Daftar Obat Bpjs (1)

1 LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 378 TAHUN 2012 TANGGAL TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PE RESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAANKEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 ! ANALGESIK ANALGESIK NON NARKOTIK, NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI ANTIPIRAI 1.1

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Ibup Ibuprof rofen en 1. tab. 200mg

2. tab./tab. salut selaput 400mg

2

4

P*+$ Yari Infa

2,00 95,00 100,00

I"#$%&' Ibuprofen 400 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen

P*- Rama Prom P!ap Infa

132,00 138,00 139,0 1"5,00 180,00

3. sir. susp 100mg/5ml, btl # 0ml

1 btl/$asus

I"#$%&' %arsifen Ibufen&

I'+ Ifar 'an$

3./00,00 3.500,00 4.400,00

4. sir. 200mg/5ml, btl # 0ml

1 btl/$asus

I"#$%&'

I'+

/.300,00

M+$%& %)togin (etampiron  +ntalgin

I'+ P!)t *ern (ari

117,00 119,90 120,00 120,00

N&+4  +ntrain -oalo

A Intr Yari

5.1/7,00 .550,00 ."10,00

P+%+6+& -algesi$ Paraetamol Paraetamol

P%& P!)t *ern Infa

72,70 "9,20 90,00 90,00

(etamp (etampiron iron 1. tab. 500mg

2. in. 500mg/ml, amp # 2ml

3

I"#$%&' Ibuprofen Ibuprofen

15 tab/$asus

3 amp/!ari ma$s 3 !ari

Paras Paraseta etamol mol 1. tab./$ap. 500mg

2. sir. 120mg/5ml, btl # 0ml

2 btl/$asus

P+%+6+& Paraetamol Paraetamol Paraetamol

P*- Rama *ern Infa

1.50,00 1."00,00 1.80,00 2.000,00

3. rop 100mg/ml, btl # 15ml

1 btl/$asus

P+%+6+& %asiol

I'+ If ar

.000,00 ".500,00

A+ M'++

A$9

10,00

+sam (efenamat 1. $aps. 250mg

4

 +sam (efenamat 2. $aps. 500mg

A+ M'++  +sam (efenamat  +simat  +sam (efenamat

B% Prom (ers 6an

100,00 103,50 104,00 115,00

A+ M'++ Pone 7mestan

B% 'ea (uti

5.200,00 .400,00 .400,00

T%++;& 0 ramaol !rame ramaol runal ramaol

H:$ Infa Prom *ern 'ea 7tto

1,00 220,00 230,00 250,00 250,00 250,00

5 amp/!ari

K++;& T%++;& ramaol 'olgesi$ ramaol

K'+ N& 7tto (ers Infa

2.00,00 2.00,00 2.00,00 2.28,00 2."50,00

35 !ari

K&%&+6 L+&%6 K&%&+6

B% F#+ N&

2.000,00 2.000,00 2.000,00

K&%&+6 T%&*+ K&%&+6 T%&*+ etorola etorola

B%

/.20,00

I'+

/.20,00

ep P!ap

4.500,00 4.500,00

K&%&+6 K&%&+6 K&%&+6 K&%&+6

B% H:$ N& P*+$

.00,00 .00,00 .00,00 .00,00

P%+ P!ap ors

10,00 121,00 125,00

3. susp. 50mg/5ml, btl # 0ml

5

ram rama aol ol ntu$ n)eri berat :stanar isual analog sore 10; an n)eri post operatif 

1. $aps. 50mg

2. in. 50mg/ml, amp # 2ml

10 $aps/ 3 !ari

 etorola romet!amine ntu$ n)eri berat :stanar isual analog sore 10; an n)eri post operatif 

1. tab. 10mg

2. in. 10mg/ml, amp # 1ml

3. in. 30mg/ml, amp # 1ml

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 'i$lofena$ -atrium 1. tab./tab. salut enteri$ 25mg

