;PENGURUS PUSAT 2014-2019 PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI) FORMULIR DATA ISIAN KARTU TANDA ANGGOTA NASIONAL (KTAN) Sekretariat : Jurusan Farmasi Poltekkes Jkt2, Jalan Percetakan Negara 23 Jakarta 10560 Telp. 021-4244486, Fax. 021-4244795, Email :
[email protected]
KARTU TANDA ANGGOTA NASIONAL (KTAN) PAFI TAHUN 2014 – 2019
Nomor Induk Anggota Nasional (NIAN)
3X4
:
(Diisi oleh PP PAFI) Nama Lengkap (ditulis dengan huruf balok) : ...................................................................................... Tempat, Tanggal Tahun Lahir Alamat tempat tempat tinggal tinggal
: ........................ ........... ........................ ....................... ....................... ....................... ....................... ................ ..... : ....................... .................................... ......................... ......................... ......................... ......................... ............. ....................... ................................. .......... No. Telp. : ............................. .................................... .......
Tempat Bekerja
: ........................ ........... ........................ ....................... ....................... ..................... ..................... .................. .......
Surat Tanda Registrasi TTK (STRTTK)
: ....................... .................................... ......................... ......................... ......................... ......................... .............
Berlaku selama lima tahun sejak tahun
TTD Pemohon KTAN
Diterbitkan
Ketua Umum
Sekretaris Jendral STEMPEL
DR. Faiq Bahfen, SH NIAN : 3171.0016.1419
Junaedi, S.Si., M.Farm., Apt NIAN : 3171.0015.1419
Catatan : 1. Formulir KTAN PAFI diperbanyak dengan foto copy, diisi dengan huruf balok/capital, tinta hitam, serta jelas terbaca 2. Tempelkan pas foto berwarna, pada tempat yang yang tersedia diatas 3. Satu lembar STRTTK yang diterbitkan Dinas Kesehatan Provinsi, atau jika belum ada dapat dilampirkan foto copy ijazah SAA/SMF/Akademi Farmasi/Akafarma/Poltekkes Jurusan Farmasi/Poltekkes Jurusan Anafarma/Sarjana Farmasi 4. Satu lembar foto copy KTP (Jika Usia sudah 17 tahun atau lebih)
Mengetahui : Ketua PD PAFI Sulawesi Tenggara
Sekretaris I PD PAFI Sulawesi Tenggara
M. IDHAM, SE., S.Farm., M.Kes
JIA TUAN MAMING, AMF
PENGURUS DAERAH
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI) PROVINSI SULAWESI TENGGARA Sekretariat : Apotek Raisa Medika, jln. Martandu Komp. Ruko Blok B No. 3 Anduonohu Kota Kendari-Sulawesi Tenggara email:
[email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PAFI DAERAH SULAWESI TENGGARA Petunjuk
: tulislah dengan huruf terketik rapi !
Diterima Tanggal : .............................. (diisi oleh petugas)
Kepada Yth. Ketua PAFI Daerah Sulawesi Tenggara di Kendari
.....................................................................
Bersama dengan ini saya mengajukan pendaftaran sebagai anggota PAFI Daerah Sulawesi Tenggara dengan data sebagai berikut : Nama lengkap dengan gelar
:
Tempat/tanggal lahir
:
Alamat lengkap (sesuai KTP) : No. KTP
:
No. HP
:
Lulusan
: SAA / SMF / SMKF / D-III Farmasi / D-III Analis Farmasi / S-I Farmasi *)
Nama Institusi Pendidikan
:
Tahun Lulus
:
No. STRTTK
:
Nama tempat Bekerja
:
Alamat Tempat Bekerja
:
No. Telp / Fax
:
e-Mail
:
Berlaku s/d :
Kendari,
2017 Pemohon
3x4
(
*) coret yang tidak perlu Untuk kelengkapan verifikasi data, berikut terlampir : 1. Surat Pernyataan. 2. Fotocopy Ijazah. 3. Fotocopy STRTTK. 4. Fotocopy SERKOM. 5. Fotocopy KTP. 6. Foto berwarna ukuran 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar. 7. Surat Keterangan Sehat dan Tidak Buta Warna (asli) dari dokter yang memiliki izin praktek. 8. Biaya Pendaftaran (Uang Pangkal), Seragam, Iuran Pertama, KTAN dan Infaq.
)
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Tempat/tanggal lahir
:
Alamat
:
e-Mail
:
Lulusan
: SAA / SMF / SMKF / D-III Farmasi / D-III Analis Farmasi / S-I Farmasi *)
Nama Institusi Pendidikan : Tahun Lulus
:
No. HP
:
Nama tempat Bekerja
:
No. Telp
:
Menyatakan : 1. Bersedia menaati semua peraturan dan kewajiban yang ada di PAFI Daerah Sulawesi Tenggara. 2. Tidak menyalah gunakan keahlian Kefarmasian saya yang dapat merugikan masyarakat / pribadi / PAFI/ Institusi (kantor) tempat bekerja. 3. Menggunakan Sertifikat Kompetensi sesuai dengan bidang keahlian. 4. Bersedia memperpanjang Keanggotaan, Sertifikat Kompetensi dan Sertifikat Registrasi sesuai ketentuan. 5. Apabila dikemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Etika Kefarmasian.
Baubau,
2017
Yang menyatakan,
3x4
Materai 6000
(
*) coret yang tidak perlu
.)
