de excesivamente mercantilizado y falto, en su práctica diaria, del rigor diagnóstico y técnico que debe acompañar al gesto manipulativo. No en vano, se calcula que la duración media aproximada de sus consultas no suele exceder los 10 minutos. En este corto espacio de tiempo no es posible realizar una completa exploración médica… aunque sí un «thrust» (Fig. 1-14).

(Fig. 1-14)

Manipulación quiropráctica.


A nivel internacional, la Quiropráctica está oficialmente reconocida y regulada en EE.UU., Canadá, Australia, Alemania, Suecia, Suiza, Noruega, Dinamarca, Liechtenstein, Nueva Zelanda, Sudáfrica, México, Chipre, Guam, Islandia, Panamá Puerto Rico y Zimbabwe… hasta 70 países. En vías de regulación, y aceptada en su ejercicio profesional, se encuentra en Italia, Israel, Japón, Perú, Bermuda, Singapur y Venezuela. En Europa, la Quiropráctica sólo está reconocida oficialmente como profesión en Gran Bretaña, Dinamarca, Suecia, Finlandia y Bélgica.

Medicina Manual Ortopédica Británica En el londinense «Saint Thomas Hospital» se desarrolla, gracias al impulso inicial de John Mennel y 47

Medicina Manual Ortopédica Británica

Tal es así que, hace unos años, planteó la inclusión de la Quiropráctica en el Sistema de Salud de los Estados Unidos, según una propuesta del Gobierno Clinton, contenida en su Proyecto de Reforma Sanitaria.

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Dr. Hernán Silván

Edgar Cyriax, un conjunto de evaluaciones clínicas y técnicas manuales dirigidas a la columna y tejidos blandos de todo el cuerpo. Dicho trabajo se vio amplificado y popularizado por la figura del sucesor de ambos: El Dr. James H. Cyriax (1904-1985).

Medicina Manual Ortopédica Británica

El método de Cyriax se sostiene en tres principios muy sencillos, que da a conocer en 1929: 1.

Todo dolor proviene de una lesión.

2.

Todo tratamiento ha de llegar a la lesión.

3.

Todo tratamiento ha de ejercer un efecto beneficioso sobre la lesión.

El diagnóstico, según Cyriax, se basa en la «Tensión Selectiva» aplicada a cada estructura alrededor de la articulación afectada. Diferencia las estructuras «inertes»: Hueso, cartílago, fascia, tejido nervioso y duramadre; de las «contráctiles»: Músculo, unión músculo-tendinosa, cuerpo del tendón, unión tendón-periostio e inserción del tendón en hueso. Se examinan dichas estructuras por separado, y en condiciones de:


I

1.

Reposo.

2.

Movimiento Activo.

3.

Movimiento Activo Resistido.

4.

Movimiento Pasivo.

Los movimientos pasivos evalúan las estructuras inertes, y consisten en observar: Dolor, disminución de la amplitud articular, crepitación, «arcos dolorosos» y la resistencia final o «end feel». Esta última se determina forzando suavemente el final de cada recorrido explorado, y buscando diferentes formas de «tope final»: Duro, como el óseo; elástico, como la cápsula articular; suave, como el encuentro de masas musculares o «en vacío», como sucede en las articulaciones con artritis reumática. Según los resultados del examen pasivo, Cyriax apunta dos posibles «patrones» o tipos de síndrome: Página

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— PATRÓN CAPSULAR, propio de las situaciones capsulares inflamatorias, con dolor y limitación en casi todos los movimientos (osteoartritis, artritis reumatoide, artritis postraumática). — PATRÓN NO CAPSULAR, con limitación y dolor no en todos los movimientos o en proporciones anormales del recorrido explorado (lesión ligamentosa, obstáculo interno, limitación extraarticular muscular o de otra índole).

Exploración por «Tensión Selectiva»

Cyriax dice que se debe manipular la lesión con «patrón no capsular».

Exploración por «Tensión Selectiva» Como ejemplo de la exploración por «Tensión Selectiva», vemos el procedimiento aplicado a la columna cervical en diez movimientos resistidos, que obligarán a cada raíz nerviosa a «dar la cara», si es que verdaderamente está afectada por algún tipo de disturbio mecánico: Rotación de cuello, para las raices C1, C2 y C3.

2.

Elevación de hombros, para C4 (trapecio y angular de la escápula).

3.

Abducción y Rotación Externa de brazo (codo a 90.º), para la raiz C5.

4.

Flexión de codo (a 90.º) para la raiz C6 (braquial anterior, supinador largo y biceps braquial).

5.

Extensión de muñeca (codo en extensión) para C6 (mide posible afectación de los dos primeros dedos).

6.

Extensión de codo (codo a 90.º) para la raiz C7.

7.

Flexión de muñeca (codo en extensión), también para C7.

8.

Adducción de muñeca, para poner en evidencia a la raíz C8. 49


1.

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Dr. Hernán Silván

9.

Extensión y Adducción del pulgar, también para C8.

10.

Aproximación del 4.º y 5.º dedos, para la raíz T1.

El tratamiento manual según Cyriax En cuanto al tratamiento manipulativo, James Cyriax pensaba que debía recaer sobre el disco intervertebral. Por ello recurre a la tracción previa y sostenida (más bien deberíamos hablar de «distracción») antes y durante el impulso manipulativo. Necesitaba uno o dos ayudantes, para que fijaran los pies y cabeza del paciente (Fig. 1-15).

(Fig. 1-15)

El tratamiento manual según Cyriax

Manipulación según Cyriax.

Cyriax consideró a esta «puesta en tensión» capaz de: — Disminuir la presión intradiscal.

I


— Tensar el ligamento longitudinal posterior, hecho que multiplica la ación manipulativa. — Aumentar el espacio intersomático, por «succión centrípeta». A día de hoy, sigue sin aparecer trabajo alguno que demuestre cualquiera de estos supuestos. El impulso con un giro correctivo, tras la tracción ayuda a que «se reduzca a su lugar natural» el segmento lesionado. Esta acción final manipulativa se realiza primero en el sentido indoloro y luego en el sentido que duele (Cyriax dice que este último es el movimiento corrector realmente eficaz). Si el proceso es de seis meses o más, la manipulación perderá eficacia. También se obtendrán peores resultados si ya existen signos neurológicos a distancia, y si no está muy claro o poco definido el «patrón no capsular». Página

50


Cyriax propugna, igualmente, el uso de infiltraciones ligamentosas e intraarticulares, técnicas que conoce bien de sus antecesores.

Evolución de la Medicina Manual de Cyriax y sus seguidores

Como técnica de tejidos blandos, Cyriax enseña el antes citado «Deep Massage» o «Fricción Transversa Profunda». Esta maniobra puede ser utilizada de forma aislada o como «premanipulación», muy agradecida en el tratamiento de los músculos semiespinales y esplenio(10-15 minutos, dedos en flexo-extensión con ida y vuelta, sin despegarlos de la piel); para después pasar a la manipulación vertebral cervical propiamente dicha.

Evolución de la Medicina Manual de Cyriax y sus seguidores Cyriax enseñó sus métodos tanto a médicos como a fisioterapeutas, por toda Europa, a través de los Seminarios Internacionales de Terapia Manual Ortopédica, que instituyó en 1973. Desde que en 1929 expuso sus ideas, fue formando un grupo de estrechos colaboradores que dio origen a la «Society of Orthopaedic Medicine». Al «Instituto de Medicina Ortopédica» y a la «Fundación Cyriax», organismos que se encargaron de extender sus enseñanzas.


I

De su grupo, destacar a los nórdicos Olaf Evjenth y Freddy M. Kaltenborn, al francés Olivier Troissier, al alemán Walter Hinsen y al británico Alan Stoddard. Los dos primeros difunden un concepto de «manipulación vertebral suave, por estimulación de antagonistas» cercana a las «técnicas de energía muscular» de la Osteopatía americana, más acorde con las ideas neurofisiológicas aceptadas en los últimos años: El «Evjanth-Kaltenborn Concept», que añade a las enseñanzas clásicas de Cyriax algunos otros tests y técnicas osteopáticas, como también ha hecho Stoddard. De entre los colaboradores de James H. Cyriax, cabe destacar a un español: El murciano Salvador Hernández Conesa, que fue el impulsor de la Sociedad Espa51

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Dr. Hernán Silván

(Fig. 1-16)

Medicina Manual Ortopedica Francesa

Exploración del quinto nivel lumbar, según Hernández Conesa.


I

ñola de Medicina Ortopédica y desde el año 1971 nos enseñó a los médicos españoles todas estas técnicas, que aplicaba tanto en columna vertebral como en extremidades. A él debemos dos excelentes libros de exploración clínica ortopédica, publicados en 1980, y múltiples estudios reflejados en prestigiosas revistas médicas (Fig. 1-16). Durante veinticinco años impartió el conocido «Curso Teórico-Práctico de Medicina Ortopédica», origen de muchas vocaciones médico-manuales entre rehabilitadores, reumatólogos y médicos generalistas. Su defensa a ultranza de la Medicina Manual en los años setenta y ochenta del pasado siglo le supuso no pocos enfrentamientos con excépticos cirujanos, en la Real Academia de Medicina, de la que era miembro. En fin, las enseñanzas de Cyriax han quedado reducidas en la actualidad al popular «Deep Massage», por el cual es conocido mundialmente. Pero también nos dejó una exploración muy cuidadosa, que ha servido de ejemplo a muchos profesionales manuales. Su técnica de manipulación vertebral con distracción e impulso y sus ideas de «manipulación discal» han sido, por el contrario prácticamente abandonadas.

Medicina Manual Ortopédica Francesa Esta corriente, iniciada desde el hospital parisino «Hôtel Dieu» bajo la tutela de Robert Maigne, utiliza Página

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una metodología manual ortopédica distinta a la de Cyriax; teniendo como objetivos estandarizar un completo examen previo (no sólo por palpación), unas estrictas normas de indicación y de aplicación de la manipulación, clarificando, de este modo, las situaciones que la contraindican. Con todo ello instituyen un completo y objetivo examen médico-manual.

SUFRIMIENTO INTERVERTEBRAL. Especialmente centrado en las articulaciones intervertebrales posteriores, a diferencia del concepto de «sufrimiento discal» de Cyriax. Es una consecuencia local y directa, y por ello se pone en evidencia con CINCO maniobras locales básicas: Presión axial de las apófisis espinosas, presión lateral de la espinosa, presión lateral contrariada, presión y fricción de los macizos articulares posteriores (en cervicales) y presión sobre el ligamento interespinoso con el pulpejo del dedo o un objeto romo.

2.

ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD EN EL DERMATOMA CORRESPONDIENTE. Con disminución de la fuerza muscular en el miotoma, y disminución o abolición de los reflejos osteo-tendinosos, así como alteraciones neurovegetativas de tipo simpático.

3.

«SÍNDROME TENO-PERIOSTIO-CÉLULOMIÁLGICO», con signos cutáneos de celulalgias que se ponen de manifiesto con la maniobra del «pinzado rodado». El pliegue cutáneo es más espeso, grumoso, enrojecido y doloroso en el dermatoma correspondiente al segmento afectado. Este signo es sólo orientativo, ya que 53


1.

Medicina Manual Ortopedica Francesa

Su origen se sitúa en el año 1969, cuando Maigne propone una nueva teoría sobre los dolores «comunes» de origen raquídeo, basada en el concepto fisiopatológico de «Trastorno Intervertebral Menor». Podemos definirlo como la afectación, aislada y de carácter benigno, de un segmento o unidad funcional vertebral, con las siguientes consecuencias directas (locales) e indirectas (a distancia):

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Dr. Hernán Silván

Diagnóstico Manual Ortopédico de Maigne

no informa con precisión, debido a que cada metámera está en realidad inervada por ramos nerviosos de dos o tres raices contiguas, lo que hace que las distintas metámeras se solapen en la piel. Hay también signos musculares, como contracturas, puntos dolorosos y cordones indurados en los músculos dependientes de la raiz irritada. Así mismo se encuentran inserciones tendinosas dolorosas a la palpación, y también pequeñas periostitis. Este síndrome es la consecuencia indirecta más evidente de cualquier trastorno intervertebral menor. 4.

LA DISFUNCIÓN DESCRITA SE MANTIENE POR VÍA REFLEJA, Y ES HABITUALMENTE REVERSIBLE.

5.

El Dr. Maigne indica que LAS MANIPULACIONES VERTEBRALES TENDRÁN ÉXITO SI: — Se demuestra que el dolor es de origen vertebral. — La disfunción es «menor» o «común» (Clasificación de S. De Sèze).

I


— Es de carácter mecánico.

Diagnóstico Manual Ortopédico de Maigne Con respecto al diagnóstico, Maigne exige un riguroso examen clínico, explorando con atención los movimientos pasivos en los seis sentidos elementales del segmento vertebral. El resultado se anota en su ya famoso «esquema en estrella» (Fig. 1-17), donde se va marcando si la flexo-extensión, lateroflexión o rotación están poco o muy limitadas. Esta representación gráfica, original de Maigne, nos servirá para detectar contraindicaciones técnicas, determinar el sentido de la manipulación y facilitar un seguimiento más objetivo del paciente. Los tests ortopédicos auxiliares como los de elevación de la pierna recta, los de Bragard, Neri, SpurPágina

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ling o la «prueba de provocación cervical» ayudarán, también, a conocer el grado de afectación del paciente, y nos aclararán si está indicada la manipulación vertebral.

(Fig. 1-17)

El esquema en estrella de Robert Maigne.

Tratamiento Manual Ortopédico de Maigne

Resulta también muy interesante el diagnóstico diferencial de Maigne para distinguir entre «trastorno intervertebral menor» y síndromes puramente osteotendinosos. Así la afectación cervical en C5-C6 puede simular una epicondilitis, la lumbar L3-L4 una tendinitis en la «pata de ganso» y la del nivel lumbar L5 podría mostrarse con síntomas de bursitis de cadera.

Tratamiento Manual Ortopédico de Maigne


I

Ya en el tratamiento, será de capital importancia seleccionar el sentido de la manipulación (Cyriax defendía la técnica bilateral). De todo ello nos dice el Dr. Teyssandier lo siguiente: «Cualquier especialista en Medicina Manual con cierta experiencia sabe que ante dos casos similares de dolor común de origen vertebral, una manipulación puede ser beneficiosa o incluso peligrosa, según se haga en un sentido o en otro». Con ayuda del «esquema en estrella», determinamos el sentido libre articular que será el que utilicemos para realizar el acto manipulativo. Con una adecuada «puesta en posición», llevamos a la máxima tensión miofascial, y observamos si ello no pro55

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Dr. Hernán Silván

duce dolor (la «regla de no dolor» es considerada fundamental para Maigne, en cambio Cyriax permite la manipulación aunque aún con algo de dolor). Evolución de la Medician Manual de Maigne y sus seguidores

Si hay mucha molestia no manipulamos. El «impulso final manipulativo» se lleva a cabo con técnicas propias, desarrolladas a partir de la Osteopatía Americana y la Ortopedia Clásica.

Evolución de la Medicina Manual de Maigne y sus seguidores En el ámbito social y académico, Robert Maigne influye sobre un grupo de médicos, que deciden bautizar este compendio de ideas diagnósticas y terapeúticas como «Medicina Ortopédica y Manual». Se trata de R. J. Lescure, que ya había leído, en 1951 y en París, su tesis doctoral bajo el título de «Estudio Crítico del Tratamiento por Manipulaciones Vertebrales»; el citado Teyssandier; Olivier Troissier, que había sido alumno de Cyriax en Londres; el belga Waghemaker; F. Le Corre, autor de un magnífico tratado sobre manipulaciones vertebrales, junto a E. Rageot, destacados colaboradores del equipo de Maigne, primero en el Hôtel Dieu y luego en el Hospital Suizo de París.


I

Todos ellos, agrupados en la «Societé Française de Médecine Orthopédique et Thérapeutiques Manuelles», organizan su primer curso en 1970, en la Facultad de Medicina de París; y en 1995 ya eran 16 las facultades francesas de Medicina que otorgaban diploma universitario en Medicina Manual. Ello da una idea de la fuerte propagación que, tanto en Francia como en el resto de los países latinos, han tenido las ideas de Maigne. En España, se crea en 1977 la «Sociedad Española de Medicina Ortopédica y Manual», conocida por las siglas SEMOYM. Fue en la clausura del primer curso médico-manual llevado a cabo en el madrileño Hospital Ramón y Cajal donde se decidió crear Página

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la citada sociedad médica. El director de este curso e impulsor de estas técnicas en nuestro país era el Dr. Roberto Pastrana, que aparte de presidente de SEMOYM, fue vicepresidente de la Sociedad Mundial de Medicina Ortopédica y Manual.

Estas escuelas médico-manuales están representadas en España de forma desigual

En 1994, se fusionan en España las sociedades de Medicina Manual Ortopédica de las líneas británicas (Cyriax) y francesa (Maigne), manteniendo las siglas SEMOYM. Y en 1995, en Viena, se decide crear la Unión Latina Mediterránea de Medicina Manual (ULMMMA) con Italia, Francia, Bélgica y España como países integrantes y con representación en la Federación Internacional de Medicina Manual (FIMM).

Estas escuelas médico-manuales están representadas en España de forma desigual Contamos con la Asociación Española de Quiropráctica, dirigida por el doctor Juan Elizalde, que agrupa a varias decenas de doctores quiroprácticos, exclusivamente formados en los Estados Unidos o en alguna de las cuatro escuelas europeas antes citadas.


I

Por desgracia, muchos desalmados se hacen pasar por «quiroprácticos» en España, donde se utiliza muy alegremente el término «quiropraxia» (una desafortunada traducción del francés «quiropraxie»). Diversos «gurús» dan clases de «quiropraxia» en nuestro país desacreditando a esta profesión, que aún no está muy arraigada en España y que cuenta con unos profesionales altamente formados y cualificados en diagnóstico y terapia manual; recuerden las más de 4000 horas que estudian y llévense las manos a la cabeza con los «quiroprácticos formados en tres fines de semana». Respecto a la Osteopatía, ahora comienza a formarse un Registro Nacional de Osteópatas en España, 57

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Estas escuelas médico-manuales están representadas en España de forma desigual

de cara a regular en un futuro esta profesión, que seguramente caminará (como en el Reino Unido) por derroteros distintos a la medicina o a la fisioterapia. El modelo británico es el de una profesión independiente y con estudios universitarios propios y desligados de los de Medicina (ya ocurrió con la Odontología en España). Pero aún queda camino por recorrer. En el campo estríctamente médico, la Sociedad Española de Medicina Ortopédica y Manual representa a varios centenares de médicos que utilizan desigualmente las técnicas manuales en sus consultas. No hay muchos médicos en España que puedan decir que todo el tiempo dedicado a su diagnóstico y tratamiento es exclusivamente manual prescindiendo, por ejemplo, de aparatos de rehabilitación más o menos sofisticados. Igualmente, he podido constatar en este colectivo médico una gran desconfianza (que puede ser desconocimiento) hacia las técnicas de tejidos blandos como el masaje, las técnicas de energía muscular, las funcionales, la técnica de liberación miofascial, las de juego articular sin impulso o las inhibitorias y desfibrosantes; como si la Medicina Manual se basara exclusivamente en los “thrust”.


I

De todas estas circunstancias hay que informar al paciente que es quien, en definitiva, va a decidir en qué manos pone su espalda. Por eso… a veces es bueno hacer un poco de Historia.

Página

58

El dolor de espalda y su solución médico-manual

II

S

egún estadísticas sanitarias recientes, al menos tres cuartas partes de la población han sufrido alguna vez un dolor intenso de espalda. Se trata de un proceso tan frecuente que es el responsable de una de cada tres bajas laborales en nuestro país; y el 50% de las personas que interrumpen prematuramente su actividad profesional lo hacen debido a una pérdida considerable de la resistencia o movilidad de la columna vertebral. Una sola de sus etiquetas, la «lumbalgia», genera dos millones de consultas al año entre los médicos de cabecera, y cerca de 3000 millones de euros en gastos sanitarios. Algunos autores hablan, por todo ello, de «enfermedad de la civilización». No en vano el dolor de espalda es el problema que más prevalece en las sociedades industrializadas.

(Fig. 2-1)

El edificio de la columna vertebral.

El edificio de la columna vertebral La columna vertebral o raquis es el eje central del cuerpo humano, por tanto se la presupone la consistencia suficiente para soportar el peso corporal. Sin embargo, no es una estructura rígida e inmóvil. Muy al contrario permite importantes movimientos en cualquiera de las actividades de la vida diaria. La flexibilidad de este verdadero «edificio» se debe a su constitución por «múltiples piezas superpuestas» unidas entre sí por elementos ligamentosos y musculares (Fig. 2-1). 59

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Dr. Hernán Silván

De este modo puede deformarse, pero el hecho extraordinario es que lo consigue sin apenas perder consistencia y sin sacrificar su capacidad de protección contenedora de la médula espinal. Con un excelente diseño arquitectónico concilia las, a priori, opuestas características de rigidez, flexibilidad y protección (Kapandji). Por tanto, se puede definir a la columna como soporte del cuerpo, pilar central del tronco y protección del eje nervioso.

Por qué duele la espalada

Por qué duele la espalda En contra de la opinión popular de que las lumbalgias o lumbagos se producen por grandes esfuerzos, la mayoría de ellos son consecuencia de defectuosas actitudes posturales o esfuerzos mínimos en mala postura para la columna.

II El dolor de espalda y su solución médico-manual

Otra gran parte de las molestias de la espalda están producidas por problemas mecánico-degenerativos leves, como las artrosis. También pueden ser causados por enfermedades del sistema nervioso; por traumatismos, como las fracturas y esguinces, o por procesos metabólicos y de descalcificación. Igualmente, pueden estar en su origen las enfermedades inflamatorias de las articulaciones de la columna. Los factores de riesgo más comunes son: la falta de movimiento como consecuencia de nuestra forma de vida tan tecnificada (las actividades profesionales en posición sentada aumentan continuamente), un mobiliario inadecuado en casa o en el trabajo, y también las pautas erróneas de movimiento que acarrean un excesivo e incorrecto esfuerzo de columna y discos intervertebrales. No menos importantes en dicha génesis son el estrés, los esfuerzos psíquicos mantenidos y los trasPágina

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tornos psicosomáticos, que conducen a la musculatura a contracción permanente y al final, a degeneración y deformación progresiva, especialmente en las zonas cervical y lumbar.

(Fig. 2-2)

La columna lumbar y su proyección radiográfica

El sufrimiento discal

Las regiones lumbar y cervical, son las de mayor movilidad de la columna vertebral y, por tanto, en ellas se localiza con mayor frecuencia la sintomatología dolorosa, debido a que el disco intervertebral sufre un mayor desgaste y está más expuesto a la degeneración (Fig. 2-2).


II

Por otra parte, la mayor movilidad predispone también a compresiones o «pinzamientos» de las raices nerviosas. Esta degeneración discal sumada a la mayor movilidad de la columna hace que también sean las regiones más susceptibles de aparición de hernias discales, con más frecuencia la lumbar.

