3. Daftar Obat 1 (Harga)

108

Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I KODE PABRIK

HARGA SATUAN (HNA + PPn)

CATATAN

2 Salbutamol

Daftar Obat I NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

serbuk inhaler 200 mcg/ kapsul

Ventolin Rotacaps

Glax

646

Salbutamol Ventol in Rota Haeler

Glax

8,360

Teofilin Teofilin

Aptk

74

Teofilin Retaphyl SR

Kifa

1,650

Terbutalin Sulfat Molasma

Mola

185

Terbutalin Sulfat Terbutalin Sulfat

Aptk

3,400

Budesonide

O bucort Swinghaler

O tsu

Rota Haeler R. Maks : 1x per tahun

3 Teofilin tab. 150 mg

kaplet SR 300 mg R Maks : 30 tab/bln

4 Terbutalin Sulfat

2 4 - O B A T S A L U R A N N A P A S

Budesonide

Pulmicort Turbuhaler

Asca

tab 2,5 mg

Terbutalin Sulfat

Terbutalin Sulfat Bricasma Respules

CATATAN

5 Budesonide

Salbutamol

Bricasma Turbuhaler


109

Asca

Asca

inj. 0,5 mg/ml, amp 1 ml R Maks : 4 amp/hari

turbu. 0,50 mg, tbg @ 200 dosis 118,500 Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK R Maks : 1 tbg / bln

7,800

respules 2,5 mg/ml Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK R Maks : hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/ hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari.

inh. 200 mcg/puff, tbg @ 200 dosis 112,500 Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringansedang R Maks : 1 tbg / bln - asma persisten berat R Maks : 2 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) inh. 200 mcg/puff, tbg @ 100 dosis 110,000 Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringansedang R Maks : 1 tbg / bln - asma persisten berat R Maks : 2 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Budesonide

Pulmico rt Respu les

A sca

10,50 0

Budesonide

Pulmico rt Respu les

A sca

14,56 2

respules 0,25 mg/ml, resp 2 ml hanya untuk serangan asma akut R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari. respules 0,5 mg/ml, resp 2 ml hanya untuk serangan asma akut R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.


110


KELAS TERAPI - OBAT



CATATAN

6 Komb : BudesonideFormoterol (Fixed Combination) Komb : Budesonide Formoterol (Fixed Combination) Symbicort

Komb : Budesonide Formoterol (Fixed Combination) Symbicort


NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK


inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis

Asca

141,000 untuk maintenance pasien asma > 6 tahun - asma persisten ringansedang R Maks : 2 tbg / bln - asma persisten berat R Maks : 3 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis

Asca

196,000 a. untuk maintenance pasien asma > 6 tahun b. Terapi simptomatis pada pasien dengan PPOK berat. - asma persisten ringansedang R Maks : 2 tbg / bln

Hanya untuk serangan asma akut

7 Fenoterol HBr

Fenoterol HBr

Boeh

81,000

inh. 100 mcg/puff, tbg @ 200 dosis (10 ml) R Maks : 1 tbg / bln

Fluticasone Propionate Flixotide nebules

Glax

Komb : Fluticasone Propionat 100 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg Seretide D iskus 100 Komb : Fluticasone Propionat 250 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg Seretide D iskus 250 Komb : Fluticasone Propionat 500 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg Seretide D iskus 500

CATATAN

15,800

nebules 0,5 mg, amp 2 ml R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.

Tidak diberikan pada kasus asma akut

9 Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate Komb : Fluticasone Propionat 50 mcg, Salmeterol Xinafoate 25 mcg Seretide 50

111

Tidak untuk maintenance terapi asma

8 Fluticasone Propionate

- asma persisten berat R Maks : 3 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Berotec MDI

Daftar Obat I

inh. 50 mcg/puff, tbg @ 120 dosis

Glax

107,300 R Maks : 1 tbg / bln diskus 100 mcg/puff, tbg @ 60 dosis

Glax


G lax


G lax

148,000 hanya untuk asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) R Maks : 2 tbg / bln


112


KELAS TERAPI - OBAT



untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. Tidak untuk jangka panjang.

10 Ipratropium Br

Ipratropium Br

Atrovent

Boeh

84,000

Komb : Ipratropium bromida 0,5 mg, Salbutamol 2,5 mg Farbivent


inh. 20 mcg/puff, tbg @ 200 dosis (10 ml) R Maks : 1 tbg / bln

hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi)

11 Komb : Ipratropium Br dan Salbutamol Sulphate

Komb : Ipratropium Br 0.52 mg, Salbutamol Sulphate 3.01 mg Combivent

CATATAN

nebules, vial 2,5 ml

Boeh

8,100

Hari pertama maks 8 vial/ hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari nebules, vial 2,5 ml

Prat

7,200

Hari pertama maks 8 vial/ hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari


edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT


CATATAN

Nova

14,300

kaps. 300 mcg/dosis + breezhaler R Maks : 1 paket/bln (1 paket berisi 30 caps dan 1 breezhaler)

Boeh

Paket : Handihaler + 10 kaps 18 mcg/dosis 15 2,543 R Maks : 3 paket/bln (1 paket berisi 1 handihaler dan 10 kaps)

