KINETOTERAPIA SI COLOANA VERTEBRALA CAPITOLUL I IMPORTANTA I.1. IMPORTANTA KINETOTERAPIEI IN RECUPERAREA FUNCTIONALA A TULBURARILOR DE STATICA VERTEBRALA DETERMINATA DE EPIFIZITA SCHEUERMANN Medicina moderna nu se mai multumeste numai cu rezultatul tratamentului medical ci cauta sa redea pacientului capacitatea functionala necesara unei vieti active. Terapeutica moderna cauta sa reduca la maxim pierderile patologice prelungite sau definitive punand accent pe conservarea si recuperarea functiei periclitata sau afectata de boala. In activitatea de recuperare functionala un rol important ii revine kinetoterapiei. Terapia prin miscare intra in actiune concomitent cu celelalte mijloace recuperatorii, in cadrul planului terapeutic general, fara a exclude alte terapii Obiectivele kinetoterapiei in cadrul recuperarii finctionale sunt realizate prin mijlocul sau de baza, exercitiul fizic. Exercitiul fizic este reprezentat ca o actiune voluntara, deliberat conceputa si repetata sistematic in cadrul unui proces educational, in scopul realizarii unor obiective concrete. Kinetoterapia sub diversele sale forme, practicata in salile special amenajate, are rolul principal de recuperare printr-un program sustinut si dozat, adecvat afectiunii ce este de tratat. Tratamentul tulburarilor de statica vertebrala determinate de epifizita de crestere presupune o egala preocupare atat pentru corectarea morfologica, cat cat si pentru recuperarea functionala a coloanei vertebrale. Calitatile morfo-functionale ale coloanei vertebrale trebuie raportate la starea celorlalte componente toracice si de vecinatate (bazin, membre, etc.) precum si sferei somato-functionale generale a corpului lucru de mare importanta ce e ste rezolvat de kinetoterapie. Tratamentul de recuperare functionala prin kinetoterapie are la baza corectarea disfunctiilor statice si dinamice, care au ca urmari cel putin diminuarea dezechilibrelor presiunilor, avand drept consecinta reducerea si indepartarea algiilor rahidiene. Kinetoterapia pe langa rolul sau curativ, influentand o serie de verigi fiziopatologice, are de asemenea actiune preventiva, prin reeducarea staticii locale. tonificand si decontracturand masele musculare in cadrul unei reeducari posturale si kinetice generale. Mijloacele existente pentru aplicarea kinetoterapiei in afectiunile determinate de tulburarile de statica vertebrala, denumita si cifoza adolescentilor, sunt extrem de variate. Ceea ce am considerat mai important a fost alegerea lor, adecvate cazurilor studiate, si asocierea acestora cu mijloacele din celelalte celela lte terapii: hidroterapie, electroterapie si ortetica, pentru ca prin acest proces complex de recuperare sa putem ameliora si indeparta tulburarile statice determinate de Scheuermann. I.2. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI Coloana vertebrala este cel mai important segment al aparatului locomotor. De ea sunt legate celelalte segmente care alcatuiesc toracele si bazinul si tot pe ea se insera membrele superioare si inferioare, de aceea orice modificare structurala sau dezaliniere a unui segment vertebral va atrage dupa sine o perturbare a simetriei corpului si directiei de miscare cu repercusiuni uneori grave si asupra organelor interne: plamani, inima, etc. . 1
De aici apare necesitatea tratarii, atat preventiv cat si s i in cazul nostru terapeutic, a dezalinierilor coloanei vertebrale, ce apar in maladia Scheuermann: leziuni de crestere, de dezvoltare a punctelor epifizare ale corpurilor vertebrale ca urmare a unor tulburari de metabolism osos. Aceasta afectiune apare destul de precoce la varsta 12-18 ani si duce rapid la alterarea placilor cartilaginoase a corpurilor vertebrale, impiedicand procesul de crestere a vertebrelor. Partea anterioara ramanand in urma din cauza presiunii, corpul vertebral va deveni cuneiform, prezentand hernieri ale discului in placile cartilaginoase si vor aparea rapid tulburari de statica vertebrala, precum cifozarea coloanei dorsale insotita de dureri locale. Epifizita Scheuermann, ca boala a adolescentilor, cum mai este numita, cand tesutul osos este in crestere, ne determina ca specialisti sa instituim cat mai devreme un tratament kinetoterapeutic pentru a elibera partea anterioara a corpurilor vertebrale de greutatea ce duce la deformarile vertebrale. Prin prezenta lucrare s-a incercat gasirea unor modalitati de aplicare precoce si sistematica a mijloacelor si procedeelor kinetoterapeutice prin care sa oprim evolutia bolii si sa impiedicam eventualele deformari. I.3. IPOTEZELE EXPERIMENTULUI (LUCRARII) Lucrarea isi propune sa dovedeasca urmatoarele ipoteze: - in ce masura tratamentul kinetoterapeutic aplicat precoce odata cu aparitia primelor algii sau dezalinieri vertebrale vor opri evolutia deformarilor vertebrale; - daca mijloacele si procedeele selectate si aplicate in cadrul programelor kinetoterapeutice reusesc sa obtina o redresare a cifozei dorsale si inlatura algiile vertebrale; - daca aparatele ortetice (corsetele) reusesc sa contribuie contribuie la redresarea coloanei vertebrale; - daca recomandarile pentru acasa privind exercitiile de constientizare a posturii corecte a corpului in cadrul activitatilor zilnice si-au a dus un real aport la recuperarea functionala a afectiunii vertebrale; - in ce masura sporturile ca: natatia, volei si baschetul isi aduc contributia la redresarea coloanei si mentinerea si consolidarea rezultatelor obtinute prin programele de kinetoterapie. I.4. SCOPUL SI OBIECTIVELE LUCRARII Scopul acestei lucrari a fost realizarea unor programe de recuperare functionala care sa duca la redresarea coloanei vertebrale din pozitii corectoare tinand cont atat de coloana dorsala ce este cifozata si trebuie redresata redresa ta cat si de celelalte curburi, cervicala si lombara care se postureaza corect pentru a nu le accentua in timpul programului kinetic. In acest scop, obiectivele cercetarii au fost: - evidentierea disfunctionalitatilor prin examinarea functionala si radiologica a esantionului de subiecti aflat in studiu; - identificarea si selectarea celor mai adecvate metode, procedee si tehnici ce pot optimiza procesul recuperator in functie de particularitatile subiectului privind: varsta, sexul, starea de boala si posibilitatile fizice ale acestuia; - structurarea programelor kinetoterapeutice pe etape in functie de evaluarile si reactiile subiectilor. CAPITOLUL II BAZELE TEORETICE ALE LUCRARII II.1. ASPECTE ANATOMO FUNCTIONALE ALE COLOANEI VERTEBRALE 1.1. ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE Coloana vertebrala este cel mai important segment al aparatului locomotor. De ea sunt legate toate celelalte segmente care alcatuiesc trunchiul (toracele si bazinul) si tot pe ea se insera membrele superioare si inferioare. 2
Profesorul E. G. Bywaters isi incepe astfel prefata la monografia lui R. J. Francois “Le rachis dans la spondylarthrite ankylosante” (1976): “ Coloana vertebrala ne diferentiaza pe noi oamenii si inca alte cateva specii animale de celelalte specii numeroase, dar mai putin dominante, cum ar fi viespile, viermii si gargaritele. Coloana vertebrala ne confera simetria corpului si directia de miscare. Ea inconjura si protejeaza sistemele noastre de comunicare comunicare si face posibila atat mobilitatea, cat si stabilitatea noastra, datorita suprapunerii a mai multor piese osoase provenite din tubul cartilaginos original. Astfel, ne asigura sansa sa stapanim si sa dominam atat pamantul cat si cerul”. Segment complex, de o mare importanta functionala, coloana vertebrala – asa dupa cum arata sinteza statistica a lui Reinberg - este alcatuita din 33 sau 34 de segmente osoase, 344 de suprafete articulare, 24 de discuri intervertebrale si 365 de ligamente cu 730 de puncte de insertie. Asupra coloanei vertebrale actioneaza nu mai putin de 730 de muschi cu actiune directa, la toate acestea trebuind adaugate formatiunile nervoase (somatice si vegetative), vasculare, etc. Scheletul Coloana vertebrala este alcatuita din 33 sau 34 de piese osoase suprapuse, numite vertebre. Vertebrele au o parte anterioara, denumita corp si o parte posterioara, denumita arc. Aceste doua parti inchid intre ele canalul vertebral (fig.1).
Fig. 1 Schema unei vertebre vazuta de sus 1. corp vertebral; 2. pedicul; 3. apofiza articulara; 4. apofiza transversa; 5. apofiza spinoasa; 6. lama; 7. orificiu rahidian. Corpul vertebral este partea cea mai voluminoasa si are forma unui cilindru scurt, care prezinta doua fete (superioara siinferioara) si s i o circumferinta. Cele doua fete ale corpului vertebral sunt alcatuite dintr-o lama de tesut osos fibros, numita placa terminala. Arcul vertebral are o forma neregulata. Posterior si median prezinta o apofiza spinoasa, lateral doua apofize transverse si deasupra si dedesubt cate doua apofize articulare (in total, patru apofize articulare dispuse vertical). Intre apofiza spinoasa si apofizele articulare se gasesc lamele vertebrale. Portiunile care leaga arcul vertebral se numesc pediculi. Coloana vertebrala se imparte in patru regiuni, fiecare dintre ele fiind alcatuita, in mod normal, dintr-un numar fix de vertebre: - regiunea cervicala: 7 vertebre; - regiunea dorsala: 12 vertebre; - regiunea lombara: 5 vertebre; 3
- regiunea sacrococcigiana: 9 – 10 vertebre. Vertebrele din fiecare regiune au caracteristice morfofunctionale legate de indeplinirea celor doua functii importante ale coloanei vertebrale umane : functia de a suporta greutatea capului, trunchiului si a membrelor superioare si functia de a asigura o mobilitate suficienta. Suprafetele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebra la alta, forma lor fiind determinata de solicitarile dinamice. In regiunea cervicala si in cea lombara, diametrul transversal al corpurilor vertebrale este proportional mai mare decat cel anteroposterior, ceea ce explica posibilitatile mai mari ale acestor regiuni de a realiza miscarile de flexie si extensie. Vertebrele dorsale au corpul rotund, canalul vertebral ingust si circular, apofizele spinoase mult mult inclinate inapoi. inapoi. Apofizele transverse prezinta la varful lor, pe fata anterioara, o fateta articulara pentru tuberozitatea coastei corespunzatoare (fig.2).
Fig. 2 Schema unei vertebre dorsale vazuta din profil 1. corp; 2. fatete articulare pentru coaste; 3. pedicul; 4. apofiza articulara superioara; 5. apofiza transversa; 6. fateta articulara pentru tuberozitatea costala; 7. apofiza articulara inferioara; cular 8. apofiza spinoasa.
