3.Incident Investigation & RCAT

SMARTwithHEART is our VISION, our CREDO and our WAY of WORK

PELATIHAN

INVESTIGASI INSIDEN & ANALISA AKAR AKAR PERMASALAHANNYA PERMASALAHANNYA O L E H: Gilbert Markus Nisahpih

Cibulan, Jawa Barat 21 - 22 Mei 2013


Harus memperhatikan :

Pernyataan Misi & Visi Perusahaan Nilai-Nilai Organisasi Kebijakan K3 Perusahaan Ada rambu-rambu rambu-rambu organisasi organisasi yang harus dipatuhi dalam melakukan melakukan investigasi investigasi


Harus memperhatikan :

Pernyataan Misi & Visi Perusahaan Nilai-Nilai Organisasi Kebijakan K3 Perusahaan Ada rambu-rambu rambu-rambu organisasi organisasi yang harus dipatuhi dalam melakukan melakukan investigasi investigasi


TUJUAN PELATIHAN Setelah menyelesaikan pelatihan ini, semua peserta diharapkan dapat dapat : Þ

Dapat mengetahui dasar-dasar, prinsip dan manfaat penyelidikan insiden

Þ

Dapat merencanakan dan melakukan penyelidikan insiden yang efektif

Þ

Dapat melengkapi dokumen tentang penyelidikan insiden yang diperlukan

Þ

Dapat mengevaluasi dan membuat rencana tindakan perbaikan serta memberikan rekomendasi dari hasil penyelidikan

Þ

Dapat membuat laporan penyelidikan insiden yang lengkap

Þ

Dapat membuat Evaluasi Tentang Insiden-Insiden yang terjadi

PT Seminar Indonesia PT Gilbert Management PT International Technology Solutuons PT Indonesia Management.

POLA IMPLEMENTASI HEALTH & SAFETY MANAGEMENT SYSTEM P D A C

Continual Improvement Initial Review

Management Review Occupational health&Safety

Policy

Checking and Planning

Corrective Action

Implementation and Operation

RELASI ANTAR KLAUSUL OHSAS 18001 Hazard Identification Risk Assessment

Policy

Objective

Procedures

Programmes

Monitoring Audit

Corrective / Preventive Action

Review


Peter Drucker



APA MAKNANYA ?


KERUGIAN APA YANG DIHINDARI :

Injuries / Cedera Property Damage / Kerusakan Harta Benda Premature Loss / Kerugian Prematur

Kerusakan Harta Benda

Kerugian Prematur


PURPOSE OF INVESTIGATION TUJUAN DILAKUKANNYA PENYELIDIKAN :

Identify The Causes

Mengidentifikasi Penyebab

Collect Information / Data

Mengumpulkan Informasi / Data

Analyze Data &

Menganalisis Data &

Find Factors

Menemukan Faktor Penyebabnya

Find Fundamental Causes

Mencari Penyebab Dasar

Create Sense Of Ownership

Menciptakan Rasa Memiliki

Demonstrate That The

Menunjukkan Bahwa

Company “Cares”

Perusahaan “Peduli”

Compile & Implement Appropriate Remedial Actions To Prevent Recurrence !!!

Membuat & Melaksanakan Tindakan Perbaikan Tepat Untuk Mencegah Terulang Kembali !!!



BENEFITS / MANFAAT of Investigation / dari Investigasi By Preventing

Dengan Mencegah

Recurrence

Terulang Kembali

Learn From Our Mistakes

Belajar Dari Kesalahan

Reduce Injuries

Mengurangi Cedera

Reduce Property Damage

Mengurangi Kerusakan Harta Benda

Reduce Premature Loss

Mengurangi Kerugian Prematur

Save Time & Money

Hemat Waktu & Dana

Reduce Production Losses

Mengurangi Kerugian Produksi

Add Directly To The Bottom Line

Dampak Langsung Ke Level Bawah

&_________________!

&_________________!

&_________________!

&_________________!



DEFINISI PENYELIDIKAN Suatu proses sistematis untuk menentukan penyebab utama / akar masalah suatu insiden dengan tujuan menentukan tindakan terencana untuk mencegah terjadinya insiden yang sama atau serupa. DEFINITION OF AN INVESTIGATION An investigation is a systematic process to determine the root / real cause(s) of an incident with the aim to put action plans in place to prevent a recurrence of the same or similar incidents



PENYEBAB INSIDEN

Tidak Boleh Jatuh !

