2014 Genu recurvatum

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Genu Ge nu rec ecur urv vat atum um G. De Deme mey, y, S. Lu Lust stig ig,, E. Se Serv rvie ien, n, P. Ne Neyr yret et El  genu  recurvatum se  define  como la  hiperextensión de  la  rodilla  más  allá  de  180◦ o posici pos ición ón cer cero o de  referencia. En la  mayoría  mayoría de  de los  los casos  casos  es  es bilateral, bilateral, simétrico, de  de origen origen constit con stituci uciona onall y  asintomático. Puede  ser  congénito o adquirido (óseo, ligamentoso o mixto) mix to) y, en este  este caso, caso, asimétrico y  y posiblemente  posiblemente sintomático. sintomático. Se  Se presenta  presenta con con diversas  manifestacio manife staciones nes clínica clínicas: s: dolor, inestabilidad  femorotibial, inestabilidad  femoropatelar, desigu des iguald aldad ad de  longitud  de  los  miembros  inferiores  e  incluso un perjuicio estético. La  exploración explor ación física  física debe  debe ser  ser completa  completa yy, sobre  sobre todo, todo, bilateral  bilateral comparativa. comparativa. La  La exploración exploración radiológica radiol ógica permit permite  e  medir  el  grado del  recurvatum, tanto en el  aspecto óseo intraarticula cu larr o extraarticular  como en el  aspecto ligamentoso. El re recu curva rvatu tum m óseo es di disti stint nto o al lig ligame amento ntoso, so, pero pueden estar  estar asociados. asociados. La  La búsqueda  búsqueda etiológica  etiológica permite  permite escoger  escoger el  el  tratamiento tratam iento adecu adecuado. ado. En el  tratamiento quirúrgico predominan las  técnicas  de  osteotomí to mía a de  de abertura  abertura  tibial  anterior, pero no son las  únicas. De  forma  asociada  o aislada  tambié tam bién n pue pueden den efectuarse  efectuarse procedimientos  procedimientos ligamentosos  ligamentosos o o conservadores. © 201 2014 4 Els Elsevi evier er Mas MassonSAS. sonSAS. Todo odoss losderec losderechosreserv hosreservado ados. s.

Palabras clave: Genu recurvatum; Osteotomía tibial anterior; Osteotomía femoral;

Poliomielitis; Inclinación tibial; tibial; Ángulo  Ángulo epifisario femoral

Plan

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  In Introducción

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  De Definición

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Genu recurvatum co c onstitucional (o ( o fa f amiliar) Genu recurvatum congénito Genu recurvatum adquirido

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 Ex  E xploración clínica

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Síntomas encontrados en la anamnesis Exploración de la marcha Medida del genu recurvatum Exploración general de los dos miembros inferiores

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  Pr Pruebas complementarias

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Radiografías Tomografía computarizada

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  Et Etiología

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Genu recurvatum constitucional Genu recurvatum congénito Genu recurvatum adquirido

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Métodos terapéuticos

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Métodos conservadores Métodos quirúrgicos óseos Técnicas ligamentosas

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  In Indicaciones

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En caso de de ge genu re recurvatum co constitucional En caso de genu recurvatum óseo En caso de deformación tibial En caso de recurvatum ligamentoso En ca caso so de re recu curva rvatu tum m mi mixt xtoo y, so sobr bree to todo do,, en el co cont ntex exto to de la poliomielitis

8 8 8 8

  Co Conclusión

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EMC- Apa Aparat rato o loc locomo omotor tor Volum olumee 47> n◦ 1 > marz marzo o 2014 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)66936-7

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Introducción

El genu recurvatum puede ser congénito, constitucional o adquirido. La mayoría de las veces corresponde a un estado fisiológico frecuente del adulto [1] . En este caso cas o cont contrib ribuye uye al bloqueo correcto de la rodilla en la vida vi da di diar aria ia y puede ser indispensable para la aceleración ci ón fin final al en una carrera de velocidad. Hay consenso resp re spec ecto to a que el recurvatum simétrico debe preservarse. La si sime metr tría ía se refiere aquí a la similitud entre ambos miembros. En ca camb mbio io,, los genu recurvatum adquiridos suelen ser asim as imét étri rico coss y sintomáticos, y deben considerarse como patológicos patol ógicos.. Asimi Asimismo, smo, un genu recurvatum mayor a 20◦ se considera excesivo. En estos casos, es indispensable pens pe nsar ar en su corrección quirúrgica.