El sufrimiento discal Los discos intervertebrales se sitúan ente dos cuerpos vertebrales. Están formados por capas circulares 61

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de fibrocartílago, dispuestas de la misma forma que las capas de una cebolla, con forma de anillo. Dentro del citado «annulus» se encuentra el núcleo pulposo, una especie de gel con capacidad para absorber agua e hincharse, creando con ello más separación entre vértebras y más posibilidad de amortiguación ante las distintas posturas de la vida diaria o ante el manejo de cargas. Por las mañanas, el disco contiene mayor cantidad de agua que por la noche.

(Fig. 2-3)

El sufrimiento discal

El disco intervertebral.

Con la edad, también disminuye la capacidad de absorción, de ahí la disminución de altura del disco que se observa con el envejecimiento (Nachemson). Los discos unen los dos cuerpos vertebrales con una fuerza equivalente a soportar el peso de unos 73 kilos en la columna torácica, y de unos 130 en la columna lumbar, sin que las vértebras se separen (Fig. 2-3).


II

Cuando aplicamos una compresión axial, el disco se aplasta y ensancha. Al realizar un estiramiento axial el disco aumenta en espesor y su núcleo pulposo toma la forma esférica que le caracteriza. El comportamiento de los discos varía en reposo y bajo carga. La carga influye aún más si el disco está lesionado. Por ello, encontramos que la disminución de la altura del disco no es la misma en todos los niveles de la columna. Si a un disco sano lo sometemos a un peso de 100 kilos, se ensancha y aplasta 1.4 mm. Si está lesionado, con el mismo peso disminuye hasta 2 mm. Página

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Desde el punto de vista biomecánico (Kapandji) se manifiesta tras el esfuerzo de levantar una carga, con el tronco inclinado hacia delante. En un primer momento, la flexión del tronco reduce la altura de los discos, y hay una retropulsión del núcleo discal, cuya sustancia interna puede aprovechar los desgarros preexistentes en el anillo fibroso. En un segundo tiempo, al iniciar el levantamiento en sí, la presión axial aplasta el disco aumentando la proyección del núcleo pulposo hacia el ligamento vertebral común posterior.

(Fig. 2-4)

Las protrusiones discales lumbo-sacras.

En un tercer y último tiempo, con el enderezamiento del tronco se cizalla la zona posterior del núcleo. Esta circunstancia se manifiesta clínicamente con un dolor lumbar centrado: el «lumbago de causa discal».

Cómo se manifiesta el dolor de espalda

La hernia discal se origina ante el deterioro sufrido por microtraumatismos repetidos y por la degeneración de las fibras del annulus del propio disco.


II

Si siguen estos episodios con cierta frecuencia, la hernia discal aumenta de volumen y con su protrusión a través del anillo fibroso y ligamento común posterior irrita la raiz ciática. Es la «lumbociática» (Fig. 2-4).

Cómo se manifiesta el dolor de espalda Repentino o gradual, localizado o disperso, el dolor común de espalda está marcado por su variabilidad con determinados movimientos o posiciones. Suele doler al incorporarse de tumbados, o al volverse en la cama. 63

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Si está localizado en zonas altas de la columna, a la altura del pecho puede haber dificultad para respirar, con dolor punzante cuando se estornuda o se respira profundamente.

La Medicina Manual como solución al dolor de espalda

Puede sentirse como un dolor o molestia difusa en ambas piernas, y sabemos que es de origen espinal cuando al movernos empeora en determinados ángulos. Se suele extender desde la zona lumbar a la ingle o por la parte trasera de la pierna, hasta la rodilla, e incluso llega al pie. A veces se trata de un dolor distal «referido» o «reflejado», que incluso puede notarse antes que el dolor de espalda. El porqué de estas localizaciones se explica al considerar que dando los nervios de la zona lumbar sensibilidad y mensajes motores a las piernas, son interferidos en su recorrido por alguna estructura de la espalda (disco, ligamento, vértebra, músculo). Se apreciarán sensaciones desagradables en una o ambas piernas y, según el nivel o grado de «pinzamiento», se mostrarán como «hormigueo» o dolor agudo, similar al de una distensión muscular.


II

De igual modo sucede en brazos y manos, por afectación de la zona cervical.

La Medicina Manual como solución al dolor común de espalda Ante el complejo problema que plantea el dolor común de espalda, las soluciones que ofrecemos en Medicina no son rápidas ni sencillas. Lo que sí sabemos es que cualquier tratamiento que busque el éxito en los citados problemas de espalda, deberá estar basado en la observación y cuidado minucioso del comportamiento intrínseco de la estructura vertebral, del edificio que es la columna; respetando su anatomía y curiosa fisiología articular. Página

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(Fig. 2-5)

Ejercicio de estiramiento.

Junto a la interpretación de radiografías, escáner, analíticas o resonancias magnéticas, el especialista manual realiza un examen estático corporal del paciente y unos tests de movilidad muy específicos, que completa con una entrenada sensibilidad manual para localizar los puntos de dolor y limitación articular.

(Fig. 2-6)

Ejercicio de corrección postural.


La base principal del tratamiento, en Medicina Manual, está constituída por las técnicas de masaje, bombeo miofascial y manipulación vertebral indolora, complementadas con ejercicios individualizados de estiramiento (Fig. 2-5) y corrección postural (Fig. 2-6), para acabar de este modo con el «círculo vicioso» que supone que a mayor dolor haya mayor contractura muscular, con más dificultad articular (Bourdillon).

Los trastornos intervertebrales menores o comunes

Esta es la filosofía de la Medicina Manual, especialidad médica que afronta la Recuperación Funcional del individuo partiendo de unas manos expertas como instrumento característico para diagnosticar y tratar lesiones musculares y articulares de la columna vertebral.

Los trastornos intervertebrales menores o comunes La experiencia clínica nos demuestra que, en numerosas ocasiones, existen relaciones patológicas entre nuestras vértebras y las partes blandas que las rodean (músculos, ligamentos, tendones, fascias) que no se pueden definir como pinzamientos radiculares o discales, sino más bien considerando la 65

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existencia de «bloqueos funcionales» que originan limitaciones articulares y musculares reversibles.

(Fig. 2-7)

El segmento intervertebral como unidad funcional (según D’Ornano).

Dichos bloqueos llegan a manifestarse clínicamente (y este es uno de los motivos que suele confundir a la Traumatología tradicional) con signos y síntomas espondíleos dolorosos, locales y a distancia que aparentan ser muy graves pero sin alteraciones radiológicas claras. Es lo que Robert Maigne definió, en 1969, como «Déragements Intervértebrales Mineurs» (Trastornos Intervertebrales Menores).

Neurofisiología articular

En el segmento intervertebral afectado (Fig. 2-7) la lesión no evidencia, en la mayor parte de los casos, un «desplazamiento anatómico» o «dislocación», y ello podría explicar, entre otras cosas, la casi constante ausencia de signos radiológicos (Van Tulder). Si en el raquis cervical, por ejemplo, no liberamos realmente un meniscoide interapofisario obstruído (como nos decían los antiguos osteópatas y quiroprácticos), o ciertos movimientos manipulativos no desplazan fehacientemente el núcleo pulposo discal dismuyendo su presión (como defendía Cyriax), ¿qué mecanismo explica la reacción positiva post-manipulación? ¿por qué las técnicas manuales más exitosas son la «indirectas», las «poco violentas», las que se realizan suave y fácilmente?. Las explicaciones estrictamente biomecánicas necesitan de los estudios neurofisiológicos articulares para contestar esta y otras cuestiones similares.


II

Neurofisiología articular El cuerpo humano está «vigilado» por millones de captores de información. En las articulaciones los denominamos «receptores articulares». Página

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Los receptores articulares son en realidad un «ejército de centinelas» que nuestro Sistema Nervioso Central despliega para estar siempre bien informado de lo que ocurra en las articulaciones de todo el cuerpo. Al transmitir las distintas informaciones se hacen responsables de diversos efectos neurológicos importantes: • Efectos Reflexógenos. • Efectos sobre la Sensación Postural. • Efectos sobre el Control del Movimiento. Neurofisiología articular

• Transmisión de Impulsos Dolorosos (Nociceptivos).

Siendo la posición articular correcta, nos encontramos con estados fisiológicos de distensión y presión de la cápsula articular fibrosa; los mecanorreceptores y nociceptores están inactivos (el tono muscular es el de reposo), los músculos sinérgicos y antagónicos están en equilibrio, entre sí. No hay ninguna percepción de molestia o dolor (Fig. 2-8).

(Fig. 2-8)

Los tonorreceptores cuando tenemos una posición articular correcta.

Pero si la posición articular es incorrecta, dicha situación irrita la cápsula, despierta a los Mecanorreceptores tipo I, y ello repercute en las motoneuro67

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Su influencia sobre las articulaciones de la columna vertebral sigue este proceso (Wyke):

Dr. Hernán Silván

(Fig. 2-9)

nas de la musculatura de alrededor (pueden producir, por ejemplo, una «pseudotendinitis») (Fig. 2-9).

La manipulacion vertebral bien hecha es efectiva

Los tonorreceptores en posición articular incorrecta.


II Se disparan también los Nociceptores, apareciendo el dolor. Al percibir dolor, aumenta aún más el hipertono muscular. Es una contractura refleja por dolor o «reflejo miotático». Y en este punto, se cierra el «círculo vicioso» de lesión-dolor-lesión. Las maniobras médico-manuales actuarían rompiendo el citado «círculo».

La manipulación vertebral bien hecha es efectiva El recurso de las manipulaciones vertebrales se muestra como un método extremadamente eficaz Página

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(Shekelle) siempre y cuando la indicación sea correcta (tras un diagnóstico realizado por un clínico competente) y la maniobra manipulativa bien ejecutada (con unas manos adiestradas para ello).


Este método terapeútico no está exento de riesgos debido a su naturaleza especial y a los elementos sobre los que se aplica. Por esta razón la utilización de las manipulaciones debe hacerse con un diagnóstico etiológico perfecto, verificándolo antes y después de la maniobra y con un control inmediato del resultado a fin de descubrir contraindicaciones técnicas o médicas, así como posibles reacciones en el curso de las sesiones del tratamiento (Bigos). Los trastornos menores de las vértebras son responsables del 80% de los dolores comunes de espalda (Bigos), y por ello se han estudiado distintas formas de terapia. En dichos estudios, la manipulación vertebral resulta un exitoso método a la hora de controlar e incluso extinguir los dolores comunes de espalda (Triano). Así lo evidencia el importante estudio publicado en la prestigiosa revista médica The New England Journal of Medicine el 4 de noviembre de1999, donde se demuestra que el uso de manipulación vertebral junto a otras técnicas osteopáticas como la de «energía muscular», la de liberación fascial, la técnica funcional de Jones y la movilización articular sin impulso consiguen reducir extraordinariamente el consumo de fármacos antiinflamatorios, relajantes musculares y analgésicos en pacientes que sufrían dolor lumbar al menos desde hacía tres semanas y no más de seis meses (Andersson et al.).


II

Sin embargo, la manipulación es una maniobra compleja, y debe ser realizada por un verdadero especialista en Medicina Manual, especialmente en columna cervical, donde se han encontrado más problemas post-manipulación (Hurwitz). 69

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Dr. Hernán Silván

(Fig. 2-10)

Manipulación vertebral.

La manipulación vertebral bien indicada y bien ejecutada supone, por tanto, una excelente posibilidad terapeútica (Fig. 2-10). Pero, por desgracia, se ha utilizado poco en la Medicina de nuestros días.


Afortunadamente van aumentando los trabajos e investigaciones científicas publicadas, y aunque haya bastantes lagunas en los modelos que intentan explicar lo que sucede al manipular una articulación y hasta donde puede llegar su poder curativo, lo cierto es que cada día nos resuelve más situaciones de compromiso espinal y de dolor de espalda.


II

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70

La manipulación vertebral

S

egún estadísticas sanitarias recientes, al menos tres cuartas partes de la población han sufrido alguna vez un dolor intenso de espalda. Se trata de un proceso tan frecuente que es el responsable de una de cada tres bajas laborales en nuestro país, y el 50% de las personas que interrumpen prematuramente su actividad profesional lo hacen debido a una pérdida considerable de la resistencia o movilidad de su columna vertebral.

III

Cualquier tratamiento que busque el éxito en los citados problemas de espalda, deberá estar basado en la observación y cuidado del comportamiento intrínseco de la estructura vertebral, del edificio que es la columna; respetando su anatomía y curiosa fisiología articular. La experiencia clínica nos demuestra que, en muchas ocasiones, existen relaciones patológicas entre nuestras vértebras y las partes blandas que las rodean (músculos, ligamentos, tendones, fascias) que no se pueden definir como pinzamientos radiculares o discales, sino más bien considerando la existencia de «bloqueos funcionales» que originan limitaciones articulares y musculares reversibles. Dichos bloqueos llegan a manifestarse clínicamente (y este es uno de los motivos que suele confundir a la Traumatología tradicional) con signos y síntomas espondíleos dolorosos, locales y a distancia, que aparentan ser muy graves pero sin alteraciones radiológicas claras. Es lo que Robert Maigne definió, en 1969, como «Déragements Intervértebrales Mineurs» (Trastornos Intervertebrales Menores). Y es en estos cuadros, eminentemente mecánicos, donde está indicada la manipulación vertebral, pues arroja mejores resultados terapeúticos.

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Dr. Hernán Silván

«MANIPULACIÓN VERTEBRAL» (Fig. 3-1)

Manipulación vertebral.

La manipulación vertebral (Fig. 3-1) viene recogida en el Código Mundial de Enfermedades y Procedimientos Terapeúticos con el epígrafe 93.6, perfectamente definida y reconocida, pero resulta interesante revisar las opiniones de los distintos autores y «escuelas» manuales.

Manipulación vertebral

El médico renacentista Ambrose Paré entendía que «cuando una vértebra se dislocaba formaba una prominencia, que se podía reducir con una manipulación previa puesta en tracción, y que consistía en aplicar las manos sobre la cifosis y presionar sobre la vértebra prominente». Para Cyriax, la manipulación es «un método de tratamiento que consiste en diferentes tipos de movimientos pasivos realizados con las manos de una forma especial y con un propósito definido».

III


Para Sandoz, es «una maniobra manual pasiva, durante la cual el complejo articular es conducido hasta el límite de su campo de movimiento fisiológico, punto en el cual, mediante un impulso, la articulación es llevada repentinamente hasta el campo de movimiento parafisiológico, sin exceder en ningún caso la barrera de integridad anatómica». Para la Asociación Americana de Osteopatía, la manipulación es «un impulso de alta velocidad y baja amplitud, al que se llama también thrust, realizado con el fin de normalizar una restricción articular». Para la Asociación Americana de Quiropráctica es «un tratamiento realizado por las manos del doctor que consiste en aplicar sobre la columna del paciente un impulso o thrust, en una o varias articulaciones para restaurar el juego articular y los tejidos blandos de alrededor». Página

72


Según el Diccionario Médico Dorland´s, la manipulación vertebral es «un tratamiento físico consistente en aplicar un movimiento forzado y pasivo sobre una o varias articulaciones que presentan limitación articular».

Fases de la manipulación vertebral

Marcel Bienfait dice: «La corrección vertebral por manipulación es un micromovimiento para corregir otro de similar amplitud. La pieza ósea que precisa corrección se halla atrapada entre dos obstáculos que tan sólo dejan libre el espacio articular afectado. De esta forma, puede llevarse suavemente a una posición situada en el límite de la corrección fisiológica, corregirse seguidamente por medio de un micromovimiento y, llegado el caso, un tiempo respiratorio. Jamás la fuerza ha de sustituir a la precisión». Para Teyssandier, la manipulación es: «Un acto médico que consiste en una verdadera maniobra ortopédica, manual, breve, seca, precisa, de pequeña amplitud y selectiva sobre una articulación (o conjunto de articulaciones), que se acompaña generalmente de un crujido sonoro que corresponde a un fenómeno de cavitación en las articulaciones interapofisarias. Ni tiene que ser brutal, ni dolorosa, y el que la efectúa no debe emplear una fuerza extraordinaria para su realización».


III

Por último, para Maigne: «La manipulación vertebral es una movilización pasiva forzada, de los elementos de una o varias uniones vertebrales hasta rebasar el movimiento habitual normal y llegar a su límite anatómico; éste no será rebasado pues podría originar una luxación».

Fases de la manipulación vertebral Para realizar una Manipulación Vertebral con Impulso correcta y completa, dicho gesto manual debe cumplir las siguientes fases: 1.

Examen y balance previo a la manipulación.

73

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Dr. Hernán Silván

2.

Puesta en posición correcta de paciente y médico.

3.

Puesta en tensión miofascial.

4.

Comprobar que no hay verdadero dolor («Regla del No Dolor»).

5.

Impulso final o «thrust».

6.

Examen y balance post-manipulación.

En primer lugar, es absolutamente imprescindible realizar un completo balance articular, muscular y neurológico pre-manipulación, que repetiremos después de manipular para comprobar resultados.

(Fig. 3-2)

La «puesta en posición».

La «Puesta en Posición» (Fig. 3-2) consiste en situar al paciente en la camilla, de modo que luego podamos efectuar una adecuada «Puesta en Tensión» para que el movimiento manipulativo sea lo más económico posible para el médico; y lo más cómodo e indoloro posible para el paciente.


III

En una buena realización de la «Puesta en Posición» es de capital importancia habilitar correctos puntos de apoyo que faciliten el movimiento manipulativo final. Es igualmente necesaria una buena posición del paciente en la camilla, y del médico respecto al plano articular a manipular. Si el paciente refiere incomodidad o excesiva tensión, deberíamos buscar otra «vía de abordaje» de la articulación que pretendemos corregir.

(Fig. 3-3)

La «puesta en tensión».

La maniobra de acercamiento a la tensión máxima se denomina «Puesta en Tensión» (Fig. 3-3), y sigue a Página

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la puesta en posición de paciente y médico. Es el punto donde tenemos la máxima tensión miofascial del músculo en reposo, y es también la máxima compresión que puede soportar la articulación en su movimiento fisiológico. Todo lo que forzáramos a partir de aquí ya sería «manipulación» propiamente dicha.


La «Puesta en Tensión» no se ve, pero se siente: De forma indirecta, al presionar con la palma de la mano; o indirecta, al forzar las palancas de apoyo establecidas en la puesta en posición. El cuarto punto que debe cumplir una correcta manipulación vertebral viene dado por la ejecución adecuada de los anteriores, y sienta la indicación o contraindicación de la terapia manipulativa: «La Regla del No Dolor». Esta es una máxima antigua como Hipócrates, que fue retomada por Maigne y es incuestionable en la Medicina Manual de hoy en día.

III La manipulación vertebral

Si el paciente siente dolor tras adecuadas puestas en posición y tensión, no debemos manipular. Al menos, en el esquema de corrección que estamos intentando aplicar. Con dolor difícilmente podremos realizar una terapia eficaz, pues el paciente desencadenará antes un «reflejo miotático» (contracción muscular refleja) y una defensa postural anti-dolor. Nunca nuestra velocidad de ejecución superará a su velocidad de protección; por tanto la presión manipulativa incorrecta chocará contra una infranqueable barrera defensiva. El «Impulso Final», salvada la regla de no dolor, es un movimiento rápido de corto recorrido. La alta velocidad de la manipulación sorprende a las defensas articulares. Es un «poner y quitar», que se logra por contracción breve y explosiva de los músculos pectorales, dorsales y tríceps del médico. Al ser 75

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Dr. Hernán Silván

de muy corta amplitud no daña las estructuras articulares, pero es preciso indicar que llega al límite capsular. Si el impulso final, «thrust» para los anglosajones, superara esta barrera anatómica no estaríamos realizando una manipulación o normalización articular. Muy al contrario, ya se trataría de una «reducción» (o luxación, según el sentido); maniobra más propia de la Traumatología Ortopédica, y de sus servicios hospitalarios de urgencias.

Tipos de manipulación vertebral

Tipos de manipulación vertebral Si excluimos las llamadas «técnicas de tejidos blandos», que estudiaremos en el próximo capítulo, y ateniéndonos primordialmente a las movilizaciones articulares pasivas con impulso, la clasificación de las técnicas manipulativas se puede realizar según se utilice o no el impulso final de forma local y veloz (High Velocity Low Amplitude), o por el contrario se lleva a cabo de forma suave y menos localizada. Distinguiremos:


III

1.

Técnicas Directas.

2.

Técnicas Indirectas.

3.

Técnicas Semiindirectas (a su vez se diferencian en «Aisladas» o de «Grupo»).

Cabe recordar que los objetivos de las técnicas de Alta Velocidad y Baja Amplitud serían: 1.

(Fig. 3-4)

Ejemplo de manipulación «directa».

Liberación de posibles adherencias. 2.

Provocación de un reflejo aferente y

3.

Restauración de la función articular, sea por verdadero deslizamiento de las carillas articulares o por normalización tonorreceptora.

En la Manipulación Directa (Fig. 3-4) utilizamos una toma de conPágina

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tacto simple (con el pisiforme de la mano) o doble (con las eminencias tenar o hipotenar). No existen grandes palancas de apoyo, pues es nuestro contacto directo el que va a dirigir la acción. Al ser una técnica agresiva, sobre todo si se compara con las otras dos formas de manipular, requiere una precisión especial, un exquisito conocimiento anatómico e igualmente una entrenada sensibilidad para captar la correcta puesta en tensión.


A las anteriores circunstancias habría que sumar como «complicación añadida» que antes de colocar las manos en el sitio preciso, deberemos realizar un estiramiento cutáneo en el sentido de la maniobra, con el fin de eliminar el deslizamiento de la piel durante el gesto manipulativo. El impulso final debe ser muy rápido y corto, así su fuerza no es absorbida por los tejidos musculares o cápsulo-ligamentosos. Muy al contrario, estos deben resultar «sorprendidos».

Entre sus inconvenientes destaca la obligada pericia profesional, la contraindicación absoluta en osteoporosis y fisuras, y la R.O.P.A. (Reacción Orgánica Post-Agresiva), que suele manifestar el paciente en las 24-48 horas siguientes, a veces ciertamente desagradable.

(Fig. 3-5)

Ejemplo de manipulación «indirecta»

En la Manipulación Indirecta (Fig. 3-5), la puesta en tensión y el thrust son realizados únicamente con la ayuda de palancas (palanca superior: cintura escapular y miembros superiores, e inferior: cintura pélvica y miembros inferiores) y no por aplicación manual directa sobre la lesión. Es una manipulación «a distancia» y por tanto de menos precisión, pero de mayor seguridad. 77

Página


III

La principal ventaja de la manipulación de tipo directo es su eficacia y su gran poder reflexógeno.

Dr. Hernán Silván

La posición del médico se consigue colocando su propio centro de gravedad encima de la articulación a manipular. La posición del paciente debe permitir la colocación de las palancas necesarias, debiendo ser confortable e indolora. Llevamos a nuestro paciente hasta completar los parámetros de movilidad contrarios a la lesión, que resulten de asociar a la flexión o extensión, una leve rotación y la lateroflexión convenientes.