URUTAN PENYEBAB INSIDEN

N A S A W A G L N O E R P T A N Y O N C G F N O A K R C U A K L

I D A B I R P S N R A O D T C N A A F A B J R O E J K & E L P A R N O O T S K R A E F P

N A S M A N I K O A T I T D N N A O K C A & D N S I T T C & A I E S I F D A N S O N K U

SEBELUM KONTAK

T N N E E D I I D S C N I N I

KONTAK

N A K A E S G U A R E M K A / D A / R Y E R D U E J C N I

S T S O C / A Y A I B

SESUDAH KONTAK

URUTAN PENYELESAIAN MASALAH



PENGAWASAN MANAJEMEN MANAGEMENT CONTROL •

•

Pengendalian Sebelum-Kontak Menghindari Insiden

Preventive Action

Pre-contact Control Prevent the Occurrence •

•

Pengendalian waktu Kontak Mengurangi Akibat & Keparahan insiden

ERP

Contact Control Reduce Impact & Severity of incident • Pengendalian

sesudah Kontak Mengatasi kerugian lebih jauh

• Post-contact

Control Limit further losses

Corrective Action



KURANGNYA PENGAWASAN LACK OF CONTROL (KELALAIAN MANAJEMEN)

N A S A W A G L N O E R P T A N Y O N C G F N O A K R C U A K L

DOMINO - 1

•

Prosedur yang kurang memadai

•

IBPR tidak lengkap, dan tidak ada follow up

•

Standard yang kurang memadai

•

Karyawan tidak kompeten

•

Rapat-rapat K3 tidak efektfif

•

Tidak ada evaluasi kinerja K3



Jenis-Jenis KELALAIAN MANAJEMEN yang berpengaruh pada terjadinya INSIDEN : 1.

2.

3.

4. 5.

6. 7.

Manajemen TIDAK PEDULI dengan Laporan-Laporan Kinerja K3 (tidak pernah dibaca, tidak pernah di-evaluasi). Manajemen TIDAK MENGERTI tentang OHSAS 18001, --tau apa itu IBPR, JSA, belum pernah mendapatkan training atau sosialisasi tentang OHSAS 18001. Manajemen yang tidak pernah atau jarang ikut Inspeksi, tidak berpartisipasi dalam Audit OHSAS, tidak melakukan Observasi, tidak pernah ikut Patroli. Manajemen jarang sekali atau tidak pernah hadir dalam Safety Talk, Safety Meeting, atau Rapat Koordinasi K3 lainnya. Manajemen selalu menyerahkan proses investigasi kepada bawahannya atau Dept Safety saja. Komitmennya rendah, dan implementasi OHSAS hanya spot-spot saja (TIDAK KONSISTEN). Pembentukan Sistem Manajemen K3 (IBPR, SOP-SOP, JSA dll. diserahkan kepada bawahannya. Manajemen tidak terlibat).



SEBAB DASAR TERJADINYA INSIDEN BASIC CAUSES OF INCIDENTS • Kemampuan Fisik yang Kurang • Keterbatasan Mental • Stress Fisik

I D A B I R P S N R A O D T C N A A F A B J R O E J K & E L P A R N O O T S K R A E F P

• Stress Mental • Kurang Pengetahuan • Kurang Keterampilan • Perilaku yang tidak pada Tempatnya atau Kurang Motivasi

• Inadequate Physical Capacity • Impaired Mental Capacity • Physical Stressor • Mental Stressor • Lack of Knowledge • Lack of Skill • Inappropriate Attitude or Motivational Level

DOMINO - 2

FAKTOR PRIBADI / PERSONAL FACTORS PT Seminar Indonesia PT Gilbert Management PT International Technology Solutuons PT Indonesia Management.


SEBAB DASAR TERJADINYA INSIDEN BASIC CAUSES OF INCIDENTS INADEQUATE:Leadership Engineering I D A B I R P S N R A O D T C N A A F A B J R O E J K & E L P A R N O O T S K R A E F P

Maintenance Tools & Equipment Work Standards Wear and Tear Misuse or Abuse

KURANGNYA:K epemimpinan Engineering Pemeliharaan Alat & Peralatan Standar Kerja R usak & Aus K asar / Menggunakan Alat yg tdk Semestinya

DOMINO - 2

FAKTOR PEKERJAAN / JOB FACTORS PT Seminar Indonesia PT Gilbert Management PT International Technology Solutuons PT Indonesia Management.


