Daftar Obat 2
edisi VII 2015
Daftar Obat II : Obat Manfaat Tambahan
151
152
Formularium Obat InHealth
Daftar Obat 2
Daftar Obat 2 NO KLS TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
HARGA SATUAN (HNA + PPn)
153
CATATAN
ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4 4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak < 2 tahun.
1 Deferasiroks
Deferasiroks Exjade
Nova
tab. 250 mg 108,000 R. Maks : 10-30 mg/ kgBB/hari
Untuk terapi kelasi besi
2 Deferiprone Deferiprone Ferriprox FCT
Quam
Deferiprone
Ferriprox
Quam
25,300
tab. 500 mg R. Maks : 50-75 mg/kg BB/hari
lar. oral 100 mg/ml, btl 500 ml 2,600,000 R. Maks : 50-75 mg/kg BB/hari, maks 1 btl/bln
Untuk terapi kelasi besi.
3 Deferoksamin Metansulfonat
PERINGATAN : Pemakaian pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang Deferoksamin Metansulfonat Desferal
154
Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat 2 KODE PABRIK
HARGA SATUAN (HNA + PPn)
CATATAN
22 PSIKOFARMAKA 22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Jiwa. Hanya untuk kasus : a. Panic attack R. Maks : maks. 2 minggu/kasus b. Panic disorder R. Maks : 30 tab/bln.
1 Alprazolam
Alprazolam Actazolam Alprazolam Apazol 0,5 Grazolam 0,5
Acta Kifa Dexa Graf
275 275 275 275
Alprazolam Alprazolam Alprazolam Actazolam Apazol 1 Grazolam1
Kifa Otto Acta Dexa Graf
400 400 450 450 450
Nova
serb. inj. 500 mg/ml, vial 10 ml 112,000 R. Maks : Dosis anak usia < 3 thn = 20-30 mg / kg BB/hari, maks. 5-7 hari. Dosis anak usia > 3 thn = 40-60 mg/kg BB/hari, maks 5-7 hari.
Daftar Obat 2 NO KLS TERAPI
edisi VII 2015 KODE PABRIK
HARGA SATUAN (HNA + PPn)
Haloperidol Lodomer inj
Mers
11,442
Haloperidol Haldol Decanoas
John
94,600
Kifa Mers
225 330
KELAS TERAPI - OBAT
tab. 0,5 mg
tab. 1 mg
Klorpromazin Chlorpromazine Cepezet 100
Mers
4 ,4 00
Mers Dava
500 500
1 Haloperidol
Haloperidol Haloperidol Haloperidol 2 2 - P S I K O F A R M A K A
Haloperidol Haloperidol Haloperidol
tab 0,5 mg
57 60
R. Maks : 90 tab/bln tab. 1,5 mg
Yari Infa
78 82
R. Maks : 90 tab/bln tab. 5 mg
Yari Infa
116 122
CATATAN
inj. 5 mg/ml, amp 1 ml Untuk : a. Agitasi akut b. Kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) inj. 50 mg/ml, amp 1 ml Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral R. Maks : 1 amp /2 minggu
tab. salut 100 mg (HCl)
Klorpromazin
Cep ezet
Yari Infa
155
2 Klorpromazin
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)
Haloperidol Haloperidol Haloperidol
4 - A N T I D O T D A N O B A T L A I N U N T U K K E R A C U N A N
R. Maks : 90 tab/bln
R. Maks : 90 tab/bln inj. 25 mg/ml (HCl), amp 2 ml a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)
3 Trifluoperazin Trifluoperazin Stelosi 5 Trifluoperazin
tab. 5 mg
2 2 - P S I K O F A R M A K A
154
Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat 2 KODE PABRIK
HARGA SATUAN (HNA + PPn)
CATATAN
Daftar Obat 2 NO KLS TERAPI
Alprazolam Actazolam Alprazolam Apazol 0,5 Grazolam 0,5 Alprazolam Alprazolam Alprazolam Actazolam Apazol 1 Grazolam1
KODE PABRIK
HARGA SATUAN (HNA + PPn)
Haloperidol Lodomer inj
Mers
11,442
Haloperidol Haldol Decanoas
John
94,600
Kifa Mers
225 330
KELAS TERAPI - OBAT
22 PSIKOFARMAKA 22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Jiwa. Hanya untuk kasus : a. Panic attack R. Maks : maks. 2 minggu/kasus b. Panic disorder R. Maks : 30 tab/bln.