KODE PABRIK

Indacaterol

Onbrez Breezhaler

2 Tiotropium Bromida Tiotropium Bromida Spiriva Han dih aler

24.3 ANTITUSIF 1 Kodein (HCl/Fosfat) Kodein (HCl/ Fosfat) Codein Codikaf Kodein (HCl/ Fosfat) Codein Kodein (HCl/ Fosfat) Codein Codikaf

tab. 10 mg

Kifa Kifa

500 577 tab. 15 mg

Kifa

850 tab. 20 mg

Kifa Kifa

1,100 1,144

24.4 EKSPEKTORAN 1 Obat Batuk Hitam

24.2 PPOK 1 Indacaterol Indacaterol

Onbrez Breezhaler

Nova

14,300

kaps. 150 mcg/dosis + breezhaler R Maks : 1 paket/bln (1 paket berisi 30 caps dan 1 breezhaler)

113

Obat Batuk Hitam OBH

Ikap

3,600

Obat Batuk Hitam O.B.H OBH

Erla Ikap

3,443 5,750

sir., btl 100 ml R Maks : 1 btl/kasus sir., btl 200 ml

R Maks : 1 btl/kasus


114


KELAS TERAPI - OBAT



CATATAN

2 Ambroxol HCl Ambroxol HCl Ambroxol Ambroxol Ambroxol Erlapect

tab 30 mg

Prom Infa Nove Erla

92 110 119 180

Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus

1 Beractant

inj 25 mg/ml, vial 8 ml

Abbt

3,738,000

Nove

880

24.6 MUKOLITIK 1 N-acetylcysteine N-acetylcysteine Acetylcysteine

kaps. 200 mg

N-acetylcysteine

N-Ace


NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK


115

CATATAN

24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN

24.5 SURFAKTAN

Beractant Survanta

Daftar Obat I

Prat

18,500

inj. nebulizer 300 mg/3 ml, amp 3 ml Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut R Maks : 3 amp/hari selama 10 hari

1 Komb. : Difenhidramin HCl, Ammonium Chlorida, Na sitrat dan Menthol Komb (tiap 5 ml): Difenhidramin HCl 125 mg, Ammonium Chlorida 125 mg, Na sitrat 50 mg, Menthol 1 mg Rosadryl Komb (tiap 5 ml): Difenhidramin HCl 125 mg, Ammonium Chlorida 125 mg, Na sitrat 50 mg, Menthol 1 mg Sidiadryl

sir., btl 60 ml

Graf

2,650

R Maks : 1 btl/kasus sir., btl 100 ml

Bern

6,600


2 Komb. : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol dan Phenylpropanolamin HCl Komb. : Noscapine 10 mg, CTM 2 mg, GG 50 mg, Parasetamol 500 mg. Phenylpropanolamin HCl 15 mg Paratusin

tab.

Dava

500


116


KELAS TERAPI - OBAT



CATATAN

3 Komb. : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol, Succus liq. dan Pseudoefedrin HCl Komb (tiap 5 ml) : Noscapine 10 mg, CTM 2 mg, GG 50 mg, Parasetamol 500 mg, Succus liq. 125 mg Paratusin


Komb tiap 5 ml: Paracetamol 150 mg, Phenylpropanolamin HCl 6,25 mg, Etilephedrin HCl 6,25 mg, CTM 0,75 mg, Dextrometorphan HBr 5 mg, Guaiafenesin 50 mg. Decolsin

edisi VII 2015

NO KLS TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

25

VITAMIN DAN MINERAL

KODE PABRIK


117

CATATAN

1 Asam Askorbat (Vitamin C)

sir., btl 60 ml

Dava

13,200


Asam Askorbat (Vitamin C) Vitamin C Asam Askorbat (Vitamin C) Vitamin C

tab 50 mg

Kifa

106 tab. 250 mg

Kifa

163 Hanya untuk penyakit ginjal kronik pada level CKD4 ke atas (pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol)

2 Calcitriol

4 Komb. : Paracetamol, Phenylpropanolamin HCl, Etilephedrin HCl, CTM, Dextrometorphan HBr dan Guaiafenesin Komb. : Paracetamol 325 mg, Phenylpropanolamin HCl 12,5 mg, Etilephedrin HCl 12,5 mg, CTM 1 mg, Dextrometorphan HBr 10 mg, Guaiafenesin 50 mg. Decolsin

Daftar Obat I

kaps.

Dava

Calcitriol Ostriol Oscal

Prat Dank

2,900 3,000

Calcitriol Kolkatriol F

Phap

5,500

400 sir., btl 60 ml

kaps. lunak 0,25 mcg R. Maks : - Anak-anak 1 x 1 tab, maks 30 tab/bln - Dewasa 1 x 2 tab, maks 60 tab/bln kaps. lunak 0,5 mcg R. Maks : - Anak-anak 1 x 1 tab, maks 30 tab/bln - Dewasa 1 x 2 tab, maks 60 tab/bln

3 Kalsium Laktat Kalsium Laktat Calcium Lactate

tab 500 mg

Kifa

85

4 Asam Folat

Dava

11,000


Asam Folat Starfolat

tab. 400 mcg

Dexa

110

Asam Folat Anemolat

Phap

116

tab 1 mg

2 5 - V I T A M I N D A N

M I N E R A L

118


KELAS TERAPI - OBAT



CATATAN

5 Tiamin HCl (Vitamin B1) Tiamin HCl (Vitamin B1) Vitamin B1 Tiamin HCl (Vitamin B1) Vitamin B1 Tiamin HCl (Vitamin B1) Vit B1 Tiamin HCl