TINDAKAN TIDAK AMAN UNSAFE ACTS •

•

Tidak Memberi Peringatan Failure to Warn

Menggunakan Alat secara Tidak Benar Improper Use of Equipment •

N A M S A N I K O T A I T D N N A O K C A & D N I S T T C & A I E S I F D A N S O N K U

Tidak Memakai APD Failure to Use PPE

•

Mengoperasikan Tanpa Wewenangnya Operating Without Authority

•

Beroperasi dengan Kecepatan yang Salah Operating at Improper Speed

•

Memakai Alat Rusak Use of Defective Equipment

DOMINO - 3

SEBAB LANGSUNG / IMMEDIATE CAUSES PT Seminar Indonesia PT Gilbert Management PT International Technology Solutuons PT Indonesia Management.


KONDISI TIDAK AMAN UNSAFE CONDITIONS Pengaman atau Pembatas tdk Mencukupi

N A M S A N I K O A T I T D N N A O K C A & D N I S T T C & A I E S I F D A N S O N K U

Inadequate Guards or Barriers

Macet atau Daerah Sempit

Congestion or Restricted Areas

K ebisingan

Noise Exposure

Tata Rumah Tangga yang Buruk

Poor Housekeeping

Suhu Ekstrim

Temperature Extremes

Ventilasi yang Kurang

Inadequate Ventilation

DOMINO - 3

SEBAB LANGSUNG / IMMEDIATE CAUSES PT Seminar Indonesia PT Gilbert Management PT International Technology Solutuons PT Indonesia Management.


INSIDEN / INCIDENT Sebuah insiden adalah suatu kejadian yang tidak direncanakan, atau diinginkan dimana terjadi pertemuan dua bahaya atau lebih dan mengakibatkan kerusakan atau luka pada orang, bangunan, material, peralatan atau lingkungan pada derajat apapun

T N E D I C N I / N E D I S N I

An incident is an unplanned, undesired event during which two or more hazards meet and result in any degree of damage or harm to person, plant, materials, equipment or the environment

DOMINO - 4


PT. ITS CONSULTANT – The Integrated Total System Solution (www.pt-its.com)

CEDERA / KERUSAKAN / KERUGIAN INJURY / DAMAGE / LOSS Akibat Suatu Insiden:Karyawan dapat Cedera / Luka Kerusakan Alat N A K A S U e R g E a K m / a D A / R E y r D u E j n C I

DOMINO - 5

Kerugian Prematur

Incidents Result In:Injuries to Employees Property Damage Premature Losses

PT ITS The First QHSE Consultant Focused for Mining, Oil and Gas, in Indonesia.


BIAYA AKIBAT INSIDEN COSTS RESULTING FROM INCIDENTS BIAYA YANG DIASURANSIKAN INSURED COSTS


DOMINO - 6

Medical Expenses

Pengeluaran Medis

Worker’s Compensation, Disability, Rehabilitation, Salaries

Kompensasi Karyawan, Cacat, Rehabilitasi, Gaji

Funeral Costs, Ambulance, etc

Biaya Penguburan, Ambulans, dll

Insurance Premiums, Excess Fees, Consequential Losses

Premi Asuransi, Excess Fee, Kerugian Lanjutnya



BIAYA AKIBAT INSIDEN COSTS RESULTING FROM INCIDENTS BIAYA YANG TIDAK DIASURANSIKAN UNINSURED COSTS


DOMINO - 6

Uninsured Medical Expenses

Biaya Pengeluaran Medis Tanpa Asuransi

Cost Of Training Replacement Workers

Biaya Pelatihan Karyawan Baru / Pengganti

Damage To Company Image

Kerusakan Citra Perusahaan

Time Lost From Work By Injured Employee

Waktu Yang Hilang Akibat Kerja Oleh Karyawan



BIAYA AKIBAT INSIDEN COSTS RESULTING FROM INCIDENTS BIAYA YANG TIDAK DIASURANSIKAN MORE UNINSURED COSTS


DOMINO - 6

Cost Of Investigation Time (Internal & External)

Biaya Penyelidikan (Internal & Eksternal)

Cost Of Legal Expenses

Biaya Pengeluaran Hukum

Could Trigger Additional Inspections

Bisa Memicu Inspeksi Tambahan

&_____________!

