LAPORAN PENDAHULUAN SECTIO CAESAREA DENGAN KETUBAN PECAH DINI A. Ketuban Pecah Dini 1. Pengertian
Ketuban pecah dini atau KPD merupakan pecahnya selaput ketuban sebelum terjadi proses persalinan. Secara klinis diagnosa KPD ditegakkan bila seorang ibu hamil mengalami pecah selaput ketuban dan dalam satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal persalinan. KPD dapat terjadi pada kehamilan cukup bulan (aterm ( aterm)) atau pada setiap umur kehamilan sebelum cukup bulan ( preterm) preterm) (Manuaba, 2009). Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetri berkaitan dengan
penyulit
kelahiran
prematur
dan
komplikasi
infeksi
korioamnionitis hingga sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu (Prawirohardjo, 2007).
2. Etiologi
Ketuban pecah dini disebabkan oleh berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan
serviks,
sedangkan
tekanan
intrauterin
yang
meningkat
berlebihan/over berlebihan/over distensi uterus dapat disebabkan oleh trauma, kehamilan ganda, dan hidramnion. Trauma yang menyebabkan KPD misalnya hubungan seksual (kasar atau terlalu sering) dan pemeriksaan dalam (Morgan & Hamilton, 2009). Penyebab lainnya adalah seba gai berikut: a. Faktor parietas: peningkatan paritas akan menyebabkan kerusakan pada serviks selama pelahiran bayi sebelumnya sehingga mengakibatkan kerusakan pada selaput ketuban (Norma, 2013). b. Kelainan letak: kelainan letak sungsang atau lintang mengakibatkan tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membrane bagian bawah (Nugroho, 2012).
c. Infeksi yang menyebabkan terjadinya biomekanik pada selaput ketuban sehingga memudahkan ketuban pecah (Amnionitis/Korioamnionitis). d. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik). 3. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan KPD tergantung ada atau tidaknya infeksi dan usia gestasi janin. Penatalaksanaan KPD menurut Hamilton (2009): a. Istirahat Total (Bedrest) Ibu harus istirahat total untuk mencegah keluarnya air ketuban dalam jumlah yang banyak. Dalam keadaan seperti ini, air ketuban dapat terus dibentuk sehingga bayi dapat tumbuh lebih matang lagi sampai saatnya dilahirkan. b. Batasi pemeriksaan dalam (VT): meminimalkan infeksi c. Farmakologi -
Kortikosteroid: menambah reseptor pematangan paru, menambah maturitas paru janin
-
Tokolitik: mengurangi kontraksi uterus. Diberikan bila sudah dipastikan tidak terjadi infeksi korioamnionitis.
-
Antibiotik: air ketuban yang pecah sebelum waktunya akan membuka rahim dan memudahkan masuknya bakteri dari vagina, infeksi akan terjadi pada ibu hamil dan juga bayi dalam kandungan.
d. Percepat persalinan (induksi). Indikasi induksi adalah sebagai berikut: -
Usia kehamilan >34 minggu: untuk memperkecil kemungkinan infeksi.
-
Usia kehamilan <34 minggu namun berat janin >2000 gram
-
Tanda infeksi intrauterin (suhu >38 0C dengan pengukuran rektal, hasil
laboratorium
dan
pemeriksaan
kultur
air
ketuban
menunjukkan infeksi). e. Sectio Caesaria Sectio caesaria dianjurkan jika induksi gagal, presentasi bokong, letak lintang, atau gawat janin ( fetal distress).
B. Sectio caesarea 1. Pengertian
Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus atau vagina atau suatu histerotomiuntuk melahirkan janin dari dalam Rahim (Mansjoer, 2001). Seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding depan perut atau vagina, atau suatu histerotomy untuk melahirkan janin dari dalam rahim (mochtar,1998). 2. Etiologi
Penyebab dilakukannya sectio caesarea antara lain adalah: a. Chepalopelvic disproportion atau panggul sempit b. Gawat janin c. Plasenta previa d. Pernah sectio caesarea sebelumnya e. Kelainan letak incoordinate uterine action f.