9 amp/!ari, ma$s 2 !ari

23 amp/!ari, ma$s 2 !ari

R+;+6 2 -atrium 'i$lofena$  +trana

4

 +sam (efenamat 2. $aps. 500mg

A+ M'++  +sam (efenamat  +simat  +sam (efenamat

B% Prom (ers 6an

100,00 103,50 104,00 115,00

A+ M'++ Pone 7mestan

B% 'ea (uti

5.200,00 .400,00 .400,00

T%++;& 0 ramaol !rame ramaol runal ramaol

H:$ Infa Prom *ern 'ea 7tto

1,00 220,00 230,00 250,00 250,00 250,00

5 amp/!ari

K++;& T%++;& ramaol 'olgesi$ ramaol

K'+ N& 7tto (ers Infa

2.00,00 2.00,00 2.00,00 2.28,00 2."50,00

35 !ari

K&%&+6 L+&%6 K&%&+6

B% F#+ N&

2.000,00 2.000,00 2.000,00

K&%&+6 T%&*+ K&%&+6 T%&*+ etorola etorola

B%

/.20,00

I'+

/.20,00

ep P!ap

4.500,00 4.500,00

K&%&+6 K&%&+6 K&%&+6 K&%&+6

B% H:$ N& P*+$

.00,00 .00,00 .00,00 .00,00

P%+ P!ap ors

10,00 121,00 125,00

3. susp. 50mg/5ml, btl # 0ml

5

ram rama aol ol ntu$ n)eri berat :stanar isual analog sore 10; an n)eri post operatif 

1. $aps. 50mg

2. in. 50mg/ml, amp # 2ml

10 $aps/ 3 !ari

 etorola romet!amine ntu$ n)eri berat :stanar isual analog sore 10; an n)eri post operatif 

1. tab. 10mg

2. in. 10mg/ml, amp # 1ml

3. in. 30mg/ml, amp # 1ml

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 'i$lofena$ -atrium 1. tab./tab. salut enteri$ 25mg

9 amp/!ari, ma$s 2 !ari

23 amp/!ari, ma$s 2 !ari

R+;+6 2 -atrium 'i$lofena$  +trana

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PE RESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAANKEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1

2

PERESEPAN MAKSIMAL

'i$lofena$ -atrium 2. tab. 50mg

 

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

T%+6& 0 Renaina 50 %enaren emoren 50
M% Prat *ern P!)t
120,00 125,00 130,00 132,00 134,00

K+%&' N++'+ 0 Remapro 50

K+" P%+ (ers

27,00 27,00 280,00

P%&'9+!E 100 Rematof 100 etoprofen -asflam 100 %lame

I9+$ *ern ep Prat Prom

0,00 50,00 50,00 50,00 50,00

K+%&' N++'+ etoprofen

K+" P%+ -oe

3./0,00 3./0,00 3.4"0,00

P%&'; P%&&' #$$ N+<& Profeom Pronalges altrofen

A K'+ N& omb 'ea alb

/.200,00 /.200,00 /.200,00 4.300,00 4.300,00 4.300,00

30 tab/bulan

M&99+ 7. M&:6+ =elo (eloiam amelo (eloiam

H:$ I'+ -oe *ern 'ea Yari

/00,00 /00,00 425,00 440,00 440,00 440,00

2. tab. 15mg

30 tab/bulan

R*+6&: amelo (elo$si$am 15 (eloiam =elo

A6+ 'ea ep Infa -oe

/0,00 500,00 500,00 500,00 500,00

3. in. 15mg/1,5 ml, amp# 1,5ml

 

etoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg

2. tab./tab. salut enteri$ 100mg

3. in. 50mg/ml, amp # 2ml

2 amp/!ari ma$s 3 !ari

mengguna$an seiaan 4. suppositoria 100mgoral ntu$ n)eri berat post operatif, <' an ba$ar paa $eaaan pasien tia$ apat

3

NAMA DAGANG

a

(elo$si$am 1. tab. ",5mg

4.

ntu$ n)eri berat post operatif, <' an lu$a ba$ar paa $eaaan pasien tia$ apat suppositoria 15 mgoral. mengguna$an seiaan

2 supp/!ari ma$s 3 !ari

 

ma$s 3 !ari

M&!6&: M:$*+% R&:

B&* D+9 =+%

2 supp/!ari

M&99+ S#$$

A$9

 