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Definición

El genu recurvatum se define por el grado de hiperextensió ten sión n de la rodilla más allá de la alineación femorotibial sagita sag itall igu igual al a 180◦ o posición 0 de referencia. Un ángulo femoro fem orotib tibial ial a 190◦ corresponde a un recurvatum global ◦ igua ig uall a 10 . Se distinguen tres tipos de genu recurvatum.

Genu rec Genu recurv urvatu atum m con consti stituc tucion ional al (o familiar) El genu recurvatum bilateral y simétrico es común. Está presen pre sente te en numerosas personas y suele ser asintomático.

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Figura Fig ura 1.

Medid Me didaa de dell ge genu nu re recu curva rvatu tum m (A, B) B)..

Se trata del recurvatum constitucional o familiar, normalmente men te inf inferi erior or a 15◦ . En una población de referencia de 100 perso personas, nas, Lecuire et al [1] encontraron hiperextensioness de la rodilla de 0-5◦ en el 11% de los casos, de 5-10◦ en ne el 21 21% % y de 10-15◦ en el 8%. De hallazgo fortuito o como result res ultado ado de una valoración estética, no necesita ningún tratamiento especial [1] . Sin embargo, más allá de 15◦ , o en presen pre sencia cia de síntomas, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico.

Genu Gen u rec recurv urvatu atum m con congén génito ito El genu recurvatum es mucho más infrecuente y más grave. grav e. A menudo se asocia a artrogriposis (luxación congéni gé nitta de la rodilla por malformación compleja de la articu art iculac lación) ión).. La mayoría de las veces necesita un tratamiento quirúr quirúrgico. gico.

Genu Gen u rec recurv urvatu atum m adq adquir uirido ido El genu recurvatum adquirido es la consecuencia, por ejempl ejem plo, o, de una fractura distal del fémur distal o proximall de la tibia consolidada con callo vicioso o de déficits ma musculares muscula res secund secundarios arios a una parálisis. La causa puede serr ós se ósea ea o ligamentosa. En el estudio clinicorradiológico se mi mide de el genu recurvatum global y se evalúa la parte ósea (femor (fe moral al o tibial) y, luego, la parte ligamentosa en caso de recurvatum recurv atum mixto mixto..

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articulación articulació n femor femoropate opatelar lar y causa atrofia del cuádriceps. La hip hipere erexte xtensi nsión ón también puede causar inestabilidad femoropatelar debido a una posición falsamente alta de la rót rótula ula.. Además Ade más,, los pacientes tienen dificultades para caminar sobr so bree un una a superficie irregular y para practicar deportes. También puede observarse desigualdad de los miembros infe in feri rior ores es.. El genu valgum es frecuente y produce la impresión de un seudoalargamiento del miembro inferior ri or.. Po Porr el contrario, el cierre precoz de la placa de crecim cre cimien iento to pro proxim ximal al de la tibia puede provocar un acortamiento.

Expl Ex plor orac ació ión n de la ma marrch cha a La pregunta es si el paciente utiliza el recurvatum con apoyo mon apoyo monopo opodal dal en el transcurso de la marcha. Este concepto es fundamental en el tratamiento del genu recurvatum recurv atum poliom poliomielít ielítico. ico. Hay que preservar esta posición ció n por porque que es la única garantía del bloqueo de la rodilla en es este te tipo de lesión muscular. Si el recurvatum se agrava dura du rant ntee la marcha, se habla de «basculación en recurvatum dur durant antee el apoyo monopodal».

