2014 Patología Acromioclavicular Crónica

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Patología Patologí a acr acromioc omiocla lavicul vicular ar crónica G. No Nour uris issa sat, t, J. Pa Pari rier er,, C. Ra Radi dier er La artrosis acromioclavicular es una afección extremadamente frecuente que se manifiesta fie sta po por r dolores dolores en en el ho homb mbro. ro. El El diagnóstico diagnóstico es es esencialmente esencialmente clínico: clínico: el el dolor dolor aparece aparece al mov movili ilizar zar la la articulación, articulación, pero el el diagnóstico diagnóstico se se confirma confirma cuando cuando cede cede tras tras una una infiltrainfiltración intraa intraarticul rticular ar radioguiada. radioguiada. El El estudio estudio por por imagen imagen revela revela signos signos típicos típicos de de artrosis, artrosis, con pinzami pin zamient ento o y y remodelación remodelación ósea considerable. El tratamiento es básicamente clínico: las infiltra infiltraciones ciones conducen conducen a a la la desaparición desaparición del del dolor dolor de de forma forma reproducible reproducible y y duradera. duradera. Esta Es ta ar artr tros osis is es es común en el de depo porti rtist sta a joven joven con gran actividad de los hombros, en quie qu ien n el el tratamiento tratamiento médico y un cambio en las prácticas deportivas pueden conducir a la curación. Si este este tratamiento tratamiento fracasa, se justifica la justifica la resección resección quirúrgica. Mediante un proced procedimient imiento o artroscópico es es posible posible resecar resecar la la zona zona artrósica artrósica preservando preservando los los ligaligamentos acromi acromioclavi oclaviculare culares s superiores, superiores, que que son son los los estabilizadores estabilizadores más más potentes potentes de de esta esta articu art iculac lación. ión. Si Si la la artrosis forma parte de un hombro doloroso degenerativo global no hay un consenso claro y, en caso de de cirugía, cirugía, además además de de la la resección del del cuarto cuarto externo de la a clavícula clavícula se se pueden pueden asociar asociar otras otras técnicas. técnicas. © 201 2014 4 Els Elsevi evier er Mas MassonSAS. sonSAS. Todo odoss losderec losderechosreserv hosreservado ados. s.

Acromioclavicular; Resección clavicular; Infiltración Palabras clave: clave: Acromioclavicular;

Plan

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In Introducción

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Anatomía de la articulación acromioclavicular Anatomía descriptiva Crecimiento Inervación Anatomía funcional Anatomía funcional

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Exploración de la articulación acromioclavicular Exploración física Exploración rad radioló iológica gica de la art articu iculaci lación ón acromioclavicular

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Reha Re habi bili lita taci ción ón en la ar artr tros osis is ac acro romi mioc ocla lavi vicu cula larr ai aisl slad ada a

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Patolo Pat ología gía deg degene enerat rativa iva de la art articu iculac lación ión acromioclavicular Artrosis acromioclavicular Artrosis acromioclavicular y conflicto subacromial

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Osteólisis distal de la clavícula

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Ot Otras lesiones

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Sí Síntesis de d el tr t ratamiento me m edicoquirúrgico 6 Tratamiento médico 6 Indicaciones de res resecc ección ión acr acromi omiocl oclavi avicul cular ar tra trass el fra fracas caso o del tratamiento médico 6