4
Vertebrele lombare sunt cele mai voluminoase, au corpul usor latit transversal, apofizele spinoase dispuse orizontal, iar apofizele transverse atrofiate. Vazut din profil, corpul vertebrelor lombare este mai inalt la partea lui anterioara decat la cea posterioara. In afara acestor caracteristici regionale, fiecare vertebra prezinta si diferentieri morfofunctionale individuale, rezultate din adaptarea specifica de-a lungul evolutiei filogenetice. ARTICULATIILE Intre vertebre se realizeaza o serie de linii articulare, care se clasifica in: articulatiile corpurilor vertebrale (intersomatice), articulatiile apofizelor articulare, articulatiile lamelor vertebrale, articulatiile apofizelor transverse. Articulatiile corpurilor vertebrale sunt amfiartroze perfecte. Suprafetele articulare sunt date de fetele superioare si inferioare, usor concave, ale corpurilor vertebrale. Intre aceste suprafete osoase se gasesc discurile intervertebrale. Discurile intervertebrale sunt formatiuni fibrocartilaginoase, constituite dintr-o portiune periferica fibroasa – inelul fibros – si una centrala – nucleul pulpos. Inelul fibros periferic este alcatuit din lame de fibre conjunctive, care se insera profund pe zona compacta osoasa, continandu-se cu fibrele colagene ale osului. Ele sunt orientate oblic fata de vertebre si se incruciseaza intre ele. Nucleul pulpos central este alcatuit dintr-o masa cu aspect gelatinos, este oval ca o lentila turtita si este format dintr-un tesut fibros foarte lax, infiltrat de lichid (75-90 %), din cateva celule asemanatoare condrocitelor si din resturi de notocord. Nucleul pulpos se comporta fizic ca un gel care pierde apa si isi diminua fluiditatea in raport direct cu presiunea care se exercita asupra lui. Cand gelul pierde apa, se dezvolta in interiorul lui o forta de inhibitie care creste proportional cu cantitatea de apa pierduta, pana cand cele doua forte (presiunea exercitata si forta de inhibitie) se echilibreaza. In regiunea dorsala si lombara, nucleul pulpos este asezat la unirea treimii mijlocii cu treimea posterioara, iar in regiunea cervicala ceva mai inainte, chiar la unirea trimii anterioare cu treimea medie. Vascularizatia variaza cu varsta. La embrion, in tesutul discului intervertebral – superior si inferior – patrund prin lamele cartilaginoase cate 3 vase, care se obtureaza odata cu varsta, asfel ca la terminarea cresterii, dis cul nu mai este vascularizat. Prezenta vaselor in discul adult este posibila numai in conditii patologice. Nutritia cartilajului se face prin inhibitie, prin lamele terminale ale suprafetelor articulare vertebrale. Rolul discurilor intervertebrale este multiplu: a) contribuie, prin rezistenta lor, la mentinerea curburilor coloanei; b) favorizeaza, prin elsticitatea lor, revenirea la starea de echilibru dupa terminarea miscarii; c) transmit greutatea corpului in toate directiile diferitelor segmente ale coloanei si d) amortizeaza socurile sau presiunile la care este supus fiercare segment in mod special in cursul miscarilor sau eforturilor. Menajarea discurilor intervertebrale fata de solicitarile inerente reprezinta o obligativitate fata de insusi corpul nostru si trebuie urmarita pana si in cursul luarii celor mai banale pozitii, cum ar fi de exemplu, statul pe scaun. Cand speteaza este inclinata inapoi, lordoza lombara normala dispare, articulatia coxofemurala se extinde si solicitarea discurilor intervertebrale este mai importanta. In mod corect se sade astfel incat lordoza lombara sa se mentina, ceea ce atrage o mai buna echilibrare a coloanei vertebrale. Desigur studiile se complica in timpul efectuarii miscarilor, dar menajarea discurilor intervertebrale ramane indispensabila. Tehnica unui exercitiu fizic este cu atat mai corecta, cu cat respecta mai mult legile biomecanice de protectie impotriva 5
solicitarilor discurilor intervertebrale. Un exemplu demonstrativ ni-l ofera tehnica corecta de ridicare a halterelor, in cadrul careia succesiunea pozitiilor se conformeaza necesitatilor functionale de menajare a discurilor intervertebrale. Aparatul ligamentar este alcatuit din doua ligamente (ligamentul vertebral comun posterior si ligamentul vertebral comun anterior), care formeaza doua benzi ce se intind pe toata lungimea coloanei vertebrale. Ligamentele vertebrale, si in special cel anterior, dispun de o inervatie alcatuita din trunchiuri nervoase amielinice si terminatii nervoase. De aceea, atitudinea de flexie este cea mai comuna in majoritatea afectiunilor coloanei, pentru ca in aceasta pozitie, ligamentele se destind. Articulatiile apofizelor articulare sunt plane si permit numai simpla alunecare a suprafetelor articulare una pe cealalta. a) Suprafetele articulare sunt date de apofizele articulare. Suprafetele a rticulare ale corpului vertebral subiacent privesc oblic in sus si in inapoi, iar cele ale corpului vertebral supraiacent privesc oblic in jos si inainte. b) Aparatul capsuloligamentar este alcatuit dintr-o capsula fibroasa subtire, intarita in regiunea dorsala si lombara printr-un ligament posterior. c) Sinoviala este foarte laxa si prezinta si unele prelungiri. Daca nucleul pulpos joaca rolul unei bile pe care corpii vertebrali se pot misca, articulatiile apofizelor articulare joaca rolul unor veritabili ghizi ai miscarilor, limitand deplasarea excesiva a vertebrelor. In pozitia stand, aceste articulatii preiau 20% din incarcatura vertebrala. Dar, in pozitia stand cu trunchiul inclinat inainte, ele nu mai preiau nimic din incarcatura vertebrala, lasand intreaga sarcina exclusiv discurilor intervertebrale Articulatiile apofizelor spinoase. Ca si lamele vertebrale, apofizele spinoase sunt unite intre ele prin doua feluri de ligamente: ligamentele interspinoase s i ligamentul supraspinos. Primele se gasesc intre doua apofize spinoase, iar ultimul este un cordon ce se intinde pe tot lungul coloanei vertebrale. In regiunea cervicala, ligamentul supraspinos este deosebit de bine dezvoltat si prin extremitatea lui proximala se insera pe protuberanta occipitala externa; el este denumit ligamentul cervical posterior si are rolul sa mentina pasiv capul si gatul, pentru a nu se flecta inainte. Articulatiile apofizelor transverse. Apofizele transverse sunt unite prin ligamentele intertransverse. Segmentul motor. La baza mobilitatii coloanei vertebrale se afla ceea ce Schmorl a denumit “segmentul motor”, alcatuit din discul intervertebral si ligamentele acestuia, gaurile de conjugare, articulatiile interapofizare si apofizele spinoase cu ligamentele lor. Segmentul motor poate fi impartit intr-un stalp anterior si unul posterior. Stalpul anterior este mai putin mobil, mai solid, prezinta relativ rar e insertii musculare si constituie elementul principal de sustinere mecanica pasiva a coloanei. Stalpul posterior prezinta numeroase insertii musculare si reprezinta elementul principal motor al coloanei vertebrale. VASCULARIZATIA MADUVEI SPINARII Irigatia maduvei spinarii se realizeaza de o maniera cu totul aparte si cunoasterea ei este indispensabila intelegerii sindroamelor ischemice cu deficitele lor de neurologice grave, care pot sa survina in urma diverselor afectiuni. Maduva cervicala este irigata de mai multe artere importante, care provin din arterele spinale anterioare si posterioare (ramuri ale arterei vertebrale si ale arterei cerebeloase posterioare). Maduva lombara este irigata de artere care provin din arterele sacrate laterale, iar maduva dorsala este irigata de arterele cervicale si lombare. MUSCHII 6
Miscarile coloanei vertebrale sunt produse de un numar mare de muschi, care se insera fie pe coloana, fie la distanta de ea, cum sunt unii muschi ai gatului si muschii abdominali. Muschii gatului. Dintre muschii gatului amintim: a) Sternocleidomastoidianul se insera proximal pe apofiza mastoida a osului temporal, iar distal se insera prin doua capete: unul manubriul sternal, si celalalt pe patrimea interna a claviculei. Sternocleidomastoidianul flecteaza capul pe coloana, il inclina pe partea lui si il roteaza, indreptand barbia de partea opusa. b) Muschii scaleni se intind de la apofizele transverse ale ultimelor apofize transverse ale ultimelor sase vertebre cervicale la primele doua coaste. Sunt trei muschi scaleni: anterior, mijlociu si posterior. Muschii scaleni inclina de partea lor coloana vertebrala cervicala si sunt si muschi inspiratori. Muschii prevertebrali sunt in numar de trei si se gasesc pe fata anterioara a coloanei vertebrale. a) Dreptul anterior al capului se insera proximal pe osul occipital, inaintea gaurii occipitale; iar distal, pe tuberculii anteriori ai vertebrelor cervicale 3, 4, 5 si 6. Muschiul este un flexor al capului pe coloana cervicala si al primelor vertebre cervicale pe celelalte. b) Micul drept anterior al capului se insera proximal pe osul occipital, inaintea gaurii occipitale, iar distal, pe masele laterale si pe apofizele transverse ale atlasului; flecteaza capul pe coloana vertebrala. c) Lungul gatului se intinde de la tuberculul anterior al atlasului pana la corpurile vertebrale ale primelor trei vertebre dorsale; este flexor si rotator al coloanei cervicale. Muschii abdominali anterolaterali au un rol deosebit de important in statica si dinamica coloanei cervicale. Se descriu: un muschi lung- marele drept al abdomenului si trei muschi lati: marele oblic, micul oblic si transversul. a) Marele drept al abdomenului prezinta proximal trei langhete: externa, mijlocie si interna. Aceste trei langhete se unesc si formeaza corpul muschiului. Distal, muschiul se insera pe marginea superioara a corpului pubisului. Marele drept al abdomenului coboara coastele, flecteaza toracele pe bazin si bazinul pe torace si este solicitat in miscarile abdomenului b) Marele oblic al abdomenului (oblicul extern) este cel mai superficial muschi lat abdominal. Se insera proximal pe ultimele 7-8 coaste iar de aici se raspandeste ca un mare evantai, indreptandu-se in jos, inainte si inauntru. Marele oblic abdominal coboara coastele (muschi expirator), flecteaza toracele pe bazin si es te si rotator al coloanei vertebrale. c) Micul oblic al abdomenului (oblicul intern) este situat sub marele oblic, dar fasciculele lui sunt orientate invers fata de ale acestuia. Se insera distal pe treimea externa a arcadei crurale, pe spina iliaca anterosuperioara, pe cele doua treimi anterioare ale crestei iliace, iar prin aponevroza posterioara a micului oblic ajunge sa se insere pe apofizele transverse ale primei vertebre sacrate si ale ultimelor vertebre lombare. Actiunea micului oblic este asemanatoare celei a marelui oblic; cand se contracta de o singura parte, roteaza coloana vertebrala de partea muschiului care se contracta. d) Transversul abdomenului este alcatuit din fascicule dispuse orizontal. Rolul principal al transvesului este de a comprima viscerele abdominale pe coloana vertebrala. Secundar, actioneaza ca muschi expirator. Muschii lomboiliaci sunt considerati tot muschi abdominali, deoarece inchid posterior cavitatea abdominala. Acesti muschi se intind intre coloana lombara la osul iliac si sunt in numar de doi: patratul lombelor si psoasul iliac. a) Patratul lombelor este un muschi plat, de forma patrata, situat pe laturile coloanei lombare. Este alcatuit din trei grupe de fascicule: iliocostale, 7
iliotransversale si costotransvesale. Patratul lombelor este un coborator al ultimei coaste, inclina coloana lateral, de partea muschiului care se contracta, si inclina bazinul lateral pe torace. b) Psoasul iliac, situat in partea posterioara a abdomenului, in fosa iliaca interna si in partea anterioara a coloanei, este alcatuit din doua portiuni: psoasul si iliacul. Psoasul este fuziform si se insera proximal pe suprafetele osoase ale unghiului alcatuit din fata laterala a corpilor vertebrali lombari cu apofizele lor transverse. Corpul lui se indreapta in jos si in afara si se uneste cu tendonul comun format atat din psoas, cat si din iliac. Iliacul este dispus ca un evantai desfasurat in fosa iliaca interna, pe care se insera proximal. Corpul lui se ingusteaza din ce in ce si se insera distal pe tendonul comun, format din psoas si iliac. Psoasul iliac are actiuni complexe: flecteaza coapsa pe bazin, coloana si bazinul pe coapsa, imprima o usoara miscare de adductie si rotatie externa si o rotatie de partea opusa muschiului care se contracta, este flexor al trunchiului pe bazin. Muschii posteriori sunt reprezentati de numerosi muschi, de forme foarte varia te. Ne vom limita sa descriem pe cei mai importanti. a) Trapezul, cel mai superficial dintre muschii spatelui, este lat si are o forma triunghiulara. Prin baza lui se insera pe linia mediana, de la protuberanta occipitala externa, pe ligamentul cervical posterior si pe apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale inferioare si ale vertebrelor dorsale. Prin varful lui trapezul se insera pe cele doua oase ale centurii scapulare. Trapezul mobilizeaza centura scapulara si umarul, ridicandu-le si apropiind omoplatul de coloana. b) Marele dorsal este tot un muschi plat si triunghiular, dar prin baza lui se insera pe fata externa a ultimelor patru coaste, pe apofizele spinoase ale ultimelor vertebre dorsale si ale vertebrelor lombare si pe buza externa a crestei iliace. Marele dorsal este adductor, proiector inapoi si rotator inauntru al bratului si trage trunchiul spre brat. c) Romboidul este un muschi lat si subtire, se insera median pe partea inferioara a ligamentului cervical, pe proeminenta si pe apofizele spinoase ale primelor cinci vertebre dorsale. Se indreapta oblic in jos si in afara si se insera pe marginea vertebrala a omoplatului. Romboidul trage omoplatul inauntru si il basculeaza, apropiind varful omoplatului de coloana, si trage coloana spre omoplat. d) Unghiularul se insera proximal pe apofizele transverse ale primelor cinci vertebre cervicale, iar distal pe unghiul superointern al omoplatului. Unghiularul trage omoplatul inauntru si in sus, si inclina coloana cervicala de partea lui. e) Micul dintat posterosuperior este situat sub romboid, el se insera proximal pe apofizele spinoase C5-D3, se indreapta in jos si in afara si se insera distal pe coastele 2-5. Este un muschi inspirator. f) Micul dintat posteroinferior se insera distal pe spinoasele D11-L3, se indreapta in sus si in afara si se insera proximal pe ultimele patru coaste. Este tot un muschi inspirator. g) Muschii cefei sunt in numar de opt: splenius, marele complex, micul complex, transversul gatului, marele drept si micul drept posterior al gatului, marele oblic si micul oblic posterior al gatului. Prin actiunea lor combinata contribuie la e fectuarea miscarilor de extensie, de inclinatie laterala si rotatie a capului. h) Muschii spinali sunt in numar de trei: iliocostalul, lungul dorsal, si spinotransversalul si alcatuiesc la nivelul regiunii lombare inferioare, un corp comun sacrospinalul. Sunt muschi extensori ai coloanei si au rolul important de a mentine echilibrul intrinsec al coloanei vertebrale. i) Muschii intertransversali si muschii interspinosi sunt muschi mici , subtiri, patrulateri, care unesc apofizele transverse intre ele si apofizele spinoase 8
intre ele. Primii inclina coloana lateral de partea lor, ceilalti sunt extensori ai coloanei. 1.2. BIOMECANICA COLOANEI VERTEBRALE Miscarile coloanei, indiferent de amplitudinea lor, sunt miscari complexe, in care intervin mai multe segmente vertebrale. Ele se realizeaza prin cumularea usoarelor deplasari ale corpurilor vertebrale, care au loc la nivelul discurilor intervertebrale, precum si la nivelul celorlalte articulatii. Aceste miscari sunt limitate de rezistenta ligamentelor, forma articulatiilor intervertebrale si de gradul de compresibilitate a tesutului fibrocartilaginos din care este compus discul. Goniometria normala.Coloana vertebrala prezinta miscari compexe r ezultate din micromiscarile cumulate ale tuturor articulatiilor intervertebrale: flexie-extensie, inclinarea laterala, rotatia, si ca o rezultanta a acestora – circumductia. Amplitudinile medii normale, pe segmente si in totalitate, sunt redate in tabelul urmator: ( tabelul nr.1). Segmentul Flexia Extensia Inclinarea Rotatia Cervical 70˚ 60˚ 30˚ 75˚ Dorsal 50˚ 55˚ 100˚ 40˚ Lombar 40˚ 30˚ 35˚ 5˚ Total
160˚
145˚
165˚
120˚
Miscarea de flexie ventrala. In miscarea de flexie, portiunea anterioara a discurilor intervertebrale este comprimata, in timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos si muschii spatelui sunt pusi sub tensiune. In pozitia ortostatica, muschii care initiaza miscarea de flexie sunt cei ai peretelui abdominal, mai ales dreptul abdominal si cei doi oblici, psoasul iliac, precum si muschii subhioidieni si sternocleidomastoidianul. Odata miscarea initiata, grupul antagonist al extensorilor coloanei intra in actiune si gradeaza flectarea trunchiului, invingand fortele gravitationale.