Eklampsia, hipertensi
3. Patofisiologi
Amnion terdapat pada plasenta dan berisi cairan yang didalamnya adalah bakterostatik untuk mencegah infeksi pada janin atau disebut juga sawar mekanik. Setelah amnion terinfeksi oleh bakteri dan terjadi kolonisasi bakteri maka janin akan berpotensi untuk terinfeksi juga pada 25% klien cukup bulan terkena infeksi amnion. Persalinan kurang bulan terkena indikasi ketuban pecah dini pada 10% persalinan cukup bulan. Indikasi ketuban pecah dini akan menjadi karidaminoritas (sepsis, infeksi menyeluruh). Keadaan serviks yang baik pada kontraksi uterus yang baik, maka persalinan pervaginam dianjurkan tetapi apabila terjadi gagal indikasi pada serviks atau indikasi serviks yang tidak baik maka tindakan section caesarea dapat dilakukan secepat mungkin untuk menghindari kecacatan atau terinfeksinya janin lebuh parah
4. Jenis-Jenis Seksio Sesarea a. Abdomen (sectio caesarea abdominalis)
1) Sectio caesarea transperitonealis: a) SC klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus uteri). Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira – kira 10 centimeter. Jenis ini mempunyai kelebihan:
Mengeluarkan janin lebih cepat
Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik
Sayatan bisa di perpanjang proksimal atau distal Sedang kekurangannya adalah :
Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal
Untuk persalinan selanjutnya sering terjadi rupture uteri spontan
b) SC ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada segmen bawah rahim). Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat pada segmen bawah rahim (low servical transversal) kira-kira 10 cm. Kelebihan:
Penjahitan luka lebih mudah.
Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik.
Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan
penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum.
Perdarahan tidak begitu banyak.
Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih kecil.
Kekurangan:
Luka dapat melebar kekiri, kanan, dan bawah sehingga dapat
menyebabkan
uteri
uterine
mengakibatkan perdarahan banyak.
pecah
sehingga
Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi.
c) SC ekstra peritonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka cavum abdominal. b. Vagina (section caesarea vaginalis)
Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut: 1) Sayatan memanjang (longitudinal) 2) Sayatan melintang (transversal) 3) Sayatan huruf T (T insicion)
5. Indikasi Seksio Sesarea
Menurut Kasdu (2003) indikasi seksio sesarea di bagi menjadi dua faktor : a.
Faktor Janin 1) Bayi terlalu besar Berat bayi sekitar 4000 gram atau lebih, menyebabkan bayi sulit keluar dari jalan lahir 2) Kelainan letak bayi Ada dua kelainan letak janin dalam rahim yaitu letak sungsang dan lintang 3) Ancaman gawat janin (Fetal Distres) Gangguan pada janin melalui tali pusat akibat ibu menderita hipertensi atau kejang rahim.Gangguan pada bayi juga diketahui adanya mekonium dalam air ketuban. Apabila proses persalinan sulit melalui vagina maka dilakukan operasi seksio sesarea. 4) Janin abnormal Janin abnormal misalnya kerusakan genetic dan hidrosephalus 5) Faktor plasenta Ada beberapa kelainan plasenta yang menyebabkan keadaan gawat darurat pada ibu dan janin sehingga harus dilakukan persalinan dengan operasi bila itu plasenta previa dan solutio plasenta
6) Kelainan tali pusat Ada dua kelainan tali pusat yang bias terjadi yaitu prolaps tali pusat dan terlilit tali pusat 7) Multiple pregnancy Tidak
selamanya
bayi
kembar
dilaksanakan
secara
operasi.Persalinan kembar memiliki resiko terjadinya komplikasi misalnya lahir premature sering terjadi preeklamsi pada ibu.Bayi kembar dapat juga terjadi sungsang atau letak lintang.Oleh karena itu pada persalinan kembar dianjurkan dirumah sakit, kemungkinan dilakukan tindakan operasi. b.