El impulso final se realizará por una fuerza reductora, de presión contrariada, entre palancas. Y es el juego combinatorio de estas palancas el que determinará los ejes de la normalización.


III

De esta manera, podremos controlar los apoyos sobre hombro y cadera del paciente, y completar un recorrido contrariado hasta la puesta en tensión. En la posición descrita, con nuestros dedos, podríamos controlar las apófisis espinosas, para «frenar» o «empujar» el nivel vertebral a corregir. (Fig. 3-6)

Ejemplo de manipulación «semiindirecta aislada».

Sería una técnica «casi directa» o «menos indirecta», pues nos permitiría mayor seguridad y precisión. A este último tipo de Manipulación Vertebral se denomina: Manipulación Semiindirecta. Su característica esencial es que permite controlar la tensión máxima y el sentido de corrección. Igualmente permite el bloqueo selectivo de los niveles articulares supra o subyacentes. Con los dedos «en pinza» frenamos un nivel espinoso y con la otra mano empujamos el subyacente. O viceversa. A la técnica semiindirecta descrita la llamaremos: Manipulación Semiindirecta Aislada, pues ejerce una acción monosegmental (Fig. 3-6).

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78


Si el control y empuje se realiza con la palma de la mano y eminencia hipotenar (técnica especialmente pensada para aplicar sobre apófisis transversas y no espinosas) lograremos controlar un corto grupo de segmentos vertebrales. A esta acción polivertebral se denomina: Manipulación Semiindirecta de Grupo (Fig. 3-7).

(Fig. 3-7)

Ejemplo de manipulación «semiindirecta de grupo».


Conviene diferenciar las técnicas terapeúticas de Manipulación y Movilización. Mientras la última se realiza con un movimiento de baja velocidad sin impulso, la manipulación suele llevarse a cabo con el thrust final antes descrito. Y mientras la movilización es forzada y sostenida (por estiramiento, por tracción, etc.), la manipulación es breve y puntual.

III

79


Otra aclaración con respecto a la Manipulación Vertebral: El «chasquido» que acompaña, muchas veces, al gesto manipulativo se explica por un aparente fenómeno de «cavitación intraarticular» (y su lisis), generado por la súbita presión negativa debida a la separación de las carillas articulares. Este fenómeno fue estudiado y explicado en 1971, por Unworth y colaboradores, en Annals Rheumatics Diseases (30:348), y se ha evidenciado como gas nitrógeno por estudios espectrométricos. Una vez realizada la manipulación, y habiéndose producido el citado fenómeno, tardará aproximadamente media hora en poder ser reproducido con otra manipulación. Esta peculiaridad nos demuestra que la manipulación no es una movilización; pues, a modo de ejemplo diferenciador, el chasquido rotuliano que ponemos en evidencia con movilización craneal o caudal de la patela es absolutamente reproducible las veces que queramos y de modo inmediato. Página

Dr. Hernán Silván

Antes de manipular Como hemos visto en el punto anterior, la correcta realización de manipulaciones articulares requiere buena aptitud y mejor actitud. Se puede resumir en dos palabras: Preparación y Honradez.

La segunda cuestión (la actitud) habla más del sentido común y de conocer las limitaciones del paciente y de uno mismo. Hay que decidir si está indicada o no tal o cual manipulación, y si se debe realizar de este modo en tal o cual paciente. Si tenemos la más mínima duda respecto a si la técnica elegida irá bien o no, en el caso concreto que nos ocupe, simplemente no la realizaremos. Es una cuestión de honradez y ética profesional.

III

Por otro lado, nuestro paciente podría correr un grave riesgo si manipuláramos sin realizar previamente un completo estudio médico-manual.


Antes de manipular

Respecto a la primera (la aptitud) es absolutamente necesaria una excelente preparación del médico manual, tanto en su vertiente diagnóstica como en la terapeútica.

Este examen debería ser lo más completo posible pues va a ser primordial en la confección de la Historia Clínica. Como bien sabemos, la historia clínica no es una simple exploración de movimientos, ni tampoco el simple examen palpado local. Supone para el médico el soporte en que desarrollar todos los conocimientos y habilidades de que ha sido dotado, en su formación facultativa y en su práctica clínica especializada, en pro de la curación del paciente. Uno de los objetivos más importantes del estudio médico pre-manipulación es descartar posibles contraindicaciones médicas o técnicas. Del respeto a estas contraindicaciones (sean absolutas o relativas) (Ver Tabla 2) depende no sólo el éxito de la manipulación, más aún la salud del paciente a tratar. Página

80


Una vez decidida la manipulación, es preciso preparar la zona a tratar. Con ello facilitamos la aplicación técnica manipulativa en sí, al suavizar las barreras de tensión muscular o cápsulo-ligamentosas. Estas «Técnicas de Partes Blandas» previas a la normalización vertebral posibilitan, igualmente, la relajación y tranquilidad del paciente. Pudiendo, por si mismas, eliminar limitaciones de movilidad y adherencias en torno a la cápsula articular.

Si el dolor que presenta el paciente es unilateral, será conveniente situarlo en posición de decúbito lateral contrario.

2.

Si realiza la Flexión con más dolor y dificultad que la Extensión, emplearemos una maniobra en lordosis. Y viceversa.

3.

Si nuestro paciente realiza la Rotación más dificultosamente en un sentido que en otro, es preciso situarlo en decúbito lateral del lado más afectado.

4.

III La manipulación vertebral

1.

Después de Manipular

Como norma general, antes de llevar a cabo el proceso manipulativo deberemos tener en cuenta que:

Si realiza la Lateroflexión peor en un determinado sentido, conviene situarlo en decúbito lateral del lado afectado para emplear maniobras de lordosis. Y en el decúbito lateral contrario, si vamos a utilizar maniobras de cifosis.

Después de manipular En el instante en que finaliza la maniobra manipulativa es preceptivo devolver al paciente a la posición en que se inició el thrust o impulso. Se hace también con corto recorrido, pero de forma lenta y gradual. Se debe interrogar al paciente por su estado, y posteriormente pasar a realizar una nueva exploración. Este resultado, que debería mostrar mayor libertad de movimientos y menor dolor en los arcos articu81

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Dr. Hernán Silván

lares afectados se anota en el «Esquema en Estrella». De este modo podemos comparar el balance, articular y doloroso, anterior y posterior a la manipulación. A continuación haremos los balances muscular y neurológico, siempre estando muy atentos a las sensaciones que refiera el paciente, y a los signos que observemos nosotros. Cuándo está indicada la manipulación vertebral

Es importante advertir al paciente de posibles «sensaciones extrañas» en las 24-48 horas post-manipulación, circunstancia muy frecuente en las técnicas «directas».

Cuándo está indicada la manipulación vertebral La terapia manual tendrá sus mejores resultados en las perturbaciones funcionales de las articulaciones de las vértebras, y en los trastornos de las funciones musculares, como la contractura, debilitamiento y desequilibrio muscular (Ver Tabla 1).

III


En la Clasificación Internacional de Enfermedades desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (ICD-9 MC) aparece, en el apartado músculo-esquelético y de tejidos conectivos, con el código 739 la disfunción somática. Así se denomina a la «lesión vertebral manipulable» para la Federación Internacional de Medicina Manual. Los pacientes que sufren un dolor agudo y localizado, responden mejor a la manipulación con impulso cuando se ha llegado a la barrera patológica sin dificultad durante la posición de tratamiento. Los pacientes con dolor crónico o referido deberían ser tratados inicialmente mediante manipulación indirecta o semiindirecta, o con técnicas de «partes blandas». Si en la exploración encontramos un tacto final duro, debemos asociarlo con cambios articulares degenerativos como la osteoartrosis, artritis reumatoide o artritis traumática. Página

82


Indicaciones y Contraindicaciones de la Manipulación Vertebral

Si este «End Feel» duro viene asociado a hipomovilidad, está indicada la manipulación semiindirecta o indirecta. Si en la exploración el tacto final es blando, debemos asociarlo a músculos contraídos o hinchazón articular. Las técnicas de tejidos blandos ayudarán a esclarecer el diagnóstico y a la vez, nos servirán de primer tratamiento. El trastorno intervertebral menor es la mejor indicación de la manipulación vertebral. Lo destacable en estas situaciones es lo siguiente: 1.

Son dolores de ORIGEN VERTEBRAL.

2.

Son MENORES o COMUNES (según S. de Sèze).

3.

Son MECÁNICOS.

En conclusión, los trastornos menores de las vértebras son responsables del 70% de los dolores comunes de espalda, y por ello se han estudiado distintas formas de terapia. En dichos estudios, la manipulación vertebral resulta un exitoso método a la hora de controlar e incluso extinguir los dolores comunes de espalda.


III

El objetivo de la manipulación consistiría en restaurar el máximo movimiento indoloro de la columna y que ello mejore el equilibrio postural. El recurso de las manipulaciones vertebrales se muestra eficaz siempre y cuando la indicación sea correcta (tras un diagnóstico realizado por un clínico competente) y la maniobra manipulativa bien ejecutada (con unas manos adiestradas para ello). Y es así porque este método terapeútico no está exento de riesgos debido a su naturaleza especial y a los elementos sobre lo que se aplica. Por esta razón las manipulaciones deben hacerse tras un minucioso diagnóstico etiológico, verificándolo antes y después de la maniobra y con un control inmediato del resultado a fin de descubrir contraindicaciones técnicas o médicas, así como posibles reacciones durante el tratamiento. 83

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Dr. Hernán Silván

Tabla 1: Indicacines de la Manipulación Vertebral

La manipulación vertebral bien indicada y realizada supone, por tanto, una excelente posibilidad terapeútica; pero se ha utilizado poco en la Medicina de nuestros días. Afortunadamente van aumentado los trabajos e investigaciones científicas publicadas y aunque haya bastantes lagunas en los modelos que intentan explicar con exactitud lo que sucede al manipular una articulación y hasta dónde puede llegar su poder curativo, no es menos cierto que los esperanzadores resultados clínicos justifican su uso médico.

Tabla 1: Indicaciones de la Manipulación Vertebral: Cervical: — Cervicalgia Aguda Común. — Cervicalgia Aguda Traumática («Latigazo» o Whiplash) — Cervicalgia Crónica Común.

III


— Neuralgia Cervico-Braquial sin signos neurológicos. — Seudovértigo. — Cefaleas de origen cervical. — Seudotendinitis del Manguito de Rotadores. — Mialgia del Angular del Omóplato. — Dorsalgia Interescapular de origen cervical. — Seudoepicondilitis. Dorsal: — Dorsalgia Aguda Común. — Dorsalgia Crónica Común. — Neuralgia Intercostal. Lumbar: — Meralgia Parestésica. Página

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— Lumbalgia Aguda Común: Lumbago. — Lumbalgia Crónica Común.

— Falsa Ciática (sin afectación neurológica importante). — Sacroilialgia.

(Fig. 3-8)

La prueba de «provocación cervical» debe preceder toda manipulación cervical.

— Sacroisquialgia. — Isquiocruralgia. — Coccigodinia Post-Traumática (incluída la del parto).

Tabla 2: Contraindicaciones de la Manipulación Vertebral: Absolutas: — Procesos Inflamatorios Agudos.

Tabla 2: Contraindicaciones dela Manipulación Vertebral

— Ciática (sin afectación neurológica importante).

— Osteoporosis Acentuada.

(Fig. 3-9)

Otra prueba de provocación cervical.

— Cambios Degenerativos Articulares Importantes: Particularmente en artritis reumatoide o traumática y osteoartrosis muy acentuada. — Insuficiencia Vascular Basilar: La Prueba de Provocación Cervical es obligatoria antes de manipular el nivel cervical (Fig. 3-8 y 3-9). — Sindrome de Compresión Radicular Severo. — Hernia Discal Extruída. — Deformidades muy estructuradas: Escoliosis muy severas, Hipercifosis e Hiperlordosis mórbidas. 85

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III

— Procesos destructivos: Tumores (los viscerales suelen terminar con diseminación ósea) y Metástasis.

Dr. Hernán Silván

— Malformaciones de la Columna Vertebral (junto a síntomas de importante afectación neurológica). — Malformaciones de la Médula Espinal. — Luxaciones. Tabla 2: Contraindicaciones dela Manipulación Vertebral

— Fracturas. — Hipermovilidad e Hiperlaxitud ligamentosas (congénitas o adquiridas). — Psicológicas: estados de Neurosis, Histeria o Depresión. Relativas: — Hernia Discal Aguda. — Tortícolis. — Vértigo cervical (asociado a jaqueca cervical). — Espondilolistesis lumbar. — Espondilitis Anquilosante (no manipular en período de crisis)

III


— Osteoporosis incipiente o leve.

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86

Otras maniobras médico-manuales

IV

A

unque es la manipulación vertebral con impulso, lo que se denomina «thrust», la maniobra más conocida y referenciada hay que considerar mucho más efectiva nuestra actuación médica ante los dolores de espalda si la acompañamos con técnicas para relajar los «tejidos blandos». Así, precedida por técnicas para inhibir y desfibrosar ligamentos, fascias, músculos y tendones, la manipulación articular final será más consistente y duradera en su acción terapeútica. Igualmente evitaremos las reacciones fisiológicas post-manipulación, al estar mucho más relajada la zona a tratar. Por esta última razón, y basándonos en los conocimientos neurofisiológicos más actuales que así lo aconsejan, iniciamos la sesión de terapia física con estas «Técnicas para Tejidos Blandos». Siete son los grupos o tipos de las mencionadas técnicas 1.

MASAJE TERAPÉUTICO.

2.

TÉCNICAS DESFIBROSANTES.

3.

TÉCNICAS INHIBITORIAS.

4.

TÉCNICAS DE FASCIAS.

5.

TÉCNICAS DE ENERGÍA MUSCULAR.

6.

TÉCNICAS OSTEOPÁTICAS FUNCIONALES.

7.

TÉCNICAS ARTICULARES SIN IMPULSO.

4.1 Masaje Terapeútico Según Vázquez Gallego, «el masaje es una técnica básicamente manual aplicada con los objetivos de manipular y movilizar de forma dosificada, las partes blandas para sedarlas o estimularlas, produciendo efectos terapeúticos tanto locales como sistémi87

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Dr. Hernán Silván

cos». Para Knapp, «el masaje consiste en una serie de manipulaciones sistemáticas y científicas de los tejidos del cuerpo, preferentemente manuales y con actuación sobre los sistemas nervioso, muscular y circulatorio». Para la Medicina Manual, el Masaje Terapeútico supone un excelente medio para preparar los tejidos músculo-tendinosos, momentos antes de manipular.

Masaje terapéutico

Conviene advertir que con el trabajo muscular moderado (leves esfuerzos físicos o el propio tono postural) ya se producen una serie de sustancias de deshecho procedentes del metabolismo muscular, que la circulación va evacuando hacia órganos de eliminación (riñones, piel, pulmones). Si el músculo trabaja de forma intensa (mayor esfuerzo físico, tensión emocional, estrés) este sistema de drenaje natural no da abasto, con lo que los catabolitos se van acumulando en el músculo. Cuando palpamos un músculo sano percibimos una plasticidad y homogeneidad que no nos permite diferenciar los distintos fascículos o separaciones musculares. En cambio, en el músculo hipertónico o contracturado la plasticidad disminuye, y se perciben distintos niveles de rigidez, consistencia y resistencia, independientemente de que la afectación sea parcial o total.


IV

Las zonas donde frecuentemente asientan estos hipertonos son: ambos trapecios, paravertebrales de cuello y suboccipitales, angular de la escápula, paravertebrales interescapulares, cuadrados lumbares, glúteos mayor y medio, piramidal de la pelvis y dorsal ancho. Igualmente se pueden constatar contracturas reflejas en miembros superiores e inferiores: extensores de antebrazo, isquiotibiales y triceps sural, entre otros. Estos hallazgos exploratorios son muy comunes en patologías vertebrales menores. Por ello siempre comenzamos el tratamiento manipulativo con un masaje de eliminación o drenaje de estos músculos. El citado masaje de descarga consiste en «exPágina

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primir», literalmente, la musculatura para facilitar la llegada de las sustancias de deshecho a las circulaciones venosa y linfática, con lo que se devuelve al músculo a una situación lo más fisiológica posible.

La fricción consiste en un desplazamiento de toda la mano, con los dedos juntos, tratando de abarcar un área corporal grande, y pueden ser fricciones superficiales o «afloramientos» (Fig. 4-1) con las que actuamos sobre las terminaciones sensitivas, y con las que aprovechamos para dispersar el aceite o las cremas que vayamos a usar, o fricciones profundas (Fig. 4-2), con las que se ejerce una presión más fuerte, es decir, la piel es deprimida y forma un pequeño rodete que se desplaza por delante de la mano. Las fricciones profundas se pueden hacer de forma unilateral o con las dos manos, como ocurre con las fricciones en forma de palmera en las que recorremos la espalda de abajo

(Fig. 4-1)

Fricción superficial. Masaje terapéutico

La ejecución técnica es la de un masaje lento, continuado, profundo e indoloro, con maniobras sedantes como son los afloramientos o fricciones superficiales y luego profundas, presiones deslizadas y contrariadas, amasamientos y maniobras de vaciado venoso. Dicho masaje constituye en sí mismo una pre-manipulación; y lo aplicamos inmediatamente después de la exploración segmentaria palpada, que suele evidenciar rápidamente estas congestiones e hipertonos musculares.

(Fig. 4-2)

Fricción profunda.

89

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IV

Dr. Hernán Silván

a arriba. En algunas ocasiones, y por algunos terapeutas manuales o masajistas deportivos, la fricción profunda es realizada empleando unas superficies más pequeñas que la propia palma de la mano, para concentrar el efecto de fricción sobre zonas concretas de la piel del paciente: con las yemas de los pulgares, las del resto de dedos, talón de la mano o borde cubital del antebrazo.

(Fig. 4-3)

Masaje terapéutico

Presión deslizante.

(Fig. 4-4)

Presión contrariada.


IV

(Fig. 4-5)

Amasamiento digital.

Las presiones nos van a ayudar a movilizar los deshechos del músculo antes de que los eliminemos definitivamente con ayuda de los amasamientos. Es una técnica que ha de aplicarse con las manos lo más planas posibles y que incide en capas más profundas de los tejidos corporales. Una característica de esta maniobra es que, a diferencia de las fricciones que son aplicadas utilizando indistintamente los dedos y el talón de la mano, las presiones son realizadas con el talón de la mano más que con los dedos. Podemos realizar las presiones de forma deslizada (Fig. 4-3) o de forma contrariada (Fig. 4-4), y cuando realicemos las contrariadas debemos ayudarnos de palancas cercanas a la zona tratada; así en las presiones contrariadas de la zona lumbar contrariamos con un apoyo en cresta ilíaca y en la zona subescapular usaremos como palanca la axila o el hombro. Los amasamientos son aplicados con ambas manos, como su nombre indica, amasando como si los músculos fueran masa de pan. Empleamos toda la mano para agarrar, levantar y soltar el músculo o grupo muscular formando un pliegue de piel y músculo que vamos dando a la otra mano estrujándolo suave.

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Con esta técnica llegamos a planos más profundos y conseguimos exprimir el contenido de los músculos. Gracias a ello eliminamos los deshechos y nutrición de los músculos, haciendo desaparecer la sensación de fatiga, las molestias dolorosas o la contractura muscular que sigue al trabajo intenso. Podremos utilizar diversos amasamientos dependiendo de la zona a tratar y de las necesidades de cada músculo.

(Fig. 4-6)

(Fig. 4-7)

Amasamiento nudillar.

IV

(Fig. 4-8)

Los vaciados o vaciajes venosos (Fig. 4-9) deben realizarse usando las dos manos, dependiendo del músculo o zona que se desea vaciar. Con esta técnica estamos realizando un barrido, eliminando las toxinas y deshechos acumulados y extraídos del músculo gracias a las anteriores maniobras, favoreciendo extraordinariamente la circulación de retorno, abriendo las puertas a nueva sangre oxigenada.

Amasamiento pulgar.

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El amasamiento digital (Fig. 4-5), donde el pliegue que discurre entre las dos manos se forma con los dedos y no con otra parte de la mano y nos sirve para activar la zona; el amasamiento palmodigital (Fig. 4-6) será empleado an zonas amplias para estrujar y amasar, con lo cual eliminamos toxinas de amplias masas musculares; el amasamiento nudillar (Fig. 4-7)se utiliza para zonas muy amplias como son las fascias y los músculos grandes y circulares como puede ser el glúteo mayor o el exterior del muslo con la fascia lata; y el amasamiento pulgar (Fig. 4-8) para «matizar» el tratamiento en zonas puntuales, que nos ayuda a quitar contracturas en músculos como los paravertebrales o el sóleo.

Masaje terapéutico

Amasamiento palmodigital.

Dr. Hernán Silván

4.2 Técnicas Desfibrosantes Después de haber realizado las maniobras de Masaje Terapeútico, que nos han servido para descongestionar músculos y fascias, podemos tratar aquellos puntos o zonas más recogidas con fibrosis o «pegamiento» músculo-fascial y que suelen ser molestas a la palpación. Se manifiestan por una importante hiperemia o enrojecimiento que coincide con zonas de más dolor.

(Fig. 4-9)

Vaciados venosos.

Técnicas Desfibrosantes

Las maniobras desfibrosantes más utilizadas por nosotros son la fricción transversa profunda de Cyriax, el slap de Moneyron, la técnica para puntos gatillo latentes o herniados, el pliegue desfibrosante de Wetterwald y el rodamiento desfibrosante, que es una técnica propia. La maniobra de Cyriax (Fig. 4-10) consiste en realizar una fricción transversa a las fibras, precisa, muy corta, pero abarcando toda la lesión. Puede ser dolorosa al principio, pero a lo largo de la sesión casi no dolerá. Es fundamental movilizar y no presionar. También es importante hacer un todo entre el dedo y la piel, de modo que aquel no se deslice sobre esta.


IV (Fig. 4-10)

Fricción transversa profunda de Cyriax.

Los dedos más utilizados son el dedo medio, y éste reforzado por el índice. En zonas más extensas, como el músculo, utilizamos los tres o cuatro últimos dedos de la mano. La duración de la sesión es de 5 a 15 minutos en casos agudos, repartidos en diversas tandas. Si la lesión es crónica se puede aplicar durante 20-25 minutos. Las zonas de aplicación en columna vertebral suelen ser los paravertebrales, suboccipitales, angular del omóplato, ligamentos sacroilíacos e iliolumbares, glúteos mayor y me-

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dio, y piramidal de la pelvis (a través del glúteo mayor). Los efectos comprobados de la Fricción Transversa Profunda son: — Hiperemia traumática en el lugar de la lesión. — Movimiento terapeútico fisiológico, evitando la formación de adherencias, tejido cicatricial excesivo y aparición de bridas. — Estimulación de los mecanorreceptores.

— Salida de sustancias algógenas de la zona lesionada.

(Fig. 4-11)

Slap desfibrosante.

