3. RKK Kulit & Kelamin

Perihal*

:

Pr$ses Kredensial Pr$ses Rekredensial Pr$ses Penam'ahan Ke&enan"an Klinis

*) Tandai Lampiran

salah satu : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth, Direktur Rumah Sakit Umum Citra Bunda edi!al Center Padan" Di tempat#

Den"an h$rmat, Den"an ini kami men"a%ukan perm$h$nan surat penu"asan klinis dan rin!ian ke&enan"an klinis se'a"ai sta medis rumah sakit# Demikianlah perm$h$nan ini kami sampaikan, atas perhatianna di u!apkan terima kasih#    Pem$h$n

 Berkas an" diperlukan : 1# -# 0# 2# 3# 4# 6#

+$t$ $t$ !$p !$p  S SR  +$t +$t$ !$p !$p  .% .%a/ah a/ah Curi Curi!u !ulu lume me it itae ae +$t$ +$t$ !$p !$p Sur Surat at .%i .%in n prak prakte tek  k  +$t$ $t$ !$p !$p  K KP Pas Pas +$t$ +$t$ 2 5 4 Ber& Ber&ar arna na (1 (1 l'r) l'r) +$rmat +$rmat Rin!i Rin!ian an ke&enan" ke&enan"an an klinik klinik an" an" sudah sudah diisi diisi RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL ( CLINICAL PRIVILEGE)

BAGIAN KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM CITRA BUNDA MEDICAL CENTER PADANG

 7ama D$kter :

Spesialisasi :

anda an"an :

Saa menatakan 'ah&a saa k$mpeten untuk menan"ani kasus8kasus an" saa minta di'idan" spesialisasi saa, termasuk melaani k$nsultasi dari d$kter8d$kter lain# Saa %u"a menatakan 'ah&a saa k$mpeten untuk melakukan pr$sedur teknis sperti an" ter!antum di  'a&ah ini se'a"ai ke&enan"an klinis ( clinical privilege) 'erdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tam'ahan an" telah saa %alani, serta pen"alaman an" saa miliki# Sertiikasi Uni9ersitas : an""al :

K$mpetensi :

an""al :

Pelatihan  Pendidikan tam'ahan :

an""al :

.nstitusi :

Surat anda Re"istrasi K$nsil Ked$kteran .nd$nesia Spesialisasi : Berlaku ;in""a an""al :

Petun%uk : Untuk D$kter : Untuk itra Bestari : uliskan %enis pelaanan munurut permintaan $h$n melakukan telaah pada setiap kate"$ri dan se%a&at dan atau sesuai datar pada 'a"ian 3 an" Ke&enan"an Klinis an" diminta $leh setiap d$kter  tersedia# Pen"isian harus len"kap untuk seluruh sesuai den"an k$de an" tersedia# Cantumkan Ke&enan"an Klinis an" ter!antum# anda tan"an  persetu%uan an" tersedia# Persetu%uan itra di!antumkan pada akhir 'a"ian 1 (ke&enan"an Bestari kepada K$mite edik untuk pem'erian Klinis)#
Bagian I. Kewenangan Klini (Clinical Privilege )

Ka!eg"#i Kewenangan Ke&enan"an klinis di'erikan untuk mem'erikan pelaanan pen"el$laan 'idan" kulit dan kelamin di Rumah Sakit Umum Citra Bunda edi!al Center Padan" 'erdasarkan pada pelaanan an" di'utuhkan  pasien# $eni Pela%anan Di&in!a Re'"&enai . De#&a!"l"gi N"n In*e'i Dermatitis at$pi! 1.1. Dermatitis Se'$r$ik 1.2. Dermatitis 7umuralis 1.3. Dermatitis P$p$k 1.4. Liken Simpleks Kr$nikus 1.5. =kr$dermatitis >nter$patika 1.6. Pruri"$ ;e'ra 1.7. 1#?# iliaria ;ipersensiti9itas terhadap "i"itan seran""a ( Insect 1.9. bytes hypersentivity) 1.10. Pitiriasis r$sea 1.11. Ps$riasis 1.12. >ritr$derma 1#10# .kti$sis 1.14. >piderm$lisis Bul$sa 1.15. .nk$tinensia Pi"menti ( sindrom Bloch-sulzberger ) 1.16. u'er$skler$sis 1.17. Dsplasia >kt$dermal 1#1?# Pitiriasis al'a +. De#&a!"l"gi In*e'i Pi$derma 2.1. Kusta 2.2. u'erk$l$sis Kutis 2.3. Dermat$siit$sis 2.4. -#3# Kandidasiskandis$sis -#4# Pitiriasis 9eersik$l$r  -#6# ik$sis pr$unda -#?# S!a'ies -#@# arisela -#1A# ;erpes /$ster  -#11# $luskum K$nta"i$sume ,. De#&a!"-Ale#g"-I&n"l"gi 0#1# Dermatitis K$ntak .ritan Dermatitis k$ntak aler"i 3.2. Pemi"us 9ul"aris 3.3. Dermatitis ;erpeti$rmis Duhrin" 3.4. 0#3# Dermat$sis ."= linier  0#4# >rupsi kulit aki'at aler"i $'at 0#6# Urtikaria 0#?# Lupus eritemat$sus dis!$id /. De#&a!"l"gi K"&e!i' 