Faktor Ibu 1) Usia Ibu yang melahirkan pertama kali diatas usia 35 tahun atau wanita usia 40 tahun ke atas. Pada usia ini seseorang memiliki penyakit yang beresiko misalnya hipertensi jantung, kencing manis dan eklamsia. 2) Tulang Panggul Cephalopelvic disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin. 3) Persalinan sebelumnya dengan operasi 4) Faktor hambatan jalan lahir Gangguan jalan lahir terjadi adanya tumor atau myoma.Keadaan ini menyebabkan persalinan terhambat atau tidak maju adalah distosia. 5) Ketuban pecah dini Berdasarkan penelitian yang dilakukan sekitar 60-70% bayi yang mengalami ketuban pecah dini akan lahir sendiri 2×24 jam. Apabila bayi tidak lahir lewat waktu, barulah dokter akan melakukan tindakan operasi seksio sesarea
6. Kontra Indikasi Sectio Caesaria :
Pada umumnya sectio caesarian tidak dilakukan pada janin mati, syok, anemi berat
sebelum diatasi, kelainan kongenital berat
(Sarwono, 1991).
7. Manifestasi klinis
a. Kejang parsial ( fokal, lokal ) 1) Kejang parsial sederhana : Kesadaran tidak terganggu, dapat mencakup satu atau lebih hal berikut ini: a) Tanda – tanda motoris, kerutan pada wajah atau salah satu sisi tubuh; umumnya gerakan setipa kejang sama. b) Tanda atau gejala otonomik: muntah, berkeringat, muka merah, dilatasi pupil. c) Gejala somatosensoris atau sensoris khusus : mendengar musik, merasa seakan jatuh dari udara, parestesia. d) Gejala psikis : rasa takut, visi panoramik. b. Kejang parsial kompleks a) Terdapat gangguankesadaran, walaupun pada awalnya sebagai kejang parsial simpleks. b) Dapat mencakup otomatisme atau gerakan otomatik : mengecap – ngecapkan bibir,mengunyah, gerakan menongkel yang berulang – ulang pada tangan dan gerakan tangan lainnya. c) Dapat tanpa otomatisme : tatapan terpaku c. Kejang umum ( konvulsi atau non konvulsi ) 1) Kejang absens a) Gangguan kewaspadaan dan responsivitas b) Ditandai dengan tatapan terpaku yang umumnya berlangsung kurang dari 15 detik c) Awitan dan akhiran cepat, setelah itu kempali waspada dan konsentrasi penuh 2) Kejang mioklonik
a) Kedutan – kedutan involunter pada otot atau sekelompok otot yang terjadi secara mendadak. b) Sering terlihat pada orang sehat selaam tidur tetapi bila patologik berupa kedutan keduatn sinkron dari bahu, leher, lengan atas dan kaki. c) Umumnya berlangsung kurang dari 5 detik dan terjadi dalam kelompok. d) Kehilangan kesadaran hanya sesaat. 3) Kejang tonik klonik a) Diawali dengan kehilangan kesadaran dan saat tonik, kaku umum pada otot ekstremitas, batang tubuh dan wajah yang berlangsung kurang dari 1 menit. b) Dapat disertai hilangnya kontrol usus dan kandung kemih. c) Saat tonik diikuti klonik pada ekstrenitas atas dan bawah. d) Letargi, konvulsi, dan tidur dalam fase postictal 4) Kejang atonik a) Hilngnya tonus secara mendadak sehingga dapat menyebabkan kelopak mata turun, kepala menunduk,atau jatuh ke tanah. b) Singkat dan terjadi tanpa peringatan.
8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Elektroensefalogram ( EEG ) : dipakai unutk membantu menetapkan jenis dan fokus dari kejang. b. Pemindaian CT : menggunakan kajian sinar X yang lebih sensitif dri biasanya untuk mendeteksi perbedaan kerapatan jaringan. c. Magneti resonance imaging ( MRI ) : menghasilkan bayangan dengan menggunakan lapanganmagnetik dan gelombang radio, berguna untuk memperlihatkan daerah – daerah otak yang itdak jelas terliht bila menggunakan pemindaian CT. d. Pemindaian positron emission tomography ( PET ) : untuk mengevaluasi kejang yang membandel dan membantu menetapkan lokasi lesi, perubahan metabolik atau alirann darah dalam otak.