9
Denumirea
Insertie Proximala Sternocleidomastoidia Apofiza mastoida n Occipital Drept anterior cap Occipital Mic drept anterior cap Atlas Lungul gatului
Distala Stern-clavicula Vertebre C3-C7 Apofizele transverse ale atlasului Vertebre D1-D3 Mare drept abdominal Cartilaje costale 5, 6, 7 Corp pubis Mare oblic abdominal Ultimele 7-8 coaste Marginea externa Mic oblic abdominal Ultimele 3-5 coaste; linia alba; a crestei iliace; pubis spina iliaca anterosuperioara; pubis; linia alba Arcada crurala; spina iliaca anterosuperioara; apofizele transverse lombosacrate Psoas iliac Vertebre lombare; fosa iliaca Micul trohanter interna
tabelul. nr 2 Miscarea de extensie. In miscarea de extensie, portiunile posterioare ale discurilor intervertebrale sunt comprimate, in timp ce ligamentul vertebral comun anterior este pus sub tensiune. Extensia este blocata in ultima faza de intrare in contact a apofizelor articulare si in ultima instanta si a apofizelor spinoase. 10
Denumirea Spenisul capului Mare complex Mic complex Mare drept posterior al gatului Mic drept posterior al gatului Mare oblic posterior al gatului
Mic oblic posterior al gatului Iliocostal Lung dorsal Sa croSpinotransversal spi nalul Interspinosi
Insertia Proximala
Distala
Occipital; apofiza Ligament cervical mastoida; apofizele posterior; apofize transverse ale atlasului le spinoase D1-D5 si axisului -
Apofize spinoase, apofize transverse, coaste
Baza sacrului
Apofiza spinoasa
Apofiza spinoasa
tabelul nr. 3 Miscare a de inclinare
laterala. Muschii care fac inclinarea laterala sunt: patratul lombar, psoasul, intertransversalii si dreptul lateral al capului. Impreuna produc o miscare de inclinare laterala pura. Contractia unilaterala a grupului flexor poate provoca, de asemenea miscarea. Mai pot interveni si muschii santurilor vertebrale si in special sistemul transversospinos. Denumirea Insertia Proximala Sternocleidomastoidi Apofiza mastoida an Apofize transverse Scaleni cervicale Muschii cefei care fac Protuberanta occipitala si extensie externa; apofize spinoase (+transversalul cervicodorsale gatului) Trapez Mare oblic abdominal Ultimele 7-8 coaste Mic oblic abdominal Ultimele 3-5 coaste; linia alba; pubis
Patratul lombar Psoas iliac Intertransversali
Coasta a12-a; apofize transverse L1-L5 Vertebre lombare; fosa iliaca interna Apofiza transversa
Distala Stern-clavicula Coasta 1 si 2 Clavicula; acromion; spina omoplat
Marginea externa a crestei iliace; spina iliaca anterosuperioara; pubis; linie alba Arcada crurala; spina iliaca anterosuperioara; apofize transverse lombosacrate Creasta iliaca Mic trohanter Apofiza transversa 11
tabelul nr. 4 Miscarea de rotatie este maxima in regiunea cervicala, unde atinge 75˚. Coloana dorsala se roteaza putin si numai daca se inclina lateral. In coloana lombara miscarea de rasucire se executa cand coloana este in extensie, mai ales in segmentul dorsolombar. Cand coloana este flectata, miscarea de rasucire din segmentul lombar nu este posibila. Rasucirea se executa prin oblicii abdominali si prin intercostali, care actioneaza folosind coastele drept parghii. Ei sunt ajutati de sistemul spinotransvers al muschilor santurilor vertebrale. Rasucirea de aceeasi parte se datoreste marelui dorsal, spleniusului, lungului gatului si oblicului mic abdominal, in timp ce rasucirea de partea opusa se datoreste spinotransversului si marelui oblic abdominal. Denumirea Insertia Proximala Distala a) Rotatori de partea muschiului Lungul gatului Mic oblic abdominal Speniusul gatului Muschii cefei
Atlas Ultimele 3-5 coaste Occipital; apofiza mastoida; apofizele transverse ale atlasului si axisului
Vertebrele D1-D3 Spina iliaca anterosuperioara; apofize transverse lombosacrate Ligamentul cervical posterior; apofizele spinoase D1-D5
b) Rotatori de partea opusa muschiului Sternocleidomastoidi an Trapez Muschii cefei Mare oblic abdominal Psoas iliac
Apofiza mastoida Protuberanta occipitala; apofize spinoase cervicodorsale Ultimele 7-8 coaste Vertebre lombare; fosa iliaca interna
Stern-clavicula Clavicula; acromion; spina omoplatului Marginea externa a crestei iliace; spina iliaca anterosuperioara; pubis; linia alba Micul trohanter
tabelul nr.5 II.2. EPIFIZITA VERTEBRALA. MALADIA SCHEUERMANN Descrisa de Scheuermann, in 1921, este o afectiune vertebrala a adolescentului, al carei substrat anatomic este o leziune degenerativa a zonei de crestere osteocartilaginoasa a platourilor corpurilor vertebrale, cu o dubla consecinta: deformarea corpurilor vertebrale si constituirea de hernii discale intraspongioase in corpul vertebrelor adiacente cu aparitia progresiva a unei cifoze. Boala Scheuermann trebuie deosebita de osteocondroza centrului vertebral primar (vertebra plana calve) care afecteaza un singur c orp vertebral cu colaps al acestuia. Intalnita la 20 –30% din adolescenti, boala este mai frecventa la baieti (raport 7/1) si are uneori caracter familial. Etiologia Epifizitei Scheuermann nu este bine precizata. Au fost incriminate: tulburari ale cresterii encondrale limitate la coloana si atribuite unor factori constitutionali, o dereglare hormonala, in sensul unei intarzieri, particularitati statico-dinamice, activitate musculara deficitara, etc. Morfopatologie. Localizarea cu predilectie a bolii este la nivelul coloanei toracale superioara si medie, cu instalarea progresiva a unei cifoze, constituind 12
“spatele rotund”. Mai rar boala intereseaza segmentul toracal inferior s i primele vertebre lombare, cu stergerea lordozei lombare fiziologice si chiar cifoza lombara. In placa de cartilaj a platoului vertebral se formeaza fisuri prin care tesutul discal, aflat sub presiune, patrunde in corpul vertebral, producand fie hernii nucleare intraspongioase sau retromarginale anterioare, fie neregularitatea platourilor. Herniile, situate de obicei anterior, produc o tulburare de cre stere care afecteaza partea anterioara a corpului (zona de crestere cea mai actiava, rezultand in final vertebrele cuneiforme (Fig.3, Fig 4).
Patrunderea substantei discale prin placa de cartilaj se poate datora unei supraincarcari excesive impuse epifizitelor vertebrale ale unui adolescent, la care exista conditii ereditare si familiale. Epifizita lombara se instaleaza aproape intotdeauna fara dureri, iar sechelele sunt descoperite de obicei la adult, fie intamplator cu ocazia unei radiografii efectuate pentru un traumatism local, fie cu prilejul unei lombalgii de origine statica legata de “inversiunea vertebrala” (deformarea cuneiforma a uneia sau mai multor corpuri vertebrale lombare antreneaza stergerea sau convexitatea posterioara a segmentului vertebral respectiv. Tablou clinic. In desfasurarea Epifizitei Scheuermann au fost descrise trei stadii: - stadiul 1, apare la varsta cuprinsa intre 8 si 10 ani; este stadiul “functional”, fara dureri si limitarea miscarilor. Se poate observa doar un spate ce-si mentine mai greu pozitia, fapt care poate sugera o boala Scheuermann incipienta. Nu este insa obligator ca din acest stadiu sa se dezvolte o veritabila Epifizita Scheuermann; - stadiul 2, este stadiul “florid” cuprins de obicei intre 10 si 16 ani, in care se constituie insidios o redoare localizata dorsal, dorsolombar sau lombar s i, progresiv, toate simptomele si semnele clinice si radiologice ale bolii. Cifoza este partial fixata si adesea dureroasa cu exacerbari de oboseala, ortostatism prelungit sau ca ratul de greutati; se dezvolta si se poate accentua pana la incheierea procesului de cr estere. In circa 20% din cazuri, cifoza se insoteste de o usoara asimetrie scoliotica. Un numar mic de bolnavi 5 - 20% au dureri ce se datoresc unei insuficiente miostatice si probabil unei suprasolicitari ligamentare. Uneori apar, cand cifoza este dorsala, hiperlordoze lombare si cervicale cu caracter compensator si cu dureri la palpare si percutia apofizelor spinoase; -stadiul 3 este unul tardiv, dupa varsta de 18 ani, in care cifiza este de obicei fixata si nu mai poate fi corectata nici activ, nici pasiv si mobilitatea segmentului respectiv al coloanei devine limitata, durerile pot lipsi, iar tulburarile ce apar se datoresc musculaturii insuficiente, unor entezopatii si modificari degenerative ale tesutului braditrof, in special discal. Mai tarziu, suferintei bolnavului i se aplica la consultatie diverse diagnostice: lombalgie, lomboscitalgie, insuficienta miostatica, etc. 13
Examene paraclinice. Parametrii biochimici nu sunt modificati. Examenul radiologic pune in evidenta o serie de modificari. In primul stadiu aspectul radiologic este normal. Modificarile apar in stadiul “florid”, ca defecte in teritoriul treimii anterioare a corpului vertebral si in special sunt evidente aspectul cuneiform al corpului vertebrelor afectate si cifoza localizata de obicei dorsal si mai rar dorsolombar. In acest stadiu se poate observa si o scolioza asociata. In stadiul 3, la toate semnele tipice ale Epifizitei Scheuermann se adauga si modificari secundare de tip degenerativ, artrozic. Tipul si gradul de distructie al corpurilor vertebrale apar mai bine in radiografiile de detaliu. Uneori, herniile retromarginale anterioare sunt interpretate drept “pottice”. Epifizele “libere” sunt considerate alteori ca o fractura parcelara a marginii anterioare a platoului vertebral. Herniile intraspongioase sunt inconjurate de o zona de osteoscleroza reactionala, hernia retromarginala fiind o varietate a acestora. Modificarile radiologice nu se coreleaza intotdeauna cu simptomatologia clinica. Evolutia Epifizitei Scheuermann este lenta si se termina odata cu cresterea, dar cu pretul cifozei reziduale, complicata cu o artroza intervertebrala, adesea dureroasa si a unei statici defectuase. Prognosticul este in general favorabil; criteriile care fac prognosticul mai rezervat sunt aparitia precoce a durerilor si a semnelor de decompensare. Diagnosticul diferential. Epifizita Scheuermann trebuie diferentiata de spondilartrite si de insuficienta dorsala dureroasa intalnita de obicei la femei intre 18 si 40 ani, cu un maximum la 30 ani, in care intervine un factor profesional prin pozitie vicioasa si interferenta unor factori statici, musculari, artrozici si psihici. Cifoza din boala Scheuermann (rotunda, centrala) trebuie diferentiata de cifoza “inalta” din SA si de cifoza angulara. Modificari intinse ale corpurilor vertebrale de tip Epifizita Scheuermann pot sugera uneori tulburari sistematice, asa-numitele disostoze encondrale. II.3. EXAMINARE SI DIAGNOSTIC In examinarea coloanei vertebrale ne-am folosit de schema data de Decoulx. Durerea este semnul esential al afectiunilor coloanei si ca sediu ea poate fi: vertebrala, paravertebrala si rahidiana. Examinarea pacientului se face prin aprecierea vizuala a atitudinii corpului, a starii de nutritie, a formei si dezvoltarii musculaturii si stabilim abaterile de la normal. Toate aceste date fiind inregistrate in fisa de tratament a fiecarui pacient, in care mai sunt incluse si date personale culese de medic din anamneza facuta pentru precizarea diagnosticului. Pentru o buna apreciere au fost necesare urmatoarele conditii: - camera de examinare a fost luminoasa, lumina batand din spatele examinatorului; - distanta maxima fata de pacient 1,5-2m; - pacientul fiind relaxat, egal sprijinit pe ambele picioare (picioarele apropiate, avand patru puncte apropiate pe verticala: maleola interna, treimea medie a gambei, genunchii, treimea medie a coapsei), pozitie anatomica; - membrele superioare relaxate, apropiate de corp, usor indoite din articulatia cotului; - materiale necesare: cadran antropometric, fir cu plumb, creion dermatograf (pentru punctare), echer, nivela (cu bula de aer) pentru aprecierile gibozitatilor costale a reliefului hemitoracelui, ale perimetrelor si pentru alte masuratori), taliometru pentru masurarea inaltimii si bustului, cantar de persoane pentru aprecierea greutatii corporale, spirometru, dianometre, tensiometre.