&_____________!

&_____________!

&_____________!

&_____________!

&_____________!

&_____________!

&_____________!



APA SIGNIFIKANSI NYA ?

WHAT IS THE SIGNIFICANCE ? PT Seminar Indonesia PT Gilbert Management PT International Technology Solutuons PT Indonesia Management.


GUNUNG ES BIAYA KECELAKAAN Is This You? Apakah Ini Anda?

BIAYA LANGSUNG  

Biaya pengobatan Biaya-biaya Kompensasi (yang diasuransikan)

$1    



Lonceng Kesadaran !



Wake Up & Be Aware !





Kehilangan Sangat Banyak Uang ! Huge Losses !

 

 

  

Kerusakan Bangunan Kerusakan Perlengkapan dan Peralatan Kerusakan Material dan Hasil Produski Kelambatan - kelambatan Produksi dan Hambatan - hambatannya Biaya - biaya Administrasi Biaya - biaya Penyediaan Keadaan Darurat dan Peralatan Penyewaan - penyewaan Peralatan sementara Waktu yang diperlukan untuk investigasi

$ 5 - $ 50 BIAYA - BIAYA KERUSAKAN HARTA BENDA

Mengganti hilangnya waktu $1 - $3 Biaya penyewaan dan / atau pelatihan BIAYA - BIAYA tenaga - tenaga pengganti LAIN YANG Lembur TIDAK Waktu yang diperlukan untuk DIASURANSIKAN pengawasan tambahan Waktu untukAdministrasi Berkurangnya tenaga akibat pekerja yang terluka Hilangnya usaha dan jasa baik



Insiden dan Konsekuensinya Incidents and Consequences

Cedera Serius (Fatal) Serious Injury (Fatal)

Cedera Sedang & Minor Less Serious & Minor Injury

Kerusakan Damage

Near Miss Incidents No Injury Or Damage PT Seminar Indonesia PT Gilbert Management PT International Technology Solutuons PT Indonesia Management.


INSIDEN RATIO / INCIDENT RATIO

Banyak Tindakan & Perilaku Berisiko (tanpa cedera / kerugian) Many At Risk Behaviours (no injury or loss)

600 30

ORANG YANG TERLIBAT PEOPLE INVOLVED

10

1

KERTAS KERJA & BIAYA PAPERWORK & COST



INSIDEN TIDAK DILAPORKAN UNREPORTED INCIDENTS

Lack of Motivation, Insight, Understanding

Kurang Motivasi atau Tidak Mengetahui Manfaatnya

Lack of Responsibility & Accountability

Kurang Bertanggung Jawab & Tanggung Gugat

Fear Of Disciplne

Takut Pada Tindakan Disiplin

Personal Image & Work Record

Takut Citra Diri & Catatan Kerja

.....

......

.....

......

&_____________!

&_____________!

&_____________!

&_____________!



PERENCANAAN, PERLENGKAPAN & TIM PENYELIDIKAN

• Perencanaan Penyelidikan • Investigation Planning • Perlengkapan Penyidik • Equipment For Investigators • Tim Penyelidik • Investigation Team PT Seminar Indonesia PT Gilbert Management PT International Technology Solutuons PT Indonesia Management.


PERENCANAAN PLANNING Select & Appoint Team

Memilih & Menunjuk Tim

Prepare & Brief Team

Siapkan Tim & Briefing

Appoint Team Leader

Menunjuk Pimpinan Tim

Prepare Equipment

Siapkan Perlengkapan

Invite Experts & Special Investigators (if required)

Undang Ahli & Penyelidik Khusus (kalau perlu)

Prepare Line Management

Siapkan Manajemen Lini Terkait

Prepare Witnesses

Siapkan Saksi

Protect the Scene

Melindungi Tempat Kejadian

Arrange Simulation

Atur Simulasi

&_____________!

&_____________!

&_____________!

&_____________!



PERLENGKAPAN EQUIPMENT General Equipment

Perlengkapan Umum

Administrative Tools

Perlengkapan Administratif

Special Equipment

Perlengkapan Khusus

Personal Protective Equipment

Alat Pelindung Diri

Medical Equipment

Peralatan Medis (P3K)

&_____________!

