INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA ELEFANTÍASE NOSTRA Gerlandio Campos Lôbo* – NOVAFAPI Maria Vilma Pereira Borges** – NOVAFAPI Roberta Moreira Cunha** – NOVAFAPI Carolina Meireles Rosa*** – NOVAFAPI
INTRODUÇÃO
A Elefantíase Nostra é o estágio final da erisipela, sendo caracterizado por fibrose dérmica, linfedema e pelo espessamento epidérmico da perna (HABIF, 2004). A erisipela é um tipo distinto de celulite cutânea superficial com comprometimento marcante dos vasos linfáticos da derme (FITZPATRICK,2005). É de natureza predominantemente estreptocócica, sobretudo o grupo A, porém eventualmente dos grupos B, C e G. Há casos descritos como de etiologia estafilocócicas; o mais provável, entretanto, é que os estafilococos se estabelecem secundariamente ou que sejam casos de celulite. O início se dá após perda da barreira cutânea. Fatores de risco incluem tinia pedis, insuficiência venosa, diabetes, tromboflebite, trauma, desnutrição, abuso de álcool ou drogas e infecções respiratórias no caso de erisipela na face (AZULAY,2004). O período de incubação é de poucos dias. Manifesta-se por eritema vivo e intenso edema doloroso, com bordas bem delimitadas, que avançam rapidamente sobre a pele circunvizinha. Quando o processo é intenso surgem bolhas e, até mesmo, necrose com ulceração posterior. Atinge mais freqüentemente, em nosso meio, devido ao intertrigo interpododáctilo, a parte distal de um membro inferior. Nos EUA e na Europa, é mais freqüente na face, por ser a dermatite seborréica mais prevalente em países frios. É acompanhada de linfangite e linfoadenopatia regional aguda, seguida de fenômenos gerais (febre, mal-estar, calafrios e outros). Característica relevante é a sua capacidade de recidiva e, após cada recidiva, permanece certo grau de edema vivo (linfedema) que acaba levando à elefantíase (elefantíase nostra), o que, por sua vez, favorece novos surtos. A inflamação dos vasos linfáticos causada pelo processo infeccioso, pode levar a uma obstrução linfática levando à formação de linfedema, caracterizado pela ausência do sinal de cacife. Se não for tratado o linfedema pode causar um endurecimento dos tecidos, devido à formação de fibrose e à esclerose. Quando esse processo é exuberante, a pele se torna verucosa e com aspecto musgoso. Essa complicação acontece tipicamente em obesos ou em pessoas interessadas em lucro secundário. Como complicações, temos a nefrite e a septicemia. E a mortalidade é rara, mais pode ocorrer, sobretudo em crianças ou quando a doença acomete a face. Apresentação bolhosa confere gravidade ao processo (AZULAY,2004). A paciente A.M.S., sexo feminino, 69 anos, morena, dona de casa, precedente da cidade de Caxias-MA, foi admitida no Serviço de Fisioterapia do Centro Integrado de Saúde da NOVAFAPI (Teresina-Pi), no dia 10 de março de 2006. Relatando que há dez anos um pedaço de ferro enferrujado penetrou na sua perna direita. Depois de três dias o local ficou inflamado, edemaciado e, mais tarde ocorrendo infecção. Depois de um ano do ocorrido teve sua segunda crise após a morte de seu pai. A terceira crise veio 2 anos depois da última, já encontrando um quadro de complicação, pois além dos outros sinais, apareceram bolhas. Hoje na quarta crise, apresenta um quadro de Elefantíase Nostra. Já ficou internada quinze dias pela patologia em questão. Paciente é hipertensa e
tem história familiar de insuficiência venosa crônica. Ao exame físico, apresentava um bom estado geral, com eritema, edema acentuado e muitos nódulos na perna e dorso do pé direito. Havia alterações de temperatura e da mobilidade. As lesões eram mal definidas, redondas, agrupadas, regionais e assimétricas. Na goniometria, apresentou 15° de dorsiflexão e 22° de flexão plantar para o tornozelo direito e, 17° de dorsiflexão e 30° de flexão plantar para o tornozelo esquerdo. A perimetria da perna direita apresentou os seguintes resultados: perimetria distal = 32,5cm; perimetria intermediária = 35,5cm ; perimetria proximal = 40cm; dorso do pé = 26,5cm e; maleolar = 33,5cm. Na perimetria da perna esquerda os resultados foram: perimetria distal = 23cm; perimetria intermediária = 28cm ; perimetria proximal = 33cm; dorso do pé = 24cm e; maleolar = 29cm. Este trabalho tem por objetivo demonstrar a importância e a eficácia da abordagem fisioterapêutica na recuperação funcional da paciente com Elefantíase Nostra, reduzindo o linfedema e restaurando a amplitude de movimento das articulações dos tornozelos direito e esquerdo.