1 Alprazolam
edisi VII 2015
tab. 0,5 mg
Acta Kifa Dexa Graf
275 275 275 275
Klorpromazin Chlorpromazine Cepezet 100
400 400 450 450 450
Cep ezet
Mers
4 ,4 00
Mers Dava
500 500
1 Haloperidol
Haloperidol Haloperidol Haloperidol 2 2 - P S I K O F A R M A K A
156
Haloperidol Haloperidol Haloperidol
tab 0,5 mg
Yari Infa
57 60
78 82
KELAS TERAPI - OBAT
Risperidone Risperidone Nodiril Zofredal
Yari Infa
116 122
Clozapine Clozer 100 Clopine
tab. 5 mg
2 2 - P S I K O F A R M A K A
KODE PABRIK
HARGA SATUAN (HNA + PPn)
CATATAN
Daftar Obat 2 NO KLS TERAPI
a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat
edisi VII 2015 KODE PABRIK
HARGA SATUAN (HNA + PPn)
Olanzapine Olandoz 10
Sand
11,200
Olanzapine Zyprexa IM
Elly
KELAS TERAPI - OBAT
tab. 1 mg
Dexa John
1,250 1,569
R. Maks : 60 tab/bln tab. salut 2 mg
Dexa Acta Kalb
1,550 1,680 1,680
R. Maks : 90 tab/bln
tab. 25 mg
Ikap Dexa
1,500 1,500
5,500 6,000
Sand
6,450
2 2 - P S I K O F A R M A K A
kapl. 10 mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat R. Maks : 60 tab/bln
R. Maks : 90 tab/bln Flufenazin Flufenazin
tab. 100 mg
Dexa Ikap
CATATAN
Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral.
7 Flufenazin
Hanya untuk schizophrenia yang resisten/intoleran.
157
inj. 10 mg/vial 140,000 a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizophrenia b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang
R. Maks : 90 tab/bln
inj. 25 mg/ml, vial 1 ml
Aptk
60,000 a. Hanya untuk schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat.
8 Quetiapine
6 Olanzapine Olanzapine Olandoz 5
inj. 25 mg/ml (HCl), amp 2 ml a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)
R. Maks : 90 tab/bln
Daftar Obat 2
5 C lo za pi ne
Clozapine Clopine Clozer 25
R. Maks : 90 tab/bln
tab. 5 mg
4 Risperidone
Risperidone Risperidone 1 Risperdal
Trifluoperazin Stelosi 5 Trifluoperazin
R. Maks : 90 tab/bln
Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI
inj. 50 mg/ml, amp 1 ml Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral R. Maks : 1 amp /2 minggu
3 Trifluoperazin
R. Maks : 90 tab/bln tab. 1,5 mg
Yari Infa
inj. 5 mg/ml, amp 1 ml Untuk : a. Agitasi akut b. Kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)
tab. salut 100 mg (HCl)
Klorpromazin
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)
Haloperidol Haloperidol Haloperidol
CATATAN
2 Klorpromazin tab. 1 mg
Kifa Otto Acta Dexa Graf
155
kapl. 5 mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat R. Maks : 60 tab/bln
Quetiapine Seroquel 22.4
tab. 200 mg
Asca
20,200
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II) 1 Methylphenidate HCl Methylphenidate HCl Prohiper 10
tab. 10mg
Mers
4,180
R. Maks : 30 tab/bln
2 2 - P S I K O F A R M A K A
156
Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat 2 KODE PABRIK
HARGA SATUAN (HNA + PPn)
Risperidone Risperidone Nodiril Zofredal
Clozapine Clozer 100 Clopine
edisi VII 2015 KODE PABRIK
HARGA SATUAN (HNA + PPn)
Olanzapine Olandoz 10
Sand
11,200
Olanzapine Zyprexa IM
Elly
KELAS TERAPI - OBAT
tab. 1 mg
Dexa John
1,250 1,569
R. Maks : 60 tab/bln tab. salut 2 mg
Dexa Acta Kalb
1,550 1,680 1,680
R. Maks : 90 tab/bln
1,500 1,500
5,500 6,000
Flufenazin Flufenazin
Sand
6,450
R. Maks : 90 tab/bln
inj. 25 mg/ml, vial 1 ml
Aptk
60,000 a. Hanya untuk schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat.