Otra técnica desfibrosante es la que llamamos «slap»(Fig. 4-11) es un movimiento rápido y contundente sobre una inserción tendinosa, sea cuerda o final del plano aponeurótico, cuyo fin es desinsertar o desfibrosar el tejido inflamatorio crónico depositado desde la vaina o la fascia como consecuencia de una sobrecarga o agresión por tendinitis. Se realiza con presa desde el pulpejo de uno o varios dedos que, en forma de garra, abarcan todo el tendón o plano aponeurótico de inserción para desplazarlo lateralmente y soltarlo de golpe como si hiciéramos vibrar una cuerda de guitarra. Precisamente toma su nombre de las técnicas musicales de jazz para tocar el bajo eléctrico por golpeteo («slaping») soltando rápidamente la cuerda.


IV

Esta técnica consigue según Moneyron, su creador, una estimulación de los mecanorreceptores especializados en la captación de estímulos vibratorios (tipo III según Wyke) consiguiendo así un «olvido» de los estímulos del dolor que transmiten los mecanorreceptores de tipo IV (o nociceptores según Wyke). Ello disminuye el dolor de la 93


— Aumento de la temperatura local.

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zona tendinosa, además del efecto desfibrosante ya descrito. Es importante revisar la técnica y adaptarla a las posibilidades de cada terapeuta pues puede ser realizada tanto con los pulpejos como con uno o varios nudillos (en un movimiento rápido que momentáneamente puede ser doloroso).

(Fig. 4-12)

Presión desfibrosante en HTP.

Se aplica particularmente en la inserción de la fascia lata y tendones isquiotibiales, aunque es también muy eficaz en cresta ilíaca y zona pélvica.


Hay una técnica desfibrosante para los puntos gatillo latentes (Fig. 4-12) o como dice Typaldos «herniados». Stephen Typaldos, conocido osteópata de la Universidad Texas Norte, descubrió que en los tejidos musculares y ligamentosos sobreestirados que forman parte de las lesiones de los tejidos blandos que rodean una articulación bloqueada se presentan unos «abultamientos» como pompas del tamaño de una lenteja que identificó como puntos gatillo o desencadenantes silenciados pero que pueden activarse en cualquier momento. Dice que están «callados» porque el tejido celular subcutáneo se hernia hacia la piel produciendo la descrita «pompita» que se identifica por un tacto «lechoso» o «pastoso».


IV

Conviene identificar y quitar estos puntos fibrosados que denomina Typaldos «PUNTOS TRIGGER HERNIADOS» o «Herniated Trigger Points» (H.T.P.) porque originarán un bloqueo muscular y articular con el tiempo (posturas, esfuerzos repentinos) que será muy difícil de manejar en consulta. Por tanto este método es desfibrosante y preventivo para no originar lesiones articulares más graves. Es frecuente su aplicación en esguinces de tobillo y rodilla así como en los bloqueos sacroilíacos y saPágina

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crociáticos. Aunque el autor definió esta técnica para los tratamientos de hombros dolorosos y bloqueados de difícil tratamiento y manejo en una primera fase en que dicha articulación admite poca libertad de movimientos. La presión terapeútica sobre el punto trigger herniado (HTP) debe realizarse con el pulpejo del dedo pulgar, sin perder contacto con la piel, desplazando en todas las direcciones del espacio, con lo que eliminamos esa especie de «lentejita» y el tejido deja de ser rugoso o pastoso. El nuevo tacto, más suave, nos advierte del resultado positivo de nuestra técnica desfibrosante preventiva.

(Fig. 4-13)


Pliegue desfibrosante.

Hay otra técnica desfibrosante muy conocida en Medicina Manual: El pliegue desfibrosante de Wetterwald (Fig. 4-13). La «pinza-rulo» o «pinza rodante» es una maniobra con doble aplicación: Diagnóstica y terapeútica. Wetterwald define esta maniobra como un pellizcamiento deslizante o rodado que pone en evidencia zonas de celulalgias reflejas. Estas zonas, que coinciden en ocasiones con el sustrato anatomopatológico descrito por Maigne como «síndrome célulo-teno-miálgico», muestran un espesamiento doloroso en la piel del dermatoma correspondiente al segmento lesionado. La ejecución técnica de la maniobra consiste en coger entre el pulgar y el índice de cada una de las manos un pliegue de piel, que se hace rodar. El desplazamiento sufre un «stop» en las zonas relacionadas con cierto nivel vertebral, lo que nos permite centrar nuestra exploración. La citada dermalgia refleja desaparece tras la correspondiente manipulación vertebral del nivel implicado.


IV

Como técnica terapeútica, se puede lograr una buena aproximación a la manipulación, facilitando mucho esta si aprovechamos el pliegue cutáneo. Tirando de él hacia nosotros «desfibrosamos». La maniobra pue95

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Dr. Hernán Silván

de seguirse de un «clac», que en ningún momento debemos confundir con los «crujidos» articulares que a veces acompañan a las manipulaciones vertebrales. La secuencia para realizar adecuadamente la «pinza rodante» con fines terapeúticos es la siguiente:


Se busca un pliegue de piel por encima de la zona afectada, puede doler según cada caso, que permita suficiente agarre como para que no se nos escurra. La piel y tejidos adyacentes, cogidas entre el pulgar y el resto de los dedos, se desplaza rodando progresivamente, transportando un pellizco paravertebral, en forma de ola, que avanza por uno o los dos canales paravertebrales. Cuando el pliegue se para, situamos ambos pulgares en oposición al resto de los dedos; y delante de ellos, para facilitar un mayor agarre. Hacemos, con esta buena presa, una puesta en tensión levemente dolorosa, para realizar después una tracción perpendicular, firme, rápida y enérgica, sin soltar los dedos. Los efectos terapeúticos de la pinza desfibrosante son: Gran hiperemia, mejor drenaje de los catabolitos, ayuda a la revascularización y oxigenación de la zona refleja, y ruptura de microadherencias, que no facilitarían la pretendida posterior manipulación vertebral.


IV (Fig. 4-14)

Rodamiento desfibrosante.

El rodamiento desfibrosante (Fig. 414) es una maniobra que recoge la técnica de los amasamientos y de los pliegues, pero realizada con desplazamiento amplio y rodado del tejido celular subcutáneo y piel, rompiendo así las posibles adherencias fasciales que se hubiesen producido tras las inflamaciones musculares, ligamentosas o tendinosas. La ejecución de la maniobra consiste, como su propio nombre indica, en una especie de rodillo que se va desplazando con la pinza de todos los dedos de la mano, iniciándose desde el pulgar y el índice hasta Página

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llegar a utilizar también los meñiques y las eminencias hipotenares.

Técnicas Inhibitorias

Su similitud con el pliegue de Wetterwald y con el amasamiento palmodigital ( en el cual agarramos con una mano la zona muscular carnosa dándosela a la otra mano) no debe confundirnos, ya que esta maniobra puede recorrer toda la amplitud de un músculo o cadena muscular implicada en la incorrecta ejecución de un gesto o en la mala postura mantenida de un músculo o grupo muscular por grande que sea, pudiendo usar las dos manos a la vez de forma ecléctica ganando en libertad de acomodación sobre la zona a tratar.

4.3 Técnicas Inhibitorias Son el tipo de técnicas que empleamos junto al Masaje y a las Técnicas Desfibrosantes, cuando además de la tensión muscular y las adherencias fibróticas, producto de la inflamación cronificada, se presentan zonas dolorosas rebeldes a los anteriores tratamiento. El dolor puede ser puntual y no irradiado («tender point») o puede desencadenar irradiación cuando se presiona («trigger point»).


IV

A pesar de que se sabe poco sobre los «trigger points» o «puntos gatillo», basándose en largos estudios varios autores nos informan sobre la existencia de ellos (Travell y Rinzler 1952, Simons 1975-76, Melzack 1978, Reynolds y Rubin 1981). Estos puntos, muchas veces dolorosos, localizados en una región de 0.5 a 1 cm. de tamaño, que de forma espontánea o al ejercer presión sobre ellos pueden provocar un dolor referido o irradiado a zonas cercanas, son los llamados «puntos detonantes». El nombre viene de la acción del gatillo de una pistola, el cual al ser accionado o apretado desencadena la salida de una bala del tambor de la misma. Esto es lo que pasa cuando apretamos estos puntos y los autores referidos mapearon los principales trigger points que acompañan a los disturbios músculo-esqueléticos más frecuentes. 97

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Puntos Gatillo Activos Si al realizar un movimiento fisiológico aparece un dolor referido local, aunque el paciente lo percibe como especialmente molesto en la musculatura afectada, y al presionarlo puntualmente desencadena un dolor irradiado, calambre o entumecimiento de zonas cercanas o relacionadas con la zona afectada estamos hablando de «Punto Gatillo Activo».

Puntos Gatillo Latentes


Clínicamente asintomáticos, provocan dolor sobre todo ante una presión, una inyección o una aguja de acupuntura sobre el mismo. Un «Punto Gatillo Latente» puede activarse y transformarse en un punto gatillo activo mediante los pequeños impulsos por hiperextensión muscular, sobreesfuerzo momentáneo y movilización, ya sea articular o funcional (bloqueo) o procesos inflamatorios.


IV

Se encuentra situado dentro de las bandas musculares tensas o dentro de las propias contracturas musculares a la espera de ser activado por cualquiera de los impulsos descritos anteriormente.

Puntos Gatillo Secundarios (Fig. 4-15)

Presión isquemiante inhibitoria.

Como respuesta a la sobrecarga existente en una zona de puntos gatillo se desarrollan a la vez dentro de los músculos cercanos, en un intento de ayudar o «auxiliar» al músculo afectado por el punto gatillo, unos tipos especiales de trigger points a los que llamamos puntos gatillo «secundarios».

Trigger Band Cuando localizamos un punto gatillo, inmediatamente alrededor de él solePágina

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mos encontrar una zona débil y una zona más tensa inmersas en el músculo al que corresponde ese punto gatillo activo. A la palpación se asemeja a una cuerda o soga tensa similar a la textura de la contractura muscular, pero con punto gatillo dentro. A esa zona la llamamos Banda Tensa o «Trigger Band».

(Fig. 4-16)

Presión isquemiante inhibitoria palmar.

(Fig. 4-17)

Presión isquemiante inhibitoria nudillar.

Luego estudia su inhibición con agujas de acupuntura e inyecciones de anestésico local. Por último, considera interesante la inhibición que consiguen otros autores americanos con el estiramiento muscular analítico tras la aplicación de hielo o spray de frío (fluorometano, cloretilo,etc.) y que denominan «Spray and Stretch» (ahora otros americanos lo andan llamando «criokinetics», pero es más de lo mismo). Nosotros preferimos actuar sobre los citados puntos con inhibición por presión isquemiante, ya sea con el dedo corazón (Fig. 4-15), con la palma de la mano (Fig. 4-16), con el nudillo (Fig. 4-17), con el pulgar (Fig. 4-18), con ambas palmas de las manos o con el codo. E incluimos la posibilidad de ejercer, en dicha presión, una acción vibratoria. Esta vibración «punteada» con dedos o nudillos o «palmeada» suele aumentar la eficacia de la técnica. Autores co99

IV (Fig. 4-18)

Presión isquemiante inhibitoria.

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La doctora Jannet Travell propone la presión isquemiante sobre estos puntos como primer tratamiento resolutorio de la irradiación dolorosa. Posteriormente sugiere que la vibración a la vez que presionamos inhibe aún más dichos puntos y sus consecuencias.


Tratamiento de los Trigger Points

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mo Leon Chaitow propugnan el estiramiento analítico del músculo afectado después de realizar la inhibición de los puntos y así tratan también la «banda tensa».

TENDER POINTS O PUNTOS DOLOROSOS

Tender points o puntos dolorosos

Los Tender Points ( Jones 1964, Kellgren 1938) son regiones dolorosas en las que cuando se ejerce presión se siente un dolor de características punzantes (dolor muy localizado y sin irradiación) y comprenden un área inflamada en porciones corporales definidas. Se encuentran en las capas musculares profundas y su tamaño no sobrepasa más o menos un centímetro. Se han descrito puntos dolorosos para cada una de las articulaciones, según su disfunción. Incluso en alteraciones latentes pueden observarse, mediante una palpación minuciosa.

IV Otras maniobras médico-manuales

Basándose en los resultados obtenidos en su localización, será posible dirigir las maniobras de tratamiento en la dirección correcta. Al alcanzar una localización articular correcta, en la que el punto doloroso disminuya o deje completamente de doler, disminuirá la tensión de la zona que rodea al punto y la articulación mejorará en su movilidad.

TÉCNICA FUNCIONAL DE LIBERACIÓN POR POSICIONAMIENTO Es el nombre que se dio a la técnica descrita por Lawrence H. Jones («Strain and Counterstrain», en castellano «Tensión y Contratensión» o «Técnica de Jones»). En la realización de la técnica, el posicionamiento de todas las extremidades o de la columPágina

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na vertebral se realiza en los tres planos espaciales. Con ello se obtienen las tres direcciones del movimiento: Flexión o Extensión, Abducción o Adducción y Rotación Externa o Interna (Fig. 4-19).

(Fig. 4-19)

Técnica de Jones.

IV (Fig. 4-20)

Otra técnica de Jones.

Para asegurarnos de haber adoptado la posición correcta del paciente durante la inhibición del punto doloroso se palpará el mismo durante el posicionamiento, su desaparición nos indicará que hemos actuado correctamente. 101

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Durante el posicionamiento el paciente debe mantenerse lo más relajado posible. El terapeuta es el que lleva a cabo el posicionamiento, no el paciente. Para conseguir que el paciente nos muestre una actitud totalmente pasiva frente al posicionamiento, el terapeuta apoyará, estabilizará y fijará perfectamente al paciente. Una vez localizado el punto doloroso, la eliminación total de este y de la zona de tensión que le rodea se realizará presionando el punto doloroso y consiguiendo una posición de la extremidad o columna vertebral más cercana al punto, en la que dicho punto deje de doler a dicha presión y ahí, precisamente en esa posición, mantenemos nuestra presión NOVENTA SEGUNDOS, al cabo de los cuales la extremidad o columna vertebral se llevará LENTA Y PROGRESIVAMENTE de nuevo a la posición neutra de partida (Fig.4-20).

Técnica funcional de liberación por posicionamiento

El posicionamiento se efectúa según estas reglas de movimiento, aunque el terapeuta es libre de elegir una posición distinta (dependiendo del paciente) siempre y cuando no cause dolor o disconfort al posicionar la columna o las extremidades, como ocurriría, por ejemplo, en una embarazada.

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4.4 Técnicas de Fascias Sabemos que la fascia que envuelve toda nuestra anatomía representa un sesenta por ciento del total de nuestro cuerpo. También sabemos que procede del mesodermo, la hoja media del mesoblasto, como los músculos, la sangre, el sistema cardiovascular y los genitales.

Técnicas de fascias

La fascia es un fuerte tejido conjuntivo que rodea todos los órganos en forma tridimensional y de esta manera permite mantenerlos en su correcta posición y con un correcto funcionamiento. Cada músculo y cada una de sus fibras y microfibrillas están rodeados de fascia. El recorrido de la fascia es contínuo, por esta razón cualquier cambio estructural de la fascia en una determinada parte del cuerpo producirá restricciones, incluso en las partes más distales. Lo verdaderamente importante desde el punto de vista de la Medicina Manual es que la fascia está atravesada por arterias y nervios. Por ello su afectación llevará a un stop vascular y neurológico que se mostrará con hinchazón y dolor y, de forma crónica, con fibrosis (por «cross-linkage» o puentes bioquímicos de colágeno, propios de la reacción inflamatoria crónica) tras inmovilización, traumatismo o disfunción articular.


IV

El tratamiento y normalización del sistema fascial es uno de los puntos clave para que la Medicina Manual sea más efectiva. Por tanto, comenzar tratando la fascia tras el masaje es una excelente posibilidad para, después, realizar la manipulación articular propiamente dicha. Son numerosos y variados los métodos propuestos para «liberar la fascia» aunque la eficacia y tolerabilidad por el paciente del método fascial también es muy distinta. Nosotros proponemos un sistema de diagnóstico y tratamiento para la fascia, tras haber estudiado los sistemas de «rolfing» (Ida Rolf, 1977), la «técnica neuroPágina

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muscular» (Leon Chaitow, 1980), las distintas técnicas de inhibición para «trigger points» (Janet Travell y David Simons, 1983), las técnicas fasciales de la «ortopatía» (Stephen Typaldos, 1995), los cursos de «relajación miofascial» (Andrzej Pilat, 1997), el tratamiento de «liberación miofascial» (Jesús Vázquez Gallego y Rosario Solana, 1998) y la «terapia normotensiva miofascial» (Gilles Orgeret, 2000).

(Fig. 4-21)

Diagnóstico fascial superficial.

En el plano superficial, con las palmas de las manos apoyadas levemente en la espalda del paciente, pedimos a éste que respire lentamente, cogiendo bien el aire y soltándolo despacio. Si una de nuestras manos es «arrastrada» en exceso, respecto a la otra (Fig. 4-21), podremos pensar en una restricción «superficial» de la fascia. Si realizamos el tratamiento superficial lo único que tendremos que hacer es llevar a «más lesión» reproduciendo el «arrastre» de la mano del lado más tenso y llevando al sentido contrario la otra mano. Es decir, en un cruce de manos y en la fase de espiración acrecentamos la lesión (Fig. 4-22) para, inmediatamente y en un segundo tiempo, normalizar la fascia yendo al sentido contrario que será el de «corrección» (Fig.4-23). Nos ayu-

(Fig. 4-22)

Llevamos a «más lesión fascial».

IV

(Fig. 4-23)

Llevamos a «corrección fascial».

103

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Tras retirar cuidadosamente el aceite o las cremas que hemos empleado para realizar las técnicas de Masaje Terapeútico y tras haber realizado las técnicas desfibrosantes e inhibitorias para «tender points» o «trigger points», iniciamos el diagnóstico fascial.


Para comenzar, distinguimos dos planos de diagnóstico y tratamiento fascial: el superficial y el profundo.

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(Fig. 4-24)

Diagnóstico fascial profundo con pliegue.

damos de la fase respiratoria en que más se relajan las fascias, que es la espiración. En el plano profundo, el diagnóstico lo basamos en el estado del tejido al someterlo al pliegue o «pinzado rodado» (Fig. 4-24) que describió Wetterwald como terapia, pero que es también una excelente prueba para la fascia profunda. Allí donde el pliegue se frena con claridad tendremos el stop fascial profundo.


El siguiente paso es tratar esa zona tan congestionada que no permite realizar bien esta maniobra. Para el tratamiento fascial en profundo, los distintos autores preconizan unos «trazos» («strokes», en la literatura anglosajona). Nosotros utilizamos los siguientes:

(Fig. 4-25)

«Stroke» vertical.


IV

— Trazo vertical (Fig. 4-25). — Trazo transversal u horizontal (Fig. 4-26). — Trazo en «J»(Fig. 4-27). — Trazo con (Fig. 4-28).

Manos

Cruzadas

— Trazo en «Patas de Oso» (Fig. 4-29).

(Fig. 4-26)

«Stroke» transversal.

— Trazo Tirado o «del pulgar» de Chaitow (Fig. 4-30). Con ellos recorremos las zonas más «frenadas» o congestionadas y conseguimos liberarlas, circunstancia que comprobamos de contínuo con el pliegue rodado en su modo diagnóstico. Página

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La hiperemia reactiva en los tramos de fascia tratados y sus aledaños es la mejor respuesta y la constatación de haber conseguido la «normotensión» fascial y con ello la liberación vascular y neurológica de los tejidos musculares y ligamentosos asociados a la fascia.

(Fig. 4-27)

Trazo en «J».

Actualmente se denomina, con buen criterio, a esta rama médica «Medicina del Sistema Músculo-Esquelético». Así lo confirmó la Federación Internacional de Medicina Manual en sus últimos congresos.

(Fig. 4-28)

Trazo en «manos cruzadas».

IV

(Fig. 4-29)

Trazo en «patas de oso».

Y es que estábamos en deuda con el músculo. Técnicas antiguas hablan de la relajación muscular por medio de maniobras para las partes blandas, pero el 105

Página


Durante muchos años la Medicina Manual, probablemente por herencia de los algebristas, basó sus principios en aquello «de reducir o colocar los huesos en su sitio». Todo lo que, durante siglos, conocieron los médicos del aparato locomotor tenía que ver con los huesos y las articulaciones. Durante gran parte del siglo pasado se estudió más la «estructura» que la «función». Todavía hoy en día, obsoleta herencia de aquellos años, se dice «tienes escoliosis, sufrirá tu espalda» o «tienes una hernia o protrusión discal y ello justifica tu dolor de espalda» como si la mitad de la población asintomática no tuviera protrusiones. La estructura y el diagnóstico «visual» nos han equivocado durante muchos años a los que trabajamos en la Medicina del Aparato Locomotor.

Técnicas de Energía Muscular

4.5 Técnicas de Energía Muscular

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abordaje manipulativo específico del músculo parece ser un fenómeno de la Medicina Manual de la segunda mitad del siglo XX.

(Fig. 4-30)

Trazo tirado de Chaitow.


El doctor Fred L. Mitchell estudió como cuando no podemos completar un recorrido articular de forma pasiva e indolora, la contracción voluntaria de los músculos del paciente en la dirección que sí puede nos ayudará a recuperarlo, en un segundo tiempo y tras resistencia controlada. Es decir que, por un principio tan sencillo y admitido en Neurofisiología como es la relajación recíproca de antagonistas de Sherrington, se facilita el recorrido articular disminuído «fatigando» los músculos protagonistas del recorrido que está facilitado; llevando luego la articulación hacia el sentido restringido.


Mitchell habló de «Técnica de Energía Muscular» en sus primeros escritos y con ese nombre denominó a todas las técnicas derivadas. El profesor Greenman nos resume los pasos esenciales para tener éxito con cualquier técnica de energía muscular: — Contracción muscular activa por parte del paciente. — Posición articular controlada. — Contracción muscular en una dirección específica. — Resistencia variable aplicada por el médico. — Intensidad controlada de la contracción. Se pide al paciente que contraiga un músculo mientras el médico sujeta una articulación o una parte del sistema músculo-esquelético en una posición dePágina

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(Fig. 4-31)


Técnica de Energía Muscular.

La explicación neurofisiológica de la ganancia de longitud muscular y la facilitación articular se produce por una estimulación de los husos neuromusculares y de los órganos receptores de Golgi. En cada nueva longitud ganada, el huso neuromuscular es estirado y, poco a poco, las fibras intrafusales y extrafusales recuperan una longitud idéntica, y los receptores ánuloespirales interrumpen sus descargas «contracturantes» y facilitan el recorrido articular post-isométrico.