Medi Me dida da de dell ge genu nu re recu curv rvat atum um (Fig. 1) •

Exploración clínica

En todos los casos debe valorarse la simetría. Un genu recurvatum asimé recurvatum asimétrico trico es a priori patológico, por lo que la explor exploración ación debe ser forzosamente bilateral y comparativa.

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La asi asimet metría ría se busca: con el paciente en decúbito prono, ambos fémures apoyados en el extremo de la camilla y las piernas extendidas exten didas en el aire. Se aprecia la altura de los talones y, en caso de genu recurvatum asimétrico, se observa una difer diferencia; encia; con los pies del paciente apoyados sobre el vientre del facultativo (situado al pie de la camilla) para detectarr un ta una a asimetría en hiperextensión, signo de un genu recurvatum asimétrico (es el método que nosotros preferimos).

Sínt Sí ntom omas as en enco cont ntra rado doss en la an anam amne nesi siss Los síntomas principales son el dolor de las rodillas, las inesta inestabilid bilidades ades femorotibiales o femoropatelares, una deformación deform ación antie antiestétic stética, a, tumefacciones o una debilidad del mie miembr mbro o inferior [1–8] . La in ines esta tabi bili lida dad d femorotibial anteroposterior y la debilidad debil idad del miembro inferior son secundarias a la hiperext re xten ensi sión, ón, que disminuye el brazo de palanca de la

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Explor Expl orac ació ión n ge gene nera rall de lo loss do doss miembros inferiores Se busca una deformación frontal [9] , en varo o en valgo, y se verifica si se agrava o no al pasar de la extensión a la hiperextens hipere xtensión. ión. El recurvatum con rotación tibial interna puede agrav agravar ar un varo tibial. EMC - Aparat Aparato o locomo locomotor tor

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Figura Figu ra 2. A. Ángulo de genu recurvatum global (R)

formado po porr lo loss ej ejes es an anat atóm ómic icos os ti tibi bial al y femoral. B.  Ángulo de inclinación tibial (T) calculado a pa part rtir ir de dell án ángu gulo lo fo form rmad adoo po porr el eje an anat atóm ómic icoo ti tibi bial al y la ta tang ngen ente te al pl plaatillo tibial intern interno. o. C. Ángulo epifisario femoral (F) medido a partir de partir  dell án ángu gulo lo fo form rmad adoo po porr la lass re rect ctas as perpendicularesalacorticalfemoralanterior  y  y tangente a la línea de Blumensaat. Debe De be co comp mpar arar arse se co conn el lad ladoo op opue uest sto. o.