Introducción

La articulación acromioclavicular (AC) es una de las articulaciones articulacio nes de la cintura escapular y participa estrechament me ntee en las manifestaciones dolorosas de esta región. La le lesi sión ón suele tolerarse bien en su conjunto, por lo cual pasa pa sa a un segundo plano y puede ignorarse o, al menos, subestimars subest imarse. e. Como en todas las articulaciones, la lesión puede pue de ser traumática, microtraumática, infecciosa, tumoral, metab metabólica, ólica, degenerativa o inflamatoria. En la práctica clínic clí nica, a, las lesiones traumáticas (fracturas e inestabilidades)) rep des repres resent entan an la inmensa mayoría de las lesiones en la per persona sona joven. Las lesiones degenerativas no son infrecuente cue ntess en el joven deportista, a pesar de que afecta sobre todo to do a los adultos. En este contexto, la lesión degenerativa es po poca cass veces vez aislada y con frecuencia se asocia a una lesión les ión del manguito de los rotadores. Aunque el diagnóstico tic o clí clínic nico o y radiológico de la artrosis acromioclavicular ˜ ar su intrincación en la es fá fáci cil, l, luego hay que desentranar n vida vid a del paciente y la intensidad necesaria del tratamiento medicoquirúrgico [1] .

Anatomía de la articulación acromioclavicular 

La escápula y la clavícula aseguran la unión entre el tronco tron co y el miembro superior. Para cumplir mejor esta funci fun ción ón,, es esencial que la escápula y la clavícula estén EMC- Apa Aparat rato o loc locomo omotor tor Volum olumee 47> n◦ 1 > marz marzo o 2014 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)66937-9

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Patología acromiocla acromioclavicular vicular crónica

conectadas entre sí; esta unión está representada por la interlínea interl ínea AC. Así, al razonar sobre la articulación AC, hay que sit situar uarse se en el contexto más global del complejo escapulocl pul oclavi avicul cular ar y de la cintura escapular en su conjunto. La AC es una auténtica articulación; en este sentido, está compue com puesta sta por sinovial, cartílago y un complejo capsuloligamentos loliga mentoso. o. Sin embargo, este sistema ligamentoso se justifica justific a tamb también ién en situación estática: la escápula tiende a de desce scend nder er por efecto del peso del miembro superior, pero pe ro la clavícula queda suspendida en el plano horizontal siempree que la articulación esternoclavicular se mantenga siempr esta es tabl ble. e. La estabilidad entre la escápula y la clavícula depend dep endee de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculare clavic ulares, s, que se detallarán más adelante.

Anatomía Anatom ía desc descript riptiva iva La articulación AC pertenece al grupo de las «sinoviales planas» o diartrosis. Une el borde lateral de la clavícula con co n el borde medial del acromion. Al nacer no hay una ˜ os. verdad ver dadera era cav cavida idad d articular; ésta aparece a los 3-5 anos. n Las superfi superficies cies articulares son ovaladas, tienen una altura medi me dia a de 9 mm y una anchura de 19 mm, y están revestida ti dass po porr fibrocartílago. El cartílago es hialino durante ˜ os en el lado mucho muc ho tie tiempo mpo,, madura cerca de los 17 anos n ˜ os en el lado clavicular. Las dos acromi acr omial al y hacia los 23 anos n superficies superfi cies artic articulare ularess están separadas por un disco articularr cuy la cuyo o diámetro varía entre 0,6-1 cm, pero puede faltar (<20% de los casos), ser vestigial (< 30% de los casos), meni me nisc scoi oide de (< 50%) o completo (< 10%). El disco degenerra a partir de la segunda década y desaparece casi por ne ˜ os. Las superficies articucomple com pleto to des despué puéss de los 40 anos. n lares lar es del delimi imitan tan una interlínea que, en la mayoría de los caso ca sos, s, es está tá inclinada hacia abajo y hacia dentro, con la clavícula proyectada por encima del acromion. La orientación tac ión de la interlínea es variable según cada persona, pero en me meno noss del 20% de los casos la inclinación se aleja más de 30◦ respecto a la vertical. De forma global, la carilla articular articu lar clavic clavicular ular está inclinada hacia abajo en el 51% de los cas casos; os; en los demás puede ser vertical o estar inclinada hacia hac ia arr arriba iba.. La interlínea tiene una separación media de 3,1mm (± 0,8 mm) y puede ser considerada patológica por enc encima ima de los 7 mm en el varón y 5 mm en la mujer [2] . La cápsula envuelve la interlínea AC y sus engrosamientoss for to forma man n los ligamentos AC superior, inferior, anterior y po post ster erio iorr. El más marcado de los cuatro es el superior (2-5 mm de ancho y 23 mm de largo). También es el más activo mecánicamente y asegura más del 50% de la estabilidad anteroposterior de la articulación. El ligamento acrom acromiocla ioclavicula vicularr superior está reforzado en su porción porci ón cranea craneall por la coraza trapeciodeltoidea. Su inserción ció n emp empiez ieza a a 2,5 mm de la interlínea, tanto en el lado acromi acr omial al com como o en el lado clavicular. El lado articular está tapiza tap izado do por sinovial. Su inserción se despliega sobre la clavíc cla vícula ula,, lo cual permite efectuar resecciones de la parte distal dis tal sin desestabilizar la articulación. Así, una resección del ext extrem remo o lateral de la clavícula, de más de 7 mm en el varó va rón n y de más de 5 mm en la mujer, suprime la inserción clavic cla vicula ularr de este ligamento. Los ligamentos acromioclavicula vic ulares res son los factores principales de la limitación del desplazamiento anteroposterior anteroposterior.. El ligamento superior es el más potente de los ligamentos acromioclaviculares [2] . Los lig ligame amento ntoss coracoclaviculares son menos sólidos quee lo qu loss acromioclaviculares y se oponen a la «traslación» superio supe riorr de la clavícula. Se describen dos:

y el cuarto externo de la clavícula. Mide entre 0,82,5cm, tanto de largo como de ancho. La inserción máss la má late tera rall se encuentra como máximo a 11 mm de la int interl erlíne ínea a acromioclavicular en el 95% de las persona so nas. s. El ligamento coracoacromial es más ancho y más largo que los precedentes. Mide entre 3,1-4,9 cm de largo y 0,95-2,8 cm de ancho. Las fibras más mediales se entremezclan con las del ligamento AC inferior. El ligamento coracoacromial se prolonga en la cara inferior ri or de dell acromion y representa la porción ligamentosa de la bóveda acromiocoracoidea. Forma la parte flexible de esta bóveda y permite el amortiguamiento de las fuerzas axiales generadas por la cabeza humeral y los músculos del manguito. Su fuerza y su rigidez equivalen al 50 50% % de las de los ligamentos coracoclaviculares [2] . Coraza trapeciodeltoidea: aunque su realidad anatómica mi ca es discutida, la articulación AC está cubierta en su cara car a sup superi erior or por una intrincación de las fibras del deltoid to idees y el trapecio. Esta capa protectora participa sin ninguna ning una dud duda a en la estabilidad de la articulación, pero su acción acc ión exa exacta cta se desconoce porque no es posible medirla de fo form rma a experimental. Se supone que actuaría como un estabilizad estab ilizador or dinám dinámico ico de la articulación AC.

Crecimiento En el momento del nacimiento, el acromion es cartilan ˜ os ginoso y se osifica de forma progresiva. Entre los 8-10 anos de vi vida da aparecen dos núcleos epifisarios secundarios que van a fusionarse con el resto de la escápula entre los 20˜ 25 anos. La ausencia de fusión es la causa de la presencia de un hu hues eso o acromial (el 1-8% de la población, bilateral en el 60% 60 % de los casos), del que existen dos tipos: mesoacromial y telea teleacromia cromial. l.

Inervación La inervación de la articulación AC es doble: ramos terminale termin aless del nervio supraescapular y ramos terminales del nervio pectoral lateral (C5-C6). Los territorios de ir irra radi diac ació ión n del dolor de la articulación AC se han estudi est udiado ado med median iante te la inyección intraarticular de una solución soluci ón hiper hipertónica tónica a personas voluntarias. En estas condici di cion ones es,, el dolor se irradiaba lateralmente al cuello, al trapecio y al deltoides, al contrario que el dolor procedente den te del espacio subacromial, que se irradiaba a la región acromial, al deltoides y, en ocasiones, al antebrazo o los dedos, ded os, per pero o no hacia el trapecio [3] .