e. Uji laboratorium 1) Pungsi lumbal : menganalisis cairan serebrovaskuler 2) Hitung darah lengkap : mengevaluasi trombosit dan hematocrit 3) Panel elektrolit 4) Skrining toksik dari serum dan urin 5) GDA 6) Kadar kalsium darah 7) Kadar natrium darah 8) Kadar magnesium darah
9. Penatalaksanaan medis
a. Memberantas kejang Secepat mungkin. Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien masih dalam keadaan kejang, ditunggu selama 15 menit, bila masih terdapat kejang diulangi suntikan kedua dengan dosis yang sama juga secara intravena. Setelah 15 menit suntikan ke 2 masih kejang diberikan suntikan ke 3 dengan dosis yang sama tetapi melalui intramuskuler, diharapkan kejang akan berhenti. Bila belum juga berhenti dapat diberikan fenobarbital atau paraldehid 4 % secara intravena. b. Pengobatan penunjang Sebelum memberantas kejang tidak boleh Dilupakan perlunya pengobatan penunjang 1) Semua pakaian ketat dibuka 2) Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung 3) Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen, bila perlu dilakukan intubasi atau trakeostomi. 4) Penghisapan lendir harus dilakukan secara tertur dan diberikan oksigen.
c. Pengobatan rumat 1) Profilaksis intermiten Untuk mencegah kejang berulang, diberikan obat campuran anti konvulsan dan antipietika. Profilaksis ini diberikan sampai kemungkinan sangat kecil anak mendapat kejang demam sederhana yaitu kira - kira sampai anak umur 4 tahun. 2) Profilaksis jangka panjang Diberikan pada keadaan a) Epilepsi yang diprovokasi oleh demam b) Kejang demam yang mempunyai ciri: Terdapat gangguan perkembangan saraf seperti serebral palsi, retardasi perkembangan dan mikrosefali Bila kejang berlangsung lebih dari 15 menit, berdifat fokal atau diikiuti kelainan saraf yang sementara atau menetap Riwayat kejang tanpa demam yang bersifat genetic Kejang demam pada bayi berumur dibawah usia 1 bulan d. Mencari dan mengobati penyebab
10. Komplikasi
Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini antara lain: a. Ibu: 1) Infeksi puerperal Kenaikan suhu beberapa hari merupakan infeksi ringan, kenaikan suhu yang disertai dehidrasi serta perut kembung termasuk infeksi sedang.Sedangkan
peritonitis,
sepsis
serta
ileus
paralitik
merupakan infeksi berat. 2) Perdarahan Perdarahan dapat disebabkan karena pembuluh darah banyak yang terputus atau dapat juga karena atonia uteri 3) Luka pada kandung kencing, embolisme paru-paru Emboli paru dan terluka kandung kemih bila repertonial terlalu tinggi
4) Ruftur uteri Kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang b. Bayi: kematian perinatal
11. Konsep Asuhan Keperawatan a. Pengkajian
1)
Identitas klien meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, alamat, identitas penanggung jawab, no RM.
2)
Riwayat keperawatan a) Keluhan utama: keluhan yang diungkapkan klien sehingga mendatangi pelayanan kesehatan. b) Keluhan saat dikaji: keluhan yang diungkapkan klien saat dilakukan pengkajian.
3)
Riwayat obstetric a) Riwayat menstruasi b) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu c) Genogram d) Post partum sekarang e) Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi f) Riwayat lingkungan meliputi kebersihan dan bahaya yang terdapat di lingkungan tempat tinggal klien. g) Aspek psikososial meliputi persepsi ibu setelah bersalin, perubahan kehidupan sehari-hari, orang terpenting bagi ibu, sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini dan kesiapan mental menjadi ibu.