&_____________!

&_____________!

&_____________!



TIM PENYELIDIK INVESTIGATION TEAM Team Leader

Pimpinan Team

Investigation Co-ordinator

Koordinator Penyidik

SH&E Professional

Ahli K3

Line Managers & Supervisors

Manajer Lini & Supervisor

Special Investigators

Penyidik Khusus (Ahli)

Safety Representatives

Wakil K3

&_____________!

&_____________!

&_____________!

&_____________!

&_____________!

&_____________!

PROGRAM PELATIHAN BAGI ANGGOTA TIM TRAINING PROGRAMME FOR TEAM MEMBERS PT Seminar Indonesia PT Gilbert Management PT International Technology Solutuons PT Indonesia Management.


PROCESS PROSES



PROSES PENYELIDIKAN INTERAKTIF INTERACTIVE INVESTIGATION PROCESS ANALISIS SITUASI SITUATION ANALYSIS PENGUMPULAN INFO COLLECT INFORMATION

AUDIT

RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN REMEDIAL ACTION PLANS

ANALISIS DATA DATA ANALYSIS



PROSES PENYELIDIKAN INTERAKTIF INTERACTIVE INVESTIGATION PROCESS LIMA LANGKAH DALAM PROSES THE FIVE STEP PROCESS 1. Situation Analysis / Analisis Situasi 2. Collecting Information / Kumpulkan Informasi 3. Analyzing Data / Menganalisis Data 4. Remedial Action Plan / Rencana Tindakan Perbaikan 5. Audit / Audit PT Seminar Indonesia PT Gilbert Management PT International Technology Solutuons PT Indonesia Management.


ANALISIS SITUASI - Tiba di Tempat Kejadian SITUATION ANALYSIS - Arriving at the Scene • Kurangi / hilangkan Insiden atau Kerusakan Lebih Jauh Reduce / eliminate further Incident or Damage (Jangan lepas kendali, P3K dilakukan segera, Waspadai insiden susulan)

• Identifikasi Sumber Informasi Identify Sources of Information • Lindungi & Amankan Tempat Kejadian Preserve & Secure Scene

• Tentukan Apa yang Terjadi Determine What Happened (Segera Hubungi orang yang berwenang)



FILM – 1 INITIAL RESPONSE Langkah-langkah awal yang harus anda lakukan segera di tempat kejadian, Sesaat setelah terjadinya insiden. Kel. 1 : Apa yang terjadi, apa yang salah !? Kel. 2 : Hal-hal apa yang sudah diperbaiki !?



Respon Awal Langsung di Tempat Kejadian : 1. Take Control (Jaga Kendali) 2. Manusia diselamatkan lebih dahulu (P3K) 3. Cegah Kemungkinan Insiden Susulan (Sekunder) 4. Identifikasi Barang Bukti dan Potensi Saksi 5. Amankan Bukti-Bukti yang ada 6. Tentukan Potensi Kerugian (Berpengaruh pada Scope Investigasi) 7. Inform Pihak Berwenang (Manager) – Untuk keputusan Lebih Lanjut.



METODE PENYELIDIKAN INSIDEN YANG EFEKTIF

EFFECTIVE INCIDENT INVESTIGATION TECHNIQUES PT Seminar Indonesia PT Gilbert Management PT International Technology Solutuons PT Indonesia Management.


• Posisi Position • Komponen Parts • Orang People

MENGUMPULKAN INFORMASI

• Bahan Tertulis Paper

COLLECTING INFORMATION

• Proses Process

** Dalam beberapa Model Penyelidikan, Paper dan Process dijadikan satu. Sehingga, proses ini hanya menjadi “4P”



MENGUMPULKAN INFORMASI COLLECTING INFORMATION



Observation

MENGUMPULKAN

Photographs

INFORMASI

Interviews

COLLECTING

Role play

INFORMATION

Map the incident scene Pengamatan Memotret Wawancara Rekonstruksi Membuat denah tempat kejadian insiden PT Seminar Indonesia PT Gilbert Management PT International Technology Solutuons PT Indonesia Management.