1.800,00 1.800,00 1.800,00 8.0//,00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PE RESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1.3

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAANKEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

 

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

ANTIPIRAI 1  +llopurinol ia$ untu$ n)eri a$ut

2

3

1. tab. 100mg

30 tab./bln

A&$#%&  +llopurinol  +llopurinol @inori (er&aluri

H:$ 6an Infa (ers (ari

8,00 9",00 100,00 100,00 105,00

2. tab. 300mg

30 tab./bln

M%<+#%6 @inori 300

M+% (ers

220,00 240,00

P%&";

D:+

1.00,00

P%&
8,20 "0,00 "5,00 "5,00

Probenesi 1. tab. 500mg Piro$si$am ntu$ artritis berat

1. tab. 10mg

30 tab./bln

P%&6+ 10 Piroiam Piroiam Piroiam

2. $aps./tab. 20mg

(a$s " !ari

P%&:6+ P%&:6+ Piroiam 'eniam 7mereti$

I'+ =+% rli (uti

8,00 8,00 90,00 110,00 110,00

F&%+ A'+% (ilo& ipno&

K+" P%+ -oe P!ar

5.70,00 5.70,00 .820,00 .820,00

M&< @eaum 'ormium %ortanest

N& 'ea Ro! alb

13.00,00 14.300,00 14.300,00 15.000,00

D:+*+& 'e$sametason

I'+ P!ap

1.0,00 1.00,00

ntu$ artritis berat )ang tia$ respon engan osis 10 mg, pemberian ma$s " !r, bila masi! iperlu$an ilanut$an engan osis maintenane 10 mg atau obat artritis lain. P>RI-<++- ? fungsi ginal

2 ! ANESTETIK 2.1

UMUM 1 (ia&olam ntu$ pre mei$asi sebelum inu$si anestesi an maintenane selama anestesi umum

1. in. 5mg/5ml, amp # 5ml

2. in. 15 mg/3ml, amp # 3ml

D&88 ++6 ? 1mg/am :24 mg/!ari; D& $% ;9+ ? 2,55 mg :!an)a 1 pemberian;

3 ! ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1

'e$sametason 1. in. 5 mg/ml :sbg. -a %osfat;, amp # 1 ml

4 amp/!ari

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PE RESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAANKEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2

3

4

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

 

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

'ifen!iramin 1. in. 10mg/ml, amp # 1ml

D'*;%+

P*+$

800,00

>pinefrin :+renalin; 1. in. 0,1A :sbg. l/bitartrat;, amp # 1ml

P* >pinefrine

P*+$ >t!i

1.70,00 2.280,00

>TM !lorp!eniramine

G&" (ari

17,00 21,00

1 tab/!ari, ma$s 5 !ari

?+ L&%++; 6orataine
I'+% I'+ -ula
2/0,00 2/0,00 245,00 250,00 250,00

1 tab/!ari, ma$s 5 !ari

>%< 10 >%< >%<

H:$ L+; N&

20,00 20,00 20,00

1 btl/$asus

L%< etiri&ine l

I'+% Infa

/.00,00 ".500,00

K+%"& A;&%"

A$9

255,00

M+4# S#'+

A$9

1.21,00

>+6 G#6&+

E*

8.300,00

N+%# T&#'+

A$9

3.55,00

D'%+

N&+

112.000,00

lorfeniramin 1. tab. 4 mg :irogren maleat;

5. 6orataine ia$ untu$ ang$a panang

1. tab./$ap. 10mg

. etiri&ine l 1. tab./tab. salut/$aps. 10mg

2. sir. 5mg/5ml, btl # 0ml

/ ! ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERA>UNAN /.1

UMUM 1 arbo +sorben 1. tab 0,5g 2 (agnesium @ulfat 1. serbu$, $tg 30g 3

alsium
4 -atrium iosulfat 1. in. 25A, amp # 10ml /.2

KHUSUS 1 'efero$samin (etansulfonat ntu$ terapi $elasi besi. P>RI-<++- ? Pema$aiana paa ana$ apat terai gangguan pertumbu!an tulang

1. serb. in. 500mg/ml, ial # 10ml.