F

R

T

A

B

Se observa la longitud de los miembros en busca de una desigualdad: verdadera en caso de epifisiodesis y falsa en ca caso so de recurvatum mayor, en el cual el miembro que parece acortado recupera la longitud normal en posición cero. A continuación se observa lateralmente la rodilla en flexi fle xión ón.. Es Esto to permite ver la absorción asimétrica de la tuberosidad tuber osidad tibia tibiall anterior (TTA) como secuela de una epifisiodesis. Se busca una laxitud anterior, posterior o frontal, y signos sig nos men menisc iscale aless que orientan hacia un muy probable mecanismo mecani smo traum traumático ático.. Luego se mide la rotación o torsión sió n tib tibial ial externa. Puede medir medirse se en bipedestación o en decúbito. En bipedestac des tación ión se colocan las rodillas juntas (rótulas de frente y paral paralelas elas al plano frontal). El eje que pasa por los maléolos y el eje frontal forman un ángulo que corresponde a la rot rotaci ación ón o torsión tibial. En decúbito se coloca las rodillas ll as en extensión y las rótulas al cenit (paralelas al plano de la camilla, horizontal). El ángulo entre el eje de los maléol mal éolos os y el plano horizontal corresponde a la rotación tibial. Se ve veri rific fica a el estado de las estructuras posteroexternas mediante la prueba de Hughston (recurvatum-rotación externa) [10] . Con el paciente en decúbito, se levantan ambos amb os mie miembr mbros os inferiores sosteniéndolos por los dedos gordos gor dos.. El recurvatum asimétrico en esta posición, con la tibia tib ia en rotación externa, indica la lesión de las estructuras ligamentosa ligam entosass poster posteroexte oexternas. rnas. Despu De spués és se buscan hiperlaxitudes de las otras articulaciones (recu (recurvatum rvatum del codo, hiperextensión del pulgar, laxitud laxit ud gleno glenohumera humeral) l) o, al contrario, rigidez muscular, sobr so bree to todo do del cuádriceps y de los isquiosurales. La rigidezz de de dell cuádriceps se valora con el paciente en decúbito pron pr ono, o, es decir, con la cadera en extensión sobre la camilla, y se mide la distancia talón-nalga durante la flexión máxi má xima ma de la rodilla. Los isquiosurales se evalúan con la ca cade dera ra a 90◦ de flexión y el pie en flexión dorsal. Se coloca la rodilla en extensión máxima y se mide el ángulo poplíteo. La exploración física completa permite analizar mejor el rec recurva urvatum tum en su totalidad, pero no basta para sacar una conc conclus lusión ión,, por lo que es necesario indicar pruebas complementarias.

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Pruebas complementarias

El objetivo es cuantificar el recurvatum global de ambas rodillas, calcul rodillas, calcular ar la parte ósea en el fémur y/o la tibia y, en algunos alg unos cas casos, os, deducir la participación ligamentosa. EMC- Apa Aparat rato o loc locomo omotor tor

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Radiografías La exploración radiográfica consiste en: una goniometría de los miembros inferiores con apoyo bipoda bip odal, l, que informa sobre las posibles deformaciones fronta fro ntales les y las desigualdades de longitud; • una placa panorámica lateral con el miembro inferior en hiperextensión, que permite calcular el recurvatum globaly glo baly sus componentes óseos, femoral o tibial (Fig. 2). En las deformaciones distales, el recurvatum femoral se de dete term rmin ina a midiendo el ángulo epifisario femoral en comparación compar ación con el lado contrario. En la zona metafisoepifisar pifi saria ia se busca también un callo vicioso en recurvatum, el cu cua al se determina a partir del ángulo definido por las doss re do rect ctas as tangentes a la cortical anterior del fémur a ambo am boss la lado doss de la deformación ósea. Especialmente en la deformación distal, los autores de este artículo prefieren re n la medición comparativa en ambas rodillas del ángulo formado por la tangente a la cortical anterior de la línea de Blume Blumensaat nsaat,, que permite cuantificar el recurvatum de origen orige n femor femoral. al. El an anál ális isis is simple del recurvatum tibial consiste en med me dir la inclinación tibial, en general orientada hacia atrás y hacia abajo, igual a 10◦ ± 3◦ . También hay que busc bu scar ar un una a deformación tibial diafisaria, secundaria al traumatism traum atismo o que causó el recurvatum tibial. La inclinación tibial puede medirse de varias maneras [11] , tomando como eje la cresta tibial anterior, la cortical cortic al poster posterior ior o el eje peroneo. Los autores de este artículo cul o mid miden en el eje como lo indicaban Dejour y Bonnin [12] . El eje de referencia tibial corresponde a la bisectriz de las doss re do rect ctas as situadas a 10 cm entre las corticales anterior y posterior poster ior,, deba debajo jo de la TTA: una rad radiog iograf rafía ía lateral de la rodilla a 30◦ de flexión •   una para calcu calcular lar la altura rotuliana con el índice de CatonDeschamps [13] ; • una radiografía anteroposterior con apoyo monopodalpara detectar una posible decoaptación femorotibial externa. Además Ade más,, pue puede de sumarse una traslación tibial posterior, ya se sea a en relación directa con una ruptura del ligamento cruzado cruzad o poste posterior rior (LCP) o debida a la inversión de la inclinación tibia tibial. l. La radiografía panorámica lateral se efectúa en ambos miembros miemb ros inferi inferiores ores a efectos de comparar los ángulos y las estru estructuras cturas óseas, así como para buscar callos viciosos y sec secuel uelas as de fracturas o de epifisiodesis. •