IV

En la literatura médica anglosajona las técnicas de «energía muscular» se llaman «muscle energy» y se representan con las siglas: C.H.R.R., que corresponden a « Contract» (de contraer), «Hold» (resistir a la contracción del paciente), «Relax» (se pide al paciente que deje de contraer y relaje) y «Run» (recorrer o ganar recorrido articular en cuanto el paciente relaja). Al contrario, los Estiramientos Post-Isométricos (Fig. 4-32) se representan por las siglas: C.H.R.S., que corresponden a «Contract», «Hold», «Relax» y «Strecht» (por que en este caso lo que se busca es estirar, durante unos quince o veinte segundos, un músculo y no se busca ganar recorrido articular como busca la técnica de energía muscular). 107

(Fig. 4-32)

Estiramiento post-isométirico tipo CHRS.

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terminada. Se instruye al paciente para que contraiga con una determinada dirección y fuerza. El médico resiste dos o tres segundos y pide al paciente que se relaje, momento que aprovecha para ganar el recorrido articular que faltaba, yendo de inmediato al sentido restringido. La maniobra de «ganancia de recorrido» debe ser rápida pero muy controlada. Y se repite hasta que tengamos la sensación de no poder ganar más recorrido sin forzar, pues la maniobra debe ser totalmente indolora (Fig. 4-31).

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4.6 Técnicas Osteopáticas Funcionales.

Técnicas Osteopáticas Funcionales

Hay veces en que los médicos no podemos trabajar con todas las herramientas que técnicamente dominamos por que no está indicado usarlas en el tipo de paciente que nos llega. Así, por ejemplo, tendremos que huir de técnicas directas en osteoporóticas o en fases muy agudas del dolor de espalda común o en las fases agudas de las lumbociáticas. Por ello nos hemos visto obligados a desarrollar otras técnicas «más blandas». A finales de los años cincuenta del pasado siglo las escuelas osteopáticas americanas desarrollan una técnica a la que denominan «funcional» como contraria a las técnicas «estructurales» más directas y «violentas». Para demostrar la validez de estas novedosas formas de hacer Medicina Manual se trabajó con grupos de médicos de la costa este (Bowles y Johnston) y otros de la costa pacífica (dirigidos por Hoover). Así mismo el doctor Laughlin de Kirksville en Missouri desarrolló estas técnicas lejos de los dos grupos anteriores.


IV

De sus conclusiones surgen unas maniobras médicomanuales distintas a todo lo conocido anteriormente, basadas en la función.

(Fig. 4-33)

Test funcional en prono.

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Para realizar los tests funcionales debemos poner al paciente en una situación cómoda, como ejemplo decúbito prono, y pedirle que respire relajadamente. Observaremos como se mueven las apófisis espinosas de las vértebras, separándose cuando coja aire y juntándose al soltarlo (Fig.4-33). Es el «sutil movimiento» de la columna vertebral. Si una vértebra no se separa de la subyacente con el movimiento respiratorio de inspiración es por que no consigue hacer bien la flexión (que es el movimiento por el 108


cual se separa la apófisis espinosa de la subyacente en el sujeto sano). Así evitamos pedir al paciente que realice un movimiento de flexión cuando le es material y clínicamente imposible, pero nuestro diagnóstico se acercará mucho a la realidad. Si deseamos pasar al tratamiento, «empujamos» la espinosa cuando el paciente inspira y no dejamos que cierre contra la subyacente cuando el paciente espire. Para la rotación vertebral hacemos el mismo proceso pero testando y tratando sobre las transversas, en espiración siempre.

(Fig. 4-34)

Técnicas Articulares sin Impulso

Test funcional en sedestación con transversas.

(Fig. 4-35)

Test funcional en sedestación con espinosas.

El «inconveniente» de la técnica funcional, tanto en su versión diagnóstica como en la terapeútica es la necesidad de un tacto finísimamente adiestrado por parte del médico. Pero esto es una cuestión de atención, paciencia y tiempo de aprendizaje.

4.7 Técnicas Articulares sin Impulso Volviendo a las técnicas estructurales encontramos distintas formas de realizar los movimientos articulares terapeúticos. Podríamos clasificarlos del siguiente modo: 109

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Otras técnicas funcionales actúan con el paciente sentado. Entonces, una mano explora o «escucha» en la transversa (Fig. 4-34) o en la espinosa (Fig. 435) mientras la otra induce movimientos de flexión o extensión, lateroflexiones y rotaciones. Obviamente, estas últimas técnicas se aplican en pacientes que ya pueden moverse algo.

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— Movimientos Activos. Son los que pedimos realizar al paciente. Pueden ser de tipo «isométrico» con tensión muscular pero sin desplazamiento a acción articular evidente; de tipo «isocinético» con movimiento controlado por sofisticados aparatos, pues la velocidad angular de la articulación es siempre la misma y así el desgaste articular es mínimo y, por último, movimientos activos de tipo «isotónico» que son los que realiza el paciente como ejercicios activos habituales libres de peso. Técnicas Articulares sin Impulso

— Movimientos Activos Resistidos. Son los que realiza el paciente contra una resistencia o un peso, que puede ejercer la mano del médico o el peso que ejerce una máquina de gimnasia. Según los diversos momentos en que se ejerce la resistencia hay varios tipos. — Movimientos Pasivos. Son los que realiza el médico al paciente sin que este colabore. Exceptuando las «reducciones ortopédicas bajo anestesia para luxaciones» ( que se salen del campo médico-manual pues son propias de la Traumatología Ortopédica) y dentro de los movimientos pasivos articulares, distinguiremos las «Movilizaciones Articulares Pasivas con Impulso» (que son las técnicas articulares más conocidas como «técnicas directas» o «con thrust», esto es con un impulso rápido y de corta amplitud, explicadas en el capítulo 3) y las «Movilizaciones Articulares Sin Impulso», que paso a explicar.


IV

Las técnicas articulares sin impulso final se utilizan para preparar la articulación si pensamos realizar una técnica estructural y, siempre, después de aplicar las técnicas de Masaje Terapeútico, Fasciales, Energía Muscular y Funcionales, pues el funcionamiento de la articulación a tratar será más sencillo. Para movilizar una articulación con el menor sufrimiento articular y cartilaginoso debemos considerar cuatro posibilidades técnicas: Página

110


La decoaptación (Fig. 4-36) es la momentánea separación de los extremos articulares, sin alterar la respuesta de los mecanorreceptores de la cápsula, esto es con sumo cuidado.

2.

La tracción (Fig. 4-37) es la separación de los extremos articulares, pero mantenida en el tiempo. La tracción articular manual se realiza durante algunos segundos hasta un minuto, pero si se realiza con aparatos puede suponer hasta diez o quince minutos. Habría que ver si realmente no se alteran los mecanorreceptores de la cápsula con estos aparatos, pues comienzan a aparecer trabajos no muy halagüeños en tracción mecánica cervical de más de tres minutos. Personalmente obtengo mejores resultados con unos segundos de tracción manual controlada.

(Fig. 4-37)

Tracción manual.

IV

Los bombeos articulares son la sucesión de tracciones rítmicas y controladas para ganar amplitud articular sin despertar el reflejo de protección capsular de los mecanorreceptores. Son una técnica eminentemente manual. Veamos como ejemplo los siguientes bombeos:


3.

(Fig. 4-36)

Decoaptación articular.

— Bombeo Lumbar: Con el paciente en decúbito prono, el médico atrapa con el índice y pulgar de ambas manos las apófisis espinosas de las vértebras lumbares a tratar. Sujetamos en la fase de inspiración parcial, y soltamos antes de que termine la inspiración máxima por que así ganaremos amplitud de forma natural al entrar la espiración que es el movimiento respiratorio relajante. Es una técnica que se puede ampliar a varios segmentos, si utilizamos las palmas de las manos, aunque perdiendo eficacia. 111


1.

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Dr. Hernán Silván


— Bombeo Dorso-Lumbar: El paciente está en decúbito prono, con una almohada bajo el abdomen para limitar la lordosis. El médico coloca una mano sobre la zona dorsal baja, con sus dedos en sentido craneal. Su otra mano está apoyada sobre el sacro, con los dedos apuntando en sentido caudal. Los antebrazos se cruzan en «X». La tensión se consigue por una pulsión contrariada de las dos manos, tensando al inicio de la inspiración, y resistiendo hasta que acaba, para liberar justo antes de que entre la espiración. — Bombeo Intercostal: El paciente se sitúa en decúbito lateral, con una almohada bajo el tórax, abriendo la parrilla costal. El médico coloca su mano superior en brazalete pulgar-índice sobre la costilla inmediatamente superior al nivel tratado. La mano caudal en igual posición, pero en la costilla inmediatamente inferior a la tratada. Este contacto de las caras radiales de ambas manos con la cintura del paciente constituirá nuestro apoyo. La tensión se obtiene por separación de los dos «brazaletes» acoplándonos a la respiración del paciente.


IV

— Bombeo Occípito-Atloideo: El paciente está en decúbito supino. El médico está sentado a su cabecera, los antebrazos apoyados sobre la camilla, los pulgares delicadamente hundidos a cada lado, en los triángulos digástricos. De este modo fijan las masas laterales del atlas. Mientras tanto, sus dos índices están apoyados sobre la parte horizontal de la concha occipital. La tensión se obtiene por los dos pulgares y los dos índices, que se apartan entre sí (Fig. 4-38).

(Fig. 4-38)

Bombeo occipital.

4.

Página

112

Los bombeos constituyen una de las mejores técnicas «ligeras» de la Medicina Manual. Por si mismos podrían ejercer de «manipulación ver-


4.

(Fig. 4-39) Las Movilizaciones Articulares sin Movilización articular sin impulso. Impulso, propiamente dichas, consisten en la movilidad pasiva normal, recorriendo los movimientos articulares naturales de cada articulación (Fig. 4-39). Es interesante observar como la movilidad sin impulso mejora extraordinariamente en su ejecución técnica si mantenemos, en todo momento, una ligera y suave decoaptación, con lo que minimizamos el sufrimiento del cartílago y no «alarmamos» a los captores neurofisiológicos de la cápsula (Fig. 4-40). (Fig. 4-40)

Movilización con decoaptación.


En la literatura médica anglosajona a las técnicas de movilización articular sin impulso se denominan también «articulation».


tebral», cuando están contraindicadas las técnicas con impulso final o «thrust», como sucede en niños y personas osteoporóticas.

113

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Cómo diagnostica el médico manual

V

A

unque es condición imprescindible del médico manual la entrenada sensibilidad para localizar con sus manos los puntos de dolor y restricción articular, no debería llamarse «médico» si su diagnóstico se basara única y exclusivamente en una palpación más o menos subjetiva y variable. Igualmente ocurre con el tratamiento pues, como se verá más adelante, el médico manual tendrá, en ciertos casos, la necesidad de recurrir a otras técnicas físicas, que completarán su tratamiento característico. Hay que subrayar, antes de revisar los pasos diagnósticos y terapeúticos que aconsejo al médico manual, las funciones que por su condición de médico le son consustanciales por ley: 1.

El Diagnóstico.

2.

La Elaboración del Protocolo Terapeútico.

3.

El Alta Médica. (Fig. 5-1)

De cualquiera de los tres puntos citados no puede hacer uso ningún otro profesional que no sea médico, en España.

Diagnóstico médico-manual.

A dichos puntos cabría añadir la realización de manipulaciones vertebrales. Aunque no hay legislación específica en nuestro país; de las mencionadas premisas, se deduce que de realizar alguien no médico la manipulación vertebral, lo hará bajo diagnóstico y prescripción facultativa. Hecha esta aclaración legal, veamos en qué consisten el Diagnóstico propiamente dicho de la Medicina Manual (Fig. 5-1) y los cuadros clínicos en que está más indicada su Terapeútica. 115

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Dr. Hernán Silván

Los siguientes 50 puntos diagnósticos configuran nuestro protocolo más utilizado. Contienen una exploración básica pero suficiente, y por supuesto ampliable según las necesidades del diagnóstico diferencial. El objetivo es encontrar la causa del trastorno que motiva la consulta, localizarlo con precisión, detectar las posibles contraindicaciones a la terapia manual y determinar la maniobra manipulativa más apropiada.

ANAMNESIS

Anamnesis

1. DÓNDE DUELE Pediremos al paciente que nos localice y describa el dolor con la mayor precisión que pueda (Fig.5-2).

(Fig. 5-2)

Anamnesis.

Podrá ser un dolor local y dolerá la vértebra al ser palpada de forma axial o lateral, y también, en mayor o menor grado, dolerá la zona muscular y partes blandas de alrededor. Podría estar asociado o no a otro tipo de dolor que se manifiesta a distancia con diversas formas clínicas.


V

El dolor «irradiado» o de tipo «radicular», implica afectación de la raiz nerviosa, presentando una topografía determinada por el dermatoma, el miotoma y el esclerotoma correspondientes a la raiz en cuestión. Puede presentarse de forma aislada, sin dolor local, o acompañarse de otros signos de afectación radicular de gran valor semiológico y localizador: parestesias, disestesias, alteraciones musculares, etc. Será un signo de dolor más benigno o «seudorradicular» si su carácter cambia o desaparece casi por Página

116


completo, alternando periodos de radiculalgias con otros sin ellas. El dolor «referido» a columna vertebral puede tener un origen visceral. Los procesos inflamatorios, infecciosos o hemorrágicos de ciertas vísceras estimulan los nervios sensitivos a través de sus propias terminaciones, pudiendo llegar a estimular fibras sensitivas de otros planos más superficiales que pertenecen a la misma metámera medular, e incluso a varios niveles metaméricos.

Las características del dolor o sensación dolorosa no son específicas de un trastorno intervertebral menor, pero pueden orientar el diagnóstico diferencial.

V Cómo diagnostica el médico manual

2. CÓMO DUELE

Anamnesis

Puede ocurrir también el fenómeno inverso, cuando el paciente presenta dolor visceral cuyo origen puede estar en alguna estructura del raquis.

El dolor común de espalda puede manifestarse como pinchazo, como un calambre o pellizco. Pero si el dolor es «quemante» hay que descartar herpes zóster y si es profundo, pancreatitis. Si es «cólico y lacerante» puede tratarse de prostatitis, endometriosis o aneurisma abdominal. Si es «terebrante» debemos descartar fractura, aumento de la presión venosa o enfermedad intestinal. Y si es interno y agudo, puede ser también una simple distensión muscular. Es importante considerar la intensidad del dolor, ya que el dolor de espalda generalizado no suele ser 117

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Dr. Hernán Silván

punzante y es definido por el paciente como «un dolor triste o apagado, pero contínuo, desesperante a veces». Es característico de un disturbio intervertebral menor el dolor de tipo cambiante y espontáneo, falto de toda lógica y no percibido por el paciente como «muy grave».

3. DESDE CUÁNDO DUELE La fecha de inicio del dolor u otros síntomas parecidos nos sirve para fijar una estrategia tanto exploratoria como terapeútica.

Anamnesis

Si refiere un dolor desde hace varios días, y no tuvo antes otro similar, estamos ante un trastorno mecánico agudo que orientará nuestra búsqueda hacia un movimiento brusco o inadecuado, hacia un esfuerzo al que la columna está respondiendo con un «grito de queja urgente»: el dolor agudo.


Si, por el contrario, refiere un dolor de hace meses es posible que la forma o carácter del dolor haya ido cambiando sin mejorar. Como ejemplo, los lumbagos repetidos que avisan de ciática próxima.

4. CÓMO EMPEZÓ EL DOLOR Las circunstancias de aparición del dolor serán muy evocadoras en el caso de un traumatismo, un esfuerzo o un mal movimiento. Pueden ser trastornos intervertebrales menores aquellos de comienzo insidioso y espontáneo. E igualmente los que se refieren tras adoptar largo rato una actitud postural viciada: Tras haber dormido en «mala postura», tras permanecer sentado largo rato en el sofá o al levantarse del asiento de trabajo después de mucho tiempo sentados. Página

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Otras veces, el paciente refiere un movimiento «no muy brusco» pero descordinado, que suele darse haciendo algún tipo de actividad física o deporte.

5. QUÉ LO AUMENTA O DISMINUYE Hay que preguntar si el dolor empeora o mejora con diferentes actividades o posturas y cómo progresa el dolor a lo largo de la jornada.

Anamnesis

Si nos atenemos a las particularidades del dolor dependiendo del tejido en que se siente, es bueno saber que el «dolor muscular» aumenta con el ejercicio, el «dolor discal» con la compresión y la fuerza de gravedad, y el «dolor ligamentoso» lo hace con el mantenimiento de una postura o posición y con el estiramiento pasivo al final de la amplitud. Indagaremos en los factores agravantes: horario de las crisis; posiciones de pie, sentado, acostado; gestos como toser, estornudar o la defecación; ciertos gestos como inclinarse adelante, ponerse los calcetines o los zapatos.


V

Maniobras como la de Valsalva o las de inspiración o espiración profunda, pueden de forma aislada aumentar las molestias. Igualmente, la presentación de un dolor constante y de predominio durante el reposo obligará a descartar mediante pruebas auxiliares una causa mayor o no mecánica, especialmente si es nocturno y se acompaña de una alteración del estado general (astenia, anorexia, adelgazamiento).

6. A QUÉ LO ATRIBUYE En este momento el paciente deberá expresar su opinión acerca del origen posible de sus dolencias. El interrogatorio debe ser enfocado a los datos que más nos interesen de la narración que nos hace el 119

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Dr. Hernán Silván

paciente, pero en ningún momento se le debe «inducir» o dirigir hacia aspectos prejuzgados. Es el momento de su «catarsis particular» y puede que cualquier detalle, a priori insignificante, marque el desarrollo de la historia clínica. Las causas que van a prevalecer en sus comentarios estarán relacionadas con actividades de la vida diaria, de su mundo laboral o doméstico y, también, del deporte o actividad física si es que practica alguna. Una vez oída su versión, debemos comenzar a hacer preguntas relacionadas con estos ámbitos cotidianos, intentando no expresarle nuestra opinión o juicio clínico probable, sino más bien completando su relato.

Anamnesis

7. ANTECEDENTES Se refieren a aquellas situaciones personales en que se sintieron síntomas parecidos, en la zona que es motivo de consulta, o en otras cercanas. También se debe preguntar por molestias similares en otras zonas más distantes.


V

Entre los antecedentes personales destacan: las anomalías estáticas como las anormalidades de los pies, hiperlaxitudes, curvas escolióticas de la infancia y adolescencia e hiperlordosis; los accidentes y traumatismos, aunque no fueran directamente en raquis, como sucede con los esguinces recidivantes; las infecciones tanto bucales como respiratorias; los antecedentes personales reumáticos y en general, de cualquier enfermedad de cierta gravedad, aunque se produjera en la más tierna infancia. En los antecedentes familiares, se buscarán las líneas de parentesco más directas, para afecciones similares, esto es reumáticas, traumatológicas y de anomalías estáticas. Como sabemos muchas entidades clínicas, como la hernia discal, no son heredables, aunque sí lo son los tipos y «calidades» de tejido conjuntivo. Por Página

120


ejemplo, un tejido conjuntivo delicado, cierta debilidad de los ligamentos, una musculatura fuerte o débil y la calidad de la estructura ósea son heredables.

8. TRATAMIENTOS ANTERIORES Es interesante preguntar si ha habido cirugía previa en la zona de las molestias. Los trastornos intervertebrales menores que se presentan con frecuencia tras laminectomía son achacables a una mayor inestabilidad de los segmentos intervertebrales cercanos a la zona intervenida.

(Fig. 5-3)

Inspección lateral en bipedestación. Inspección

Conviene preguntar por los fármacos que ha tomado y esté tomando así como por los inyectados, sean como infiltración articular, intramuscular o por cualquier otra vía. Si ha realizado otros tratamientos físicos y rehabilitadores se anotarán, describiéndolos lo más someramente posible.


De haber recibido algún otro tratamiento manual, también se anotará y especificaremos el tipo de manipulación y las veces que se aplicó. Es interesante anotar las reacciones que tuvo ante dicho tratamiento manual. Por ejemplo: «el masaje de cuello me dejó dolor durante dos días, pero luego me sentí mejor» o «noté bastante mareo las horas después de una manipulación cervical» o «la tracción manual mantenida es lo que más me aliviaba».

INSPECCIÓN 9. ACTITUD POSTURAL La postura puede hacer una representación gráfica de muchos trastornos espinales, y debe ser analizada por completo (Fig. 5-3). 121

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Dr. Hernán Silván

La existencia de una actitud anti-dolor es la primera sensación que percibimos del paciente con dolor de espalda unilateral, cuando entra en nuestra consulta. Este dato da una importante información pues suele coincidir con el sentido en que admitirá una eventual manipulación. El cuerpo intenta inmovilizar las zonas doloridas y estas posturas o movimientos compensatorios son la primera defensa, y también el primer signo que debemos captar en la inspección del paciente.

Inspección

La forma de moverse , levantarse de sentado o colocarse en la camilla de exploración informa de si estamos ante una radiculalgia aguda o si, por el contrario, se trata de un síndrome postural más o menos crónico. Las actitudes viciadas en flexión o extensión se manifiestan con hipercifosis o hiperlordosis que debemos analizar con el paciente ya desnudo. Se observará si hay horizontalización del sacro, proyección anterior de la cabeza o gibosidades dorsales; aunque al estudiar las líneas de gravedad y el equilibrio pélvico estos hallazgos se objetivarán con los distintos métodos exploratorios (plomada, «test de flechas» en las curvaturas, goniómetro, etc.).

(Fig. 5-4)

Inspección.


V

En el caso de presencia de gibosidades, se solicitará una flexión anterior del tronco para diferenciar entre curvas estructuradas (mantenimiento de la deformidad con evidencia de gibosidad) y actitudes posturales (disminución de la curva). La primera aproximación a la inspección estática del raquis se llevará a cabo con el paciente de espaldas, de perfil y de frente (Fig. 5-4). Página

122


10. LÍNEAS DE GRAVEDAD Se explora al paciente de espaldas, con ayuda de una plomada. Partimos con la cuerda desde la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical y el resultado que obtenemos, en condiciones normales, es que la cuerda pasa por el pliegue interglúteo sin desvío a un lado u otro. En la exploración de perfil, debemos tener en cuenta que la línea de gravedad corporal pasa por el pabellón auricular, por la cabeza del fémur, ligeramente detrás de la rodilla y por delante del tobillo del lado explorado. Cualquier desvío respecto a estas referencias se anota.

(Fig. 5-5)

Cotejando las crestas ilíacas.

Una inversión de las curvas vertebrales como la pérdida de lordosis lumbar, puede indicar una actitud antiálgica por hernia discal. Del mismo modo, la pérdida de lordosis cervical puede corresponder a un esguince por «latigazo» (whiplash).

11. EQUILIBRIO PÉLVICO Hay que buscar un desequilibrio pélvico con pierna corta (anatómica o fisiológica) cuando encontremos distinto nivel de crestas ilíacas (Fig. 5-5). Podemos suplementar el lado corto con un pequeño alza para nuevamente explorar; viendo si la 123

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La más típica observación de una anteriorización de la línea de gravedad se corresponde con la presencia de dedos de los pies «en garra».

Inspección

La actitud en ligera flexión de rodillas, con el paciente de pie, puede ser indicativa de un síndrome de isquiotibiales cortos, pudiéndose medir la angulación poplítea para determinar el grado de retracción y acortamiento de estas cadenas musculares posteriores y su influencia pélvica y raquídea.