MELAKUKAN

• Interview Location • Interview at Ease

WAWANCARA

• Confidentiality

CONDUCTING

• Accuracy

INTERVIEWS

o

Listen

o

Do not interrupt

o

Ask follow-up questions

o

• Tempat wawancara • Lakukan dengan tenang • Kerahasiaan

Ask exploring questions

• Ketepatan o

Dengarkan Jangan menyela pembicaraan

o

Focus on topic

o

o

Repeat Answers

o

Ajukan pertanyaan menanggapi

o

Ajukan pertanyaan mengeksplorasi

o

Pusatkan pada pokok pembicaraan

o

Ulangi jawaban yang diterima



MENGUMPULKAN INFORMASI COLLECTING INFORMATION Jenis-jenis Informasi yang perlu dikumpulkan, bisa berupa : Policy / Kebijakan

Documentation Risk Analysis / Analisis Resiko (IBPR)

Dokumentasi HRD & Training / HRD & Pelatihan Engineering Records / Catatan Engineering / Maintenance Purchase Specification / Spesifikasi Pembelian Operation & Maintenance / Pemakaian & Perawatan PT Seminar Indonesia PT Gilbert Management PT International Technology Solutuons PT Indonesia Management.


Film – 2 Mengumpulkan Informasi (Bukti-Bukti) Kel. 3 - POSITION : Masalah apa yg dapat terjadi !?. Kel. 4 - Dari tayangan tadi, barang-barang apa saja yang jadi bukti, dan bagaimana POSISI nya masing-masing !? Kel. 1 - Apa yang salah dengan cara wawancaranya Dave !?. Jelaskan !!. Kel. 2 - Apa yang sudah diperbaiki dari wawancara Dave !?. Kel. 3 - Apa yang jawabannya sama (konsisten), dan mana yang tidak !? (Dari penjelasan Lisa Evans) Kel. 4 - Apa yang jawabannya sama (konsisten), dan mana yang tidak !? (Dari penjelasan Bob si Orang Baru – Operator Forklift) Kel. 1 - Apa jawaban yang konsisten (dari penjelasan JD si orang tua). * Lihat terjemahannya pada diktat. PT Seminar Indonesia PT Gilbert Management PT International Technology Solutuons PT Indonesia Management.


Kel. 2 - PART : Barang-barang apa, baik yang terlihat pada lokasi kejadian maupun yang tidak ada pada tempat kejadian yang dapat memberikan kontribusi pada terjadi nya insiden ini !?. Kel. 3 - PAPER (Process / Procedures) Dari tayangan tadi, informasi-informasi apa yang penting untuk di catat, dan informasi apa yang harus ditindaklanjuti !?



Mengumpulkan informasi : - Buat sketsa atau foto-foto (dari semua arah) dan close up utk bbrp detail. - Sketsa memberikan gambaran yang jelas pada saat analisa investigasi dan saat wawancara (menolong saksi utk ingat kembali) tentang kejadian yang terjadi. - Buat sketsa yang simple saja, namun meliputi semua aspek yang penting. - Gunakan barang-barang lain sebagai pembanding kalau memotret - Buat catatan pada setiap foto yang kita ambil. Berikan catatan, kenapa kita memotret benda tersebut, dan apa alasannya.



ANALISIS DATA DATA ANALYSIS

???

• Satukan kepingan-kepingan kejadian Piece together chain of events • Periksa semua bukti Examine all evidence • Tentukan akar penyebabnya Determine root causes • Singkirkan informasi yang tidak berhubungan Discard irrelevant information • Tentukan Kekurangan Pengawasan, Standar, Prosedur Determine deficiencies in controls, standards, procedures • Kenali Ketidak-konsistenan Identify inconsistencies • Laporan sementara Draft reports



TEKNIK-TEKNIK ANALISIS ANALYSIS TECHNIQUES • Casual Factor Analysis (Faktor Penyebab) • Change Analysis (Ketidaksesuaian) • Fault Tree Analysis (Mengurutkan Faktor Penyebab) • Process Safety Management (Ikuti Prosesnya pada analisa) • Why why Analysis • Etc, etc.



TEKNIK “WHY WHY” ANALYSIS

WHY ?