Tomogr omografía afía compu computariz tarizada ada Esta exploración es necesaria en presencia de callos vicios vici osos os,, so sobr bree todo femorales, en busca de trastornos de to tors rsió ión. n. Las mediciones comparativas de la antever-

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sión femoral, de la distancia entre la TTA y el fondo de la gar gargan ganta ta troclear (TA-GT) y de la torsión tibial permiten ana analiz lizar ar las deformaciones alrededor de la rodilla en su glo global balida idad d con el fin de tratar otras anomalías, si es necesar nece sario io en la misma intervención. Después de esta exploración clinicorradiológica complet pl eta a se aprecia y analiza la causa del recurvatum para adapta ada ptarr lo mejor posible la conducta terapéutica.

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Etiología

Genu Gen u rec recurv urvatu atum m con consti stituc tucion ional al De frecuencia considerable, se observa en el 40% de la po pobl blac ació ión n [14] . Está comprendido entre 5-15◦ , con un términ tér mino o med medio io de 10◦ . Se debe en general a una hiperlaxitud ligamentosa constitu ti tuci cion onal al.. En términos fisiológicos, el compartimento femorotibial externo es más móvil que el interno. El bostezo te zo ex exte tern rno o en flexión, presente en cualquier persona normal nor mal,, tam tambié bién n se manifiesta en extensión en la persona hip hiperl erlaxa axa.. Además, la distensión de las estructuras posteriores poster iores permi permite te el bloqueo de la rodilla, pero ya no en po posi sici ción ón de extensión a 0◦ sino en recurvatum. Esto conduce cond uce a una hiperrotación tibial externa con traslación poster pos terior ior del platillo tibial lateral. En algunos pocos casos, se asocia a una hipoplasia del cóndilo cóndil o femor femoral al lateral y, en consecuencia, a genu valgum. El genu recurvatum constitucional suele ser asintomáti má tico. co. Si Sin n embargo, a veces es el perjuicio estético el que con conduc ducee al paciente a la consulta. Con todo, Dejour advertía adver tía cierta propensión de estas rodillas a las rupturas del lig ligame amento nto cruzado anterior (LCA) y a las luxaciones de la rótula, sobre todo más allá de un recurvatum de 20◦ . En muchos casos se asocia a las inestabilidades rotulian li anas as,, de las cuales es uno de los factores secundarios favorecedores. La hiperextensión necesaria para el bloqueo que o gen genera era una seudorótula alta. Esta posición rotuliana puede causar algunos problemas durante la flexión, con trasto tra storno rnoss en el enganche femoropatelar, e incluso inestabilidad tabil idad rotul rotuliana. iana.

Genu recurvatum articular 

En la tibia: fracturas articulares con hundimiento anterior de los platillos tibiales. Por lo general, se trata de un rior esguin esg uince ce gra grave ve con lesión del pivote central durante una hiperextens hipere xtensión ión con fractura del platillo por hiperpresión tibiall anter tibia anterior ior.. Enel fémur: se trata principalmente de secuelas de fracturas y muy pocas veces de una hipoplasia del cóndilo latera lat eral, l, en cuyo caso se asocian genu recurvatum y genu valgum.

Genu recurvatum de origen ligamentoso

Genu Gen u rec recurv urvatu atum m con congén génito ito Muy a menudo bilateral y simétrico, en ocasiones no es máss qu má quee la expresión de una hiperlaxitud en el momento del nac nacimi imient ento, o, que experimenta una regresión con el ˜ paso de los anos gracias al uso de aparatos correctores que man mantie tienen nen la rodilla en ligera flexión. Sin embargo, puede pue de ten tener er otras causas. Hay que descartar las anomalías grav gr aves es de dell sistema neuromuscular [15,16] , las artrogriposis congénitas múltiples [17] y las condrodistrofias [18] .