tab. 50 mg

Kifa

150 inj. 100 mg/ml, amp 1 ml

Phap Bern

926 1,075

Piridoksin HCl. (Vitamin B6) Vit B6

tab 10 mg

Aptk

25 inj 100 mg/ml, amp 1 ml

Ikap

1,000

7 Sianokobalamin (Vitamin B12) Sianokobalamin (Vitamin B12) Vitamin B12 2 5 - V I T A M I N D A N

M I N E R A L

tab. 50 mcg

Kifa

66

8 Vitamin B Complex Vitamin B Complex Vitamin B Complex

tab

Kifa

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK


119

CATATAN

9 Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate dan Cholecalciferol

73

Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate 500 mg, Cholecalciferol 133 IU Cavit D3

tab

Merc

1,000

R Maks : 30 tab/bln

10 Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12

6 Piridoksin HCl. (Vitamin B6) Piridoksin HCl. (Vitamin B6) Vitamin B6

NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

130 tab. 100 mg

Kifa

Daftar Obat I

Komb : Vit B1 mononitrate ,Vit B6 ,Vit B12 Neurodex Grahabion Komb (per amp): Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5.000 mcg Neurosanbe Sohobion Neurobion 5000

tab

Dexa Graf

238 300

R. Maks : 30 tab/bln

inj 5000/3 ml, amp 3 ml

Sanb Ethi Merc

4,125 5,225 5,400

11 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit. B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12 Komb : Vit. C 500 mg, Niasinamida 100 mg, Kalsium Pantotenat 20 mg, Vit. B1 15 mg, B2 10 mg, B6 5 mg, B12 4 mg Surbex T

tab


Abbt

1,107


M I N E R A L

120


KELAS TERAPI - OBAT



CATATAN

12 Komb : Dibasic Ca Phosphate, Ca lactate, Vit B6, Vit C dan Vit D3 Komb: Dibasic Ca Phosphate 200mg, Ca lactate 100 mg, Vit B6 20 mg, Vit C 25 mg, Vit D3 100 iu Elkana


M I N E R A L

NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK


Colecalciferol D Vit FT

Grac

1,485

tab Colecalciferol

D Vit Sanb

578


sir, btl 60 ml

121

CATATAN

hanya untuk kasus defisiensi vitamin D3

14 Colecalciferol

13 Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D, Nicotinamide, Ca Pantothenate, Choline, Inositol, Ca Gluconate, Ca Hypophosphite, Na Hypophosphite dan L-lysine HCl Komb : Vit A 2400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit B6 1,2 mg, Vit B12 4mcg, Vit C 60 mg, Vit D 400 IU, Nicotinamide 16 mg, Ca Pantothenate 6 mg, Choline 12 mg, Inositol 12 mg, Ca Gluconate 300 mg, Ca Hypophosphite 20 mg, Na Hypophosphite 20 mg, L-lysine HCl 200 mg Elkana

Daftar Obat I

Grac

14,850

tab siap larut 400 IU R. Maks : 1 tab/hari, maks 30 tab/bln sir 400 IU/5 ml, botol 100 ml R. Maks : 1 btl/bln

15 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit D, Niacinamid, Ca Pantotenat, Folic acid, fe fumarat, Ca laktat, Copper, iodine dan NaF. Komb : Vit A 6000 IU, Vit B1 10 mg, Vit B2 2,5 mg, Vit B6 15 mg, Vit B12 4 mcg, Vit D 400 IU, Niacinamid 20 mg, Ca Pantotenat 7,5 mg, Folic acid 1 mg, fe fumarat 90 mg, Ca laktat 250 mg, Copper 0,1 mg, iodine 0,1 mg dan NaF 1 mg. Obimin AF

tab

Dava

807 2 5 - V I T A M I N

Sanb

17,050

R Maks : 1 botol/kasus

D A N

M I N E R A L

122


KELAS TERAPI - OBAT



CATATAN

16 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit D, Nicotinamide, Ca Pantothenate 2 6 - O B A T P E N Y A K I T N E U R O G E N E R A T I F

2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F

Komb (tiap 0,3 ml) : Vit A 1500 IU, Vit B1 0,5 mg, Vit B2 0,5 mg, Vit B6 0,5 mg, Vit D 400 IU, Nicotinamide 8 mg, Ca Pantothenate 3 mg Recovit drops 26


edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK


Mycophenolate Morfetil Cellcept

tab. 500 mg

Roch

18,400 Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

4 Everolimus

Glob

5,200

R. Maks : 1 btl/bln

OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF

CATATAN

Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ

3 Mycophenolate Morfetil

drop 1500 IU, botol 10 ml

123

Everolimus Certican

Nova

16,000

tab. 0,25 mg

Everolimus Certican

Nova

32,000

1 Donepezil HCl Donepezil HCl Aricept

Eisa

11,688

tab. 5 mg Dosis 5 mg/hari,selama min. 1 bln. Dosis maks. 10 mg/hari

tab. 50 mg

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

5 Tacrolimus

27 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.1 IMMUNOSUPRESAN

untuk imunosupresan

1 Metotreksat Metotreksat Methotrexat "EBEWE" Texorate

tab. 2,5 mg

Ferr Prat

2,000 4,400 Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun

2 Siklosporin

Siklosporin Sandimun Neoral

Nova

16,800

kaps. lunak 25 mg R. Maks : 5 mg/kg BB/hari

Siklosporin Sandimun Neoral

Nova

57,500

kaps. lunak 100 mg R. Maks : 90 kap/bln

Tacrolimus P ro graf

A ste

14,749

kaps. 0,5 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

Tacrolimus Prograf

Aste

14,749

kaps. XL 0,5 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

Tacrolimus Prograf

Aste

30,499

kaps. 1 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

Tacrolimus Prograf

Aste

30,499

kaps. XL 1 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari


124


KELAS TERAPI - OBAT



Hanya untuk pasien yang akan menjalani transplantasi ginjal. Digunakan bila tidak masuk dalam paket transplantasi.