•

Pilih peristiwa tertentu (Satu Insiden) Select specific event

•

Tanyakan mengapa peristiwa itu terjadi Ask why the event occurred

•

Cari lebih dari satu jawaban (tentang sebab peristiwa itu terjadi) Look for more than one answer

•

Tanyakan mengapa terhadap tiap sub-peristiwa atau sebab Ask why for each sub-event or cause

•

Lanjutkan dengan paling sedikit tiga “Mengapa” Follow-up with at least three more “Why” questions

•

Ulangi proses yang sama pada peristiwa lain Repeat process for other events



KRITERIA REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN CRITERIA FOR ROCOMMENDED REMEDIAL ACTIONS •

Mengurangi kekerapan, paparan pada orang, keparahan Reduce frequency, personnel exposure, consequences

•

Praktis, layak dan bisa dicapai Practical, feasible, achievable

•

Nyatakan tujuannya secara jelas dan tepat State purpose clearly and precisely

•

Pada saat bersamaan meningkatkan program K3&LH Improve SHE Programme inherently



KRITERIA REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN CRITERIA FOR ROCOMMENDED REMEDIAL ACTIONS •

Mengurangi penambahan inventaris jika atau bila bisa (biaya) Reduce inventories if and where appropriate

•

Meningkatkan tindakan-tindakan yang bisa mencegah terjadinya insiden Increase the number of events preventing an incident

•

Menghubungkan data dan fakta Correlate data analysis and facts

•

Menggambarkan kecocokan dan keterpaduan dengan program K3&LH Illustrate compatibility and cohesion with SHE programme



TINDAKAN PERBAIKAN REMEDIAL ACTIONS Eliminasi / Elimination

MUST ! HARUS !

Substitusi / Substitution Pemisahan / Separation Administrasi / Administration Training / Training Alat Pelindung Diri / Personal Protective Equipment PT Seminar Indonesia PT Gilbert Management PT International Technology Solutuons PT Indonesia Management.


FILM 3 : • Analysis • Immediate Actions • Reporting



Kel. ( 1 s/d 4 ) -

Membuat 5 Kolom Kosong

1. Tuliskan Daftar KERUGIAN apa yang terjadi !? (Baik yang langsung maupun tidak langsung). Berapa biaya !? PRESENTASI KEL - 4 2. Tuliskan penjelasan INSIDEN yang terjadi. Beberapa kalimat !!. PRESENTASI KEL - 1 3. Tuliskan Penyebab Langsung (UNSAFE ACT & UNSAFE CONDITIONS.) PRESENTASI KEL - 2 4. Tuliskan Penyebab Dasar (Faktor Pribadi & Faktor Pekerjaan) PRESENTASI KEL - 3 5. Tuliskan Faktor Lemahnya Pengawasan Manajemen PRESENTASI KEL - 4



Kelompok 1 : - Apa saja yang menjadi TEMPORARY ACTIONS (Tindakan Segera) - Umumnya menjawab “Penyebab Langsung”. Kelompok 2 : - Apa saja yang menjadi PERMANENT ACTIONS (Jangka Panjang) - Umumnya menjawab “Dasar dan Kelemahan Manajemen”.



Minimum Isi Laporan INVESTIGASI INSIDEN : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Tanggal anggal Kejadi Kejadian an Orang-ora Orang-orang, ng, Peralatan Peralatan dan dan Fasilitas Fasilitas lain lain yang yang terlibat terlibat Lokasi Lokasi Terjadinya erjadinya Insiden Insiden Jenis Jenis Cidera Cidera atau atau Kerusak Kerusakan an Alat Alat Biay Biaya a Keru Kerugi gian an Penjelasa Penjelasan n Terjad Terjadinya inya Insiden Insiden dan bagaimana bagaimana cidera serta kerusakan alat terjadi 7. Penjelasa Penjelasan n Penyeba Penyebab b Langsung, Langsung, Penyeb Penyebab ab Dasar Dasar dan Faktor Lemahnya Pengawasan (termasuk Manajemen) 8. Tindakan indakan Perbaika Perbaikan n Segera Segera dan Jangka Jangka Panja Panjang ng 9. Catatan Catatan / Hasil Hasil Review Review dan dan Perintah Perintah Manajemen Manajemen 10.Lain-lain



• MENGUKUR MEASURE

AUDIT

• MENILAI EVALUATE • MENGENDALIKAN CONTROL



AKAR PERMASALAHAN ROOT CAUSES

DEFINISI PENYELIDIKAN Merupakan perangkat penyelidikan insiden sekunder Cobalah melihat Model Penyebab RCAT lebih dalam

RCAT ANALYSIS Is a secondary incident investigation tool Let’s have a closer look at the RCAT Causation Model