Anatomía Anato mía funci funcional onal En la articulación AC se producen movimientos de deslizamiento y rotación de escasa amplitud (5-8◦ ) a causa del lizamiento sincronismo escapuloclavicular escapuloclavicular.. La estabilidad transversal de es esta ta articulación depende de los ligamentos AC, mientras tr as qu quee la estabilidad vertical depende de los ligamentos coracoclaviculares [4] .

Exploración de la articulación acromioclavicular 

Exploraci Explo ración ón físi física ca





Patología acromioclavicular acromioclavicular crónica

varía según cada persona y, por tanto, hay que explorar lass do la doss articulaciones de forma comparativa con el fin de detectar detec tar luxac luxaciones, iones, subluxaciones o deformaciones. Un quiste artic articular ular puede ser visible y movilizable bajo la piel, y se caracteriza por su carácter recurrente y evolutivo. Aparte de la palpación, la exploración física de la articulació cula ción n es limitada: la compresión de la articulación puede despertar dolo• res, en general de origen degenerativo; • la prueba de aducción con los brazos cruzados, la más cono co noci cida da y la que más se usa, consiste en colocar el brazo bra zo en estudio en aducción a 90◦ y elevación en modo acti ac tivo vo o pasivo [5,6]; prueba eba de Paxinos consiste en colocar el pulgar sobre • la pru el ac acro romi mion on por detrás y el índice sobre la clavícula por del delant antee y aplicar una presión posteroanterior que provoca dolor en caso de lesión acromioclavicular [3,7]; • la prueba de O’Brien consiste en disponer el brazo con el codo extendido, en elevación anterior a 90◦ , ligera aducción (15◦ ), rotación interna (pulgar hacia abajo) y luego externa (pulgar hacia arriba), e indicarle al paciente que oponga resistencia a una presión superoinferior. La prueba es positiva si el dolor se revela en rot rotaci ación ón interna y pronación y desaparece en rotación ció n ext extern erna a y supinación. Si el dolor se localiza en la parte superior del hombro, lo más probable es que se trate de una lesión acromioclavicular, pero si se localiza en el hombro se trata más bien de una lesión del rodetee gleno rodet glenoideo. ideo. Sin embargo, es una prueba de escasa sensib sen sibili ilidad dad,, de alrededor del 40%, mientras que la especificidad es del 94% [7,8]; • las pruebas dinámicas en busca de inestabilidad no están est án ind indica icadas das en patología degenerativa, excepto en las artropatías microtraumáticas del deportista en busca de una lesión anatómica subyacente. El elemento fundamental para tomar una decisión diagnóst nó stic ica a y terapéutica es la desaparición del dolor tras la inyección inyecc ión intraa intraarticul rticular ar de lidocaína. En la práctica clínica ni ca,, es esta ta inyección se realiza sobre todo en la persona joven jov en.. El diagnóstico de artropatía acromioclavicular aislada se formula a partir de la supresión del dolor. El tratamient trata miento o quirúr quirúrgico gico se indica tras obtener una eficacia tota to tall y temporal luego de tres inyecciones intraarticulares [9–11].

Explor Expl orac ació ión n ra radi diol ológ ógic ica a de la articulación acromioclavicular Radiografía La articulación AC puede evaluarse de forma parcial con las incid incidencias encias usuales del hombro en proyección anteropost po ster erio iorr (Fig. 1). Debido a la inclinación de la AC, en la inc incide idenci ncia a específica (de Zanca) el rayo se orienta 15◦ hacia arriba y de forma perpendicular al plano de la escápula, pul a, par para a evitar la superposición del acromion. Hay que usar us ar un tercio o la mitad de la penetración de los rayos X (kilovoltaj (kilov oltaje) e) que se usa para el hombro. Esta incidencia se conoce tambi también én como del desfiladero acromioclavicular. La articulación es igualmente visible en las proyecciones lat latera erales les de Lamy o axilar, que permiten estudiar el desplazamien despla zamiento to en las inestabilidades. La placa anteroposterior comparativa permite detectar las inesta inestabilid bilidades, ades, incluso menores, ya que la clavícula