6 Basiliximab

Basiliximab Simulect

CATATAN

Nova

18,000,000


Anastrozole Arimidex

Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif

Asca

41,180

Exemestan Aromasin

Pfiz

45,000

tab. 2,5mg

Nova Kalb Acta

38,500 38,500 38,500

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK


R. Maks : 30 tab/ bln

125

CATATAN

4 Goserelin Acetate Goserelin Acetate Zoladex

Asca

Goserelin Acetate Zoladex

Asca

inj 3,6 mg/vial 1,107,000 a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif R. Maks :1 vial/bln. b. Untuk endometriosis R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus inj 10,8 mg/vial 2,950,000 Untuk kanker prostat R. Maks : 1 vial/3 bln

5 Leuprorelin Acetate Leuprorelin Acetate Tapros 1,88

serb. inj 1,88 mg, vial

Take

750,000 Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/ kasus

Leuprorelin Acetate

inj 3,75 mg/vial

a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif R. Maks : 1 vial/bln b. Untuk endometriosis R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus

tab. 25 mg R. Maks : 30 tab/ bln

Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif

3 Letrozol

Letrozol Femara Letraz Lezra

tab. 1 mg R. Maks : 30 tab/ bln

Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif

2 Exemestan

NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

serb inj 20 mg, vial R. Maks : 2 vial/kasus. 1 vial (20 mg) diberikan 2 jam sebelum tindakan transplantasi dan 1 vial (20 mg) diberikan pada hari ke-4 setelah tindakan transplantasi.

27.2 ANTIHORMON 1 Anastrozole

Daftar Obat I

Endrolin Tapros 3,75

Kalb Take

1,000,000 1,105,000


126


KELAS TERAPI - OBAT



CATATAN

5 Leuprorelin Acetate


Take

a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif b. Untuk kanker prostat 2,950,000 R. Maks : 1 vial/3bln untuk kanker endometrium

Tamoxifen Tamoxifen 20 "EBEWE"


Asam Zoledronat Zolenic Zometa

Nove Nova

Untuk leukemia limfoblastik akut serb. inj. 10.000 IU/vial

Wida

1,115,000

Untuk kanker kolorektal metastatik.

tab 500 mg Bevacizumab

Aptk

36,850


Untuk kanker payudara pada pre dan post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif

Kalb

2,640

FCT 10 mg R. Maks : 60 tab / bln

Ferr

3,200

tab 20 mg R. Maks : 30 tab / bln

Avastin*)

Roch

inj. 100 mg/4 ml, vial 4 ml 5,044,165 R. Maks : 12 x pemberian

Untuk kanker prostat Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat

5 Bicalutamide

Bicalutamide Casodex

Asca

59,500

Untuk : a. Hiperkalsemia akibat keganasan b. Metastase tulang

Asam Ibandronat Bondronat

Roch

inj. 6 mg/6 ml, vial 6 ml 2,550,000 R. Maks : 1 vial/bln

Bleomisin

Bleocin

tab. 50 mg R. Maks : 30 tab./bln

Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis

6 Bleomisin

27.3 SITOTOKSIK 1 Asam Ibandronat

CATATAN

inj. 4 mg/5 ml, vial 5 ml 1,850,000 R. Maks : 1 vial/bln 1,850,000

3 Asparaginase

Asparaginase Leunase

127

Untuk : a. Hiperkalsemia akibat keganasan b. Metastase tulang

4 Bevacizumab

7 Tamoxifen

Tamoxifen Tamofen

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

serb. inj 11,25 mg/vial

6 Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat

NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

2 Asam Zoledronat

Leuprorelin Acetate

Tapros 3M Depot

Daftar Obat I

serb. inj. 15 mg/amp (sbg. Sulfat)

Kalb

467,500


128


KELAS TERAPI - OBAT



untuk multiple myeloma yang sudah tidak dapat diterapi dengan obat multiple myeloma lain (first line).

7 Bortezomib

Bortezomib Velcade*)

serbuk inj. 3,5 mg

John

Roch

NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK


31,680

Cisplatin

Cisteen 10 mg Cisplatin Kalbe

dosis, maksimal 8x pemberian

Cisplatin

Untuk kanker saluran cerna dan payudara

Cisplatin Kalbe Cisteen

FCT. 500 mg R. Maks: 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu

129

CATATAN

11 Cisplatin serb. inj. 10 mg/10 ml, vial R. Maks : infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut

Kifa Kalb

32,000 35,500

Kalb Kifa

serb. inj. 50 mg/50 ml, vial 157,500 R. Maks : infus i.v 100 157,500 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut

11,464,000 R. Maks : 1,3 mg/m2/

8 Capecitabine

Capecitabine Xeloda

CATATAN

Daftar Obat I

Untuk leukemia akut dan limfoma maligna

12 Citarabin

9 Carboplatin Citarabin Carboplatin 2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F

Carboplatin Actoplatin

Kalb Acta

inj. 150 mg/15 ml, vial 15 ml 269,500 R. Maks: Tergantung AUC 272,500 (Area Under the Curve)

Acta Kalb

inj. 450 mg/45 ml, vial 45 ml 699,000 R. Maks: Tergantung AUC 699,000 (Area Under the Curve)

Carboplatin

Actoplatin Carboplatin

Hanya untuk : a. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal). b. kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi.