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa exploratória, do tipo estudo de caso, baseado na observação direta. A presente pesquisa foi realizada na clínica escola da faculdade NOVAFAPI, Teresina, Piauí. Para a comprovação dos resultados, foram utilizados para a análise dados goniométricos e perimétricos. Os dados foram colhidos sempre antes do início do tratamento e ao final da intervenção fisioterapêutica.O processo de intervenção fisioterapêutica desta paciente, a qual era atendida 03 vezes na semana, fundamentou-se na utilização de drenagem linfática manual (LEDUC, 2000), uso de meias compressivas, ultra-som e exercício metabólicos utilizando as diagonais funcional e primitiva da FNP com ênfase de tornozelo. A paciente foi atendida 03 vezes por semana no período de março a maio de 2006. Inicialmente, utilizou-se a goniometria, onde esta refere-se à medida da ângulos articulares presentes nas articulações dos seres humanos. As medidas goniométricas são usadas pelo o fisioterapeuta para quantificar a limitação dos ângulos articulares, decidir a intervenção fisioterapêutica mais apropriada e, ainda, documentar a eficácia dessa intervenção. O instrumento mais utilizado para medir a amplitude de movimento é o goniômetro universal, que possui um corpo e dois braços: um móvel e um fixo. É no corpo do goniômetro que estão às escalas, podendo ser um circulo completo (0-360 graus) ou de meio círculo (0-180 graus). A goniometria foi utilizada para avaliar os graus de limitação para os movimentos de dorsiflexão e flexão plantar (MARQUES, 2003). Em seguida realizou-se a perimetria, que consiste em mensurar a circunferência do seguimento avaliado (distal – 5cm a partir do maléolo lateral; intermédio – 10cm a partir do mesmo ponto de referencia e proximal – 15cm, fazendo-se ainda a medida maléolo-maleolar (distancia de um maléolo a outro) e do dorso do pé, partindo do maléolo 10cm até o mesmo). s dados colhidos foram registrados numa ficha elaborada pela professora da disciplina de fisioterapia intertegumentar e os resultados expressos sobre a forma de gráficos. Logo após a coleta inicial dos dados, dá-se inicio a drenagem linfática, que faz parte das técnicas utilizadas para favorecer a circulação dita “de retorno”. A drenagem é
uma das inúmeras funções fisiológicas, da mesma forma que as outras funções automáticas do organismo (LEDUC, 2000). Para a drenagem linfática manual utilizou-se o método LEDUC e o dermotonus no modo pulsado, um dispositivo vácuo-regulável de pressão negativa para a desobstrução inicial dos gânglios inguinais, poplíteos e sub-maleolares dos membros inferiores durante um tempo total de 10 minutos. Depois realizou-se a desobstrução manual dos gânglios inguinais, poplíteos e sub-maleolares respectivamente (20 vezes em cada um com movimentos circulares suaves, de proximal para distal). GUIRRO, (2004), afirma que a drenagem linfática deve iniciar por uma região distante da área afetada, com a finalidade de aumentar a atividade linfocinética. Na drenagem linfática manual propriamente dita foram realizadas as manobras de captação, reabsorção e evacuação. Esta seqüência foi repetida 10 vezes em cada membro. Logo após, realizam-se exercícios metabólicos utilizando as diagonais funcional e primitiva da FNP com ênfase de tornozelo, através da técnica de Reversão Dinâmica realizada através da inversão de antagonista (VOSS, 1987). Esta técnica têm como objetivos: aumentar a coordenação; obter relaxamento; melhorar o equilíbrio muscular dinâmico; aumentar a amplitude de movimentos; reeducar a reversão normal de antagonistas; diminuir a fadiga e; fortalecer a musculatura (VOSS, 1987). A técnica é iniciada com um reflexo de estiramento, dado apenas na primeira contração. O terapeuta comanda a mudança de direção através do comando verbal, contatos manuais e superfície e estímulos simultâneos das articulações. O fato de esta técnica não permitir um relaxamento entre o padrão agonista e antagonista associado ao maior sinergismo muscular propicia uma maximização do efeito de “bomba muscular” produzido pela musculatura da perna, auxiliando tanto na redução do linfedema como na restauração da amplitude de movimento. Foram realizadas 3 séries de 10 repetições para cada diagonal. Finalmente foi utilizado o Ultra-som, que se apresenta como uma forma de calor profundo produzido por um gerador que cria uma corrente alternada de alta freqüência (cerca de 0,75 a 3Mhz). Essa corrente é então convertida por um transdutor em vibrações mecânicas. O transdutor consiste basicamente em uma cerâmica piezoelétrica sintética inserida entre dois eletrodos. A conversão da corrente alternada de alta freqüência em vibração mecânica é efetuada pela reversão do efeito piezoelétrico. Dessa forma, o campo ultra-sônico constitui-se de vibrações elásticas capazes de serem transportadas através de gases, sólidos e líquidos, embora com velocidades distintas, em função do meio de propagação. A escolha freqüência determina a profundidade atingida pela energia e também o mecanismo físico em ação: quanto maior a freqüência de saída do ultra-som, menor a profundidade da penetração e vice-versa. A intensidade do US é a quantidade de energia que cruza uma área numa determinada unidade de tempo, e variam de 0,1 a 1,5W/cm² e pode ser aplicado no modo pulsado ou continuo. (REBELATO, 2004) O ultra-som foi aplicado em seu modo contínuo com uma freqüência de 1 MHz e intensidade de 0,5 W/cm2, durante 5 minutos, na região dos maléolos lateral e medial, e no dorso do pé direito. O ultra-som exerce um efeito pró-inflamatório, estimulando a degranulação dos mastócitos e a atividade de várias outras células acelerando o reparo tecidual (REBELATO, 2004). Como dito anteriormente, finaliza-se a intervenção mensurando novamente as medidas antropométricas.