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Radio diogr graf afía ía de dell ho homb mbro ro iz izqu quie ierd rdo: o: la ar arti ticu culac lació ión n Figura Figu ra 1. Ra acromi acr omiocl oclavic avicula ularr es par parcia cialme lmente nte ana analiza lizable ble.. La int interl erlíne íneaa no se visualiza en est estaa inc incide idenci ncia. a.

Como en la gran mayoría de las artrosis, se identifican osteofitos, escler osteofitos, esclerosis osis subcondrales, geodas y pinzamientos articulares [12] . La patología microtraumática crónica puede revelarse tambié tam bién n en las radiografías simples por una osteólisis del cuarto exter externo no de la clavícula.

Infiltración radioguiada En la opinión de los autores, es la prueba complementaria necesa necesaria ria y suficiente para el diagnóstico de artrosis acromi acr omiocl oclavi avicul cular ar ais aislad lada. a. Aun cuando la infiltración (lidocaína (lido caína + corticoide) puede efectuarse sin radioscopia, es ind indisp ispens ensabl ablee asegurarse de que la infiltración se ha realiz rea lizado ado en la articulación y no en la periferia de ésta. Se recom recomienda ienda en la patología acromioclavicular dolorosa de la persona joven y en caso de dolor no sistematizado despué des puéss de una cirugía del hombro [13] .

Ecografía La ecografía es un método simple para detectar un derrame artic derrame articular ular (Fig. 2). Sin embargo, rinde menos que la tomog tomografía rafía computarizada (TC) en lo que se refiere a la detecc det ección ión de lesiones óseas u osteofitos, es más sensible pero per o men menos os específica que la radiografía para detectar los osteofi ost eofitos tos y tan específica como la resonancia magnética (RM) (R M) pa para ra detectar las erosiones óseas, pero menos sensibl si ble. e. En la práctica, sólo permite estudiar la parte más ˜ por el super sup erfic ficia iall a causa de la atenuación de la se se˜ nal hueso hue so.. So Sobr bree todo es útil por su carácter negativo: una interlínea interl ínea inferi inferior or a 3 mm de ancho es un signo indudable de au ause senci ncia a de derrame intraarticular. Al contrario, y en función func ión del contexto clínico, un engrosamiento sinovial conside cons iderab rable le pue puede de hacer sospechar una artritis reumatoide incipi incipiente ente o una artritis séptica.

Tomografía computarizada La TC es el método de elección para detectar las lesiones osteoarticulares osteoarticul ares traum traumática áticass o degenerativas de la articulación acromioclavicular acromioclavicular.. Hay tres modalidades de estudio de la AC: • artrotomografía computarizada (artro-TC) con inyección ci ón de medio de contraste intraarticular glenohume-





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Ecog ogra rafí fíaa de la ar arti ticu cula laci ción ón ac acro romi mioc ocla lavi vicu cula larr (A (A,, B) B).. El co cont ntor orno no ós óseo eo su supe perfi rfici cial al se di dist stin ingu guee bi bien en,, re refo forz rzad ado o po porr la lí líne neaa Figura Figu ra 2. Ec hipe hi pere reco cogé géni nica ca de lo loss do doss bo bord rdes es.. El de derr rrame ame es an anec ecog ogén énic ico. o.

articulación es frecuente y orienta hacia el carácter degenerati ner ativo vo y crónico de la lesión, pero no es muy específica de es esta ta articulación.

