PENGKAJIAN PENGK AJIAN AWAL PASIEN RAW R AWA AT INAP
III. PENGKAJIAN GIZI
Nama Tanggal Lahir No RM
RM&>RM';4'**#&*# Re& *
: : :
Ruang Rawat Tanggal Masuk
: :
Pukul :
Petunjuk : Beri tanda ( √) pada kolom yang Anda anggap sesuai Tanggal
Pengkajian
iagnosa !
:
Pukul
:
:
iet
:
Pasien usia ≤ "# tahun Berat %adan (BB) Panjang'tinggi %adan BB dea deall *+", *+", %ln %ln (*&(*&- . umu umurr / 0)
: &&&&&&&&&&&&&& kg : &&&&&&&&&&&&& m : &&& &&&&& &&&& &&&& &&&& &&&& &&&& kg kg
BB d deal eal "+ "+"# th th (, (, . umur / 2) 2)
: &&&&&&&&&&&&&&&& kg kg
!
Penilaian st status gi gi3i: Ni Nilai 4+ 4+skor
Antropometri
: &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pasien usia $ "# tahun (ewasa) Berat %adan (BB) : &&&&&&&&&&&&&& kg Tinggi %adan (TB) : &&&&&&&&&&&&& m BB deal eal (TB+"**) . *&1
Penilaian st status gi gi3i: M MT
Status Gizi
Status Gizi
! ! ! ! !
! ! ! ! !
Buruk 7urang Baik Le%ih 9%esitas
Buruk 7urang Baik Le%ih 9%esi %esittas
: &&&&&&&&&&&&&& kg :&&&&&&&&&&&& kg kg'm ,
( 5 "6 kg'm, ) ( "6 8 "2&0 kg'm, ) ( "2&- 8 ,0&1 kg'm, ) ( ,- 8 ,6 kg'm, ) ( $ ,6 kg' kg'm, )
Status Gizi Ibu Hamil
! ! ;angguan ;astrointestinal
Tidak ada Ada< 5 , minggu dengan gejala : ! Mual ! Muntah ! iare ! 7onstipasi
! ! Peru%ahan Asupan Makan
! ! ! !
Mempunyai >aktor Risiko Penyakit
Tindak lanjut Ahli ;i3i
! ! !
7urang Baik Le%ih
( 5 "1&2 kg'm, ) ( "1&2 8 ,-&1 kg'm, ) ( , 8 ,1 kg'm, )
!
9%esi %esittas
( $ ,1 kg' kg'm, )
!
Ada< ≥ , minggu dengan gejala : ! Mual ! Muntah ! iare ! 7onstipasi
!
Anoreksia
Anoreksia
Tidak ada Ada : ≤ - hari< asupan makan %erkurang $ *= Ada $ - hari< asupan makan %erkurang $ *= Tidak ada Ada ! ia%etes Mellitus ! @ipertensi ! Luka %akar ! 7anker
! ! ! !
islipidemia ;angguan ginjal ;angguan hati ;angguan jantung
! ! !
?troke ;astritis Typhoid
Nama dan tanda tanda tangan Ahli Ahli ;i3i
( &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&)