RESULTADOS
Nos gráficos 1 e 2, observa-se a evolução da amplitude de movimento dos tornozelos direito e esquerdo respectivamente. Enquanto nos gráficos 3 e 4, observa-se a evolução perimétrica da perna, tornozelo e pé direito e esquerdo respectivamente, tornando possível uma análise quantitativa da evolução goniométrica e perimétrica da paciente com a intervenção fisioterapêutica.
Gráfico 1. Representação gráfica da evolução da amplitude de movimento do tornozelo direito. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
40.5°
22°
20.5° 15°
Antes Depois
Flexão Plantar Perna Direita
Dorsiflexão Perna Direita
FONTE: FICHA CLÍNICA DE EVOLUÇÃO DO PACIENTE – AMS, NOVAFAPI.
Gráfico 2. Representação gráfica da evolução da amplitude de movimento do tornozelo esquerdo. 40 35 30 25 20 15 10 5 0
37,75° 30° 17°
19,5° Antes Depois
Flexão Plantar Perna Esquerda
Dorsiflexão Perna Esquerda
FONTE: FICHA CLÍNICA DE EVOLUÇÃO DO PACIENTE –AMS, NOVAFAPI.
Gráfico 3. Representação gráfica da evolução perimétrica da perna, tornozelo e pé direito.
40 35
36cm 31.98 cm
30
30 cm 26.85cm
25 20
Antes Depois
15 10 5 0 Perna
Tornozelo e Pé
FONTE: FICHA CLÍNICA DE EVOLUÇÃO DO PACIENTE – AMS, NOVAFAPI
Gráfico 4. Representação gráfica da evolução perimétrica da perna, tornozelo e pé esquerdo. 28
28 cm 27,5 cm
27
26,5 cm
26
24,91 cm
25
Antes Depois
24 23 Perna
Tornozelo e Pé
FONTE: FICHA CLÍNICA DE EVOLUÇÃO DO PACIENTE – AMS, NOVAFAPI
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise quantitativa dos dados, permitiu comprovar a eficácia da intervenção fisioterapêutica intertegumentar. Pode-se observar a redução do linfedema e a restauração da amplitude de movimento e flexibilidade dos tornozelos direito e esquerdo. A redução do linfedema e a restauração da ADM dos tornozelos permitiram uma marcha mais funcional e uma melhora da eficiência da bomba muscular, fazendo com que a paciente referi-se uma melhora inestimável na qualidade de vida, na autoestima e na realização das suas AVD’s. Atualmente, a paciente esta no sistema de retorno a cada 15 dias para novas avaliações perimétricas e goniométricas. Foi orientada a utilizar meias compressivas e a continuar realizando os exercícios metabólicos no ambiente doméstico. Concluiu-se que a intervenção fisioterapêutica é de suma importância na recuperação e manutenção da paciente. Palavras-chave: Elefantíase Nostra, linfedema e Fisioterapia,.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS HABIF, Thomas P.. Dermatologia clinica: guia colorido para diagnostico e tratamento. 4ed. Porto Alegre: ArtMed, 2005. FITZPATRICK, Thomas B. Tratado de Dermatologia . 5° edição. Rio de Janeiro: Revinter, 2005 AZULAY, Azulay. Dermatologia. 3° edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. MARQUES, Amélia Pasqual. Manual de Goniometria . 2° edição. São Paulo: Manole, 2003 LEDUC, Albert. Drenagem Linfática: Teoria e Prática . 2° edição. São Paulo: Manole, 2000. GUIRRO, Elaine Caldeira de Oliveira. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos, patologias . 3ed. Sao Paulo: Manole, 2004. VOSS,Dorothy E.; IONTA, Marjore K.; MYERS, Beverly J. . Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva. 3° edição. São Paulo: Panamericana, 1987. REBELATTO, José Rubens. Fisioterapia Geriátrica: A pratica da assistência ao idoso. 1° edição. São Paulo: Manole, 2004. * Acadêmico do curso de fisioterapia da faculdade NOVAFAPI. Autor e relator da pesquisa.
[email protected] ** Acadêmicas do curso de fisioterapia da faculdade NOVAFAPI. Autoras da pesquisa.
[email protected] /
[email protected] *** Professora da faculdade NOVAFAPI. Orientadora da pesquisa.
[email protected]