Resonancia magnética El plano de corte ideal de la RM es el coronal oblicuo. Aunque hay una correlación entre el aspecto radiog rad iográfi ráfico co del acromion y las imágenes de lesión del mang ma nguit uito o en la RM, debido a artefactos técnicos no la hay ha y en entr tree las lesiones del manguito reveladas por la RM y la descripción anatómica del acromion en la propia RM. Este método es especialmente útil (más sensible y espe es pecí cífic fico o qu quee la TC) para detectar las osteólisis postraumá tra umátic ticas as y un conflicto subacromial. En las primeras, el edema es considerable y también puede afectar el acromi acr omion. on. Exi Existe ste edema de los tejidos blandos periarticulares, culare s, abomb abombamien amiento to capsular, ensanchamiento de la interlínea, interl ínea, adelg adelgazami azamiento ento o irregularidad cortical, geodas sub subcond condral rales es y fragmentación ósea. En secuencia T2 se ob obse serv rvó ó edema, tanto del lado clavicular como en el borde bor de med medial ial del acromion, en 20 de 25 pacientes artrósicoss y sintomáticos, pero no en 50 pacientes asintomáticos co (aunquee muchos con artrosis). En consecuencia, el edema (aunqu en sec secuen uencia cia T2 es un mejor indicio de lesión artrósica de la artic articulació ulación n AC que los signos de degeneración articu[14] lar .

Rehabilitación en la artrosis acromioclavicular aislada 

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La rehabilitación tiene varios objetivos: disminuir las manifestaciones dolorosas con hielo, fisioterapi fisiot erapia, a, masaje masajess descontracturantes, movilización, etc.; preservar las amplitudes articulares y armonizar la movilidad global del hombro; fortalecer los músculos estabilizadores de la escápula y la cintura escapular en su conjunto;

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˜ a al paciente las pedagógica: el kinesiterapeuta le ense ense˜ n na posiciones que debe evitar para proteger la articulación [15] .

Patología degenerativa de la articulación acromioclavicular 

Artrosis Artro sis acro acromioc mioclavic lavicular ular La artrosis acromioclavicular es muy frecuente. En un estudio con RM se encontraron signos de artrosis en el 82% de 50 personas asintomáticas. La prevalencia de la ˜ os artros art rosis is era del 68% en los pacientes menores de 30 anos n y del 93% en los mayores de esta edad. La presentación clínica es bastante variable y el dolor locali loc alizad zado o en la articulación AC no es el signo más frecuente cue nte.. La mayoría de las veces, los pacientes se quejan de doloress indefi dolore indefinidos nidos en la región deltoidea que aumentan con co n lo loss movimientos, en especial con la aducción horizontal.. Proba zontal Probableme blemente nte se deben a la inflamación de la bolsa subacr subacromial omial subyacente. La movilidad del hombro suele sue le se serr completa, pero podría existir un arco doloroso entre los 120-180◦ [16–18]. En las radiografías anteroposterior y lateral en proyección de Lamy se observan los signos habituales de artrosis: pinzam pin zamien iento to art articul icular ar,, osteofitos, esclerosis subcondral y ge geod odas as.. El tratamiento médico es bastante limitado. Adem Ad emás ás de analgésicos y antiinflamatorios no esteroideoss (AI deo (AINE) NE),, las inyecciones intraarticulares producen un efec ef ecto to a largo plazo en tan sólo el 20% de los pacientes. Otras Otr as ser series ies comunican un 93% de mejoría, pero sólo a corto cor to pla plazo. zo. No hay publicaciones respecto a las inyeccioness de ácido hialurónico [17] . ne Frente a la persistencia de los síntomas articulares, el tratamient trata miento o quirúr quirúrgico gico consiste en resecar la porción articular clavic clavicular ular.. Cuando la lesión es aislada, los resultados de la resección a cielo abierto son buenos en el 62-100% de los casos y mediante artroscopia en el 83-100%. En genera gen erall no se necesita inmovilización o rehabilitación, y la recuperación completa se produce en 1-3 meses. La elección ci ón de una u otra técnica depende de la experiencia del






