Ruang / Kelas Kelas : …………/………… …………/…………... ... Tgl. Masuk Masuk : ……………….. ……………….. Jam : ………. ………. JL. Pahlawan No. Ma!etan PENGKAJIAN AKIBAT TERJADINYA KEKERASAN FISIK
1. Tanggal anggal dilakukan dilakukan pengkaian pengkaian : …………………… ……………………………… …………………… ……………. …. Jam : ………………… ………………….... !. "n#ormasi "n#ormasi diperoleh diperoleh dari dari : ………………… …………………………… …………………… ………… Hu$ung Hu$ungan an dengan dengan pasien pasien : …………….. …………….. %. Kor$an Kor$an perlakuan perlakuan kekerasan kekerasan #isik pada : &nak'anak &nak'anak ( )'1* +h , Remaa Remaa ( 1*'1- +h , easa ( 10'2 +h , 3eria+ri ( 4 2 +h , *. Jenis kelamin kelamin kor$an kor$an kekerasan kekerasan #isik Perempuan Perempuan Laki'laki Laki'laki 2. Pelaku kekerasan
0. &ki$a+ &ki$a+ +era +eradin din6a 6a kekera kekerasa sann #isik #isik pada pada kor$an kor$an : a. 8isik Kerusakan Kerusakan organ9 organ9 …………………… ……………………………… ……………….. ……....... ..... ………………………………………………………………… Kerusakan in+egumen+ (le$am/luka ,9 ,9 ……………………… ………………………………………………………………… $. Psikologi Malu Marah/his+erikal Menarik diri epresi Mengurung diri Per;o$an $unuh diri 3angguan keiaan Lainn6a…………….. Lainn6a…………….. ;.
=. Tindakan Tindakan 6ang sudah sudah dilakukan dilakukan un+uk kor$an
Tidak mau $ersosialisasi Tidak mau sekolah/kuliah Keluar dari pekeraan Lain'lain9 ………………………………………………… ……………………………………………………… …… idiamkan idiamkan saa Konseling keiaan