Genu Gen u rec recurv urvatu atum m adq adquir uirido ido Se distinguen los genu recurvatum de origen óseo, ligamentos ment oso o o mixtos (osteoligamentosos).

Genu recurvatum de origen óseo La causa puede ser extraarticular o articular. También hay qu hay quee distinguir el origen femoral y tibial. Genu recurvatum extraarticular 

En caso de recurvatum extraarticular, las causas son numerosas. numeros as. Con frecuencia se trata de una lesión del car˜ o. tílago tíl ago de crecimiento del ni ni˜ n no. Este mecanismo crea una epifisiodesis anterior que termina en un defecto de orientación de la inclinación tibial [19] . El diagnóstico se sospecha en la inspección por una at atro rofia fia de la TTA, un relieve anormal asimétrico del cóndilo cónd ilo fem femora orall sobre la pierna, una absorción posterior

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del platillo tibial o una traslación tibial posterior (no hay que con confund fundir ir este aspecto clínico con un cuadro de ruptura tu ra de dell LCP). Hay var varias ias causas: • traumatismos por golpe directo sobre la TTA; • despegamiento epifisario o fractura diafisaria irradiada en la metáfisis [20–22]; otra causa puede ser la actividad deportiva depor tiva sosten sostenida ida con traumatismos repetidos de la placa de crecimiento [23] ; ˜ [24] : • lesiones iatrogénicas, numerosas en el nino ◦ traumatismos por grapados para corregir una desigualdad de longitud de los miembros o un defecto del eje frontal; ◦   tratamiento ortopédico con yeso; ◦ transposición de la TTA en el tratamiento quirúrgico de una inestabilidad rotuliana; ◦ radioterapia o raspado por tumor óseo del extremo superior de la tibia; ◦ fusión poco afortunada de un injerto óseo tibial; [25] ; ◦ colocación de una tracción transtibial • osteomielitis y otros procesos infecciosos; [6] de • secuelas de una enfermedad de Osgood-Schlatter evolución espontánea o tratada de forma quirúrgica (por ejempl ejemplo, o, durante la perforación); [26] . • enfermedad de Ehlers-Danlos Además, las radiografías pueden revelar un callo vicioso metafisodiafi metafi sodiafisario sario como secuela de una fractura femoral o tibi ti bial al.. En este caso, el recurvatum se asocia a menudo a otras defor deformacion maciones, es, frontales o de rotación, que deben detectarse detec tarse para adaptar el tratamiento.

 

De forma esquemática, se distinguen dos tipos: la distensión progresiva y la ruptura traumática en el contexto de un esguince grave complejo.

Genu recurvatum de origen mixto Se trata de una deformación compuesta por una distensión capsul capsuloliga oligamentos mentosa a posterior y un recurvatum óseo. La lesión poliomielítica es la causa más típica [18,27] (Fig. 3). La parálisis inicial del cuádriceps genera una posición ció n en recurvatum durante la marcha, indispensable para el blo bloque queo o de la rodilla, que tiende a aumentar las presioness en la parte anterior de los platillos tibiales por el exceso ne de movim movimiento iento de los cóndilos femorales. A continuación se pr prod oduce uce una lesión del cartílago de crecimiento tibial, una dis dismin minuci ución ón de la inclinación tibial y, por tanto, un recurv rec urvatu atum m óse óseo. o. De forma paralela se intensifica la distensión tensió n capsul capsuloliga oligamentos mentosa a posterior, hecho que agrava el ge genu nu recurvatum. Los traum traumatism atismos os que asocian esguince grave y fractura con apl aplast astami amient ento o tibial anterior también causan recurvatum vat um mix mixto. to. Porr úl Po últi timo mo,, puede citarse el recurvatum secundario a las coxopa coxopatías tías de la infancia. En este caso, la deformación de la rodilla es consecutiva al desarrollo de una postura viciosa vicios a vincul vinculada ada a la lesión de la cadera, y forma parte de lo qu quee antes se denominaba «rodilla compleja». EMC - Aparat Aparato o locomo locomotor tor