D& ++9 #+ @ 3 * ? 2030 mg/g**/!ari, ma$s 5" !ari. D& #+  3 * ? 400 mg/ g**/!ari, ma$s 5" !ari

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PE RESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAANKEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2

PERESEPAN MAKSIMAL

 

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

'eferasiro$s ntu$ terapi $elasi besi. ia$ iberi$an untu$ ana$ usia B 2 ta!un.

1030 mg/g **/!ari

1. tab. 250mg 3

NAMA DAGANG

E+;

N&+

108.000,00

'eferiprone ntu$ terapi $elasi besi

4

1. tab. 500mg

50"5 mg/$g **/!ari

F%%$%& F>T

C#+

2.300,00

2. lar. oral 100mg/ml, btl # 500ml

50"5 mg/$g **/!ari, ma$s 1 btl/bln

F%%$%&

C#+

2.500.000,00

U%&:+

T

82.00,00

N&9&"+

P%+

77.000,00

N&4 H+ Prostigmin

>&" min

12.00,00 13.345,00

D+<$+ =alime

I'+ (ers

/,00 255,00

@tesoli V+;

+ta M%

4.000,00 /./00,00

S&; R6+ ra&ep

A6+ Prat

1/.00,00 15.400,00

S&; R6+ T%+<$

A6+ P%+

21.000,00 21.000,00

P*-& %&$ K#&

I9+$ L#6+ M%

210,00 210,00 210,00

N+%# $*-& K#&

I9+$ M%

2/.000,00 2/.000,00

(esna ntu$ $asus engan pemberian ? a. @i$lofosfami osis tinggi b. Ifosfami

@esuai engan osis Ifosfami

1. in. 400mg, amp # 4ml 5

-alo$son l an)a untu$ mengatasi epresi pernapasan a$ibat morfin atau opioi

1. in. 0,4mg/ml, amp # 2ml 

-eostigmine 1. in. 0,5mg/ml

 ! ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI .1

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 'ia&epam ia$ untu$ profila$sis $eang

1. tab. 5mg

2. in. 10mg/2ml

10 amp/$asus. euali untu$ $asus i I.

3. lar. re$tal 5mg/2,5ml, tube # 2,5ml

2 tube/!ari, bila $eang

4. lar. re$tal 10mg/2,5ml, tube # 2,5ml

2 tube/!ari, bila $eang

2 %enitoin -a. 1. $aps. 100mg

2. in. 100mg/2ml, amp # 2ml ntu$ status $onulsius

90 $ap./bln

'osis aCal ma$s 10 amp, ilanut$an engan maintenane

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PE RESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAANKEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3. in. 250mg/5ml

PERESEPAN MAKSIMAL 4 amp/!ari

NAMA DAGANG

 

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

D+

P'<

11.000,00

F&"+%"+

I'+

/,00

S"+

M%

5.100,00

ntu$ status $onulsius

3

%enobarbital 1. tab. 30 mg 2. in. 200mg/2ml, ial # 2ml

4

40 mg/g**

-atrium =alproat ntu$ epilepsi umum : general epilepsy ;

1. tab. salut enteri$ 250mg

90 tab./bln

D$+9&

A""

/.350,00

2. tab. >R 250mg

0 tab./bln

D$+9& ER

A""

2.00,00

3. tab. >R 500mg

0 tab./bln

D$+9& ER

A""

.700,00

D$+9

A""

73.800,00

I9+$

I9+$

2./7,00

>+%"++<$ *amgetol

I'+ (ers

2/5,00 20,00

3. sir. 250mg/5ml, btl #120ml 5

.2

+sam =alproat 1. tab. 300mg

ANTI N=ERI PADA SARAF 1 arbama&epin 1. tab. 200mg

2

5 btl/bln

'osis ma$s 250 1.000 mg/!ari


1. $aps. 100mg

G+":+  +lpentin

S+; +ta

2./00,00 2.50,00

2. $aps. 300mg

N$+6  +lpentin
D+9 +ta %err (ers omb @an

2.530,00 2.50,00 2."00,00 2."00,00 2.900,00 2.900,00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PE RESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAANKEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

 