Dr. Hernán Silván

(Fig. 5-6)

Inspección de hipertono en músculo piramidal.

báscula pélvica descubierta en la inspección se corrige, aumenta o se comporta como indiferente. La alineación de los miembros inferiores va a repercutir a nivel pélvico, por tanto descartaremos posibles actitudes anómalas en valgo, en varo, en flexo o en recurvatum. Un «genu» valgo o varo tendrá más valor si es unilateral pues ello desequilibrará claramente la pelvis.

Inspección

Ya con el paciente en decúbito supino, se pueden encontrar rotaciones excesivas de uno de los pies hacia a fuera, como sucede cuando hay acortamiento de los rotadores externos de la pelvis en el «síndrome del piramidal» (Fig. 5-6).


V

12. REFERENCIAS ANATÓMICAS Una serie de referencias óseas y cutáneas nos servirán para comparar ambos lados, especialmente en la inspección de espaldas.

(Fig. 5-7)

Altura de las escápulas y sus ángulos.

Observamos la diferencia de altura entre: hombros, omóplatos (Fig. 5-7), pliegues de la cintura, crestas ilíacas y espinas ilíacas posteriores y anteriores (Fig. 5-8). Con las variaciones que pueda haber en cada paciente, se aceptan las siguientes referencias que facilitarán la localización de los distintos segmentos raquídeos: — C2: Primera espinosa que se palpa bajo el cráneo. — C7: Espinosa más prominente en la charnela cérvico- dorsal. — T3: En la línea que une los ángulos superiores de los omóplatos.

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124


— T7: En la línea que une los ángulos inferiores de los omóplatos. — L3: Al nivel del ombligo.

(Fig. 5-8)

Cotejando las espinas ilíacas antero-superiores (EIAS).

— L4: En la línea que une las crestas ilíacas. — S2: En la línea que une las E.I.P.S. (espinas ilíacas posterosuperiores).

13. TENSIONES MUSCULARES

Inspección

Las zonas musculares que a la inspección presenten marcada tensión unilateral se explorarán cuidadosamente cuando realicemos la palpación. Suelen coincidir con espasmos o contracturas paravertebrales. Si se encuentra una falta completa de lordosis lumbar hay que pensar en espasmo paravertebral lumbar. Igualmente puede ocurrir en la curvatura cervical


V

En la columna cervical, el músculo trapecio suele verse contracturado unilateralmente, con lo que el paciente mantiene más elevado el hombro homolateral. En las actitudes escolióticas, y más aún en las escoliosis estructuradas, las cadenas musculares se manifiestan ante la inspección simple evidenciando las diagonales de fuerza que utiliza habitualmente el paciente. Esta observación es importante para prescribir la cinesiterapia correctora oportuna, en la diagonal de sentido contrario.

14. PODOSCOPIO El estudio podoscópico nos ayuda a valorar una gran cantidad de anomalías estáticas por simple inspección. Muchas de ellas son asintomáticas, pero 125

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(Fig. 5-9)

Inspección en el podoscopio

pueden ser determinantes para la forma de caminar y por tanto para la pelvis y espalda (Fig.5-9).

Balance articular, muscular y neurológico

Se estudian las variaciones de la bóveda plantar y también los ejes de torsión de la parte posterior del pie. Entre las primeras, una gran cantidad de anomalías se agrupan bajo la denominación de pie plano. Si se ponen de manifiesto por una simple pronación de la parte posterior del pie hablamos de «valgo». Cuando el pie, plano o no, manifiesta una supinación en su parte posterior lo denominamos «varo». En un caso o en otro forzarán la marcha y ello ocasionará, a corto o largo plazo, molestias raquídeas.

BALANCE ARTICULAR, MUSCULAR Y NEUROLÓGICO


15. MOVILIDAD ACTIVA DEL RAQUIS Se realiza solicitando la movilidad activa de los distintos segmentos del raquis en las seis direcciones principales: Flexión, Extensión, Rotaciones Derecha e Izquierda y Lateroflexiones Derecha e Izquierda. Para explorar la columna en sus zonas lumbar y dorsal es conveniente fijar la cintura pélvica o explorar al paciente sentado. Para estudiar la movilidad de la columna cervical, fijamos la cintura escapular o exploramos en decúbito. Los movimientos dolorosos o limitados se irán anotando en el esquema en estrella de Maigne, que al constar de seis ramas nos posibilita el anotar cada movimiento. Página

126


Es conveniente completar un «esquema» por cada nivel intervertebral explorado. Para marcar los resultados gráficamente se suelen utilizar los siguiente símbolos: — Una, dos o tres rayitas transversales, que significan limitación dolorosa, más o menos intensa, en la «rama» o sentido de movimiento explorado. Balance articular, muscular y neurológico

— Un círculo, que significa paso doloroso. — Una, dos o tres cruces que representan un dolor sin limitación, más o menos intenso. Cada marca se coloca tanto más cerca del origen, cuanto antes aparezca la limitación o el dolor en la realización del movimiento. Una vez terminada la exploración de movimientos podremos observar aquellas ramas del esquema que quedan libres. Este dato nos clarifica en qué sentidos de libertad articular podemos realizar la maniobra manipulativa. Se ha acordado que la manipulación vertebral estará bien indicada si el esquema presenta, al menos, tres movimientos libres.


V

Por tanto, la utilidad de la citada representación gráfica radica en que: — Determina contraindicaciones técnicas a la manipulación, según «regla del no dolor y movimiento contrario». — Muestra, a golpe de vista, el sentido en que es conveniente manipular. — Nos facilita el seguimiento evolutivo del paciente. Hay que indicar que los movimientos del raquis son, en gran parte, globales. Ello nos obliga a explicar cuidadosamente al paciente la correcta realización de los movimientos que le pidamos, a fin de seleccionar al máximo el movimiento que más se circunscriba al segmento intervertebral que se vaya a explorar. 127

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Dr. Hernán Silván


En la exploración vertebral global del raquis en flexión y lateroflexión, la curva descrita con el movimiento del paciente deberá ser armónica. Si no es así podríamos sospechar enfermedades raquídeas «mayores», cosa que sucede en situaciones tan dispares como la espondilitis anquilosante, la enfermedad de Scheuerman o la actitud antiálgica por hernia discal.

16. MOVILIDAD PASIVA Y RESISTENCIA FINAL («END FEEL») Los movimientos pasivos examinan las estructuras «inertes o no contráctiles» de cada articulación.

(Fig. 5-10)

Test de fuerza.

En la exploración de extremidades es de capital importancia, pero en la columna vertebral el examen de movilidad pasiva sólo aporta información si se busca la «Resistencia Final». Se obtiene llevando al paciente al final del recorrido exploratorio, y si es preciso se fuerza progresiva y dulcemente el tope final que encontremos. El paciente puede sentir dolor y debemos estar atentos para detener, en ese preciso momento, la exploración. Pero hay veces en que no es el dolor quien detiene la maniobra exploratoria, sino un choque en «resorte o rueda dentada» (artrosis, artritis) o un espasmo muscular brusco y generalizado (lesión mayor, grave).


V

17. TESTS MUSCULARES DE FUERZA Los movimientos resistidos examinan las estructuras «contráctiles», es decir los músculos. Al hacerles resistencia notamos su fuerza o debilidad (Fig. 5-10). El comprobar esta fuerza muscular es crucial para determinar si una raiz nerviosa está afectada al estarlo su miotoma. Para ello tendremos en cuenta las siguientes consideraciones: Página

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— Testaremos un único músculo. — La articulación estará posicionada en la mitad de amplitud de su movimiento fisiológico, y al realizar el test no se moverá. — La buena puesta en posición de paciente y terapeuta es fundamental.


Hay una serie de músculos «centinelas» de las distintas raices nerviosas: — C4: Trapecio superior. — C5: Deltoides — C6: Biceps braquial y Radiales. — C7: Triceps braquial y Palmar mayor. — C8: Flexores de los dedos de la mano. — D1: Interóseos de la mano. — L4: Cuadriceps. — L5: Extensor propio del primer dedo del pie.

V

— S1: Peroneos laterales y Triceps sural.


Se valora siempre comparando el lado sano. Según la cotación de Daniels, se puntúa de 0 a 5, donde 3 corresponde a un músculo que es capaz de vencer la gravedad, pero no la resistencia moderada que se le opone. Otras escalas como la de Kendall y Kendall relacionan la fuerza muscular y el dolor, así en una escala de 0 a 6, el 1 es «músculo fuerte sin dolor», el 2 es «fuerte y dolorido», el 3 es «débil y sin dolor», el 4 es «débil y dolorido», el 5 es «dolorido tras repeticiones o de claudicación intermitente» y el 6 es «totalmente dolorido».

18. REFLEJOS OSTEO-TENDINOSOS (R.O.T.) Con su exploración se completa el examen neurológico y el balance muscular y articular. 129

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Dr. Hernán Silván

(Fig. 5-11)

Esploración del reflejo rotuliano.

El Bicipital corresponde a la raiz C6. El Tricipital a C7. Y el Estilorradial a C8. El Rotuliano nos informa de L3-L4 (Fig. 5-11) y el Aquíleo de la raiz S1.

19. SENSIBILIDAD Balance articular, muscular y neurológico

Se explorará, sobre todo, la sensibilidad táctil superficial. El paciente notará, normalmente, disminuída la sensibilidad en el área correspondiente a las raices afectadas. Pero esta «hipoestesia», puede verse acompañada de otras zonas de «hiperestesia». E incluso de «anestesia», si la afectación radicular es muy seria. Conviene utilizar , aparte de los dedos , los distintos útiles del martillo de exploración, como cepillos u objetos punzantes finos para, suavemente, testar la piel.


Es preciso comparar con el lado sano, y no explorar a la vista del paciente.

20. TEST DE ACORTAMIENTOS MUSCULARES Supone realizar una batería de pruebas de alargamiento muscular para poner en evidencia contracturas o hipertonos reflejos de los músculos pélvicos y de la espalda. Las pruebas se realizan con los mismos ejercicios de estiramiento que empleamos en Terapeútica (stretching), pero buscando el «tope muscular» (no el articular o «end feel»). Exige una entrenada sensibilidad para sentir la tensión muscular en las manos que utilizamos como Página

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presa sobre el paciente. También podremos ayudarnos de la inspección articular, a la vez que realizamos las citadas pruebas.

EXAMEN SEGMENTARIO PALPADO. 21. PINZADO RODADO

En su vertiente diagnóstica pone de manifiesto cualquier celulalgia de la piel con modificación de su textura.

(Fig. 5-12)

Presión axial sobre espinosas.

El pliegue cutáneo es más espeso, grumoso, enrojecido y doloroso en el dermatoma correspondiente al nivel vertebral afectado.

Examen segmentario palpado

La maniobra del pliegue de piel hecho rodar fue descrita por Wetterwald como maniobra terapeútica.


Cabe recordar que este signo es sólo orientador del nivel comprometido, porque cada metámera está inervada por ramos nerviosos de dos o tres raices contiguas, lo que supone un verdadero acabalgamiento de las metámeras en la piel.

22. PRESIÓN AXIAL DE LAS APÓFISIS ESPINOSAS Con el paciente en decúbito prono, se realiza una presión vertical, lenta y progresiva con los dos pulgares (Fig. 5-12). En condiciones normales, la presión es indolora, por lo que el dolor provocado sobre un nivel vertebral tiene valor localizador. 131

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Dr. Hernán Silván

Si existiese celulalgia ( es frecuente a nivel C7-T1 en mujeres mayores) o apofisitis (choque o golpe reciente) esta maniobra puede inducirnos a error. Igualmente, si ejercemos una presión excesiva puede dar falsos positivos. Por el contrario, si ejercemos un presión muy tibia, insuficiente, podemos obtener falsos negativos.


La comparación de los niveles cercanos es obligada, aunque muchos médicos realizan, por rutina, la exploración de todas las espinosas (a excepción de C1). En la exploración de los niveles lumbares, es de gran utilidad poner una almohada o toalla entre la camilla y el abdomen del paciente.

23. PRESIÓN LATERAL DE LAS APÓFISIS ESPINOSAS


Al presionar lateralmente la espinosa de una vértebra provocamos una tensión en rotación contraria a la del cuerpo vertebral, ello crea un estrés doloroso que evidencia sufrimiento vertebral. Se hace bilateralmente, para comparar. Se trata de una prueba no reproducible en cervicales medias-altas.

24. PRESIÓN LATERAL CONTRARIADA DE LAS APÓFISIS ESPINOSAS Si en un segmento vertebral la presión lateral es dolorosa, tenemos que comprobar cual es el nivel responsable del dolor: el supra o el subyacente. Se realiza manteniendo la presión lateral dolorosa y, a la vez, testamos de igual manera la vértebra superior o inferior. Una de estas dos maniobras aumenPágina

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tará el dolor provocado antes, evidenciando la otra vértebra afectada (Fig. 5-13).

(Fig. 5-13)

Presión lateral contraida en espinosas.

Se trata de una maniobra diagnóstica para las áreas dorsal y lumbar.

25. PRESIÓN-FRICCIÓN DE MACIZOS ARTICULARES POSTERIORES


Se explora con la pulpa de los dedos índice o medio. Se hace una presión deslizada sobre los macizos de las articulaciones interapofisarias posteriores, analizando la tensión y el dolor provocado. En condiciones normales esta maniobra es indolora. Pero cuando hay afectación intervertebral muestra dolor y descubre áreas de tensión. Hay que saber diferenciar la tensión propiamente vertebral de la tensión muscular paravertebral.


Se trata de una maniobra muy útil en cervicales, pues la accesibilidad vertebral lateral es menor, y las pruebas de presión lateral de espinosas son dificultosas. Para la exploración vertebral cervical con esta maniobra, se coloca al paciente en decúbito supino con el cuello en ligera flexión y ligera rotación contralateral.

26. PRESIÓN SOBRE EL LIGAMENTO INTERESPINOSO Los ligamentos epiespinoso e interespinosos evidencian un sufrimiento intervertebral con marcada sensibilidad dolorosa cuando son presionados. Al estar cercanas las espinosas vertebrales la presión entre ellas se hace mejor con un objeto delgado y romo, como una moneda o el mango de una llave. 133

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Dr. Hernán Silván

27. EXAMEN DE LOS MOVIMIENTOS DE LAS APÓFISIS ESPINOSAS SEGÚN LA FASE RESPIRATORIA (Fig. 5-14)

Exploración de los movimientos respiratorios.

Los segmentos vertebrales, en especial los torácicos, muestran un comportamiento distinto en cada fase respiratoria. El componente miofascial que los rodea es responsable de dicho efecto.


En condiciones normales un suave atrapamiento, con los dedos pulgar e índice de ambas manos, de las dos apófisis espinosas del par vertebral funcional basta para comprobar que en inspiración las espinosas se atraen y en espiración se separan (Fig. 5-14). Si el segmento intervertebral está afectado, uno de los movimientos será claramente más reducido, e incluso doloroso ante una pequeña oposición al movimiento por parte del explorador. De la comprobación de varios pares de vértebras deducimos el segmento afectado.


V

28. MIOGELOSIS Y CONTRACTURAS La búsqueda de infiltrados celulares nos puede situar en la zona afectada por un trastorno intervertebral menor. Pero otras veces estos signos se muestran a cierta distancia de los niveles vertebrales afectados. Un buen ejemplo de miogelosis es la producida a nivel interescapular, donde la congestión muscular llega a ser tan limitante como el propio trastorno funcional intervertebral. Página

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Las contracturas musculares y los cordones paravertebrales indurados dolorosos se observan con frecuencia en los músculos dependientes de la raiz nerviosa irritada. El diagnóstico diferencial con simple dolor miofascial e incluso con fibromialgia es importante.

29. SEUDOTENDINITIS Descritas por Maigne, las inserciones tendinosas con dolor a la palpación, en tendones del área vertebral afectada, se asemejan las tendinitis clásicas, pudiendo hablar por ello de «seudotendinitis».

Tests especiales

En este caso es, también, de capital importancia distinguir la irritación tendinosa común por sobrecarga muscular de la producida por el trastorno intervertebral menor. Así la afectación de los distintos niveles vertebrales puede asemejarse a las siguientes tendinitis:


— C6-C7: Epicondilitis. — T12-L1: Sindrome de Adductores y afectación del Psoas. — L2-L3: «Hip Pointer». — L3-L4: Tendinitis de «Pes Anserinus». — L5: Bursitis de Cadera.

30. PUNTOS GATILLO («TRIGGER POINTS») La última consideración diagnóstica que debemos tener en cuenta en el Examen Segmentario por Palpación es el posible hallazgo de «puntos gatillo». Se les llama así por su capacidad de «disparar» un dolor referido en la musculatura relacionada con él. La Dra. Travell los describe, en 1952, como regiones de 0.5 a 1 cm de tamaño con un umbral dolo135

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Dr. Hernán Silván

roso disminuído a la palpación mecánica, que se activan al presionar el músculo alterado. El paciente los percibe como esencialmente molestos en la musculatura afectada.

TESTS ESPECIALES 31. TEST DE ELEVACIÓN DE LA PIERNA RECTA (S.L.R.) (Fig. 5-15)

Test de elevación de pierna recta.

Con el paciente en decúbito supino, elevamos la pierna estirada de forma lenta. Estamos situados frente al paciente para observar cualquier gesto de incomodidad o dolor.

Tests especiales

Si la elevación de la pierna extendida es dolorosa, se debe dilucidar si dicho dolor es causado por afectación del nervio ciático o por tensión de los tendones de la corva.


Sabemos que el dolor de los citados tendones solo abarca la parte posterior del muslo, en tanto que el dolor ciático puede extenderse por toda la pierna (Fig. 5-15). En la práctica, convenimos que la aparición de un signo de Lasègue es indicativa de compresión radicular L5 ó S1. Se denomina «Lasègue positivo» al dolor de todo el trayecto ciático y más en concreto al producido entre el arco de flexión de cadera situado desde los 30 a los 70 grados. Esto es así, porque a menos de 30 grados de flexión no se produce estiramiento de la duramadre, y por encima de los 70 grados deja de tensionarse.

32. TEST DE BRAGARD Si en el anterior Test de Elevación de la Pierna Recta introducimos un factor aún mayor de tensión dural, Página

136


como es la dorsiflexión del pie en plena elevación de la pierna (Fig. 516), obtendremos una provocación ciática muy importante. Se realiza para descartar falsos «Lasègue» positivos, si no obtenemos un resultado muy claro entre 30-70 grados.

(Fig. 5-16)

Test de Bragard.

Para una correcta ejecución del Test de Bragard debemos proceder de la siguiente manera: En el punto del dolor o sensación molesta dudosa, bajamos un poco la pierna para que desaparezca el síntoma y seguidamente hacemos la dorsiflexión. Si el paciente no experimenta claramente dolor las molestias anteriores eran causadas por los tendones de la corva. Si se reproduce franco dolor, se pide al paciente que lo localice para cotejarlo con el trayecto neurológico.

(Fig. 5-17)

Tests especiales

Test de Neri.

Si queremos aumentar aún más la tensión intratecal, podemos añadir a las anteriores pruebas una flexión (Fig. 5-18) de la cabeza sobre el tronco mientras realizamos el Test de Elevación Test de elevación de pierna recta en sedestación. de Pierna Recta. Es una prueba descrita por Neri y se realiza rutinariamente acoplada a las dos anteriores (Fig. 5-17). Actualmente se describe también en sedestación (Fig. 5-18).

34 TEST DE PIEDALLU Es un test osteopático de sacroilíacas, donde se busca la restricción más que el dolor. 137

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V

33. TEST DE NERI

Dr. Hernán Silván

Ninguna articulación del cuerpo humano ha creado tanta controversia y ha sido tratada de forma tan hipotética como la articulación sacroilíaca. Su exploración acarrea importantes dificultades tanto metodológicas como de cotación. Ni es tan inmóvil como consideraron Hipócrates y Vesalio, ni tiene tanto protagonismo como le atribuyen muchos quiroprácticos y osteópatas.

Tests especiales

La importancia de su buena exploración radica en que es fuente de un considerable número de alteraciones raquídeas, sobre todo dinámicas. Pues gracias a la relativa movilidad de las articulaciones sacroilíacas, la rotación efectiva resultante de la columna vertebral lumbar inferior durante la marcha es reducida al mínimo. El primer test sacroilíaco que aconsejamos es una prueba diseñada por Pascal Piedallu para hallar algún tipo de restricción en las citadas articulaciones. El resultado que vamos a obtener será, casi siempre, asintomático. En este tipo de pruebas más que el dolor, buscamos la dificultad para reproducir un movimiento. Nos informará del lado restringido en su movimiento normal, y por tanto «posible generador» de patología.


V

Con el paciente de pie, el médico se sitúa detrás y coloca sus dedos pulgares justo debajo de las espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS). Al pedir al paciente que flexione el cuerpo sin doblar las rodillas, puede que una espina suba más que la otra y ello está indicando el lado de restricción. El «arrastre» que sufre la EIPS viene determinado por un fenómeno de «adelantamiento patológico» de la sacroilíaca, cuando sabemos que al flexionar el tronco debería retroceder. La prueba se puede hacer también en posición de sentado, aunque no está demostrado que ello elimine la influencia sacra en la exploración, como sostienen muchos osteópatas. Página

138


Es conveniente no olvidar el diagnóstico diferencial con una asimetría pelviana o una asimetría de origen coxofemoral (epifisiolisis, displasia) que también son positivas a esta exploración.

35. TEST DE LA MOVILIDAD ACTIVA EN NUTACIÓN («SPINE TEST») Otro test para comprobar que la articulación sacroilíaca de un lado está afectada es el «Spine Test» o «Test de Nutación».

Tests especiales

El paciente está de pie, y el médico a su espalda sitúa sus dos pulgares sobre el paciente. Pero no bajo las dos EIPS, como enseñó Piedallu, sino sobre hemibase sacra el pulgar más interno y bajo la EIPS homolateral el otro pulgar. Se pide al paciente (sin apoyo ninguno) que levante flexionada la rodilla del lado que exploramos. En caso de sacroilíaca normal, la EIPS desciende entre 0.5 y 2 cms. Y la línea que une nuestros pulgares hará con el eje corporal un ángulo superior a 90 grados.


Cuando hay bloqueo sacroilíaco, el descenso de la EIPS será menor,y el ángulo descrito permanecerá en 90 grados.

36. TEST DE FLEXIÓN DE GILLET Se trata de buscar si una vez encontrada una restricción sacroilíaca, esta se centra más en sacro o en ilíaco. También es aplicable a las limitaciones articulares de lumbares bajas. El paciente está de pie, frente a la pared, donde apoya las dos manos, con los brazos extendidos. El médico sitúa sus pulgares uno en la EIPS y otro en la hemibase sacra, ambas del mismo lado. Se pide al paciente una flexión de cadera de más de 90 grados, con rodilla flexionada al igual que en la anterior prueba (Fig. 5-19). 139

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Dr. Hernán Silván

Si los pulgares no se separan o aproximan bien hay bloqueo de la articulación sacroilíaca del lado explorado y es de «tipo ilíaco». En un segundo tiempo de exploración, se pide al paciente que flexione la cadera contralateral, manteniendo los pulgares en el lado inicial.Si los pulgares no descienden ello indica bloqueo de «tipo sacro», siempre de ese mismo lado explorado.