14
Pentru precizarea diagnosticului descris in lucrare am folosit tehnica evaluarii aliniamentului corporal din ortostatism, sezand si culcat. Aceasta evaluare s-a completat cu examenul antropometric: masuratori, examinare cinetica, examen radiologic (Fig. 5 si Fig. 6).
Examinarea cinetica cuprinde studiul adaptarii rahisului la schimbarea pozitiei in asezat la mobilizarile coloanei in flexie, extensie, inclinare pentru a aprecia posibiliatile de corectie a tulburarilor de statica vertebrala, cifoza in cazul nostru si a gradului de deficienta. Examenul radiologic permite obiectivizarea structurala a corpurilor vertebrale, vizualizarea gradului de curbura a cifozei, si-n cazul nostru, a epifizitei vertebrale este examenul cel mai necesar in aprecierea diagnosticurilor. Postura corecta este influentata de actiunea gravitatiei, planul anterior fiind unul de propulsie iar cel posterior de sprijin si static, corpul are o tendinta de inclinare inainte cu 10° -20°. O linie verticala ridicata din fata maleolei peroniere ce trece posterior fata de spatele genunchiului, prin marele trohanter si acromion, ajungand la varful mastoidei, va constitui axa gravitationala a corpului. Aceasta axa care aliniaza segmentele de le glezne pana la crestet, va fi linia de control a aliniamentului postural din profil. Linia mediana de apreciere din fata este axa de simetrie si va trece prin mijlocul nasului, apofiza mentoniera, manubriul sternal, linia alba a abdomenului, mijlocul simfizei pubiene, spatiul inter condiliar al genunchilor, spatiul talocrural. Axa de simetrie va corespunde celei functionale. Linia de simetrie pentru aprecierea din spate va trece prin protuberanta occipitala, apofizele spinoase ale lui C7 pana la S2 (pliu interfesier), spatiul intercondiliar al genunchilor, spatiul tolocrural.
15
Dupa cum am precizat evaluarea alinierii segmentelor a fost facuta din fata, din lateral si din posterior: 1. Din fata: a. Umerii: se observa alinierea claviculelor; denivelarea lor este dovada de asimetrie scapulara. b. Torace: se observa malformatiile (“in carena”, “in palnie”, infundibuliform, “in butoi”, evazat la baza, etc.). c. Pelvis: se apreciaza cu rigla nivelul spinelor antero–superioare pe aceeasi linie sau prin fixarea cu policele testatorului a celor doua puncte, urmata de observarea nivelului celor doua police. d. Membrele pelviene: se noteaza prezenta unui eventual genu valgum, dimensiunea lui (distanta intermaleolara in centimetri), simetria deviatiei; de asemenea, prezenta unui genu varum, dimensiunea lui in centrimetri (masurata intre marginile mediale ale genunchilor, maleolele interne atingandu-se) e. Degetele picioarelor: se pot observa un hallux valgus sau / si degetele “in ciocan” (Fig. 7).
2. Din lateral: a. Capul: devierea anterioara este apreciata in raport cu linia gravitatiei marcata de firul cu plumb. b. Scapula: se poate observa proeminarea posterioara a unghiului scapulei si a marginei ei vertebrale in cazurile de rotatie sau de inclinare inainte a acesteia. c. Coloana: se apreciaza prezenta cifozei, a spatelui rotund, a lordozei, a cifolordozei. La subiectii fara tulburari de statica vertebrala, cele doua puncte dorsal si sacrat, se gasesc pe aceeasi verticala iar sageata lombara si cea cervicala au valori aproximativ identice. Fara ca valorile acestor sageti sa fie standard, ele modificandu-se odata cu varsta si talia subiectului, la adultul de talie medie ele variaza intre 20- 30 mm, iar la unul cu talie mai mare, intre 40-45 mm, pe cand la copil in raport cu varsta si talia acestuia, variatiile sunt 20 –25 mm pana la 30- 35 mm. In cazuri patologice exista cresteri sau scaderi ale acestor valori. 16
d. Abdomenul: relaxarea sau slabirea musculaturii abdominale face ca abdomenul sa protruzeze; uneori, cute de grasime situate subombilical pot da acelasi aspect sau sa-l exagereze. e. Membrele inferioare: se observa genu recurvatum. f. Piciorul: privit dinspre fata interna se observa bolta antero – posterioara; se noteaza maleola interna, tuberculul osului navicular si locul unde articulatia metatarsofalangiana a halucelui atinge podeaua – toate aceste puncte trebuie sa fie pe o linie (linia Feiss), (Fig.8 si Fig. 9).
3. Din posterior. a. Capul: aprecierea pozitiei drepte in cazul in care linia bilobulara (intre lobii urechilor) este perpendiculara pe firul cu plumb. b. Scapula: se apreciaza linia spinelor si a unghiurilor scapulare, care trebuie sa fie orizontala; se apreciaza de asemenea gradul de abductie a scapulelor prin distanta dintre marginea vertebrala a scapulei si coloana. (Abductia este usoara la 5 cm, moderata la 7,5 – 8 si extrema la 10 cm). c. Talia: se apreciaza unghiul lateral al taliei, care poate fi asimetric prin scoliozarea coloanei. d. Coloana: se noteaza deviatiile laterale ale coloanei, functionale sau structurale; se apreciaza spatele plat. e. Picioarele: linia tendoanelor ahiliene “fuge” in afara in cazul picioarelor plate, in eversia calcaneelor (Fig. 10).
17
CAPITOLUL III ELEMENTE CONSTITUTIVE ALE CERCETARII III. 1. ORGANIZAREA CERCETARII 1.1 LOCUL DE DESFASURARE SI CONDITIILE DE BAZA MATERIALA In lucrare am prezentat studiul cazurilor de Epifizita Scheuermann, care au efectuat un tratament recuperator sub urmarirea mea personala si a echipei interdisciplinare din cadrul Centrului Medical Nicolina, Iasi. Conditiile de baza materiala de care dispune Centrul Medical Nicolina, Iasi, sunt cele de dotare din sectiile: - balneoterapie (incluzand bazine cu apa sulfuroasa); - electroterapie; - crenoterapie (actiuni cu namol sulfuros); - sali de kinetoterapie si masaj. Salile de kinetoterapie sunt dotate cu aparate de gimnastica: spaliere, banci de gimnastica, scripeti, plansete de melacart pentru usurarea miscarii, mingi medicinale, de cauciuc, gantere, saci cu nisip, benzi elastice, flexori palmari, aparatura KETTLER pentru dezvoltarea fortei musculare, cat si alte aparate mecanice pentru acelasi scop analitic. Pentru explorarea si evaluarea pacientilor s-a folosit urmatoarea dotare: cadran somatoscopic, taliometru, cantar, rigla, banda metrica, nivela, raportor, fir cu plumb si fise speciale de inregistrare a datelor culese. La sectia de hidroterapie, pacientii au beneficiat de hidrokinetoterapie in apa sulfuroasa si inot. Pentru buna desfasurare a activitatii de kinetoterapie am urmarit si modul de respectare a regulilor de igiena. 1.2. ESANTIONUL DE SUBIECTI, 18
DURATA SI ETAPELE EXPERIMENTULUI Studiul l-am efectuat pe parcursul anului 2003, din luna aprilie pana in luna decembrie, pe un lot de 7 pacienti dintre care 5 de sex masculin si 2 de sex feminin. S-a observat si din studiul cazurilor pe care le-am urmarit din statistica cazuisticii Centrului Medical Nicolina ca Epifizita Scheuermann apare predominant la sexul masculin. In cazul nostru raportul procentuar este de 71,4% la s exul masculin fata de 28,5 la cel feminin. Nr Numele Sex Varsta Profesia Diagnl Data Data crt si clinicointrarii in iesirii din Prenum functional tratament tratament 1