10 Cetuximab

Cetuximab

Erbitux

Merc

inj. 100 mg/20 ml, vial 20 ml 3,657,500 R. Maks : 12x pemberian

DBL Cytarabin

Temp

serb. inj. 1000 mg, vial 10ml 689,700 R. Maks : 3000 mg/m2/hr selama 3 hari berturutturut

Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin

13 Dakarbazin

Dakarbazin Dacarbazin Medac DBL Dacarbazine

serb. inj. 200 mg/20 ml

Dipa Temp

385,100 434,511 Untuk leukemia akut

14 Daunorubicin Daunorubicin Daunocin

inj. 20 mg, vial

Nove

376,200


130


KELAS TERAPI - OBAT



Untuk : a. hiperkalsemia akibat keganasan b. metastase tulang

15 Disodium Clodronate Tetrahydrate

Disodium Clodronate Tetrahydrate Actabone

Acta

Bonefos

Bayr

inj. 300 mg/5 ml, vial 5 ml

125,400 Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari 125,400 Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat

16 Docetaxel

Docetaxel


Docetaxel Actavi s Docetere 20 Brexel Docetaxel Taceedo 20 Taxotere Docetaxel Docetaxel Actavi s Docetere 80 Taceedo 80 Brexel Taxotere

CATATAN

inj. 20 mg/0,5 ml, vial 0,5 ml

Acta Ferr Kalb Sanb Kifa Aven

Acta Ferr Kifa Kalb Aven

1,050,000 1,050,000 1,090,000 1,090,000 1,090,000 1,090,000

3,550,000 3,550,000 4,000,000 4,040,000 4,040,000

R. Maks : Untuk kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu. inj. 80 mg/2 ml, vial 2 ml R. Maks : Untuk kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu.

17 Doksorubisin Doksorubisin

Adricin 10 mg Doxorubicin HCl Doxorubicin Kalbe Nap rodo x Doxorub ici n Actavis

serb.inj. 10 mg/5 ml, vial 5 ml

Nove Sanb Kalb Kifa Acta

60,000 60,000 60,000 6 0,000 6 5,000

R. Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2


edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK


131

CATATAN

17 Doksorubisin Doksorubisin

Doxorubicin Kalbe Naprodox 50 Adricin 50 mg D oxorubicin Actavis


Kalb Kifa Nove Acta

275,000 R. Maks : Dosis kumulatif 275,000 maksimum (seumur 300,000 hidup): 500 mg/m2 320,000

18 Epirubicin Epirubicin

4-Epeedo-10 Farmorubicin Epirubicin HCl Episindan


Kifa Pfiz Sanb Acta

128,000 135,000 Dosis kumulatif maksimum 145,000 750 mg/m2 149,000

Epirubicin

4-Epeedo-50 Episindan Farmorubicin


Kifa Acta Pfiz

500,000 Dosis kumulatif maksimum 600,000 750 mg/m2 700,000 Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna

19 Etoposid

Etoposid Etopul Posyd RTUS

Nove Comb

inj. 20 mg/ml, amp 5 ml 105,000 R. Maks : 100 mg/m²/hr, 111,169 selama 3 -5 hari

Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim dan kanker serviks

20 Fluorourasil

Fluorourasil C uracil

Kalb

24,20 0

inj. 250 mg/vial, vial 5 ml R. Maks : 1000 mg/m2/ hari, selama seminggu


132


KELAS TERAPI - OBAT



Fluorourasil

5-Fluorouracil "EBEWE" 500 Cu raci l


Ferr Kalb

34,375 3 5,000

Gemcitabine


Kifa Ferr Sanb Acta


KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK


Ferr Kifa Acta Elly

1,050,000 1,975,000 R. Maks : 1000 mg/m2/ 1,975,000 minggu 1,975,000

hanya untuk terapi lini pertama NSCLC jenis Non-Squamos (adebocarcinoma) dengan EGFR positif.

Asca

tab. 250 mg 382,200 R. Maks : 30 tab/bln

Tmin

inj. 1000 mg/vial 1,422,208 R. Maks : 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu

Ifosfamide Holoxan

Tmin

inj. 2000 mg/vial 2,845,000 R. Maks : 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu

Diindikasikan pada: a. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. b. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif c. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP)

25 Imatinib Mesylat

Nova

tab. 100 mg 211,000 R. Maks : 120 tab/bln

Untuk kanker saluran cerna

26 Irinotecan HCl Irinotecan HCl

Irinotecan HCl Campto

inj. 40 mg/2 ml, amp 2 ml

Sanb Pfiz

725,000 730,000

Irinotecan HCl

Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia

23 Hidroksi Urea

Hidroksi Urea Hydroxyurea Medac Cytodrox

Dipa Comb

6,500 6,606

tab. 500 mg R. Maks : 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari

CATATAN

Ifosfamide Holoxan

Imatinib Mesylat Glivec*)

Irinotecan HCl Campto

inj. 100 mg/5 ml, amp 5 ml

Sanb Pfiz

1,690,000 1,700,000

Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.

27 Kalsium Folinat

Kalsium Folinat Rescuvolin RTUS Novorin Leucovorin Kalbe

133

Diberikan bersama mesna

24 Ifosfamide

inj. 1.000 mg/25 ml, vial 25 ml

22 Gefitinib

Gefitinib Iressa

NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

385,000 400,000 R. Maks : 1000 mg/m2/ 407,000 minggu 407,000

Gemcitabine

Cytogem 1000 Abingem 1000 Gemtavis Gemzar

R. Maks : 1000 mg/m2/ hari, selama seminggu Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih

21 Gemcitabine

Abingem 200 Cytogem 200 Gemcitabine HCl Gemtavis

CATATAN

Daftar Obat I


Comb Nove Kalb

185,810 198,000 200,000


134


KELAS TERAPI - OBAT



Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.