(Fig. 5-19)

Test de Gillet.

Para finalizar, se repiten las dos secuencias en el otro lado.

Tests especiales

37. MANIOBRA DE GAENSLIN (Fig. 5-20)

Test de Gaenslin.


V

En posición de decúbito supino y con una nalga apoyada en el borde de la camilla, el paciente deja caer la pierna libre. Se crea de este modo una tensión que puede incluso doler, en la sacroilíaca del lado que se explora. Se busca como positivo un signo de claro dolor (Fig. 5-20). El médico puede apoyar una de sus manos en cresta ilíaca anterior o posterior y sentir cierto movimiento según se extiende la cadera. La prueba puede realizarse también, pidiendo al paciente que se abrace las rodillas flexionadas, y luego deje caer la pierna explorada del modo antes descrito.

38. MANIOBRA DE ROTÉS QUEROL El reumatólogo catalán Jaime Rotés describió una maniobra para identificar dolor y sufrimiento sacroilíaco, pero no para medir los bloqueos mecánicos, sino reumáticos. Página

140


Es una prueba positiva en pelviespondilosis y sacroileítis, aisladas o bilaterales (espondilitis anquilosante). Igualmente es positiva en muchos casos de coxartrosis.

(Fig. 5-21)

Prueba de Rotés Querol.

Se realiza situando al paciente de pie y pidiéndole que se quede en apoyo monopodal. Al presionar con fuerza sobre sus hombros, el resultado es positivo si aumenta el dolor en la sacroilíaca del lado en apoyo (Fig. 5-21).

39. TEST DE PATRICK (F.AB.E.R.)

Tests especiales

Con el paciente en decúbito supino, se coloca el miembro inferior explorado en Flexión, Abducción y Rotación Externa, reposando el talón sobre la rodilla contralateral. En ausencia de patología coxofemoral, la prueba es positiva en caso de provocar dolor en la sacroilíaca correspondiente. Para someter a más tensión a la articulación explorada, se puede presionar con una mano a la rodilla flexionada, con la otra mano posicionada en cresta ilíaca, a modo de presa (Fig. 5-22).


V

Al hacer presión hacia abajo, se mostrará dolor en caso de afectación importante. El diagnóstico diferencial obligatorio, a parte de con coxartrosis, es con bursitis de cadera (muy sensible a este test).

40. TEST DE COMPRESIÓN Y ESTREMECIMIENTO PÉLVICO. Se pide al paciente que se sitúe en decúbito supino. El médico coloca sus manos sobre las crestas ilíacas con los pulgares en contacto con las espinas ilíacas anterosuperiores y el resto de dedos sobre el dorso pélvico. 141

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Dr. Hernán Silván

(Fig. 5-23)

Test de compresión pélvica.

A continuación, hacemos una compresión forzada de palas ilíacas hacia la línea media del cuerpo (Fig. 5-23). Si el enfermo se queja de dolor a nivel de la articulación sacroilíaca, puede haber una alteración patológica en la propia articulación. Se deben tener en cuenta los positivos en caso de infección o lesión por traumatismo, antiguo o reciente.

41 PRUEBA DE KERNIG Tests especiales

Se trata de otra prueba para estirar la duramadre y reproducir el dolor, si está comprometida. El paciente se sitúa en decúbito supino y pone sus manos por detrás de la cabeza, cogiéndose el cuello, para hacer flexión forzada hacia su pecho.


V (Fig. 5-24)

Signo de Brudzenski.

Puede quejarse de molestias en columna cervical y, en ocasiones, en la parte baja del dorso. Se consideran signos de afectación de raices (cervicales o lumbares) o de la envoltura de la duramadre. Si siente calambres en ambas extremidades, tanto superiores como inferiores hablamos de signo de L´Hermitte positivo. Si al hacer esta prueba no puede mantener las rodillas estiradas se considera un signo meníngeo positivo (Fig. 5-24), y hablamos de signo de Brudzenski positivo, típico de meningitis.

42. TEST DE COMPRESIÓN DE JACKSON Con esta prueba cervical reproducimos fielmente el dolor reflejado hacia extremidad superior desde coPágina

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lumna y, al hacerlo, ayuda a localizar el nivel neurológico de cualquier alteración patológica existente.

(Fig. 5-25)

Prueba de compresión de Jackson.

Para realiza el test nos situamos detrás del paciente, que debe estar sentado. Con nuestras manos situadas en su cabeza presionamos el vértex (tendremos más fuerza si ponemos los codos sobre sus hombros) de forma axial, y ello reproduce los síntomas neurológicos (Fig. 5-25).

Tests especiales

Si, por ejemplo, está afectado el quinto disco cervical, la prueba de compresión reproduce el dolor y es causa de parestesias en el dedo pulgar y lado radial de la mano del lado patológico. En una afectación del sexto disco cervical, la prueba reproduce el dolor y ocasiona parestesias en los dedos índice y medio, y en el dorso de la mano.


43. PRUEBA DE ADSON Ante la posible presencia de una costilla cervical, un síndrome del desfiladero o un simple atrapamiento neurológico por hipertono de los escalenos, se usa esta prueba, cuyo fin último es establecer la situación fisiológica de la arteria subclavia. Este vaso nos sirve de «centinela» del paquete vasculonervioso que discurre hacia extremidad superior. Es un test obligatorio en afecciones cervicales bajas. Para efectuar la Prueba de Adson, se toma el pulso radial del paciente a nivel de la muñeca. Conforme sentimos el pulso, hacemos una abducción, extensión y rotación externa del brazo explorado. A continuación se pide al paciente una inspiración profunda mientras va rotando la cabeza ha143

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Dr. Hernán Silván

(Fig. 5-26)

Prueba de Adson.

cia el médico (Fig. 5-26). Si hay compresión de la arteria subclavia, se percibirá una notable disminución del pulso radial. Esta situación es sugestiva de problema cervical bajo o torácico alto.

44. TEST DE SPURLING

Tests especiales

Se realiza presionando sobre el vértex, situado el cuello en flexión lateral del lado que se explora. Se considera positivo cuando el dolor llega hasta la punta de los dedos confirmando un síndrome radicular cervical por compresión discal (Fig. 5-27).

45. TEST DE DOWNING

(Fig. 5-27)

Test de Spurling.

Es un test que complementa a las pruebas de articulaciones sacroilíacas, pero además informa del estado pélvico general, descartando posibles «básculas» o «dismetrías» que pudieran tener origen en esta zona.


V

Es un test de movilidad pasiva, y pretendemos «anteriorizar» y «posteriorizar» el hueso ilíaco para establecer la relación posicional del citado hueso respecto a su homónimo contralateral. En clínica, lo usamos ante la sospecha de dismetría en miembros inferiores, siendo un buen sistema para descartar acortamientos no anatómicos (de causa muscular o ligamentosa) que no requerirían un tratamiento ortopédico, sino más bien funcional. Los resultados de «pierna corta» o «larga» deben ser, por tanto, considerados con cautela. Página

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Se trata de una prueba meramente aproximativa, de una aportación más a nuestro diagnóstico. En Osteopatía es un test supravalorado; como, en general, todo lo que concierne a las articulaciones sacroilíacas.

(Fig. 5-28)

Test de Downing: Maniobra de alargamiento.

En la primera, con el paciente en decúbito supino y correctamente alineado realizamos pasivamente una Adducción con ligera Flexión y Rotación Externa de la cadera, cuyo ilíaco queremos testar. Se observará un descenso del miembro inferior, y si no es así sospecharemos una restricción en los parámetros explorados (Fig. 5-28). (Fig. 5-29)

Test de sowning: Maniobra de «borrado».


En una segunda fase, tras «borrar» el resultado de la exploración anterior con una maniobra de flexión de caderas y rodillas (Fig. 5-29) buscamos un ascenso del miembro inferior; por lo que realizamos una Abducción con ligera Flexión y Rotación Interna de la cadera (Fig. 5-30).

Pruebas auxiliares

El test se realiza en dos fases.

Con el fin de evitar sufrimiento articular de las rodillas del paciente, hemos desarrollado una técnica variante del clásico test con un recorrido muy corto y «empuje craneal» al buscar «pierna corta» y «empuje caudal» al buscar pierna larga. Los resultados son mucho más claros y siguen sin estar condicionados, pues la maniobra de «borrado» posterior así lo confirmará.

PRUEBAS AUXILIARES 46. ANALÍTICA Cuando sospechamos un problema que no es estrictamente mecánico o hay antecedentes familiares 145

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Dr. Hernán Silván

especiales, se utilizan los exámenes de laboratorio. (Fig. 5-30)

Test de Downing: Maniobra de acortamiento.

Las pruebas que con más frecuencia se solicitan en una consulta de Medicina Manual son, aparte del Análisis Sistemático de Sangre y Orina: — Velocidad de Sedimentación; por sospecha de enfermedad infecciosa, inflamatoria o tumoral. — Electroforesis de Proteínas; ante sospecha tumoral. — Balance Fosfo-Cálcico en sangre y orina; en caso de osteoporosis importante.

Pruebas auxiliares

— Fosfatasas Alcalinas; que en exceso indicarían destrucción ósea. — HLA B27; con dolores de espalda o/y sacroileítis bilateral, por sospecha de espondilitis anquilosante.


— Perfil Reumático: ASLO-Proteína C Reactiva y Factor Reumatoide.

47.

RADIOLOGÍA

La Radiografía simple continúa siendo la exploración que más frecuentemente acompaña a nuestros pacientes cuando llegan a la consulta de Medicina Manual. Es una prueba cuyas ventajas son la utilización universal, los criterios diagnósticos bien establecidos y la excelente resolución de tejidos calcificados y del hueso trabecular. También resulta ser la prueba más barata. Su principal inconveniente radica en el estudio de los tejidos blandos. En Medicina Manual, la radiografía nos sirve como método excluyente de patologías mayores ( fracturas, fisuras, calcificaciones tendinosas, artrosis y deformidades óseas). Página

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La Tomografía Axial Computerizada (T.A.C.), el popular «escáner», aporta gran utilidad para el estudio del hueso cortical, pero permite reformatear las imágenes en otros planos o en tres dimensiones. A diferencia de la radiografía, puede detectar formaciones «blandas» como el disco. El TAC no tiene rival en el estudio de los tejidos calcificados, secuestros, tumores intraóseos y el estudio de los huesos de localización complicada como el sacro, el esternón, la escápula o el acetábulo. En fracturas sacras es excelente.

Pruebas auxiliares

Igualmente, en el osteoma osteoide muestra con gran claridad el «nidus» y diferencia bien las formaciones benignas de las malignas. Su principal inconveniente es la poca definición de los límites de los tejidos blandos. La Gammagrafía nos da información anatómica, pero también fisiológica.


Raramente nos conduce a un diagnóstico muy específico, pero marca bien una zona dónde «algo pasa». La utilizamos en sospecha de fracturas por estrés y focos inflamatorios como las sacroileítis. La Resonancia Magnética (R.M.N.) es el mejor método para evaluar los tejidos blandos, y además es muy sensible a los cambios de médula ósea. Su utilidad en la sospecha de protrusiones y hernias discales es indudable. Pero ¡ojo! si nos hiciésemos esta prueba todos los habitantes de los países civilizados, el porcentaje de protrusiones discales sería escandaloso. La existencia de un cierto grado de protrusión discal en la mayoría de los pacientes con dolor de espalda está dando pie a que algunos neurocirujanos, poco escrupulosos, recomienden por sistema cirugía discal con el único aval clínico del diagnóstico por imagen. Esta prueba es muy sensible, el tiempo dirá si es todo lo específica que suponemos actualmente. 147

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Dr. Hernán Silván

48. ECOGRAFÍA Representa un «descubrimiento» reciente en el estudio articular, que no en el de partes blandas. Su utilidad en los estudios del aparato locomotor empieza a ser incuestionable. La ultrasonografía de alta frecuencia da una excelente calidad en el estudio de las imágenes de partes blandas como tendones, bursas, músculos y ligamentos. También es útil en la detección de derrames y sinovitis intraarticulares y en el estudio del cartílago articular. También está mostrando sensibilidad en cortical ósea y periostio.

Pruebas auxiliares

Es la única técnica que permite, de rutina, el estudio dinámico del aparato locomotor. Es barata, rápida, inocua y accesible.

49. ELECTROMIOGRAMA Durante la contracción normal de una fibra muscular se genera un minúsculo potencial eléctrico (entre 1 y 4 mseg.), que es disipado en el tejido circundante.


V

Dado que no todas las fibras musculares de una unidad motora se contraen exactamente en el mismo momento (algunas están retardadas varios milisegundos) el potencial eléctrico desarrollado por la contracción única de todas ellas se prolonga. Esto se acentúa aún más en parálisis parcial, donde los potenciales más pequeños resultan «tapados o borrados» por los de mayor amplitud. Esta situación es sugerente de afectación de la raiz nerviosa correspondiente. En Medicina Manual, al igual que en otros campos ortopédicos, la información electromiográfica nos proporciona una excelente aproximación neurofisiológica ante cualquier cuadro clínico que presente signos de compromiso radicular. Página

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50. ESTUDIO DINÁMICO DE LA HUELLA PLANTAR. Una utilidad diagnóstica ampliamente difundida en el mundo del deporte, y ahora aplicada con éxito al resto de población, es el Estudio de la Huella Plantar en Movimiento con Análisis de la Secuencia de Marcha. Se explora al paciente andando por una plataforma bajo la que existen sensores (termográficos, normalmente) que informan a un ordenador. El procesador de datos va a analizar la pisada del paciente.

Pruebas auxiliares

Por otro lado, se recoge en una cámara de video la secuencia de la marcha. Las conclusiones a que da lugar este moderno método exploratorio, son útiles al médico manual cuando sospecha algún momento de torsión o mal apoyo podal del paciente, que puede determinar una patología pelviana o raquídea.

V

149


Del estudio de la Secuencia de Marcha podemos extraer información acerca de la distribución asimétrica de cargas (en dismetrías anatómicas, en anteriorización excesiva de la línea de gravedad, etc.) o de apoyos podales incorrectos en las distintas fases de la pisada (apoyo de talón en valgo, fase de impulso de antepie por metatarsianos centrales, etc.).

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Manipulaciones para el dolor de Espalda

VI

E

n este capítulo se muestran algunas de las variadas y numerosas técnicas de que consta el tratamiento médico-manual. Están expuestas las más frecuentemente realizadas en la clínica. Se busca la sencillez de aplicación así como la confortabilidad de paciente y terapeuta. La nomenclatura utilizada para definir la lesión es la utilizada por la moderna Osteopatía. Es decir, que el nombre de la lesión expresa la fijación articular. Por ejemplo «L4 en Rotación Derecha» no puede ir a rotación izquierda. El objetivo de la técnica será vencer esa restricción e ir hacia rotación izquierda, con lo que «normalizamos» tanto los tejidos blandos como la cápsula articular y a sus tonorreceptores.

Para tratar la columna vertebral, donde todas sus partes están relacionadas, es difícil dejar alguna zona sin abarcar. A continuación voy a exponer las técnicas «princeps» para cada lesión pero, obviamente, se deben acompañar del protocolo defendido en los otros capítulos de este libro y especialmente con las técnicas previas ya comentadas en el capítulo 4. Se deberán revisar las zonas lumbar, dorsal o torácica y cervical. Pero, para comenzar, resulta muy útil revisar y tratar las cinturas pélvica y escapular. Cada grupo de técnicas viene precedido por una somera presentación de los síndromes clínicos en que están indicadas y más se utilizan.

Síndromes Clínicos Pélvicos y Lumbares LUMBALGIA DE ORIGEN DORSOLUMBAR Descrita por Maigne, la lumbalgia de origen dorsolumbar o «síndrome de la charnela dorso-lumbar» se produce por irritación de los ramos posteriores 151

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Dr. Hernán Silván

de los últimos nervios raquídeos dorsales que inervan los planos cutáneos y subcutáneos de la región lumbar baja y cresta ilíaca. A veces, irradia a ingle y se confunde con dolor visceral. Su excelente respuesta a la manipulación vertebral es un hecho constatable.

Síndromes Clínicos Pélvicos y Lumbares

Este dolor común, mecánico, benigno, cuya causa no tiene por que tener expresión radiológica, se acompaña de zonas de celulalgia bajas, hasta ingle y cadera. De 500 casos de lumbalgias comunes, Maigne encontró que el cuarenta por ciento de los casos eran de origen lumbar inferior, siendo el sesenta por ciento restante de origen dorsolumbar o mixto. Teyssandier describe que de 50 casos de lumbalgias dorsales, 22 eran debidos a la charnela dorso-lumbar y 9 a la medio-dorsal. De todo lo expuesto se deduce que la lumbalgia de origen dorsal no es rara.

VI


PSEUDOCIÁTICA Se presenta con dolor agudo en zonas lumbar y glútea. Es unilateral, pero no irradia a pierna o pie. Lo más lejos que llega es al hueco poplíteo, lo que nos sirve para iniciar el diagnóstico diferencial con la ciática «verdadera». Presenta, casi siempre buenos tests de elevación de pierna recta, y por tanto el signo de Lasègue es negativo. Igual ocurre con los tests de Bragard y Neri, raramente positivos. No presenta parestesias ni signo de afectación redicular alguno; sin embargo, es constante el punto de Valleix positivo en glúteo. Los reflejos osteotendinosos están perfectamente conservados, y no hay clara limitación de fuerza muscular. Página

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Pero el dolor lumbar, y sobre todo glúteo, es muy molesto. Se asocia a un «síndrome del piramidal» o al hipertono de los rotadores pélvicos externos y también a la presencia de nervios ciáticos plurirramificados, que son atrapados al pasar entre las fibras musculares de la zona glútea.

Síndromes Clínicos Pélvicos y Lumbares

La técnica manual es eficaz si se comienza por una buena técnica de estiramientos post-isométricos de todos los músculos de la pelvis. Posteriormente se realizarán, de modo auxiliar, técnicas de decoaptación de L5-S1.

CRURALGIA Menos frecuente que la ciática, pero bastante frecuente, se trata de una radiculalgia de origen vertebral, con lesiones idénticas a las de la ciática, pero afectando a los niveles L2-L3 y L3-L4. Suelen ser de comienzo brusco y progresivo. Pueden venir precedidas de algún episodio de lumbago aislado.

VI Manipulaciones para el dolor de Espalda

El dolor paravertebral en los niveles indicados, es la norma. Pero el recorrido de afectación neurológica menor, con «hormigueo» y sensación de cansancio muscular o «agujetas» en la cara anterior del muslo nos indica claramente que se trata de cruralgia y no de ciática. Nunca pasa del muslo, como mucho dolerá hasta rodilla y espina tibial anterior. Es un cuadro clínico que responde muy bien a la manipulación vertebral de los niveles vertebrales responsables, preparando antes los tejidos blandos con un adecuado estiramiento del recto anterior y de las otras porciones del cuadriceps.

CIÁTICA COMÚN O LUMBOCIÁTICA Podemos definirla como la monorradiculalgia de origen lumbar o lumbo-sacro que revela un conflic153

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Dr. Hernán Silván

to disco-radicular, de estenosis del canal raquídeo o puramente vertebral. La afectación ciática corresponde a los niveles L4-L5 y L5-S1. Es una entidad rara en el niño y adolescente, siendo excepcional después de los 60 años. Suele estar precedida de episodios de lumbalgia común o lumbagos. Síndromes Clínicos Pélvicos y Lumbares

Según la raiz afectada puede presentar síntomas de parestesias o adormecimiento de pierna, talón, antepié y dedos, siempre en la extremidad inferior. El dolor es muy variable, desde hiperálgico muy limitante a menor, localizado y punzante. En casos muy graves el dolor es sustituído por paresia y parálisis del territorio correspondiente a la rama afectada, recordemos que el nervio ciático comprende las ramas L4, L5, S1, S2 y S3.

VI


El dolor ciático es lacerante, punzante, urente y agudo. Además, puede ir acompañado de espasmo muscular en muslo y pantorrilla. Clásicamente, se afirma que el dolor ciático mejora con el reposo, pero estará en función del origen de la compresión. La ciática es únicamente un síntoma que nos está informando del posible «fallo» anatómico o biomecánico que sufre el paciente. Por tanto, nuestro primer objetivo es fijar un posible origen, y luego descartar que se trate de una causa grave (hernia extruída, espondilolisis, etc.), por tanto será estudiado como «signo de alarma» y no será tratado como mero síntoma. El dolor ciático de origen discal aumenta con las posiciones de compresión discal por la gravedad. Y no se diferencia en sus características del dolor por compresión en canal raquídeo estrecho. Página

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Si hay protrusión discal, la manipulación vertebral está indicada siempre que se haya pasado la fase aguda y la compresión discal sea pequeña. Clínicamente nos guiaremos por una exploración obligatoriamente negativa en el plano neurológico. De esta exploración depende la efectividad de dicha maniobra, y también la mejora o agravamiento del compromiso radicular y medular.

Dolor lumbar común o lumbago

El Royal College of General Practitioners en su última guía para tratar el dolor lumbar dice que cataloguemos como puramente «radicular» a aquel dolor unilateral irradiado a pierna y precedido o acompañado de dolor lumbar bajo, con parestesias y falta de fuerza y Lasègue positivo. Pero aconseja que pensemos en un problema «muy serio» ( que contraindica por tanto la manipulación vertebral) cuando, pasado un mes de constante clínica, se trate de pacientes menores de 20 años o mayores de 55. Cuando no sea dolor mecánico. Cuando haya antecedentes de toma de anabolizantes. Cuando haya repentina pérdida de peso. Cuando haya claros signos neurológicos o una deformidad estructural. Y cuando haya antecedentes de carcinoma, HIV o dolor torácico no filiado.


VI

DOLOR LUMBAR COMÚN O LUMBAGO El dolor lumbar común inespecífico, ese que todo el mundo admite como «normal» y frecuente, tiene siempre un origen mecánico. El paciente halla una coherente explicación para este dolor, que suele recordar muy bien tanto en su forma de producirse como en el momento concreto que le sucedió. Nos dice en la anamnesis que «cuando bajaba del coche», «al hacer un giro brusco», «al coger una carga excesiva» o «al empujar un vehículo» sintió en su espalda algo parecido a un «tirón muscular». Otras veces, aunque no sitúa el cuadro tan exactamente, nos dice que ha venido notando molestias 155

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Dr. Hernán Silván

leves que se acrecentaban sin más. Y que también desaparecen con la misma falta de lógica.