A. L.
M
15
elev
Epifizita 10. 04. 200320. 11. 2003 Scheuerman n 2 B.T. M 16 elev Epifizita 10. 04. 200320. 11. 2003 Scheuerman n 3. D. G. M 15 elev Epifizita 02. 05. 200309. 12. 2003 Scheuerman n 4. T. G. F 17 elev Epifizita 23. 04. 200310. 12. 2003 Scheuerman n 5. B. R. F 16 elev Epifizita 06. 05. 200312. 12. 2003 Scheuerman n 6. M. C. M 21 student Epifizita 17.04. 2003 12. 12 2003 Scheuerman n 7. C. L. M 18 elev Epifizita 14. 04. 200319. 12. 2003 Scheuerman n Varsta medie de aparitie a fost intre 14–21 ani, deci la pacienti aflati in perioada de crestere si adolescenta. Pacientii au fost examinati initial si periodic la 3 luni, pentru a constata tulburarile de statica vertebrala determinate de Epifizita Scheuermann si eficacitatea tratamentului recuperator Durata tratamentului a fost in medie de 8 luni, efectuandu-se cu o frecventa de 3 sedinte pe saptamana. III. 2. METODOLOGIA DE LUCRU Pentru realizarea cercetarii am folosit urmatoarele metode: a. Metoda colectarii a informatiilor: - metoda documentarii; - metoda studiului de caz; - metoda observatiei; - metoda convorbirilor directe; - metoda experimentului; - metoda testelor. b. Metoda analizei; c. Metoda grafica. 19
Documentarea a reprezentat cautarea surselor bibliografice in care a fost tratata problema Epifizitei Scheuermann, consemnarea si selectionarea datelor obtinute. Studiul de caz l-am desfasurat prin consultarea fiselor medicale ale pacientilor ce au efectuat tratament in cadrul Centrului Medical Nicolina in ultimii 5 ani si a celor existente in prezent. De asemeni am purtat discutii cu personalul medical ce ii avea pe acesti pacienti in tratament, analizand cauzele afectiunii, comportarea acestora pe parcursul tratamentului si a rezultatelor obtinute, la cei care au mai fost in tratament, si modalitatile de planuri terapeutice eficiente. Observatia -fiind una din metodele de investigatie directa a realitatii, a reprezentat punctul de plecare in obtinerea materialelor concrete care au constituit apoi baza analizei. Aceasta metoda am folosit-o la investigari somatoscopice, a precizarii cauzelor de tulburare statica vertebrala, fiindu-mi necesara in sesizarea aspectelor esentiale pentru a schimba programul de kinetoterapie atunci cand nu corespundeau fiecarui caz in parte. Conversatia directa cu cadrele medicale si cu pacientii s-a desfasurat dupa un plan stabilit anterior, urmarind obtinerea datelor necesare despre subiectii in cauza si evolutia lor precedenta cercetarii. Experimentul a constat in verificarea ipotezei propuse privind eficienta unor factori cu care sa actionam potrivit scopului propus de recuperare functionala a Epifizitei Scheuermann si indepartarea durerii. Metoda testelor a urmarit obtinerea unor date exacte asupra dezalinierilor vertebrale si a altor deficiente asociate provocate de Maladia Scheuermann, date care au fost intregistrate in fisa de tratament. Metoda analizei a constat in urmarirea individuala a recuperarii fiecarui caz dupa aplicarea tratamentului prin kinetoterapie. In final matoda grafica a fost folosita pentru a scoate in evidenta cat mai clar nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient si evolutia sa ulterioara. CAPITOLUL IV CONTINUTUL PROGRAMELOR DE TRATAMENT PRIN KINETOTERAPIE. PREZENTAREA REZULTATELOR SI COMENTAREA LOR IV. 1. CONTINUTUL PROGRAMELOR DE TRATAMENT KINETOTERAPEUTIC PRIN MIJLOACELE KINETOTERAPIEI Programul de kinetoterapie aplicat in decursul desfasurarii cercetarii a fost adaptat fiecarui caz in parte, specific afectiunii si cauzei care a determinat-o. Terapia prin miscare a facut parte integranta din programul complex de recuperare functionala in care au fost cuprinse si mijloacele fizioterapeutice (electroterapie, hidroterapie, masaj) atunci cand a existat durere, masajul precum si mijloace asociate din sport: volei, inot. Principalele obiective ale tratamentului recuperator au fost: a) combaterea durerii; b) asuplizarea coloanei vertebrale si a centurii scapulare in zonele cu rigiditate crescuta; c) invatarea si adoptarea posturii corecte in viata zilnica si profesionala, precum si indepartarea factorilor mecanici iritativi; d) tonifierea musculaturii hipotone paravertebrale in conditii de scurtare, precum si a musculaturii abdominale si tonifierea in conditii de alungire a musculaturii lombare si pectorale. De asemenea s-a avut in vedere si corectarea 20
dezechilibrelor musculare care perturba functia statica si dinamica a coloanei vertebrale. e) imbunatatirea functiei respiratorie, prin restabilirea unei mecanici respiratorii functionale bazata pe un control bun al participarii costale si amplificarea curse i diafragmatice; f) constientizarea pozitiei corecte coloanei si a bazinului prin metodologia scolii spatelui “school back”. Pentru combaterea durerii s-au folosit urmatoarele mijloace: - masajul: sub forma de efleuraj, frictiuni, framantat, vibratii, masaj transversal Cyriax, presiuni statice. Tehnicile de aplicare au fost manuale sau cu aparate vibratorii. - electroterapia: s-a aplicat sub forma de curenti diadinamici, interferentiari, ionizari cu novocaina, ultra sunete,TENS pe zonele dureroase, in scop antalgic. - hidroterapia: se foloseste in scop pregatitor pentru programele de kinetoterapie cat si ca forma de tratament recuperator, sub forma de inot. - termoterapia locala sub forma de infra rosii a fost aplicata pentru calmarea durerilor. Asuplizarea locala a zonelor cu rigiditate a fost blanda si riguroasa, adaptata pacientului. Aceasta s-a realizat prin mobilizari pasive, stretching si mobilizari active. Pentru tonifierea musculaturii s-a recurs la exercitii cu ingreuere, constand in obiecte tip haltera, banda elastica, aparate de forta si exercitii izometrice. Reeducarea posturala s-a facut in fata oglinzii si in diverse momente fara control vizual prin: cunoasterea pozitiei defectuase, invatarea pozitiei corecte, sustinerea acestora si folosirea lor in diverse activitati. Intrucat Epifizita Scheuermann determina modificari structurale osoase, discale si ligamentare, redoare accentuata si un potential evolutiv marcat, reeducarea posturala este asociata cu purtarea corsetului ortopedic sau a “hamului de memorie”. Ca reguli de viata se indica evitarea activitatii fizice intense, a ortostatismului prelungit si se indica combinarea activitatii zilnice cu repaus in pozitii corijate. Odihna se recomanda pe un pat tare, cu o perna mica sub cap cat sa mentina lordoza cervicala, fiind adoptata fiecarui caz in parte, pentru a favoriza corectia relaxata a curburilor. Pentru activitatile scolare sau profesionale se recomanda a se folosi mobiliere confectionate in scopul unei tinute corecte. Protocolul tratamentului kinetoterapeutic. Tratamentul terapeutic s-a efectuat in 3 etape: I etapa: - a constat in luarea la cunostinta a defectelor posturale, reeducarea posturala si asuplizarea practicata in scop corector. Aceasta prima etapa a durat 58 sedinte, insotite de relaxare si invatarea pacientului de a pastra pozitiile corecte in viata zilnica. II etapa: - este etapa corectiva. In acesta etapa un rol important il ocupa asuplizarea si tonifierea musculara caracteristica deviatiilor, fiind in masura sa mentina corectia. Se trece la tonifierea generalizata a musculaturii trunchiului si a membrelor. Programul de kinetoterapie invatat la sala se continua si la domiciliu. III etapa: - este etapa de consolidare si readaptare. Aceasta este etapa in care se tinde sa se fixeze rezultatele obtinute pana aici. Reeducarea posturala in aceasta etapa, inglobeaza toate gesturile obisnuite si vizeaza automatizarea pozitiei corecte. 21
Asuplizarea se efectueaza in vederea mentinerii supletii normale si au loc in toate planurile. Activitatea musculara generalizata se practica din ce in ce mai intens orientandu-se spre o activitate normala. Program de kinetoterapie Programul kinetic ce se efectueaza este, in general de la mai multe luni la cativa ani, in raport cu varsta si deformatiile prezentate, si va fi reluat in caz de reusita. De asemenea, urmarirea subiectului tratat va fi facuta continuu, iar la copii pana la sfarsitul perioadei de crestere. Exercitii posturale Subiectul va lua cunostinta de deficitul sau postural si a corectiilor necesare, fie la o oglinda cu trei fete, ce permite sa fie vazut profilul fara rotatia capului sau a trunchiului, fie in ortostatism cu spatele la un plan dur, fie din decubit dorsal pe plan dur, permitand astfel sesizarea deficientelor. 1. In fata oglinzii: redresarea activa a segmentelor corpului executate atat din fata cat si din profil. 2. In fata oglinzii: - in ortostatism, cu mainile impreunate pe crestetul capului, toracele si lomba drepte: se realizeaza intinderea in ax contra usoarei presiuni date de maini; se merge prin camera in aceeasi pozitie; coatele sunt trase spre inapoi, dar fara sa determine cresterea lordozei. 3. Din ortostatism cu corectie locala, cu asocierea corectiilor intregii coloane si mentinerea acestora cu purtarea unui sac pe cap. Mobilizare: cu mentinerea saculetului pe cap, se efectueaza exercitii: extensie pe varfuri si semiflexia membrelor inferioare. 4. Din aceeasi pozitie de mai sus, se mentine greutatea pe cap, in timp ce se efectueaza unele exercitii mai generale: mers cu greutatea pe cap – normal, pe calcaie, pe varfuri; bratelor li se lasa libertatea de miscare; ridicarea verticala a bratelor, cu haltere; se mentine corectia in pozitie aplecat inainte. 5. In ortostatism, langa un spalier, cu calcaiele la o distanta de 12 –15 cm, se apleaca corpul spre inapoi, pana cand ceafa si spatele se sprijina de scara fixa; lomba aplatizata; se flecteaza genunchii, alunecand in jos cu corpul pe spalier, apoi genunchii se extind si trunchiul urca mereu pastrand contactul cu scara. Se inclina corpul inainte “pe glezne”, pana se ajunge la verticala si, mentinand pozitia dreapta de pe spalier, se merge prin camera. Exercitiul se repeta dar cu mainile la ceafa si coatele trase inapoi. 6. Aceeasi pozitie in ortostatism, cu spatele la spalier, se efectueaza retroversia bazinului, genunchii usor flectati la inceputul exercitiului spre a avantaja retroversia, apoi intinsi. Urmeaza extensia axiala si retropulsia capului si a gatului, la care se asociaza fixarea scapulara si ridicarea la verticala a unui brat, apoi a ambelor brate. (fig.11)
22
7. Sezand cu piciarele incrucisate (pozitei mahomedana), cu mainile intre coapse, coloana dorsala si lombara se mentin drepte: - se flecteaza capul (barbia in piept), apoi se revine la pozitia verticala cu intindere axiala - idem, dar din flexie se trece direct in extensie, apoi in vertical; - flectarea capului inainte, apoi flexie – extensie, pe planul de 45° stang, apoi drept. Dupa fiecare miscare se trece prin pozitia verticala, cu intindere in ax; - Circumductie a capului – miscare lenta. 8. Pozitie: asezat liber pe sol, genunchii indoiti, plantele pe sol. Se cauta o lordoza corijata. Mobilizarea: extensie axiala a capului si gatului cu coborarea barbiei. 9. Pozitia initiala: decubit dorsal, genunchii flectati, picioarele cu plantele pe sol. Mobilizare: bascularea inapoi a bazinului, extensie si retropulsie a gatului si capului. Asocierea celor doua corectii de mai sus si a fixarii scapulare. Retroversia bazinului prin contractia simultana a abdomenului si fesierilor, cu rotatia externa a membrelor inferioare (fig. 12).
23
10. Cucat ventral cu o perna pneumatica sub abdomen: redresarea activa si pasiva a umerilor, capului, gatului si coloanei in atitudine corecta, prin extensie a trunchiului. 11. Decubit ventral, cu bratele pe langa corp, fata “privind” in jos: se ridica apoi capul cu vativa centrimetri de la sol si se executa intinderea axiala a gatului; se roteaza capul din aceasta pozitie spre unul din umeri, continandu-se intinderea axiala; se lasa capul in jos, sa atinga solul cu barbia si se revine la pozitia initiala (cu fata in jos) cu relaxare. Se executa si in sens invers. Exercitii de mers 1. Mers cu mainile la ceafa cu ducerea cate unui genunchi indoit la piept. 2. Mers cu o minge medicinala pe cap, sustinuta din lateral, cu ridicarea cate unui genunchi indoit la piept. 3. Mers cu ducerea bratelor prin inainte sus, cu arcuire, avand un baston apucat de capete. 4. Mers cu mainile la ceafa, simultan cu extensia ampla a catre unui picior. 5. Mers pe varfuri cu pasi mici, cu un baston la spate peste omoplati, tinut intre coate. 6. Mers cu respiratie, ducand mainile prin inainte sus si coborandu-le prin latera Exercitii de asuplizare Acestea se efectueaza in special in plan sagital si anume in timpul unor mici expiratii pentru a oferi sistemului muscular un maximum de destindere. A. Asuplizari ale coloanei dorsale. 1. Pozitie patrupeda. Alunecare in fata, coapsele verticale, bratele intinse inainte, mainile la sol, trunchiul mult inclinat in fata, permitandu-se maximum de actiune la D6 - D8. Mobilizare: miscare activa de impingere a pieptului pe sol pe o expiratie relaxata. 24
2. Pozitie: decubit dorsal, genunchii flectati, picioarele cu plantele pe perete, cu sau fara perna asezata la varful cifozei. Mobilizare: miscare toracovertebrala efectuata de catre kinetoterapeut pe expiratii relaxate. 3. Pozitie: decubit dorsal, genunchii flectati, picioarele la zid, bratele de-a lungul corpului cu haltere de 1- 2 kg in maini, mentinandu-se corectiile facute. Mobilizare: ducerea bratelor inapoi, vertical, apoi in prelungirea trunchiului in inspir; se revine in expir. Dificultatea exercitiului se va creste prin aplicarea unei pernite la nivelul varfului cifotic. 4. Pacientul asezat in decubit dorsal pe un plan inclinat, executa asuplizari cu capastrul al regiunii cervico- dorsale fig. 13).