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

5 ! ANTIINFEKSI 5.1 5.1.1

ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1  +lbena&ol 1. tab. 400mg

2

3

5.1.2 5.1.2

5.2 5.2 5.2.1

A";+<& A";+<&  +lbena&ole

K'+ P*+$ Infa

300,00 300,00 325,00

M";+<&

A$9

285,00

P-%+ Pirantel

P*+$ Yari

27,00 280,00

D9+%"++<

A$9

11,00

A&:6  +moiillin

I'+ P!ap

2 2 0,00 20,00

2. tab. sore/$aplet 500 mg

A&6 00 M&9"& 00  +moiillin  +moiillin  +mo$sisilin 500  +mo)illin

H:$ M% *ern Infa Rama ifa

280,00 280,00 290,00 290,00 290,00 300,00

3. sir. $ering 125mg/5ml, btl # 0ml

A&:6  +moiillin  +mo$sisilin  +moiillin 7memo  +mo$sisillin

P*- *ern Rama Infa (uti P!ap

2.57,00 2."45,00 2."45,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00

P*+&:

P*+$

8./0,00

M% Rama Infa P!ap

280,00 300,00 320,00 325,00

P*- R++

2.70,00 2.70,00

(ebena&ol 1. tab. 500mg Pirantel 1. tab. 125mg :sebagai Pamoat;

ANTIFI ANTIFILAR LARIA IA 1 'ietil$arbama&in 1. tab. 100 mg :'i!irogen @itrat; ANTI ANTIBA BAKT KTER ERII BETA LAKTAM 1 +mo$sisilin  +n!irat 1. $aps. 250 mg

4. serb in.1.000mg, ial 2

+mpi +mpisi silin lin 1. $aps./$ap. 500mg

2. sir. $ering 125mg/5ml, btl # 0ml

A"&$  +mpisilin 500  +mpiillin  +mpiillin A$6 A$

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PE RESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAANKEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

2  +mpisilin 3. serb. in.1.000mg, ial

3

NAMA DAGANG

 

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

P"&6 1000 V66

B% M 

3.700,00 3.700,00

1. tab. 125mg :sbg.garam ;

F&6

A6+

220,00

2. tab. 250mg :sbg.garam ;

F&9 P

P*+$

252,00

3. tab. 500mg :sbg.garam ;

F&9 P

P*+$

/5/,80

P%&6+ P!G M

M

5./,00

B<+ P

P*+$

8.1,

B<+ P

P*+$

11.3,5

1. in. 500mg, ial

M%&$ M%&' Ronem (eronem

B% D+9 Prat +sa

110.000,00 110.000,00 120.000,00 140.500,00

2. in. 1.000mg, ial

P+6 (eropenem (eropenem (eropenem

A6+ *ern ep Prat

11.000,00 120.000,00 120.000,00 125.000,00

>'+<&

D+

15.000,00

%eno$simetil Penisilin :Peniilin =; an)a untu$ faringitis )ang isebab$an ole! @treptoous beta!aemol)tius beta!aemol)tius
4

5

Pro$ain *en&il Penisilin 1. serb. in. 3.000.000 I/ml, ial # 1ml

*en&atin Penisilin 1. serb. in. 1.200.000 I, ial # 20ml

1 $ali / minggu

1 $ali / bulan

2. serb. in. 2.400.000 I, ial # 20ml 

(eropenem a.

b.

an)a untu$ untu$ terapi terapi lini $etiga $etiga antara antara lain? lain?  Infe$si berat appeniitis engan peritonitis

F"% #%&$ : osis 13  Infe$si m eningitis berat $euali )ang isebab$an gram/!ari, sampai ole! @treptoo @treptoous us  +- iatas Pemeri$saan $ultur !arus !arus ila$u$an. Di$a ba$teri ba$teri S$ ;+ pen)ebab masi! sensitif ter!aap antibioti$ lini '9 "%+. satu ma$a meropenem i!enti$an an iganti +-+ : osis 1 engan antibioti$ )ang sesuai. 3 gram/!ari ma$s " !ari

.

"

ia$ untu$ profila$sis bea!, $euali bea!  antung

efa&olin ntu$ profila$sis paa bea!

1. in. 1 gram, ial # 50ml

@elama 24 am