RCAT INCIDENT CAUSATION MODEL Incident Causation Model INADEQUATE RISK ASSESSMENT

LACK OF MANAGEMENT CONTROL

Inadequate:-

Inadequate:-

• Risk

• System

Profile

ROOT CAUSES

•

Personal Factors

IMMEDIATE CAUSES

•

Sub-standard Acts or Practices

• Job • Baseline

• Standard

• Issue

• Procedures

Based

Factors • Sub-standard • Natural

• Continuous

• Compliance

Factors

Physical Conditions

Pre-contact Problem Solving Model

INCIDENT

Potential Loss Producing Event or Incident * Injury * Property Damage * Loss

Contact

T h r e s h o l d

LOSS

Injury Illness Property Damage Substandard Quality Product or Service Legal Liability Etc/etc

L i m i t Post-Contact


LAKUKAN INVESTIGASI EFEKTIF !!

L O R T N O C F O K C A L / N A S A W A G N E P A Y N G N A R U K

B O J & L A N O S R E P / I D A B I R P N A D N A A J R E K E P S R R O O T T K C A A F F

& S T C A E F A S N U / N A M A K A T N A K A D N I T S N & I O I S I T I D D N N O O K

T N E D I C N I / N E D I S N I

/ E G A M A D / Y R U J N I / N A I G U R E K / N A K A S U R E K / A R E S D S E O



Tugas Akhir : - Lakukan Investigasi Insiden dengan Domino Sequences !!. (Buat Tabel 4 P dan buat Tabel 5 Kolom Domino Sequences) - Buatlah Laporan Hasil Investigasi Insiden !! • Lokasi, Tanggal dan Tempat Insiden • Deskripsi Terjadinya Insiden • Keterlibatan Orang, Peralatan dan Material Lainnya. • Penjelasan Keparahan Cidera / Property Damage • Penjelasan Biaya Kerugian dan Potensi Kerugian • Akar Penyebab Terjadinya Insiden - Penyebab Langsung (Unsafe Act & Unsafe Condition) - Penyebab Dasar (Faktor Pribadi dan Pekerjaan) - Kurangnya Kontrol Manajemen • Tindakan Perbaikan (Segera & Jangka Panjang) • Kajian dan Komentar Manajemen • Lain-lain PT Seminar Indonesia PT Gilbert Management PT International Technology Solutuons PT Indonesia Management.

AInformasi trailer with : 40 tonnes of coal - Terjadi di Haul Road. slip into a bush at- Operator the right side Kurang Konsentrasi semenjak awal of- Operator the road kurang istirahat, baru punya bayi.

- Over speed. - Harusnya sudah cuti, tapi diperpanjang. - Jalan agak menurun dan berbelok - Rambu Safety nya kurang memadai. - P5M tidak dijalankan - P2H tidak diisi dengan lengkap

1 Operator - Fatal

shift.


HD 785 vs Light Vehicle

Informasi : - Terjadi di Mine Pit, malam hari - Tanda parkir tidak jelas. - Ford Ranger tidak pakai pole stick. - Pencahayaan kurang. - Dalam HIRA, hal ini tidak dibahas. - SOP tidak ada. - Inspeksi 1 tahun 2x. - P5M tidak dilakukan

Informasi : - Tidak menggunakan seat belt. Victim - Tidak tidur siang, karena main handphone baru. - Safety Berm nya kurang tebal. - Lampu kurang terang. - P5M tidak dijalankan. - Tenggang waktu evakuasi terlalu lama - Diperkirakan terjadi pada Jam 4 subuh. - Diketahui dan evakuasi jam 6 pagi.

Evacuation

A Komatsu Bulldozer D85E-SS fall / roll over into 15 meters ravine

Informasi : - Terjadi pada bulan puasa. - Diperkirakan terjadi pada sekitar jam 5 pagi. - Saksi Satpam mengatakan bahwa ia melihat seorang Office Boy memasak indomie sebelum sahur. - Beberapa APAR di lokasi kejadian tidak berfungsi. - Mobil pemadam datang dari pelabuhan yang jaraknya 1 jam perjalanan. - Tidak ada tim emergency yang langsung datang bekerja - Tidak pernah ada latihan simulasi kebakaran - Catatan inspeksi dilakukan 2 tahun yang lalu

3.Incident Investigation & RCAT

Recommend Documents