Factores de riesgo que pueden cronificar un dolor lumbar común

El lumbago no suele estar relacionado con la gravedad, como sucede con la ciática por compresión discal, ni siempre se agrava con el movimiento. El dolor está, característicamente, centrado en el área del cuadrado lumbar; raramente unilateral. No existen otros signos neurológicos acompañándolo. La edad de mayor incidencia es entre 20 y 55 años. Se suele sentir en zona lumbosacra y en glúteos, pero no baja más allá de estas zonas. El estado general del paciente es bueno, aunque el ánimo no lo sea. El dolor lumbar común es una situación en que nuestra columna reacciona creando una contractura de protección a modo de «faja lumbar» y nos avisa de algo que no ha funcionado bien en dicha zona.


VI

Factores de riesgo que pueden cronificar un dolor lumbar común. Se admiten las siguientes circunstancias como agravatorias: — Historia previa de dolor de espalda. — Disminuída elevación de pierna recta sin dolor e irradiación dolorosa a pierna. — Algunos signos de afectación neurológica. — Disminución de la fuerza en músculos del tronco. — Mal estado físico. — Gran fumador. Página

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— Baja satisfacción laboral, estrés o angustia. — Otras situaciones problemáticas: Problemas financieros, conyugales o familiares.

Qué es efectivo en el tratamiento de este dolor tan común

— Alcoholismo y otras drogas.

Qué es efectivo en el tratamiento de este dolor tan común Hoy en día se admiten las siguientes consideraciones: — No es bueno permanecer en cama más de 3-4 días. — Los antiinflamatorios no esteroideos y los relajantes musculares ayudan a pasar la fase aguda. — Se debe continuar, en lo posible, con las actividades de la vida diaria. No se ganará mucho estando quieto. — La información postural y el estudio de los factores psicosociales es muy importante.


VI

— La manipulación vertebral en las seis primeras semanas es muy efectiva. — Los ejercicios físicos prescritos deben ser muy específicos e individualizados. Se considera muy importante comenzar cualquier actuación manual con técnicas de masaje terapeútico y de liberación miofascial, así preparamos el resto de tejidos y articulaciones, facilitando la maniobra articular con impulso.

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Dr. Hernán Silván

Tratamiento médico-manual de la pelvis (Fig. 6-1)

Tratamiento médico-manual de la pelvis

Estiramiento Postisométrico o «técnica CHRS» del Cuadriceps.

(Fig. 6-3)

(Fig. 6-2)

Estiramiento CHRS del Psoas Ilíaco.

(Fig. 6-4)

Estiramiento CHRS de los Isquiotibiales.

Estiramiento CHRS del Adductor Menor.


VI

(Fig. 6-5)

(Fig. 6-6)

Estiramiento CHRS del Adductor Largo.

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Estiramiento CHRS del Adductor Mayor.

158


(Fig. 6-8)

Estiramiento CHRS del Recto Interno.

(Fig. 6-9)

(Fig. 6-10)

Estiramiento CHRS de los Rotadores Internos.

Estiramiento CHRS del Glúteo Mediano.


Estiramiento CHRS de los Rotadores Externos.

(Fig. 6-7)

(Fig. 6-11)

Estiramiento CHRS del Tensor de la Fascial Lata.

(Fig. 6-12)

Técnica del Volante.

159

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(Fig. 6-13)

(Fig. 6-14)


Normalización de Ilíaco Anterior con Técnica de Energía Muscular (I).

(Fig. 6-15)

Normalización de Ilíaco Anterior con Técnica de Energía Muscular (II).

(Fig. 6-16)

Normalización de Ilíaco Posterior con Técnica de Energía Muscular.

Normalización de Ilíaco Anterior con «Thrust Lumbar Roll».


VI

(Fig. 6-17)

(Fig. 6-18)

Normalización de Ilíaco Posterior con «Thrust Lumbar Roll».

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160

Normalización de Ilíaco Ascendido con Thrust, en decúbito supino.


(Fig. 6-19)

(Fig. 6-20)

Normalización de las Ramas Púbicas con Técnica de Energía Muscular (II).

(Fig. 6-22)

(Fig. 6-21)

Normalización de Sacro Derecho Izquierdo con «Thrust Lumbar Roll».

Normalización de Sacro Derecho Derecho con «Thrust Lumbar Roll».


Normalización de las Ramas Púbicas con Técnica de Energía Muscular (I).

(Fig. 6-23)

Normalización de Sacro Izquierdo Izquierdo con Técnica de Energía Muscular.

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Dr. Hernán Silván

Tratamiento médico-manual de la columna lumbar (Fig. 6-24)

(Fig. 6-25)

Tratamiento médico-manual de la columna lumbar

Tratamiento para L4 fijada en Rotación Derecha con «Thrust Indirecto en Lumbar Roll».

Tratamiento para L5 en Rotación Izquierda con «Thrust Semiindirecto en Lumbar Roll» (I).

(Fig. 6-27)

(Fig. 6-26)

Tratamiento para L5 en Rotación Izquierda con «Thrust Semiindirecto en Lumbar Roll»(II).

Tratamiento para L4 en Rotación Izquierda con Thrust, en sedestación.


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(Fig. 6-29) (Fig. 6-28)

Tratamiento para L5 en Rotación Derecha con Thrust, en sedestación.

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162

Tratamiento para L3 en Flexión con Técnica Funcional, por apófisis espinosas («más lesión»).


(Fig. 6-30)

(Fig. 6-31)

Estiramiento CHRS para Cuadrado Lumbar Iliocostal.

(Fig. 6-33) (Fig. 6-32)

Estiramiento CHRS para Cuadrado Lumbar Costovertebral.

Estiramiento CHRS para Cuadrado Lumbar Iliolumbar.

Tratamiento médico-manual de la columna lumbar

Tratamiento para L2 en Extensión con Técnica Funcional, por espinosas («corrección»).

(Fig. 6-34)

Tratamiento para L1 en Rotación Derecha con Técnica Funcional, por espinosas.

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Síndromes Clínicos Dorsales y Cervicales DORSALGIA COMÚN Se caracteriza por presentar fuertes contracturas locales que pueden ser paravertebrales o adquirir una distribución intercostal.

Síndromes Clínicos Dorsales y Cervicakes

Se muestran con dolor punzante e incluso irradiación al pecho, con la confusión correspondiente cuando la localización es intercostal izquierda, hacia zona precordial. El falso «ángor» tiene, en muchas ocasiones, un origen vértebrodorsal y costal. El síndrome dorsal común o menor presenta, igualmente, un agravamiento del dolor con la respiración forzada, pudiendo acrecentarse indistintamente en inspiración o espiración. El tratamiento con bombeos diafragmáticos, intercostales y vertebrales es muy eficaz, así como la prescripción de gimnasia respiratoria.


VI

SÍNDROME DE LA CHARNELA FUNCIONAL MEDIODORSAL Descrito por Teyssandier, nos muestra cómo dolores dorsolumbares, e incluso lumbares sin proyección a nalgas ni miembros inferiores pero unilaterales, pueden tener un origen dorsal objetivable con la exploración de Maigne, como conflicto intervertebral menor T6-T7 ó T7-T8. Causado y/o mantenido por movimientos repetitivos de rotación del tronco, se agudiza en decúbito prolongado. Carente de substrato anatomorradiológico, es desesperante para el médico de cabecera que lo confunde con neurosis, angustia, etc.

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164


Otros cuadros parecidos son la angina de pecho, la pancreatitis aguda y el infarto de miocardio. En el tratamiento se hace hincapié en la normalización de los tejidos blandos con masaje y técnicas miofasciales, pero el resultado más espectacular lo obtendremos con la manipulación dorsal de los segmentos vertebrales torácicos de origen.


SÍNDROME CERVICAL ALTO Llamamos así al conjunto de signos y síntomas cuyo origen podremos centrar en la parte alta de la columna cervical. El síntoma protagonista es el dolor de cabeza. A veces se manifiesta ocupando la mitad craneal (hemicranea) o con fijación temporal, frontal u orbicular. El dolor al girar el cuello hace que el paciente adopte una posición antiálgica característica, con flexión forzada al lado contralateral.


VI

También se suelen presentar molestias en oído y articulación temporomandibular. Otro síntoma muy frecuente es la presión subnucal que el paciente refiere como sensación de pesadez o «como si tuviera un casco oprimiendo». Son muy frecuentes las lesiones por hiperflexión cervical (los americanos las denominan «latigazos» o «whiplash»). Y se suelen ver en caso de esguince, especialmente en accidentes de tráfico con choque por detrás. En el esguince cervical alto el dolor inmediato es mínimo pero va aumentando gradualmente después de horas e incluso días. Duele al mover el cuello, a la palpación muscular cervical y al estirar dichos músculos.

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Dr. Hernán Silván

Durante la fase aguda inicial de un esguince aparecen molestias vagas, como obnubilación de la vista, diplopía, seudovértigos, náuseas y cefaleas; síntomas que remiten muy pronto si el trastorno vertebral es menor o benigno.


El tratamiento manipulativo debe ser muy suave hasta que hayan pasado la inflamación y tirantez muscular. Conviene comenzar por técnicas de bombeo miofascial, energía muscular y suaves decoaptaciones articulares. La manipulación cervical es muy bien admitida, pasada la primera semana desde el inicio del cuadro.

SÍNDROME CERVICAL BAJO Caracterizado por dolor en hombros y zona interescapular. Posteriormente, puede irradiar a extremidad superior.

VI


Las sensaciones de «hormigueo» o parestesia en mano o dedos son muy frecuentes en trastornos intervertebrales menores entre C4 y C7; y ello no debe ser confundido con grave afectación neurológica. El diagnóstico diferencial con otros cuadros como torticolis, síndrome de los escalenos o manifestación clínica de una costilla cervical es obligado. Se suele sentir una cierta tensión interescapular, que el paciente refiere como «tirantez quemante» en media espalda. La presencia de molestias en torno al músculo angular del omóplato es ciertamente frecuente. Como lo es también la presencia de seudotendinitis en biceps, epicóndilos y músculos flexores de los dedos. Los niveles más afectados por lesiones de «latigazo» o Whiplash son C4-C5 ó C5-C6, al ser C5 la vértebra cervical más móvil. Página

166


Las hernias cervicales son raras, pues la salida discal posterolateral está dificultada por la presencia de las apófisis unciformes. De existir, son más mediales que las lumbares. Por esta razón causan más compresión medular, y menos radicular. No obstante, la clínica de radiculopatía estará muy presente.


Conviene testar de forma escrupulosa la fuerza muscular y los reflejos osteotendinosos. Pues se consideran «quirúrgicos» a los pacientes con dolor persistente y déficits neurológicos marcados. En el tratamiento manipulativo del segmento cervical bajo conviene atender a la charnela cérvico-dorsal y a la posible afectación de la primera costilla. En las cervicoartrosis se evidencian pinzamientos de la interlínea o procesos de compresión sobre las raices cervicales que salen a través de los agujeros de conjunción. Especialmente observables en las articulaciones interapofisarias, también se suelen evidenciar en las articulaciones uncovertebrales, por delante.


VI

167

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Dr. Hernán Silván

Tratamiento médico-manual de la columna dorsal (Fig. 6-35)

(Fig. 6-36)

Tratamiento médico-manual de la columna dorsal

Tratamiento para T8 en Flexión con Thrust Directo, en apófisis transversas.

(Fig. 6-37)

Tratamiento para T7 en Extensión con Thrust Directo, en transversas.

(Fig. 6-38)

Tratamiento para T6 en Flexión con Técnica Funcional, por espinosas.

Tratamiento para T6 en Extensión con Técnica Funcional, por espinosas.


VI

(Fig. 6-39)

(Fig. 6-40)

Tratamiento para Costilla VII Derecha fijada en Inspiración con Técnica Funcional.

Página

168

Tratamiento para Costilla VII Izquierda en Inspiración con Técnica de Energía Muscular.


(Fig. 6-41)

(Fig. 6-42)

Tratamiento de Costilla I Izquierda fijada en Inspiración con Thrust Directo (II).

(Fig. 6-43)

Tratamiento de Costilla I Izquierda en Inspiración con Técnica Funcional «en pareja» (I).

(Fig. 6-44)

Tratamiento de Costilla I Izquierda en Inspiración con Técnica Funcional «en pareja» (II).

Tratamiento médico-manual de la columna dorsal

Tratamiento de Costilla I Izquierda fijada en Inspiración con Thrust Directo (I).

(Fig. 6-45)

Tratamiento de Costilla V Derecha fijada en Espiración con Técnica Funcional «en pareja» (I).

(Fig. 6-46)

Tratamiento de Costilla V Derecha en Espiración con Técnica Funcional «en pareja» (II).

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Dr. Hernán Silván

(Fig. 6-47)

Tratamiento médico-manual de la cintura escapular

Tratamiento de Costilla V Derecha en Espiración con Técnica Funcional «en pareja» (III).

(Fig. 6-48)

Normalización del músculo Diafragma con Bombeos Miofasciales.

Tratamiento médico-manual de la cintura escapular (Fig. 6-49)

(Fig. 6-50)

Movilización Escapular (I).

Movilización Escapular (II).


VI

(Fig. 6-52) (Fig. 6-51)

Estiramiento CHRS de Trapecio.

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170

Estiramiento CHRS de Angular del Omóplato.


(Fig. 6-54)

Estiramiento CHRS de Escalenos.

Estiramiento CHRS de Esterno-Cleido-Mastoideo.

Tratamiento médico-manual de la columna cervical (Fig. 6-55)

Tratamiento de C1 fijada en Traslación (Lateroflexión) Derecha con Thrust Directa.

(Fig. 6-56)

Normalización de Occipucio Anterior Derecho con Técnica Funcial («más lesión»).

Tratamiento médico-manual de la columna cervical

(Fig. 6-53)

(Fig. 6-57)

Normalización de Occipucio Anterior Derecho con Técnica Funcional (inicio «corrección»).

(Fig. 6-58)

Normalización de Occipucio Anterior Derecho con Técnica Funcional («corrección final»).

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Dr. Hernán Silván

(Fig. 6-59)

(Fig. 6-60)


Tratamiento de C2 fijada en Rotación Derecha con «Thrust a mínima tipo savonette» (I).

(Fig. 6-61)

Tratamiento de C2 en Rotación Derecha con «Thrust a mínima tipo savonette» (II).

(Fig. 6-62)

Tratamiento de C3 fijada en Rotación Derecha con Thrust Indirecto (I).

Tratamiento de C3 en Rotación Derecha con Thrust Indirecto (II).


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(Fig. 6-63)

(Fig. 6-64)

Tratamiento de C5 en Rotación Derecha con «Thrust a mínia con apoyo clavicular» (I).

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172

Tratamiento de C5 en Rotación Derecha con «Thrust a mínia con apoyo clavicular» (II).


(Fig. 6-65)

(Fig. 6-66)

Tratamiento de C3 en Rotación Izquierda con Técnica de Energía Muscular (II).

(Fig. 6-67)

Tratamiento de C7 fijada en Rotación Derecha con Técnica de Energía Muscular (I).

(Fig. 6-68)

Tratamiento de C7 en Rotación Derecha con Técnica de Energía Muscular (II).


Tratamiento de C3 fijada en Rotación Izquierda con Técnica de Energía Murcular (I).

(Fig. 6-69)

Normalización de la Charnela Cérvico-Torácica con Thrust Semiindirecto en decúbito lateral.

(Fig. 6-70)

Normalización de la Charnela Cérvico-Torácica con Thrust Directo en prono.

173

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VI

Ejercicios terapéuticos para la columna vertebral

VII

U

na vez realizado el tratamiento espinal, lo conseguido debe mantenerse. La mejor forma de completar la terapia médico-manual es animar al paciente a que se implique en la prevención. Para ello se suelen enseñar unos ejercicios que, según la evolución del cuadro clínico y su respuesta al tratamiento manual, se iniciaran con estiramientos o autoelongaciones de aquellos músculos que pueden influir en la zona anatómica donde se situó el motivo de consulta y se completan con ejercicios de movilidad articular. A continuación se muestran las cuatro grandes familias de ejercicios terapeúticos que utilizamos en Medicina Manual para prevenir recaídas o repeticiones del proceso clínico: 1.

Ejercicios de Estiramiento Muscular Terapeútico.

2.

Ejercicios suaves de Movilidad Articular.

3.

Ejercicios de Potenciación Muscular.

4.

Ejercicios Propioceptivos.

7.1 Ejercicios de Estiramiento Terapeútico El músculo, al estirar, se elonga hasta llegar a cierto punto a partir del cual la «tensión intramuscular» se modera o amortigua. Hasta ahí se considera «estiramiento terapeútico» o «stretching» para los anglosajones. Si pasamos ese punto, el cuerpo «se defiende» desencadenando el «reflejo miotático» protector, que se manifiesta por una contractura refleja. En las técnicas de estiramiento debemos evitar siempre esta última circunstancia. El estiramiento se efectúa llevando al músculo que queremos estirar en dirección opuesta al movimien175

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Dr. Hernán Silván

Ejercicios de Estiramiento Terapéutico

to realizado por su acción fisiológica, esto es, apartando sus inserciones. Este movimiento terapeútico se realiza lenta y suavemente, pues si es rápido o se hace con rebotes o a tirones hemos dicho que causa una contractura refleja con más dolor y repetición del cuadro clínico, como en un círculo vicioso. Cuando llegamos a un punto en que la propia tensión muscular deja de ser fácil y habría que forzar para seguir, mantenemos la posición, unos ocho o diez segundos. La maniobra puede repetirse dos o tres veces, pero siempre realizada sin dolor y en posiciones cada vez más confortables. Se muestran, ahora como ejemplo, los ejercicios que indicamos para cuadros dorsales y cervicales. Se estira toda la cintura escapular y así conseguimos eliminar la excesiva tensión que generamos a diario en estas zonas (estrés, trabajo frente al ordenador largo rato, etc.). (Fig. 7-1)

(Fig. 7-2)

(Fig. 7-3)

(Fig. 7-4)

Ejercicios Terapéuticos para la Columna Vertebral

VII

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176

(Fig. 7-5)

(Fig. 7-6)

(Fig. 7-7)

(Fig. 7-8)

Ejercicios de Estiramiento Terapéutico


(Fig. 7-9)

(Fig. 7-10)

177

Página


VII

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7.2 Ejercicios de Movilidad de la Columna Vertebral

(Fig. 7-11)

La realización de estos ejercicios se puede hacer incluyendo el ritmo respiratorio. El ejercicio de movilidad se realiza con la fase espiratoria pues es la de mayor relajación miofascial. Deben ser ejercicios indoloros, sin forzar los recorridos más allá de donde podamos hacerlos de forma fluida. El número de repeticiones oscila entre las diez y las treinta por tanda, y depende de los días que llevemos haciéndolos y si hemos alcanzado ya la plena mejoría del dolor o molestias de espalda.

VII

Se ponen como ejemplo los ejercicios que solemos mandar para zona lumbar y pélvica.


Ejercicios de Movilidad de la Columna Vertebral

Se trata de elegir, del amplio abanico de ejercicios de movilidad articular, aquellos que sean efectivos para mejorar al paciente que viene de sufrir un cuadro de dolor de espalda, pero sin que supongan un esfuerzo extra para su recien dañada y curada espalda.

(Fig. 7-12)

(Fig. 7-13)

(Fig. 7-14)

(Fig. 7-15)

Página

178

(Fig. 7-16)

(Fig. 7-17)

(Fig. 7-18)

(Fig. 7-19)

(Fig. 7-20)

(Fig. 7-21)

Ejercicios de Movilidad de la Columna Vertebral


(Fig. 7-22)

(Fig. 7-23)

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VII

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(Fig. 7-25)

(Fig. 7-26)

(Fig. 7-27)

Ejercicios de Potenciación Muscular

(Fig. 7-24)

VII Ejercicios Terapéuticos para la Columna Vertebral

7.3 Ejercicios de Potenciación Muscular Con la popularización de los gimnasios muchos pacientes nos cuentan, en la consulta, que habitualmente acuden a realizar ejercicios de potenciación con pesas o aparatos. Pero, por desgracia, no todos los ejercicios que se enseñan en estos centros son convenientes para la terapia física. Baste como ejemplo el trabajo con ejercicios abdominales (por cierto, «abdominales» es masculino, de «ejercicios» y de «músculos», por esta razón no digan «las abdominales»). El recto abdominal es el músculo que nos mantiene erguidos, por esta razón siempre está bien tonificado. Si no fuera así andaríamos inclinados hacia delante. Entonces ¿Por qué tenemos que potenciar el recto abdominal con los clásicos ejercicios de tumbados y flexión hacia delante?. Dos estupendos trabajos, publicados en los últimos años en la revista Spine, quizás la más prestigiosa del mundo en el campo de la columna vertebral, dan la razón a este planteamiento:

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Ejercicios de Potenciación Muscular

Trabajemos el transverso abdominal y los oblícuos abdominales porque son las «verdaderas fajas lumbo-abdominales» y abandonemos los clásicos ejercicios abdominales y de hiperextensiones lumbares. Este planteamiento, sin duda, levantará ampollas en muchos monitores de gimnasio con la misma certeza que recuperará nuestra espalda. Si lo hallado en la investigación médica no fuera llevado a nuestras actividades de la vida diaria, para qué investigar. Estos ejemplos muestran gran eficacia para la potenciación muscular (son ejercicios para el músculo transverso abdominal) y la seguridad de ausencia de movimiento articular doloroso o no deseado(son ejercicios isométricos, por ello sin desplazamiento de palancas articulares: meter abdomen y mantener así unos segundos). (Fig. 7-28)

(Fig. 7-29)

181

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(Fig. 7-31)

(Fig. 7-32)

(Fig. 7-33)

Ejercicios Propioceptivos

(Fig. 7-30)

7.4 Ejercicios Propioceptivos

VII Ejercicios Terapéuticos para la Columna Vertebral

Son aquellos ejercicios cuyo objetivo terapeútico es dotar de habilidad neurofisiológica a nuestras articulaciones espinales. Todos los neurorreceptores, de tipo mecánico o nociceptivo, se verán alterados cuando sufrimos un cuadro de dolor de espalda. Al final de nuestro tratamiento terapeútico conviene dar al paciente unas habilidades motoras más «limpias» desde el punto de vista neurológico. Ello se consigue con trabajo ligamentoso y del resto de estructuras de la cápsula articular. Los ejercicios propioceptivos se pueden realizar con planos inclinados, con platos inestables o deslizantes y con camitas elásticas, pues es el desequilibrio postural quien verdaderamente pone en marcha los mecanismos propioceptivos «de defensa» ante un mal gesto postural o traumático. Si tenemos en cuenta que tras un dolor de espalda, más o menos Página

182


largo en el tiempo, estas habilidades se han perdido, estos ejercicios son necesarios para concluir nuestro tratamiento y evitar recidivas. Se exponen a continuación algunas posibilidades, trabajando la flexión, la extensión, las rotaciones y las inclinaciones laterales de tronco utilizando camita elástica. (Fig. 7-35)


(Fig. 7-34)

(Fig. 7-36)

(Fig. 7-37)

183

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VII

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Ejercicios Terapéuticos para la Columna Vertebral Ejercicios Propioceptivos

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(Fig. 7-38) (Fig. 7-39)

(Fig. 7-40) (Fig. 7-41)

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(Fig. 7-43)

(Fig. 7-44)

(Fig. 7-45)


(Fig. 7-42)


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