28 Lapatinib Ditosylate

Lapatinib Ditosylate Tykerb

Gski

74,000 Untuk multiple myeloma

Metotreksat Methotrexat "EBEWE"

15,958 Sediaan injeksi : a. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan b. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

Ferr

33,231

Metotreksat

Methotrexate Methotrexate Kalbe

Sanb Kalb

33,500 38,500

inj 5 mg/ml, amp 1 ml R. Maks : 12 ribu mg/ m²/hari serb. inj 50 mg/2 ml, vial 2 ml R. Maks : 12 ribu mg/ m²/hari


135

CATATAN

Untuk kasus Chronic Myelogenosous Leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap imatinib.

32 Nilotinib

Nilotinib Tasigna

Nova

kap 150 mg 285,656 R. Maks : 120 tab/bln

Nilotinib Tasigna

Nova

tab 200 mg 380,875 R. Maks : 120 tab/bln

Untuk kanker saluran cerna R. Maks : 12 x p emberian

33 Oxaliplatin

Oxaliplatin Rexta Oxaliplatin Eloxatin O xaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac

Mitomicin C


Wida

800,000

serb. inj 50 mg, vial 10 ml Kalb Sanb Sano Acta Dipa

1,430,000 1,490,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000

Oxaliplatin

Eloxatin O xaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac

serb. inj 100 mg, vial 20 ml

Sano Acta Dipa

3,000,000 3,000,000 3,000,000

34 Paclitaxel Paclitaxel Napro-Tax Ebetaxel 30 Paclitaxel Paclimedac Sindaxel

Kifa Ferr Sanb Dipa Acta

inj. 30 mg/5 ml, vial 5 ml 407,000 450,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali 450,000 setiap 3 minggu 495,000 495,000

Ferr Acta

inj. 100 mg/16,67 ml, vial 16,67 ml 1,500,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali 1,500,000 setiap 3 minggu

Paclitaxel

Ebetaxel 100 Sindaxel

31 Mitomicin C

Mitomycin C

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

tab. 2 mg

Glax

30 Metotreksat


NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

tab. salut 250 mg

29 Melphalan Melphalan Alkeran

CATATAN

Daftar Obat I


136


KELAS TERAPI - OBAT



Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif

35 Rituximab

Rituximab

Mabthera*)

Roch


Roch


Rituximab

Mabthera*)

Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan

36 Siklofosfamid

Siklofosfamid Siklofosfamid 2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F

NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

Nove Tmin

105,600 R. Maks : 750 mg/m2 116,620

Temozolomide Temodal

Msdi

233,454

Temozolomide Temodal

Msdi

1,123,884

kaps. 100 mg

Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif

Trastuzumab

Roch

Siklofosfamid

Cyclovid 1000 mg Endoxan

233,000 R. Maks : 750 mg/m2 233,772 serb.inj. 1000 mg/ml, vial 1 ml

Nove Tmin

325,600 R. Maks : 750 mg/m2 342,480

Vinblastin

Vinblastine PCH RTUS

20,392,354

inj 440 mg/20 ml, vial 20 ml R. Maks : 14x pemberian

Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih , histiositosis dan melanoma

39 Vinblastin serb. inj. 500 mg/ml, vial 1 ml

Tmin Nove

CATATAN

kaps. 20 mg

38 Trastuzumab

Herceptin*)

137

Hanya untuk indikasi glioblastoma multiforme (GMB) Loading dose : 75mg/m2/ hari selama 42 hari Fase lanjutan : maksimal 6 siklus Siklus 1 : 150mg/m2/hari selama 5 hari Siklus 2-6 : 200mg/m2/hari selama 5 hari

37 Temozolomide

4,400 serb. inj. 200 mg/1 ml, vial 1 ml

Siklofosfamid

Endoxan Cyclovid 500 mg


tab.salut 50 mg

Aptk

Siklofosfamid

Cyclovid 200 mg Endoxan

CATATAN

Daftar Obat I

Co mb

serb. inj 10 mg/10 ml (sbg. Sulfat), vial 10 ml 22 2,776 R.Maks. : 2 minggu sekali atau 12x pemberian per 6 bulan


138


KELAS TERAPI - OBAT



Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple myeloma

40 Vinkristin

Vinkristin

Vincristine Kalbe Vincristine PCH RTUS

Kalb Comb

Vinkristin

Vincristine Kalbe

Kalb

75,900 88,935

Untuk : a. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) b. Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara

Vinorelbine Navelbine

Tmin

1,316,097

Vinorelbine Navelbine

Tmin

6,580,489

NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

CATATAN

Everolimus Afinitor

Nova

tab. 5 mg 797,312 R. Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1 tahun.

Everolimus Afinitor

Nova

tab. 10 mg 1,063,082 R. Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1 tahun.

Untuk Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) tingkat lanjut atau yang telah bermetastase yang mengalami kegagalan dengan 1 siklus terapi lainnya.

43 Erlotinib

inj. 10 mg, vial

inj. 50 mg, vial


Erlotinib Tarceva*)

Roch

tab. 100 mg 660,680 R. Maks : 30 tab/bulan.