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Resección cción artros artroscópica cópica de una articu articulación lación acromio acromioclavicu clavicular lar.. Figura Figu ra 3. Rese Imagende gende la art articu iculaci lación ón acro acromio mioclav clavicu icular lar des desde de la bol bolsa sa sub subacro acromial(homb mial(hombro ro der derech echo: o: cla clavíc vícula ula a la izqu izquier ierda, da, acro acromio mion n a la der derech echa). a). A. Ima Se vis visual ualizan izan los ost osteofi eofitos tos inf inferi eriore ores. s. part rtee di dist stal al de la cl clav avícu ícula la ha pe perd rdido ido to todo do el car cartí tíla lago go y pr pres esen enta ta zo zona nass de es escl cler eros osis is.. B. La pa Intr trod oduc ucció ción n de un unaa fr fres esaa mo moto tori riza zada da en el es espa paci cio o ac acro romi mioc oclav lavicu icular lar pa para ra re rese seca carr la pa part rtee di dist stal al de la cla claví vícu cula. la. C. In Resecc ección ión cla clavic vicula ularr por vía art artros roscóp cópica: ica: pre preser servac vación ión de los liga ligamen mentos tos acr acromi omiocl oclavic avicula ulares res sup superi eriore oress (es (estab tabiliz ilizado adores res pri princi ncipale paless de D. Res la articu articulación lación). ).

Hay dos tipos de fracasos: una resección incompleta, sobre todo en la parte posterior o superior, con persistencia de un conflicto dolo do loro roso so.. De manera experimental, una resección de 5 mm bastaría para que no hubiera más contacto huesohueso; • una resección demasiado amplia con creación de una inestabilidad acromioclavicular. En una serie de atletas sometidos a una resección de 1,9 cm de promedio, la res resecc ección ión del cuarto externo de la clavícula produjo dolores persistentes y un aumento de la movilidad articular en traslación. En la práctica, la amplitud de la resección no está bien definida, definid a, ademá ademáss de que los resultados dependerían tam•

Artrosis Artros is acr acromi omiocl oclavi avicul cular ar y con confli flicto cto subacromial Aunque se conocía desde mucho tiempo atrás, fue Neer quien, en 1972, difundió la influencia potencial de la artiquien, culaci cul ación ón AC en la patogenia del conflicto subacromial y acon ac onse sejó jó la resección de la articulación artrósica. La distancia tan cia ent entre re la articulación AC y el manguito subyacente es me meno norr en abducción a 60◦ (rotación interna a 60◦ ), mientr mie ntras as que en abducción a 80◦ es la tuberosidad mayor dell hú de húme mero ro la que entra en contacto con la articulación AC.. As AC Así, í, la repetición de los movimientos del hombro porr de po deba bajo jo de una articulación artrósica podría favorecerr la ce lass lesiones del manguito de los rotadores. El 54% de





