INSTRUMEN MONITORING PEMBINAAN JARINGAN PUSKESMAS PEMBANTU .............................................
No
Variabel Penilaian
Ya
Tidak
(Dilakukan)
(Tidak dilakukan)
Keterangan
Administrasi 1
Apakah terdapat struktur organisasi
2
Apakah terdapat alur pelayanan
3
Apakah terdapat poster/ banner/ papan tentang jenis Pelayanan
4
Apakah terdapat SOP dan pedoman pelayanan
5
Apakah Rekam medik : Di tulis lengkap dan jelas (anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa dan terapi) Di tulis sesuai standart Identitas Pasien / pelanggan Lengkap
1
6
Apakah tersedia lembar inform consent
7
Apakah dalam setiap tindakan dilakukan pengisian inform consent
8
Apakah di jelaskan hak dan kewajiban pada setiap pelayanan
9
Apakah terdapat papan tentang hak dan kewajiban
10
Apakah terdapat papan tentang visi misi dan tujuan puskesmas
11
Apakah terdapat daftar inventaris Barang
12
Apakah terdapat daftar inventaris Obat
13
Apakah membuat pelaporan a. Program Pomkes b. Program Kesling c. Program KIA-KB d. Program Gizi e. Program P2P f. Program Perkesmas
2
Bangunan 1
Apakah Dinding utuh dan tidak berlubang
2
Apakah Atap tidak ada yang bocor
3
Apakah ada sirkulasi udara yang baik
4
Apakah setiap ruangan memiliki wastafel
5
Apakah pencahayaan memadai pada setiap ruangan Sumber Daya Manusia
1
Apakah Dokter Memiliki STR dan SIP Apakah Perawat memiliki STR dan SIP/ SIKP Apakah Bidan memiliki STR dan SIB/ SIKB Apakah ada pengembangan Kompetensi tenaga kesehatan a. Dokter b. Perawat c. Bidan
3
Daftar Peralatan Umum Tempat Tidur Periksa Almari obat Meja Kursi lipat Kursi tunggu panjang Rak instrument/alat Rak status pasien/rekam medik Filling kabinet Tempat Sampah tertutup/khusus Komputer Set ( Desktop ) Penggerus Obat Blender Obat Timbangan Obat APD Kerja Jam/timer Kompor Elpiji (Portable) Lemari Es Tipe Kompresi (Tenaga Listrik)/cold chain 4
Daftar Peralatan Poli Umum Tensimeter, Air Raksa + Manset Anak Stetoskop Timbangan Dewasa Termometer Klinik Kaca Pembesar Meteran Pulsameter, Alat Ukur Nadi Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 Cm Gunting Bedah Standar, Lurus Gunting Pembalut (Lister) Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang Segitiga Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang S egitiga Jarum Suntik, Hipodermis (No.02) Jarum Suntik, Hipodermis (No.12) Jarum Suntik, Hipodermis (No.14) 5
Jarum Suntik, Hipodermis (No.18) Jarum Suntik, Hipodermis (No.20) Kateter, Karet O. 10 (Nelaton) Kateter, Karet O. 14 (Nelaton) Kateter, Logam Untuk Wanita, No.12 Klem Arteri, Lurus (Kelly) Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 CN (Mayo-Hegar) Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) Pinset Anatomis, 14,5 cm Pinset Anatomis, 18 cm Pinset Anatomis, (untuk specimen) Pinset Bedah, 14,5 cm Pinset Bedah, 18 cm Pisau Cukur Set Semprit, Gliserin Semprit, Hipodermik, Tipe Record 1 cc Semprit, Hipodermik, Tipe Record 10 cc Semprit, Hipodermik, Tipe Record 2 cc 6
Semprit, Hipodermik, Tipe Record 5 cc Sikat Tangan Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) Skalpel, Tangkai Pisau Operasi Sterilisator (Pemanas Alkohol) Duk Lubang, Sedang Sarung Tangan, No. 6 ½ Sarung Tangan, No. 7 Sarung Tangan, No. 7 ½ Baki Logam Tempat Alat Steril Lampu Senter Mangkok Untuk Larutan Meja Instrument/Alat Silinder Korentang Steril Standar Waskom, Tunggal Toples Kapas/Kasa Steril Torniquet Karet Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 mm) 7
Waskom Bengkok Waskom Cekung Jarum Suntik, Disposible (No.02) Jarum Suntik, Disposible (No.12) Jarum Suntik, Disposible (No.14) Jarum Suntik, Disposible (No.20) Disposible Syringe, 1 cc Disposible Syringe, 10 cc Disposible Syringe, 3 cc Disposible Syringe, 5 cc Pisau Silet Gunting Benang Handuk Kecil Untuk Lap Tangan Waslap Pispot Urinal Steek Laken (Sprei Kecil) Tempat Sampah Bertutup 8
Termometer For Infant Air Sound Timer Gambar Anatomi Mata Corong Telinga/ Spektrum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar, Sedang Pengait Serumen Dan Sendok Serumen Pelilit Kapas / Cotton Aplicator Pinset Bayonet P.245 Lampu Spiritus Aligator Forceps P.247 Lampu Kepala/Head Lamp Daftar Peralatan Poli KIA/ KB
Meng ik uti cek lis t s uperv is i fas ili tatif
Daftar Peralatan Pencegahan Infeksi Air mengalir untuk mencuci tangan Ember untuk menyiapkan larutan klorin Ember plastik dan sikat untuk membersihkan dan mencuci peralatan Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT Sikat Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup rapat 9
Tempat penyimpanan linen bersih yang tertutup Cairan desinfektan Celemek / Apron Sarung tangan rumah tangga Pelindung mata / masker Penutup Kepala Sepatu karet tertutup Sabun Deterjen Handuk / lap tangan pribadi Tempat pemrosesan alat terpisah dari dapur keluarga Kain lap Kain pel Wadah anti pecah untuk pembuangan semprit dan jarum habis pakai Tempat sampah kering dan basah terkontaminasi yang terpisah Pembakar sampah atau tempat mengubur sampah atau enkapsulasi
10
Daftar Peralatan CHN kit Tas CHN Kit Stetoskop Duplek Dewasa Sphygnomanometer Hg Pen light Alat Pengukur Tinggi Badan/Pita 150 cm Alat Pengukur Berat Badan Termometer Nierbeken 23 cm Bak Instrumen Bowel Metal Kaca Pembesar Hechting set Daftar Peralatan Pakai Habis Kapas Kain kassa Kasa steril Alkohol 70 % 11
Plester Sarung tangan steril Betadine Larutan klorin Safety box
Pembina Jaringan
drg. Rias Ari Mukti, M.Kes Pembina Tingkat I NIP. 195710251984032002
12