Erlotinib Tarceva*)

Roch

tab. 150 mg 814,110 R. Maks : 30 tab/bulan.

Hanya untuk kasus Beta Cell Lymphocytic Leukimia (BCLL)/Acute Myelocytic Leukimia (AML)

44 Fludarabine

Fludarabine Fludara Oral

139

a. hanya untuk renal cell carcinoma yang gagal terapi dengan sitostatika lain. b. hanya untuk kanker payudara post menapause yang telah resisten atau rekurens dengan pengobatan penghambat enzim aromatase non steroid (NSAI) seperti letrozole dan anastrozole.

42 Everolimus

serb. Inj. 1 mg/ml, vial 1 ml R. Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.

serb. inj. 2 mg/2 ml, vial 2 ml 114,400 R. Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.

41 Vinorelbine 2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F

CATATAN

Daftar Obat I

Aven

tab salut 10 mg 355,300 R. Maks : 25 mg/m2 permukaan tubuh selama 5 hari setiap 28 hari.


140


KELAS TERAPI - OBAT

Fludarabine Fludara IV LYO


Aven

45 Pemetrexed


CATATAN


serb inj 50 mg, vial 1,778,744 R. Maks : 25 mg/m2 permukaan tubuh selama 5 hari di setiap 28 hari.

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

Hanya untuk kasus NonSmall Cell Lung Cancer (NSCLC) yang sudah metastase

Pemetrexed Alimta

Elly

serb inj 100 mg 3,000,000 R. Maks : 500 mg/m2 (infus IV) selama 10 menit pada hari pertama setiap 21 hari. serb inj 500 mg

Elly

27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

a. Hanya untuk Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3) b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE

1 Filgrastim

Filgrastim Leucogen Neupogen

Kalb Roch

Filgrastim

Leukokine

Nove

28

Aptk

inj. 263 mcg/ml, amp 1 ml 600,000 R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari

ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin sulfat

12,000,000 R. Maks : 500 mg/m2

(infus IV) selama 10 menit pada hari pertama setiap 21 hari. 2 7 - A N T I N E O P L A S T I K , I M U N O S U P R E S A N D A N T E R A P I P A L I A T I F

Lenograstim

CATATAN

a. Hanya untuk Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3) b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE

2 Lenograstim

Lenograstim Pemetrexed Alimta


inj. 300 mcg/ml, pfs 1 ml 550,000 R. Maks : 1 vial/hari 550,000 selama 5 hari inj. 300 mcg/1,2 ml, vial 1,2 ml 525,000 R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari

Morfin sulfat Morphine

Kifa

1,300

MST Continus

Mbfa

15,620

Morfin sulfat MST Continus

Mbfa

22,990

Morfin sulfat MST Continus

Mbfa

41,470

Morfin sulfat

Morfin

141

Kifa

10,499

tab. 10 mg Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker R. Maks : 60 tab./bln tab. 15 mg Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker R. Maks : 60 tab./bln tab. 30 mg Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker R. Maks : 30 tab./bln inj. 10 mg/ml (Sulfat), amp 1 ml Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik R Maks : 1 amp/hari


2 8 - A N A L G E S I K N A R K O T I K

142


KELAS TERAPI - OBAT



Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker

2 Pethidin HCl

Pethidin HCl

Clopedin Pethidin HCl

CATATAN

Kifa Kifa

25,410 25,410

Kifa

Fentanil

Fentanil Durogesic

2 8 - A N A L G E S I K N A R K O T I K

Fentanil Durogesic

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK


Kifa

Kifa

Kifa

39,000

inj. 0,05 mg/ml (sbg. Sitrat), amp 2 ml Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan R Maks : 5 amp/kasus

inj 0,05 mg/ml (sbg. Sitrat), amp 10 ml 160,000 Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan R Maks : 5 amp/kasus

93,000

patch 12.5 mcg/jam Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

patch 25 mcg/jam 183,600 Patch: untuk pasien yang menderita nyeri be rat karena kanker dimana pasien tid ak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

143

CATATAN

3 Fentanil Fentanil Durogesic

Kifa

patch 50 mcg/jam 342,000 Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

Untuk analgesik pada induksi anestesi umum

4 Sufentanil

Fentanil

Fentanyl

NO KLS TERAPI

edisi VII 2015

inj. 50 mg/ml (HCl), amo 2 ml R Maks : 2 amp/hari

3 Fentanil

Fentanyl

Daftar Obat I

Sufentanil

Sufenta

inj. 5 mcg/ml (sbg. Sitrat), vial 10 ml

Kifa

175,000 a. Tidak untuk bayi dan anak-anak b. Tidak untuk nyeri post operasi akut c. Untuk nyeri kanker sedang-berat yang pernah mendapat terapi dengan opiat.