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de la parte inferior de la clavícula para ponerla a nivel con co n el acromion, cuya parte anteroinferior ha sido resecada. La preservación del ligamento acromioclavicular superi sup erior or per permit mitee evitar la aparición de inestabilidad. Sin Si n em emba barg rgo, o, algunas series clínicas revelan que los pacientes pacie ntes tiene tienen n más síntomas a medio plazo que si la articulación no ha sido tocada (tratamiento conservadorr) o si se efectuó una resección distal completa de la do clavícula [20] ; • la resección (artroscópica) de la clavícula se prefiere ento en tonce ncess en asociación con el tratamiento del manguit gu ito o cua cuand ndo o la articulación parece sintomática. La resección artroscópica, aislada o asociada a un desbridamiento damie nto subac subacromia romial, l, o incluso a una tenotomía del bíceps, produce casi un 90% de resultados buenos y ˜ os de seguimiento. Si la resecexcelentes con más de 5 anos n ción se realiza a cielo abierto, incrementa en un 25% el ti tiem empo po de recuperación funcional del hombro. Casi toda la cirugía actual del manguito se efectúa mediante artros art roscop copia. ia. La resección artroscópica de la clavícula dist di stal al se efectúa por las mismas vías de acceso desde 1987 [19] . Sin embargo, parece que multiplicar los procedimientos quirúrgicos incrementa las complicaciones en el período postoperatorio. En las rupturas muy amplias del manguito (irreparables), ble s), en ocasiones se observa un derrame acromioclavicular vin vincul culado ado al paso del líquido articular glenohumeral. El de derr rra ame recidiva con frecuencia si la conducta se limi li mita ta al tratamiento local y suele provocar molestias. Para Pa ra est stos os pacientes se ha recomendado la resección aisl ai slad ada a de dell extremo distal de la clavícula, sin reparació ci ón del manguito, para evitar un procedimiento más comple com plejo jo de artroplastia glenohumeral, que sería la otra opci op ción ón pa para ra resolver el problema. Sin embargo, algunos pacientes, incluso después de la cirugía de resección, pueden des desarr arroll ollar ar quistes sinoviales de la articulación AC, quee su qu suel elen en ser muy dolorosos. La punción-infiltración debe intentarse antes de considerar una resección quirúrgica [18] .

Osteólisis distal de la clavícula 

Puede aparecer después de un traumatismo único en el 1-21% 1-21 % de los pacientes. También se observa después de microtrauma microt raumatismo tismoss repet repetidos, idos, como los sufridos por las person per sonas as que realizan trabajos pesados o los halterófilos. Desd De sdee el punto de vista clínico, se manifiesta por dolores bien bie n loc locali alizad zados os en la articulación. Se debería a la acumulaci mul ación ón de fracturas de esfuerzo del hueso subcondral, seguid seg uida a por una hipervascularización localizada. La evo˜ o, y lució luc ión n es prolongada, con frecuencia superior a 1 ano, n puede volve volverse rse crónica y generar dolores acromioclaviculares [18] . Desde el punto de vista radiológico, el aspecto es más o menos marc marcado ado y asocia ensanchamiento de la interlínea, osteoporosis osteop orosis del extremo distal de la clavícula, erosiones periarticul peria rticulares, ares, irreg irregulari ularidad dad cortical y, en algunos casos, calcificacion calcifi caciones. es. Todas estas imágenes se disponen en el lado clavi clavicular cular Los diagnósticos diferenciales posibles son

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Otras lesiones

Al igual que todas las articulaciones, la AC puede afectars ta rsee en la artritis reumatoide. Los signos clínicos y radiográficos no son específicos. La artritis séptica es infrecuente y no tiene características tic as dis distin tintas tas a las que presenta en otras articulaciones. También se han descrito condromatosis sinoviales, una lesión les ión got gotosa osa,, lesiones de condrocalcinosis, depósitos de pirofosfatos y tumores.

Síntesis del tratamiento medicoquirúrgico 

Tratam ratamiento iento médic médico o Tratamiento por vía oral: poco eficaz a largo plazo. Tratamiento local: parche o pomadas antiinflamatorias. Infiltr ltraci acione ones: s: es necesario hacer una prueba diagnós• Infi tica previa, pero a veces hace desaparecer el dolor de forma durad duradera. era. • •

Indicaci Indic acione oness de res resecc ección ión acro ac romi mioc ocla lavi vicu cula larr tr tras as el fr frac acas aso o de dell tratamiento médico • •

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Osteólisis distal de la clavícula dolorosa después de ˜ o de evolución. 1 ano n Patología microtraumática crónica de la persona joven (eficacia total transitoria de al menos dos infiltraciones acromioclaviculares). Hombro doloroso crónico sin que deba repararse una lesión del manguito (acoplada a la tenotomía/tenodesis del bíc bíceps eps y bursectomía/acromioplastia). Lesión del manguito de los rotadores de indicación quirúrgica con artrosis acromioclavicular.

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2014 Patología Acromioclavicular Crónica

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