5.

=kne 9ul"aris 4.1. elasma 4.2. +re!kles 4.3. itili"$ 4.4. =l$pesia 4.5. Penuaan Kulit (a"in") 4.6. LASER  2#6# Laser C- untuk kelaianan kulit Laser skin resura!in" 4.8. 2#@# Laser untuk pi"mentasi  tat$ 2#1A# Laserdan .PL untuk kelainan 9as!ular  2#11# Laser dan .PL untuk ram'ut 4.12. Laser untuk kelainan kulit lain T&"# an Bea0 Kli! 1T&"# $ina'  3#1# Kerat$sis se'$r$ik  3#-# Kel$id +i'r$ma m$le 5.3. 3#2# Kista 3#3# 7e9us 3#4# 7eur$i'r$ma 3#6# ranul$ma Pi$"enikum 3#?# Dermat$i'r$ma 3#@# 7er9us 9eruk$sus 3#1A# Sirina"$ma 5.11. rik$epiteli$ma

5.12. ;eman"i$ma 3#10# 7e9us lameus 3#12# =n"i$kerat$ma 3#13# Liman"i$ma 3#14# Penakit B$&en 3#16# Lek$plakia 3#1?# Kerat$sis aktinik  3#1@# Kerat$k$nus 3#-A# Eanthelasma T&"# Gana 5.21. Karsin$ma sel 'asal 5.22. Karsi$n$ma sel skuam$sa 5.23. elan$ma mali"na Tina'an Bea0 ala& De#&a!"l"gi 3#-2# Bi$ps kulit 3#-3# >ksisilap"rat 3#-4# Bedah listrik  3#-6# Bedah 'eku 3#-?# Chemi!al peelin" 3#-@# Su'sisi 5.30. Skin 7eedlin" 3#01# Derma'rasi 3#0-# ikr$derma'rasi

3#00# 3#02# 3#03# 3#04# 3#06# 3#0?# 3#0@# 3#2A# 3#21# 3#2-# 3#20# 3#22# 3#23# 3#24#

Bedah Sed$t Lemak  .n%eksi 'ahan pen"isi (iller) .n%eksi t$ksi 'at$linum Blear$plasti ransplantasi ram'ut Bedah kuku Skler$terapi Bedah m$hs ini a!e lit 7$n sur"i!al a!e lit itili"$ PRP (Platelet Ri!h Plasma) hread lit arsupialisasi

2. In*e'i &enla# e'al 4#1# .neksi "enital "$n$re 4#-# .neksi "enital n$n spesiik  4#0# rik$m$niasis 4#2# a"in$sis 'a!terial 4#3# Kandid$sis 9ul9$9a"inalis (K) 4#4# ;erpes simpleks "enitalis (;) 4#6# Ulkus m$le 4#?# K$ndil$ma akuminata 4#@# Siilis 4#1A# Lima"ranul$ma 9enerium 4#11# ;.=.DS 4#1-# ='ses Barth$lini 3. Kea##a!an 'li! 6#1# Sindr$m ste9en8<$hns$n 6#-# 7ekr$lisis epidermal t$ksik  6#0# Staphl$!$!!al s!alded skin sndr$me 4. Tina'an N"n Bea0 est temple ( Patch Test ) 8.1. es usuk ( Prick Test ) 8.2.

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetu%ui

Disetu%ui den"an sarat

idak disetu%ui

an""al : Catatan :

 7$

Datar itra Bestari Spesialisasi

7ama

anda an"an

Bagian III. K"&i!e Mei'5S6- Komite Kredensial

Disetu%ui

Disetu%ui den"an !atatan

idak Disetu%ui

an""al : Catatan :

Ketua K$mite edis

Ketua Su'8K$mite Kredensial

(77777.........7777.)

(77.......7777777.)