5. Pozitie: semisuspensie dorsala cu picioarele pe sol, cu un contrasprijin, o perna dorsala de la 1 cm deasupra maximului convexitatii dorsale, cu mentinerea retroversiunii bazinului prin blocaj lombar in corectie, capul si gatul retropulsate. Mobilizare; impingerea cu picioarele in timpul expiratiilor relaxante. 6. Sezand pe scaun, cu spatele sprijint de spalier, picioarele departate la nivelul coapselor cu plantele pe sol. Subiectul prinde banda elastica, de capete apucat, si se executa asuplizari ale coloanei cervico- dorsale. Capul se mentine lipit de spalier (fig. 14).
25
7. Asezat pe banca de gimnastica cu coloana cervico- dorso- lombara lipita de scara fixa. Se efectueaza asuplizari cu ajutorul corzii si a capastrului (fig. 15).
8. Pozitie: decubit ventral la capul mesei, cu picioarele pe sol, genunchii indoiti, cu bratele incrucisate pe masa, cu o chinga plasata 1 cm dedesubtul curburii maxime ca sa blocheze zona dorsala inferioara. Mobilizare; se retropulseaza capul s i gatul mentinute in corectie, cu impingerea concomitenta a mainilor si antebratelor. Se actioneaza asupra partii superioare a cifozei dorsale si a proiectiei anterioare a gatului. Exercitiul se recomanda in cifozele inalte (fig. 16).
9. Banca de gimnastica, este spriginita la un capat de sipca a 6-a a spalierului. Pacientul in decubit dorsal, pe banca, prinde cu mainile sipca de care aceasta este sprijinita. Se efectueaza contractie izometrica pentru cateva secunde si apoi se revine pentru relaxare (fig. 17).
26
B. Asuplizari ale coloanei lombare. 10. Pozitie: in genunchi semiasezat pe calcaie, bratele intinse inainte, mainile pe sol, subiectul relaxat. Mobilizare: impingere de catre kinetoterapeut a sacrului in sensul retroversiunii bazinului si asupra coloanei lombare in sens de alungire. Miscari active de retroveriune a bazinului. 11. Pozitie: decubit dorsal cu picioarele ridicate. Mobilizare: flexia membrelor inferioare si apoi intinderea lor de catre kinetoterapeut, care actioneaza in axul coapselor si apoi de catre pacientul insusi, care tractioneaza cu bratele. 12. Pozitie: asezat pe sol, cu membrele inferioarea mai mult sau mai putin intinse, cu mainile pe baza spalierului sau la glezne. Mobilizare: flexia trunchiului pe membrele inferioare, pastrand corectia dorsala. Se tine cont de adaptare ca pentru exercitiul precedent. Exercitii de tonifiere Tonifierea musculaturii dorsale este deosebit de importanta, mergand mana in mana cu fixarea scapulara. Se incepe cu activitatea de redresar e a coloanei dorsale si se continua cu tonifierea musculaturii scapulare. Exercitiile se vor efectua din decubit ventral, decubit dorsal, din asezat si din ortostatism. 1. Decubit ventral, cu mainile prinse la nivelul feselor; se efectueaza adductia puternica a scapulelor; mentinerea pozitiei, apoi revenire cu relaxare. 2. Decubit ventral, cu fruntea pe sol, mainile cu palmele in jos, in dreptul urechilor: se adduc scapulele, ridicandu-se palmele de pe sol (coatele si pumnii raman paralele cu solul); se mentine pozitia, apoi se revine cu relaxare. 3. Tot din decubit ventral cu o perna pneumatica sub abdomen: extensia trunchiului cu ducerea bratelor oblic sus cu inspiratie, revenire cu expiratie. 4. Decubit ventral, bratele indoite la umeri cu cate o greutate in fiecare mana: ridicarea greutatii de pe sol, bratele raman indoite din umeri. 5. Decubit ventral la marginea mesei, capul in prelungirea corpului, antebratele in sprijin pe masa. Pacientul executa extensia membrelor inferioare, redresand intreaga coloana vertebrala (fig. 18).
27
6. Decubit ventral la marginea mesei, genunchii indoiti sub masa, bazinul basculat se plaseaza o chinga dedesubtul maximului de curbura dorsala, capul in prelungirea corpului, antebratele in sprijin pe masa in fata capului.Cu ajutorul bratelor, capul reculeaza puternic inapoi pentru a redresa intreaga curbura dorsala superioara pana la nivelul chingii. 7. Aceeasi pozitie si acelasi exercitiu cu aplicarea unui sac de nisip a carui greutate poate ajunge la 10 kilograme la nivelul cefei. Actiunea de tonifiere a musculaturii este crescuta fata de exercitiul anterior, in functie si de greutatea sacului. 8. Tot din aceeasi pozitie si acelasi exercitiu, cu miscari ale bratelor. Mainile se aseaza la nivelul umerilor, mentinandu-se pozitiile de corectie, apoi antebratele se indeparteaza lateral si in continuare in jos de-a lungul corpului. 9. Din decubit dorsal, dupa efectuarea tuturor corectiilor –cap, gat, bazin, bratele lateral, antebratele vertical, se executa retropulsia capului si a coatelor spre a decola omoplatii in timpul unei inspiratii. 10. Din aceeasi pozitie si acelasi exercitiu, suprimand in mod progresiv ajutorul bratelor. In raport cu supletea scapulara existenta, bratele pot lua diferite pozitii: lateral, de-a lungul corpului, la ceafa. 11. Mentinand pozitiile anterioare se efectueaza exercitii pentru musculatura abdominala, cu respiratie ritmica, sub forma de: pedalaj, forfecare cu gambele tinute la verticala, indepartarea gambelor. 12. Culcat dorsal pe banca de gimnastica, cu genunchii indoiti. De la nivelul pieptului se face extensia bratelor ce tin un baston de capete apucat. Kinetoterapeutul poate ajuta la mentinerea genunchilor indoiti (fig. 19).
13. Culcat dorsal, cu genunchii indoiti la piept, in lungul unei banci de gimnastica: tarare prin tractiune simultana sau alternativa a bratelor la capatul celalalt al bancii. Intre repetari se executa exercitii de respiratie. 14. Pozitie: sezand pe banca de gimnastica. bratele in prelungirea corpului. Kinetoterapeutul ajutand la extensia bratelor si a trunchiului. 15. Sezand in pozitie mahomedana, bratele atarna libere pe langa corp se fac rotatii ale umarului dinainte - inapoi, trunchiul ramane mereu drept. 28
16. Sezand in pozitie mahomedana, cu bastonul prins de capete la nivelul omoplatilor, se ridica deasupra capului si apoi se aseaza inapoi in spate pe scapule. 17. Asezat, bazinul si spatele lipite de perete, bratele lateral, antebratele inainte si perpendicular pe perete. Se efectueaza o retropulsie a capului si a coatelor, decoland omoplatii in inspiratie. 18. Sezand pe un scaun: aplecarea trunchiului inainte cu extensia spatelui si ducerea bratelor indoite la umar, coatele lipite de trunchi, izometrie 5 – 10 secunde. 19. Sezand pe banca de gimnastica si avand un baston de-a lungul coloanei vertebrale, prins la un capat de banca iar de celalalt capat pacientul il apuca cu ambele maini, (bratele indoite la nivelul cefei). Se executa usoare extensii ale coatelor si implicit a trunchiului, mentinand contactul coloanei cu bastonul.
fig. 20 20. Stand cu fata la scara fixa apucat la nivelul umerilor: indoirea genunchilor cu arcuire (1, 2, 3) pastrand capul si gatul in extensie, revenire (4). 21. Din atarnat la spalier (cu fata, apoi cu spatele la acelasi aparat), se flecteaza lent genunchii. Kinetoterapeutul facand presiuni la nivelul zonei dorsale.
29
fig. 21
fig. 22
Exercitii respiratorii Aceasta activitate va fi integrata in capitolul de fata, ea deoarece intereseaza in cea mai mare parte regiunea cervico-dorso-lombara. Exercitiile privind reeducarea respiratorie cuprind atat exercitii de reeducare a actului respirator, de asuplizare toracica precum si de dezvoltare toracica si functionala. 1. Recunoasterea si controlul timpilor respiratori: inspirul, marcand inceputul exercitiului, expirul, oprirea lui. 2. Studiul expiratiei in pozitie ortostatica corijata, cu spatele la perete. Se executa o inspiratie libera, apoi se expira lent, relaxat, prelungita printr-o contractie abdominala progresiva, cu retractia localizata spre regiunea pubiana. 3. Studiul respiratiei abdominale si costale superioare. Din pozitie de decubit dorsal, genunchii flectati, bazin basculat, picioarele cu plantele pe sol. Se face o expiratie libera, urmata de o inspiratie toracala, abdomenul rezistand umflarii exagerate. 4. Culcat dorsal cu genunchii indoiti, bazinul basculat, o mana pe torace, cealalta pe abdomen. Se respira linistit, amplu, sesizand diferitele deficiente: respiratie nazala insuficienta, imobilitate toracica in regiunea inalta sau joasa, respiratie eventual numai abdominala. 5. Decubit ventral pe sol sau la marginea unei mesei, cu o perna abdominala. Se va efectua o inspiratie ampla predominant toracica, si o expiratie lenta, relaxanta, in timp ce kinetoterapeutul apasa coastele cu presiuni lente pe unghiile posterioare ale acestora si articulatiile costovertebrale. 6. Inspiratie ampla, expiratie prelungita. Se inspira amplu, pacientul controland manual miscarea normala a cutiei toracice; se expira profund, prelungit, cu contractia si retractia musculaturii abdominale. 7. Exercitii de apnee. Apnee in inspiratie, apnee in expiratie. Se va tine seama de starea cardiovasculara a subiectului. 8. Pozitie asezat, corijata, largirea unui hemitorace prin extensie laterala lenta pe o inspiratie profunda. Pacientul trebuie sa simta largirea hemitoracelui, respirand numai pe narina de partea respectiva. 9. Exercitii spirometrice, practicate in pozitii corijate, adaptandu-se in functie de varsta si starea cardiovasculara. Exercitii de constientizare a pozitiei corecte a coloanei
30
Kinetoterapia trebuie sa lase locul programului de kinetoprofilaxie secundara, de prevenire a recidivelor, program ce poarta denumirea de „scoala spatelui” („school back”). 1.In ortostatism la spalier, cu calcaiele la 25 – 30 centimetri distanta de scara fixa, apoi apropiindu-le treptat. 2. In ortostatism: o mana, cu palma in sus, la nivelul pubelui; a doua, cu palma in jos, la nivelul xifoidului – se exerseaza scurtarea si marirea distantei dintre cele doua maini. 3. In ortostatism: flectarea la 90° a trunchiului, si mobilizarea bratelor. Se execura rotari spre inapoi a acestora , extensii. 4. In ortostatism: se executa genuflexiuni cu spatele sprijinit de spalier. 5. In sezand, pozitie mahomedana cu spatele lipit de spalier, tragerea inspre volan a scaunului soferului. 6. Din sezand, cu sprijin pe maini la spate: se executa lordozari si delordozari. 7. In sezand: ridicarea bratelor spre orizontala, apoi spre zenit, ridicarea coapselor, abducerea lor. 8. Din pozitia „patrupeda” se executa extensii alternative ale bratelor IV. 2. INTERPRETAREA REZULTATELOR OBTINUTE IN URMA APLICARII TRATAMENTULUI KINETOTERAPEUTIC 2.1. FISE DE TRATAMENT SI ANALIZA CAZURILOR Analiza cazurilor Rezultatele obtinute in urma aplicarii programelor kinetoterapeutice le-am prezentat in dinamica evolutiei lor, pornind de la valorile inregistrate la prima examinare, odata cu intrarea in tratament a pacientului si de la celelalte examinari periodice. Analiza cazului I Pacientul A. L., in varsta de 15 ani,sexul masculin, s -a prezentat la data 10.04.2003 cu diagnosticul de Epifizita Schoeuermann, zona dorsala; lordoza lombara; glezne valg bilateral gr. I. La inceputul tratamentului prezenta dureri in regiunea dorso-lombara si o capacitate vitala redusa, in comparatie cu valorile normale. Toate aceste tulburari sau ameliorat simtitor in urma aplicarii tratamentului recuperator complex constand in: masaj, kinetoterapie, electroterapie sub forma de TENS bai sulfuroase precum si purtarea corsetului (ham de memorie). Prin aplicarea masajului relaxator pe zona musculaturii pectorale, cervicale si lombare, flexibilitatea coloanei dorso - lombare a crescut, imbunatatind perametrii vertebrali ce erau exagerati de afectiune. Asuplizarile centurii scapulare si dorso – lombare au fost blande, executate pana la limita suportabilitatii. Hidrokinetoterapia in apa sulfuroasa a pregatit organismul satisfacator pentru programul de kinetoterapie. Capacitatea vitala a crescut simtitor prin exercitii si jocuri dinamice (folosind mingea) si inot (crowl spate). FISA DE TRATAMENT Nr. 1 Numele si prenumele ……A.L……………..Sex ….. masc……….………………… Varsta ……………..15..ani….……..……………………………………….……….. Data intrarii…….10.aprilie.2004……….. Data iesirii …20.noiembrie.2003………… Profesia …………elev…………………………………………………………….…… Istoric ……depistat de medicul scolar datorita durerilor……………………………… Diagnostic …epifizita sch. zona dorsala. Lordoza lombara.glezne valg bilateral gr.I… Tratamente asociate ……masaj, TENS, bai sulfuroase……………………………… 31
EXAMEN -DATA COLOANA VERTEBRALA
Profil
C7 Dorsal Lombar Sacrat SPA
TE Relief costo muscular Suma reliefelor
STA TICA INARI
10.04.20 03 65 0 60 0 sup. mijl . inf. -
sup. Devierea mijl coloanei . inf. Echilibrul coloanei Bazin Dist. sp. il. dr. sup. stg. mal. int. culc. EXAM ANTROPOMET Talia RICE Bustul Greutatea Elasticit. toracica Genunchi dr. stg. Glezne dr.