8 Quetiapine
6 Olanzapine Olanzapine Olandoz 5
2 2 - P S I K O F A R M A K A
158
kapl. 10 mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat R. Maks : 60 tab/bln
R. Maks : 90 tab/bln tab. 100 mg
Dexa Ikap
CATATAN
Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral.
tab. 25 mg
Ikap Dexa
kapl. 5 mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat R. Maks : 60 tab/bln
Quetiapine Seroquel 22.4
tab. 200 mg
Asca
20,200
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II) 1 Methylphenidate HCl Methylphenidate HCl Prohiper 10
Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat 2 KODE PABRIK
HARGA SATUAN (HNA + PPn)
CATATAN
29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.2 PRODUK DARAH (DO II)
tab. 10mg
Mers
4,180
R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat 2 NO KLS TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
Faktor VIII (Rekombinan) Kogenate FS
KODE PABRIK
HARGA SATUAN (HNA + PPn)
2 2 - P S I K O F A R M A K A
159
CATATAN
serb. Inj. 500 IU, vial
Bayr
2,057,000 R. Maks :
Untuk terapi kasus hemofili A dengan pendarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak.
1 Faktor VIII (Konsentrat)
Faktor VIII (Konsentrat) Haemoctin Koate DVI
157
inj. 10 mg/vial 140,000 a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizophrenia b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang
7 Flufenazin
Hanya untuk schizophrenia yang resisten/intoleran.
5 C lo za pi ne
Clozapine Clopine Clozer 25
NO KLS TERAPI
a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat
4 Risperidone
Risperidone Risperidone 1 Risperdal
CATATAN
Daftar Obat 2
Inj. 250 IU, vial 5 ml
Kifa Dipa
1,100,000 R. Maks : 1,450,000 F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien) Faktor VIII (Konsentrat) Aafact Koate DVI
Inj. 500 IU, vial 5 ml
Graf Dipa
2.797.080 R. Maks : 2.900.000 F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien) Faktor VIII (Konsentrat) Haemoctin 2 9 - P R O D U K D A R A H D A N P E N G G A N T I P L A S M A
Inj. 500 IU, vial 10 ml
Kifa
2,050,000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien) Untuk terapi kasus hemofili A dengan pendarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak.
2 Faktor VIII (Rekombinan)
Faktor VIII (Rekombinan) Kogenate FS
serb. Inj. 250 IU, vial
Bayr
1,290,000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien)
2 9 - P R O D U K D A R A H D A N P E N G G A N T I P L A S M A
158
Formularium Obat InHealth NO KLS TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat 2 KODE PABRIK
HARGA SATUAN (HNA + PPn)
CATATAN
29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.2 PRODUK DARAH (DO II)
NO KLS TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
Faktor VIII (Rekombinan) Kogenate FS
KODE PABRIK
HARGA SATUAN (HNA + PPn)
159
CATATAN
serb. Inj. 500 IU, vial
Bayr
2,057,000 R. Maks :
Untuk terapi kasus hemofili A dengan pendarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak.
1 Faktor VIII (Konsentrat)
Faktor VIII (Konsentrat) Haemoctin Koate DVI
Daftar Obat 2
Inj. 250 IU, vial 5 ml
Kifa Dipa
1,100,000 R. Maks : 1,450,000 F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien) Faktor VIII (Konsentrat) Aafact Koate DVI
Inj. 500 IU, vial 5 ml
Graf Dipa
2.797.080 R. Maks : 2.900.000 F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien) Faktor VIII (Konsentrat) Haemoctin 2 9 - P R O D U K D A R A H D A N P E N G G A N T I P L A S M A
160
Inj. 500 IU, vial 10 ml
Kifa
2,050,000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien) Untuk terapi kasus hemofili A dengan pendarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak.
2 Faktor VIII (Rekombinan)
Faktor VIII (Rekombinan) Kogenate FS
2 9 - P R O D U K D A R A H D A N P E N G G A N T I P L A S M A
serb. Inj. 250 IU, vial
Bayr
1,290,000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien)
Formularium Obat InHealth
Daftar Obat 2
160
Formularium Obat InHealth
Daftar Obat 2