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Método Mét odoss qui quirúr rúrgic gicos os óse óseos os Osteotomía femoral correctora baja De práctica difícil, se usa para corregir el defecto del eje sagital, pero también muy a menudo las anomalías asocia aso ciadas das en rotación o en valgo. tomografía computarizada (TC) suele ser indispensaLa blee pa bl para ra la programación quirúrgica. Se recomienda una osteot ost eotomí omía a de sustracción posterior. La intervención se efectúa efectú a por una vía de acceso externa. La fijación se realiza con co n pl plac aca a de 90◦ . En general, se deja una charnela posterior ri or co con n la intención de obtener más solidez. Los autores prefier pre fieren en est esta a solución a la abertura anterior, pues ésta plan pl ante tea a el problema de la tensión del sistema extensor, quee se opone a la corrección del recurvatum (Fig. 4). qu Para Pa ra lo loss pacientes pediátricos se había descrito una técnica ni ca de osteotomía femoral en «V», más inmovilización con co n ye yeso so sin osteosíntesis. La osteot osteotomía omía femoral es excepcional, salvo en la infancia o en caso de callo vicioso femoral supracondíleo.

Osteotomía tibial alta Genuu rec recurv urvatu atum m cau causad sadoo por un unaa les lesión ión pol poliom iomieieFigura Fig ura 3. Gen lítica. 

Métodos terapéuticos

El tratamiento de un genu recurvatum necesita el estudio clí clínic nico o y radiológico completo de la anomalía y de las posibles posibl es deform deformacione acioness asociadas.

Métodos Métod os cons conservado ervadores res Se trata principalmente de la indicación de aparatos ortopédic ortopé dicos os y férulas que limitan la extensión e impiden la pos posici ición ón en recurvatum. Sin embargo, su uso diario es penoso pen oso par para a el paciente. La rehabilitación apunta al fortaleci tal ecimie miento nto de los músculos flexores de la rodilla pero sin for fortal talece ecerr el cuádriceps, porque tendería a agravar el recurvatum. recurv atum. Noyes recomienda las taloneras y, sobre todo, loss ta lo taco cone ness altos. En caso de recurvatum constitucional, muchos pacie pacientes ntes mejoran con estos métodos simples. Respecto a genu recurvatum de origen neurológico paralítico, lo primero es la búsqueda etiológica [28] . El tr trat atam amie ient nto o se basa en la protetización con ortesis para combatir la posición viciosa, la kinesiterapia convencional y la rehabilitación con retroalimentación electrogoniométrica. Pueden indicarse algunos procedimiento mie ntoss qui quirúr rúrgic gicos os no óseos como la neurotomía o técnicas técnic as destin destinadas adas a los tendones.