Picior Spirometrie TRATAMENT MIJL.ASOC.
Masaj Infrarosii Ionizari cu novocaina TENS Bai sulfuroase
0 N 71 71
12.09.200 3 58 0 57 0 -
20.11.200 3 47 0 50 0 -
-
-
0 N 71 71
0 N 71.5 71.5
157 72 46 3
158 72.5 47 5 Valg gr. I Valg
159 73 47 6 Tendinta valg stg. Valg gr. I valg Tendinta valg dr. stg. 2100 2700 cm3 2900 cm3 cm3 + + +
+ +
+
+
Analiza cazului II Pacientul B. T., in varsta de 16 ani, sexul masculin,s-a prezentat la data de 10.04.2003 cu diagnosticul de Epifizita Scheuermann si o atitudine cifotica C stanga. Tratamentul acestui caz a trebuit efectuat intr-un context mult mai larg decat cel al corectarii Epifizitei Scheuermann, intrucat prezenta si atitudinea scoliotica ce dezechilibra coloana vertebrala in plan frontal. Elasticitatea toracica pentru varsta ce o prezenta era redusa datorita razei mare de curbura dorsala si a rigiditatii acesteia. 32
Tratamentul aplicat a constat in masaj, infrarosii, ionizari cu novocaina, hidrokinetoterapia in apa sulfuroasa, purtarea de corset. Procedurile de ionizare cu novocaina au fost necesare datorita durerilor accentuate in zona dorsala mijlocie. Relieful maxim de curbura situat la nivelul zonei omoplatilor a determinat desprinderea lor de cutia toracica, in mod evident, pentru care am pus accent in cadrul tonifierii musculaturii spatelui si pe muschii romboizi care sa ajute la fixarea acestora. Corectarea pozitiilor umerilor a fost mai anevoioasa datorita tonusului muscular anterior al toracelui care era evident mai ridicata. Totusi s-au rearmonizat curburile spatelui, pacientul reusind sa mentina o pozitie corecta mai mult imp fara a fi obositoare. FISA DE TRATAMENT Nr. 2 Numele si prenumele …………B.T.……………..Sex ….. masc…………………… Varsta …………..……..16.ani……………………….……………………………….. Data intrarii ……10.aprilie.2003… Data iesirii……20.noiembrie.2003…………. Profesia ……………elev………………………………………………………………. Istoric …………..depistat in familie………………………………………………… Diagnostic ……..epifizita sch….Atitudine scoliotica. Cstg…………………………… Tratamente asociate …masaj, infrarosii, ionizari cu novocaina, bai sulfuroase……….. EXAMEN -DATA 10.04.20 12.09.200 20.11.200 03 3 3 COLOANA Profil C7 60 55 50 VERTEBRALA Dorsal 0 0 0 Lombar 55 50 48 Sacrat 0 0 0 SPA sup. TE mijl Relief costo . muscular inf. Suma reliefelor sup. S 6 S4 0 Devierea mijl S 8 S6 0 coloanei . inf. S 6 S4 0 Echilibrul coloanei S8 0 0 Bazin N N N STA Dist. sp. il. dr. 78 78 79 TICA sup. stg. 78 78 79 mal. int. culc. EXAM ANTROPOMET Talia 170 172 173 INARI RICE Bustul 82 83 83 Greutatea 72 72.5 73 Elasticit. toracica 3 5 7 Genunchi dr. stg. Glezne dr. stg. Picior dr. stg. 33
Spirometrie TRATAMENT MIJL.ASOC.
Masaj Infrarosii Ionizari cu novocaina TENS Bai sulfuroase
2300 cm3 + + +
+
2800 cm3 3000 cm3 +
+
+
+
+
Analiza cazului III Pacientul D.G., in varsta de 15 ani, sexul masculin, s-a prezentat la data de 02.05.2003 prezentand: Epifiziat Scheuermann si picior plat bilateral gr II. In acest caz cifoza dorsala a avut o valoare primara, lordozarea spatelelui fiind mai redusa. Tratamentul constand din : purtarea de corset, masaj TENS si bai sulfuroase, au urmarit indepartarea durerii care era moderata localizata la nivelul zonei dorsale mijlocii, asuplizarea coloanei, si tonifierea in conditii de scurtare a musculaturii spatelui la nivel dorsal si tonifierea musculaturii abdominale. Gimnastica respiratorie a dus la modelarea posterioara a cutiei toracice si imbunatatirea elasticitatii toracice si a capacitatii vitale. Pentru corectia piciorului plat s-au efectuat exercitii de tonifiere a musculaturii plantare. S-a recomandat purtarea de talonete. Dupa aplicarea tratamentului recuperator s-a observat o inbunatatire considerabila a pozitiei coloanei vertebrale si a piciorului plat, subiectul fiind in perioada de crestere, sansele fiind mari. FISA DE TRATAMENT Nr. 3 Numele si prenumele ……D.G………….………..Sex ….. masc……….……………. Varsta…………………15.ani…………..………………..…………………………….. Data intrarii ……2.mai.2003………….… Data iesirii …..9.decembrie.2003……… Profesia ………….elev………………………………………………………………… Istoric …depistat de medicul de familie. Este pentru prima data in trat. recup……… Diagnostic ……Epifizita Scheuermann. picior plat bilateral gr.II…………………….. Tratamente asociate ……masaj, TENS, bai sulfuroase……………………………… EXAMEN -DATA 02.05.20 17.08.200 09.12.200 03 3 3 COLOANA Profil C7 50 45 40 VERTEBRALA Dorsal 0 0 0 Lombar 48 40 38 Sacrat 0 0 0 SPA sup. TE mijl Relief costo . muscular inf. Suma reliefelor sup. Devierea mijl coloanei . inf. Echilibrul coloanei 0 0 0 Bazin N N N STA dr. 65 65 65 34
TICA
INARI
Dist. sp. il. stg. sup. mal. int. culc. EXAM ANTROPOMET Talia RICE Bustul Greutatea Elasticit. toracica Genunchi dr. stg. Glezne dr. stg. Picior dr. stg. Spirometrie
TRATAMENT MIJL.ASOC.
Masaj Infrarosii Ionizari cu novocaina TENS Bai sulfuroase
65 158 82 47 4 plat gr.II plat gr.II 2300 cm3 +
+ +
65
65
159 82.5 48 6 plat gr.I plat gr.I 2600 cm3
160 83 48.5 8 plat gr. I plat gr. I 2800 cm3
+
+
+
+
Analiza cazului IV T.G., de sex feminin, prezentandu-se la tratament la data de 23.04.2003, avand varsta de 17 ani si prezentand ca diagnostic Epifizita Scheuermann si lordoza lombara, i s-au prescris ca tratament : masaj, ionizari cu novocaina, TENS, hidrokinetoterapie in apa sulfuroasa precum si purtarea de corset. Epifizita Scheuermann din acest caz a determinat tulburari de cresteri vertebrale cu afectarea anterioara a corpilor vertebrali, ceea ce a condus la aparitia durerilor accentuate in zona dorso-lombara. Tratamentul recuperator a pus accent pe mentinerea pozitiei corecte a coloanei prin corset, asuplizari accentuate a coloanei si pozitiei umerilor pentru a elibera partea anterioara a corpilor vertebrali, de greutate s i a impiedica evetualele deformari vertebrale. Gimnastica respiratorie s-a axat pe cresterea elasticitatii toracice si tonifierea musculaturii inspiratoare in scurtare (romboid, dintat mare, pectoralul mic). S-au recomandat pozitii corectoare pentru dormit si in cadrul activitatilor zilnice. Dintre sporturi s-au indicat inotul si baschet. Evolutia pacientului a fost favorabila prin reeducarea completa a algiilor vertebrale, ameliorarea pozitiei coloanei si constientizarea mentinerii ei in cadrul activitatilor socioprofesionale. FISA DE TRATAMENT Nr. 4 Numele si prenumele ……T.G…………………..Sex …..fem……………………… Varsta ………….…..17.ani…………………………………………………………. Data intrarii ………23.aprilie.2003……… Data iesirii …10.decembrie.2003…… Profesia ……………elev………………………………………………………….…… Istoric …depistat in urme cu un an, a mai efectuat trat. recuperator 3 luni……………. Diagnostic ………Epifizita Scheuermann..Lordoza lombara…………………………. Tratamente asociate …masaj, ionizari cu novocaina, TENS, bai sulfuroase………….. 35
EXAMEN -DATA COLOANA VERTEBRALA
Profil
C7 Dorsal Lombar Sacrat SPA
TE Relief costo muscular Suma reliefelor
STA TICA INARI
23.04.20 03 68 0 60 0 sup. mijl . inf. -
sup. Devierea mijl coloanei . inf. Echilibrul coloanei Bazin Dist. sp. il. dr. sup. stg. mal. int. culc. EXAM ANTROPOMET Talia RICE Bustul Greutatea Elasticit. toracica Genunchi dr. stg. Glezne dr. stg. Picior dr. stg. Spirometrie
TRATAMENT MIJL.ASOC.
Masaj Infrarosii Ionizari cu novocaina TENS Bai sulfuroase
0 N 81 81 178 84 76 4 2500 cm3 +
16.08.200 3 58 0 55 0 -
10.12.200 3 50 0 48 0 -
-
-
0 N 81 81
0 N 81 81
178 84.5 77 6 2800 cm3
178 84.5 77 8 3000 cm3
+
+
+
+
+ + +
Analiza cazului V Pacientul B. R., in varsta de 16 ani, sex feminin, s-a prezentat la data de 6 mai 2003 cu diagnosticul: Epifizita Scheuermann. Ca urmare a tulburarilor de crestere vertebrale cu afectarea anterioara a corpilor vertebrali, deteminate de Epifiziata Scheuermann , pacientul prezenta la inceputul tratamentului dureri accentuate in zona dorso- lombara. Din acest motiv programul de recuperare a avut ca obiectiv indepartarea durerii prin tehnici de masaj si fizioterapie si redresarea coloanei vertebrale prin kinetoterapie: - a) masajul a fost efectuat in scop relaxator pe musculatura pectorala, cervicala si dorso- lombara 36
- b) s-au facut urmatoarele aplicatii electroterapeutice: ionizari cu novocaina, TENS si - c) hidrokinetoterapie in apa sulfuroasa, pregatind astfel organismul pentru programul de kinetoterapie si sedarea durerii. Exercitiile efectuate in vederea corectarii cifozei au avut un caracter heterogen, cuprinzand exercitii de asuplizare a curburii scapulare si dorso- lombare, exercitii de tonifiere in conditii de scurtare a musculaturii spatelui, abdomenului si fesierilor si de alungire a musculaturii anterioare a trunchiului si zonei lombare, precum si exercitii de respiratie, relaxare si exercitii de automatizare a pozitie corecte a spatelui. In urma tratamentului aplicat, pe langa disparitia durerilor din zona dorsolombara s-a observat si imbunatatirea pozitiei coloanei vertebrale, pacientul reusind sa o pastreze timp indelungat. FISA DE TRATAMENT Nr. 5 Numele si prenumele …………B.R………..Sex ….. fem….……….………………… Varsta …………..…………16.ani………………………………………………….. Data intrarii ………6.mai.2003…….. Data iesirii ……..12.decembrie.2003……… Profesia ……………elev………………………………………………………….…… Istoric ……depistat in familie, este pentru prima data in tratament recuperator……… Diagnostic ………………Epifizita Scheuermann………………………………… Tratamente asociate ……masaj, ionizari cu novocaina, TENS, bai sulfuroase……….. EXAMEN -DATA 06.05.20 17.09.200 12.12.200 03 3 3 COLOANA Profil C7 60 54 48 VERTEBRALA Dorsal 0 0 0 Lombar 55 50 45 Sacrat 0 0 0 SPA sup. TE mijl Relief costo . muscular inf. Suma reliefelor sup. Devierea mijl coloanei . inf. Echilibrul coloanei 0 0 0 Bazin N N N STA Dist. sp. il. dr. 75 75 75 TICA sup. stg. 75 75 75 mal. int. culc. EXAM ANTROPOMET Talia 168 168.5 169 INARI RICE Bustul 76 76.5 76.5 Greutatea 55 57 58 Elasticit. toracica 5 7 9 Genunchi dr. stg. Glezne dr. stg. Picior dr. stg. 37
Spirometrie TRATAMENT MIJL.ASOC.