5 Hydromorphone Hydrochloride

Hydromorphone Hydrochloride Jurnista 8 mg Hydromorphone Hydrochloride Jurnista 16 mg

Kifa

Kifa

49,500

tab extended release 8 mg R. Maks : 30 tab/bln

68,592

tab extended release 16 mg R. Maks : 30 tab/bln 2 8 - A N A L G E S I K N A R K O T I K

144


KELAS TERAPI - OBAT



CATATAN

29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

a. Kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau b. untuk kasus perioperatif, dan/atau c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/ atau d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

1 Albumin serum normal

Albumin serum normal Human 20% Albumin Biotest Albuman 200 g/L Zenalb Plasbumin 20

2 9 - P R O D U K D A R A H D A N P E N G G A N T I P L A S M A

Albumin serum normal Human 20% Albumin Biotest Plasbumin 20 Zenalb Albuman 200 g/L


edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

414,000

Graf Ikap Dipa

R Maks : 100 cc / hari, 300 435,000 cc / minggu 435,000 450,000 inj. 20%, 100 ml

Kifa

900,000

Dipa Ikap Graf

R Maks : 100 cc / hari, 900,000 300 cc / minggu 900,000 925,000

CATATAN

1 Albumin serum normal Albumin serum normal Plasbumin 25

inj. 25%, 20 ml

Dipa

inj. 20%, 50 ml

Kifa


145

Albumin serum normal Plasbumin 25 Albumin serum normal Plasbumin 5

Albumin serum normal Plasbumin 5

381,425 a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/ atau b. untuk kasus perioperatif, dan/atau c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/ atau d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. R. Maks : 100 cc/hari, 300 cc/hari inj. 25%, 50 ml

Dipa

916,300 R. Maks : 100 cc/hari, 300 cc/minggu inj. 5%, 50 ml

Dipa

313,500 Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dL R. Maks : diberikan selama 24 jam inj. 5%, 250 ml

Dipa

1,086,800 Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dL R. Maks : diberikan selama 24 jam


146


KELAS TERAPI - OBAT



Hanya untuk plasmapheresis therapeutic

2 Plasma Proten Fraction (Human) Plasma Proten Fraction (Human) Plasmanate

lar. infus 5%, btl 50 ml

Dipa

1,055,378 R Maks : 2 ltr/kali tindakan

Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

3 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 Fima Hes 200 Widahes


Finu Wida

52,000 52,000



Bbmi Wida

52,000 52,000


Bbmi

78,000

R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Modified Fluid Gelatin BM 30.000 Gelofusine

R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari

NO KLS TERAPI 30

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

lar. inf 4%, btl 500 ml

Bbmi

88,300

R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari


147

CATATAN

RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

Untuk relaksasi otot pada anestesi

1 Atracurium Besylate Atracurium Besylate Tracrium Atracurium Hameln Atracurium Besylate Tracrium Atracurium Hameln

Abbt Co mb

21,186 26,01 5

inj. 10 mg/ml, amp 2.5 ml R Maks : 4 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di ICU inj. 10 mg/ml, amp 5 ml

Abbt Co mb

40,150 54,26 8

R Maks : 2 amp/kasus kecuali kasus tetanus di ICU

31 IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN 31.1 IMMUNOGLOBULIN

Untuk: a. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap b. manifestasi tetanus secara klinis

1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)

Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

5 Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 130/0.42 Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 130/0.42 Tetraspan

R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

4 Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000 Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000 Venofundin Widahes 130

CATATAN

Daftar Obat I

Human Tetanus Ig Tetagam P

Dexa

Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif

2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Hepatitis B Immunoglobulin (Human) HyperHep B

inj. 250 IU/ml 182,000 R Maks : 2 amp/kasus

inj. 0.5 ml/syringe, syringe 0,5 ml

Dipa

1,657,260 R Maks : 1 syringe/kasus

3 0 - R E L A K S A N O T O T P E R I F E R D A N P E N G H A M B A T K O L I N E S T E R A S E

3 1 - I M U N O G L O B U L I N , S E R U M D A N V A K S I N

148


KELAS TERAPI - OBAT



CATATAN


31.2 VAKSIN

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK


1 Vaksin Rabies

Verorab PCEC Rabies Vaccine Rabipur 32

Sano

inj. 0,5 mg/0,5 ml, pfs 0,5 ml 139,150 R. Maks : 4 dosis/kasus

Natrium Phospat Fosen Fleet Enema

Serbuk Inj. 2,5 IU/ml

Nova

btl 133 ml

Prat Comb

45,000 45,500

LAIN - LAIN 1 Air untuk injeksi Air untuk injeksi Otsu Water Inj

Komb : Sorbitol 13,40 g, Docusat Sodium 0,01 g YAL

inj. amp 25 ml

Otsu

2,500

2 Air untuk irigasi 3 1 - I M U N O G L O B U L I N , S E R U M D A N V A K S I N

Air untuk irigasi Wida WI (Unicap) Wida WI (Twist off)

lar. infus, btl 1000 ml

Wida Wida

9,000 8,700

Aptk

1,200

Prat Nich

550 559

kapl. 500 mg R. Maks : 30 tab/bln

tab./tab. kunyah 500 mg

Kalsium Asetat Lenal Ace

R. Maks : 90 tab. / bln hanya untuk Phospat binder pada pasien dengan gagal ginjal

5 Kalsium Asetat 3 2 - L A I N - L A I N

Tpam

Nhil

864

63,745

R. Maks : 1 botol/tindakan

AL AT K ES EH ATA N

Cu 380 Ag

4 Kalsium Karbonat Kalsium Karbonat Calos Osteocal

btl

1 Cu 380 Ag

3 Glucosamin Glucosamin Glucosamin

33

R. Maks : 1 botol/tindakan Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi

7 Komb. : Sorbitol dan Docusat Sodium

110,000

CATATAN

Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi

6 Natrium Phospat

Vaksin Rabies

149

tab. 667 mg R. Maks : 120 tab/bln

Nova T

Bayr

1 unit dengan luas permukaan tembaga sekitar 380 mm2 180,500 Distabilkan dengan inti perak.

3 2 - L A I N - L A I N

3 3 - A L A T K E S E H A T A N

3. Daftar Obat 1 (Harga)

Recommend Documents