4)
Kebutuhan dasar khusus meliputi pola nutrisi, pola eliminasi, pola personal hygiene, pola istirahat tidur, pola aktivitas dan latihan, pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
5)
Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital, dan pengkajian head to toe meliputi: a) Kepala dan rambut: kaji kebersihan,distribusi dan adanya lesi b) Mata: kaji kelopakmata, gerakan, konjungtiva dan sclera klien
c) Hidung: kaji kesulitan pernafasan, nafas cuping hidung dan reaksi alergi d) Mulut dan tenggorokan: kaji mukosa bibir, kebersihan gigi, mulut dan tonsil e) Telinga: kaji adanya lesi ataupun nyeri tekan f) Leher: kaji ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid dan limfe serta bendungan vena jugularis g) Dada dan axila: kaji kesimetrisan, mammae membesar atau tidak, papilla menonjol atau tidak, adanya hiperpigmentasi, dan pengeluaran ASI h) Pernafasan: kaji jalan nafas, suara nafas serta ada atau tidaknya otot bantu pernafasan i) Sirkulasi jantung: kaji irama dan kelainan bunyi jantung j) Abdomen: kaji bentuk abdomen, adanya linea dan striae, luka bekas operasi, tanda-tanda infeksi, ukur TFU, kontraksi bagus atau tidak, turgor kulit, nyeritekan pada abdomen, kebersihan, distensi kandung kemih. k) Genitourinary: kaji adanya ruftur dan efisiotomy, edema, keadaan genitalia, warna dan bau lochea l) Ekstremitas: kaji adanya oedema, kelemahan otot, turgorkulit dan adanya varises
b. Diagnosa Keperawatan
1) Defisit Volume Cairan b.d perdarahan 2) Gangguan Aktivitas b.d kelemahan, penurunan sirkulasi 3) Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d luka post operasi 4) Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, luka post operasi
c. Intervensi Keperawatan
1) Devisit Volume Cairan b.d Perdarahan Tujuan:
Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang antara intake danoutput baik jumlah maupun kualitas. Intervensi: a) Kaji kondisi status hemodinamika Rasional:Pengeluaran cairan akibat operasi yang berlebih merupakan faktor utama masalah. b) Ukur pengeluaran harian. Rasional:Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang selama masa post operasi dan harian. c) Berikan sejumlah cairan pengganti harian. Rasional :Tranfusi mungkin diperlukan pada kondisi perdarahan masif. d) Evaluasi status hemodinamika. Rasional:Penilaian dapat dilakukan secara harian melalui pemeriksaan fisik.
2) Gangguan Aktivitas b.d kelemahan, penurunan sirkulasi Tujuan: Klien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasi Intervensi: a) Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas Rasional:Mungkin klien tidak mengalami perubahan berarti, tetapi perdarahan masif perlu diwaspadai untuk menccegah kondisi klien lebih buruk. b) Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi luka dan kondisi tubuh umum. Rasional :Aktivitas merangsang peningkatan vaskularisasi dan pulsasi organ reproduksi, tetapi dapat mempengaruhi kondisi luka post operasi dan berkurangnya energi. c) Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari. Rasional :Mengistiratkan klien secara optimal.
d) Bantu
klien
untuk
melakukan
tindakan
sesuai
dengan
pada
abortus
kemampuan/kondisi klien. Rasional
:Mengoptimalkan
kondisi
klien,
imminens, istirahat mutlak sangat diperlukan. e) Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas. Rasional :Menilai kondisi umum klien.
3) Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d luka post operasi Tujuan: Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami. Intervensi: a) Kaji kondisi nyeri yang dialami klien. Rasional:Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skalamaupun dsekripsi. b) Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya. Rasional:Meningkatkan
koping
klien
dalam
melakukan
guidance mengatasi nyeri. c) Ajarkan teknik distraksi. Rasional :Pengurangan persepsi nyeri. d) Kolaborasi pemberian analgetika Rasional: Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik.
4) Resiko tinggi Infeksi b.d perdarahan, luka post operasi. Tujuan: Tidak terjadi infeksi selama perawatan perdarahan dan lukaoperasi. Intervensi: a. Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau dari luka operasi. Rasional :Perubahan yang terjadi pada dischart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi.
b. Terangkan pada klien pentingnya perawatan luka selama masa post operasi. Rasional:Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan luka. c. Lakukan pemeriksaan biakan pada dischart. Rasional:Berbagai kuman dapat teridentifikasi melalui dischart. d. Lakukan perawatan luka. Rasional:Inkubasi kuman pada area luka dapat menyebabkan infeksi. e. Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda infeksi. Rasional:Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L. J. 2001. Diagnosa keperawatan. Jakarta: EGC. Doengoes, M.E,. 2000. Rencana askep pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis obstetric. Jakarta: EGC. Manuaba, Ida BagusGde, (1998). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. EGC. Jakarta. Mansjoer, Arif.2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius.