Masaj Infrarosii Ionizari cu novocaina TENS Bai sulfuroase
2700 cm3 +
3000 cm3 3200 cm3 +
+
+
+
+ + +
Analiza cazului VI Pacientul M. C. de sex masculin, in varsta de 21 ani, s-a prezentat cu diagnosticul de Epifizita Scheuermann, lordoza lombara si picior plat bilateral gr. II, la data de 17 aprilie 2003. Desi mai efectuase tratament kinetoterapeutic, fiind depistat la varsta de 16 ani, programul de recuperare a avut ca obiective asuplizarea zonelor cu raza de curbura patologica si a centurii scapulare, in vederea unui bun aliniament postural, alaturi de purtarea coersetului ortopedic. Un accent deosebit s-a pus pe exercitiile de asuplizare de tip stetching, pasiv si activ. Kinetoterapia s-a efectuat sub forma tonifierii musculaturii in conditii de corectie adresandu-se musculaturii spatelui, abdomenului, fesierilor si a musculaturii plantare. Pentru reducerea algiilor vertebrale s-au aplicat ca tratamente asociate masaj, ionizari cu novocaina, curenti TENS, bai sulfuroase. In vederea cresterii debitului musculo- ligamentar s-au folosit alaturi de procedurile: masaj si baie sulfuroasa, curenti infra rosii aplicati la nivelul zonei dorsale. Exercitiile respiratorii au urmarit cresterea functiei pulmonare ceea ce se revede prin cresterea capacitatii vitale si a elsticitatii pulmonare. Evolutia tratamentului recuperator a fost favorabila prin reducerea curburilor patologice, schitarea boltii plantare, cresterea parametrilor functionali pulmonari si imbunatatirea starii psihice a pacientului, odata cu cedareadurerii s i asuplizarea vertebrala. FISA DE TRATAMENT Nr. 6 Numele si prenumele …………M.C………………….Sex ….. masc………………… Varsta …………..………21.ani…………………………………………………….. Data intrarii ………17.aprilie.2003… Data iesirii ……12.decembrie.2003……… Profesia ……………student…………………………………………………………… Istoric ……depistat cu Epifizita Scheuermann la varsta de 16 ani……………………. Diagnostic …Epifizita Sch..lordoza lombara..picior plat gr. II…bilateral…………….. Tratamente asociate …masaj, infrarosii, ionizari cu novocaina, TENS, bai sulfuroase.. EXAMEN -DATA 17.04.20 18.08.200 12.12.200 03 3 3 COLOANA Profil C7 58 52 46 VERTEBRALA Dorsal 0 0 0 Lombar 54 47 42 Sacrat 0 0 0 SPA sup. TE mijl Relief costo . muscular inf. Suma reliefelor sup. 38
Devierea coloanei
mijl . inf. Echilibrul coloanei 0 Bazin N STA Dist. sp. il. dr. 76 TICA sup. stg. 76 mal. int. culc. EXAM ANTROPOMET Talia 178 INARI RICE Bustul 84 Greutatea 72 Elasticit. toracica 6 Genunchi dr. stg. Glezne dr. stg. Picior dr. plat gr. II stg. plat gr. II Spirometrie 2700 cm3 TRATAMENT Masaj + MIJL.ASOC. Infrarosii Ionizari cu + novocaina TENS + Bai sulfuroase +
-
-
0 N 76 76
0 N 76 76
178 178 84.5 84.5 72.5 73 7 8 plat gr. II- Iplat gr. I plat gr. II- Iplat gr. I 3100 cm3 3300 cm3 + +
+
+
+
Analiza cazului VII Pacientul C. L., de sex masculin, in varsta de 18 ani, s-a prezentat la tratament in data de 14 aprilie 2003 cu diagnosticul Epifizita Scheuermann si lordoza lombara acuzand dureri moderate la nivelul coloanei vertebrale. Obiecti vele tratamentului recuperator au fost: asuplizarea coloanei vertebrale, tonifierea musculaturii alungite si obisnuirea pacientului cu mentinerea pozitiei corecte a corpului in cadrul activitatilor zilnice. Tratamentul a constat in: masaj, ioizari cu novocaina, curenti TENs, bai sulfuroase si purtarea de corset. De asemenea tratamentul a mai inclus si exercitii de respiratie ce au dus la imbunatatirea capacitatii vitale s i a elasticitatii toracice. Evolutia pacientului in decursul tratamentului recuperator a fost favorabila datorita constiinciozitatii sale si motivata de dorinta de a avea p postura frumoasa. FISA DE TRATAMENT Nr. 7 Numele si prenumele ………C.L……………..Sex ….. masc…….………………… Varsta …………..…..18.ani…………………….…………………………………….. Data intrarii ……14.aprilie.2003…. Data iesirii ..…19.decembrie.2003…………. Profesia ……………elev………………………………………………………….…… Istoric ……depistat la varsta de 14 ani, a efectuat tratament discontinuu…………….. Diagnostic …………Epifizita Scheuermann…lordoza lombara……………………… Tratamente asociate ……masaj, ionizari cu novocaina, TENS, bai sulfuroase……….. EXAMEN -DATA 14.04.20 05.08.200 19.12.200 03 3 3 39
COLOANA VERTEBRALA
Profil
C7 Dorsal Lombar Sacrat SPA
TE Relief costo muscular Suma reliefelor
STA TICA INARI
52 0 48 0 sup. mijl . inf. -
sup. Devierea mijl coloanei . inf. Echilibrul coloanei Bazin Dist. sp. il. dr. sup. stg. mal. int. culc. EXAM ANTROPOMET Talia RICE Bustul Greutatea Elasticit. toracica Genunchi dr. stg. Glezne dr. stg. Picior dr. stg. Spirometrie
TRATAMENT MIJL.ASOC.
Masaj Infrarosii Ionizari cu novocaina TENS Bai sulfuroase
0 N 78 78 178 81 74 6 3000 cm3 +
45 0 38 0 -
40 0 38 0 -
-
-
0 N 78 78
0 N 78 78
178 81 74 7 3500 cm3
178.5 81.5 75 9 3700 cm3
+
+
+
+
+ + +
2.2 INTERPRETAREA REZULTATELOR Din analiza fiselor de tratament a celor sapte pacienti ce i-am avut in studiu, in vederea tratamentului recuperator, avand ca diagnostic Epifizita Scheuermann s-au observat urmatoarele aspecte: - varsta medie de aparitie a acestei afectiuni a fost intre 15 –21 ani, date prezentate in tabelul de jos (tabelul nr 6.) unde se observa ca apreciere de sex predominanta ei la sexul masculin (tabelul nr.7).
40
4 cazuri Varsta
Sex
15 - 17 ani 5 cazuri 71.4 % M
3 cazuri 17 - 21 ani 2 cazuri 28.6 % F 41
In cazul nostru raportul procentual este de 71,4 % la sexul masculin fata de 28,5 % la cel feminin. Pacientii aflati in studiu cu Epifizita Scheuermann au fost examinati la venirea in tratament si periodic la aproximativ trei luni, date ce au fost notate in fisa de tratament, dupa care s-a putut face interpretarea individuala si generala, si a deficientelor asociate precum si urmarirea eficientei tratamentului recuperator. Cifozele dorsale ca mod de manifestare a Epifizitei Scheuermann le-am clasat in trei grupe: cu raza mare de curbura, medie si mica, la fel si lordozele compensatorii. Din interpretarea rezultatelor s-a observat existenta a doua cazuri cu raza mare de curbura (avand o distanta de 65 mm. intre C7 s i firul cu plumb), trei cazuri cu raza medie de curbura (C7 –fir cu plumb =60 mm.) si doua cazuri cu raza mica de curbura (distanta dintre C7 si fir fiind de 50 mm), aceste date fiind prezentate in tabelul nr. 8. Cifoze dorsale
Cu raza mare de Cu raza medie de Cu raza mica de curbura curbura curbura C7 - 65 mm C7 - 60 mm C7 - 50 mm 2 cazuri 3 cazuri 2 cazuri Intru-cat corpul este un tot unitar, o deficienta a unei zone atrage dupa sine o deposturare a corpului care la examinarea somato- antropometrica a iesit in evidenta, fiind prezentate in tabelul nr. 9 si 10. Cu raza mare de Cu raza medie de Cu raza mica de Lordoze curbura curbura curbura compensatorii L4 - 60 mm L4 - 55 mm L4 - 50 mm 2 cazuri 3 cazuri 2 cazuri Alte deficiente asociate: Scolioze gr. I deficien Genunchi Genunchi Glezne valg varum valg Dorsal Statice te toracice e 1 caz 1 caz
Picior plat 2 cazuri
Se remarca frcventa lordozelor cu raza mare de curbura, medie si mica care insotesc aceste tipuri de cifoze. Celalalte afectiuni asociate fiind in numar mic: un caz de scolioza, un caz ce prezenta glezne valg, doua cazuri cu picior plat. In urma trat de recuperare s-a observat ca o data cu disparitia algiilor vertebrale, pacientul poate sa-si mobilizeze mai usor coloana vertebrala, ceea ce nea permis asuplizarea treptata a zonelor blocate si tonifierea musculara s-a putut face in conditii bune, permitand redresarea curburilor. Aceste rezultate se observa la examinarea finala cand curburile au devenit normale sau, s-au redus pana la valoare mica. De un real folos in mentinerea rezultatelor a fost purtarea de corset, inotul in apa sulfuroasa si mijloacele asociate din activitatile fizice: baschet, volei; pentru a-l obisnui pe pacient sa constientizeze pozitia corecta. Gimnastica respiratorie pentru mentinerea si imbunatatirea elasticitatii toracelui axata pe musculatura inspiratorie (romboid, dintat mare, pectoralul mic) a fost eficienta, rezultat ce se remarca prin cresterea capacitatii vitale. (tabelul nr. 11).
42
3700 cm3 CV max 2100 cm3 CV min C.V.
10.04.2003 Data intrarii
19.12.2003 Data iesirii
Pentru mentinerea rezultatelor obtinute prin tratament recuperator, pacientilor li s-a recomandat continuarea tratamentului prin miscare sub forma de kineto-profilaxie sau sporturi indicate in aceasta afectiune si respectarea programului de igiena posturala. CONCLUZII Din studiul facut pe cele sapte cazuri cu Epifiziata Scheuermann ce s-a desfasurat pe parcursul anului 2003, din luna aprilie pana in luna decembrie, control corespunzator, prin masuratori rahimetrice si radiologice s-a putut constata urmatoarele: - tratamentul cifozelor nu trebuie inteles separat ci intr-un context mult mai larg decat cel al corectarii stricte a curburii dorsale intrucat apare insotita de abateri de la normal a umerilor, omoplatilor, toracelui si a altor zone. De aceea programele de exercitii au avut drepr scop corectarea cifozei, dar au fost incluse si elemente corective pentru deficientele asociate. Nu este mai putin adevarat ca cifoza avand o valoare primara, corectarea acesteia va antrena si corectarea deficientelor asociate a caror existenta este secundara, depende de cifoza. Corectarea concomitenta si a deficientelor asociate s-a soldat cu o influenta favorabila, de accelerare a recuperarii curburii cifotice. Dat fiind varsta la care au foat prezentate cazurile, perioada pubertara si a adolescentei, rezultatul tratamentului kinetoterapeutic a fost benefic atunci cand s-a aplicat precoce, odata cu aparitia algiilor sau a dezalinierilo vertebrale. In cazul in care deformarile corpurilor vertebrale au fost accentuate, evolutia pacientilor a evidentiat o stagnare a bolii. Programul de kinetoterapie asociat cu mijloacele de fizioterapie au dus la: ameliorarea algiilor vertebrale si disparitia lor; micsorarea curburilor patologice; crearea unui tonus de atitudine, necesar mentinerii corectiei; cresterea tonusului musculaturii paravertebrale; 43