Responde a la necesidad de corregir una inclinación 29–31]] tibiall inver tibia invertida tida [3,11, 29–31 . Los autores de este artículo utiliza li zan n la técnica de Dejour [32] y Lecuire [1] , derivada del método métod o origi original nal de Lexer [33] y Brett [34] . El pr prin inci cipi pio o es efectuar una osteotomía de abertura tur a ant anteri erior or supratuberositaria con preservación de una charnela charne la poster posterior ior (definida por la región anatómica comprendida entre las fibras del LCP y la inserción tibial de las cubiertas cubier tas poster posteriores iores)) (Fig. 5). La vía de acceso es anterointerna a lo largo del borde inte in tern rno o de dell tendón rotuliano. La elevación de la TTA se consigue consig ue graci gracias as a una varilla ósea corticoesponjosa resecada ca da a lo largo de 6-8 cm (Fig. 6). Se co colo loca can n clavos-guía anteroposteriores a partir de unos un os 4 cm por debajo de la interlínea articular, en dirección ció n asc ascend endent entee por la inserción de las fibras posteriores dell LC de LCP P por encima de la inserción tibial de las cubiertas condíleas, condíl eas, para así obtener un efecto de charnela (Fig. 7). Se desliza la legra por debajo del haz superficial del ligamento ligam ento later lateral al interno por dentro, previa desinserción parcia par ciall del tibial anterior por encima y por delante. La os oste teot otom omía ía con sierra oscilante por debajo de los clav cl avos os pa pasa sa por encima de la articulación peroneotibial superior superi or.. La osteotomía tibial se abre introduciendo en el hues hu eso, o, de forma sucesiva y uno sobre otro, osteótomos de La Lamb mbot otte te con el fin de obtener el grado de corrección ció n pre previs visto to en la programación quirúrgica (Fig. 8). Se consi co nside dera ra,, co como mo primera aproximación, que 1 mm de osteotomía osteot omía de abertura permite obtener una corrección de unoss 2◦ . Durante la programación, para calcular los grados uno Figu Fi gura ra 4. Osteot Osteotomí omíaa fem femora orall por sus sustra tracc-

ciónn pos ció poster terior ior (A(A-C). C).

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Princi ncipio pioss de la ost osteot eotomí omíaa tib tibial ial ant antirr irrecu ecurvat rvatum. um. Obs Obsérv érvese ese que la tub tubero erosid sidad ad tib tibial ial ant anteri erior or se fija en fun funció ciónn de la abe abertu rtura ra Figura Fig ura 5. Pri anterior pa anterior  para ra no ge gene nera rarr un unaa ró rótu tula la ba baja ja (A (A-D -D). ).

Figu Fi gura ra 6.  Vía de acceso anterointerna y elevación de 6-8 cm

de la tub tubero erosid sidad ad tib tibial ial ant anteri erior or..

Figura Fig ura 8.  Apilamiento de osteótomos de Lambotte hasta obte-

ner la ner  la abe abertu rtura ra nec necesa esaria. ria.

Colocación ación de clavos clavos-guía -guía anter anteropos oposterior teriores. es. Figu Fi gura ra 7. Coloc de corrección deben tenerse en cuenta la anomalía ósea y la ano anomal malía ía clínica. Es in inút útil il efectuar una osteotomía del peroné. Un recurvatum óseo de 20◦ puede tener una escasa expresión expre sión clínic clínica, a, medida entonces en 10◦ , que no necesita si ta de desd sdee luego una corrección de 20◦ por el riesgo de produc pro ducir ir una deformación en flexión, muy penosa para el paciente. Observ Obs ervaci ación: ón: el riesgo y la tendencia son la varización tibial tib ial.. En consecuencia, es preferible deslizar los osteótomoss ha mo haci cia a dentro.

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La cortical posterior se fragiliza con una broca de 3,2 mm a modo de «sello postal». El control clínico debe ser siste sistemático mático a efectos de detectar una hipercorrección, es dec decir ir,, una deformación en flexión (Fig. 9). La osteosíntesi te siss se efectúa con dos grapas de Blount a ambos lados de la TT TTA. A. El foco se llena con injerto óseo corticoesponjoso extraído de la cresta ilíaca anterior homolateral (Fig. 10 10). ). La TT TTA A se fija con dos tornillos AO de 4,5 mm anteroposteriores terio res sin modificar la altura rotuliana, es decir, elevando la TT TTA A una distancia equivalente a la altura de la abertura anteri ant erior or par para a evitar una rótula baja postoperatoria. Al hacer la osteotomía se preserva una charnela tibial posterior poster ior,, incluso en caso de que sea necesaria la corrección en el plano frontal. Al respecto, la abertura tibial anteri ant erior or pue puede de asociarse a cierto grado de corrección en este plano plano,, recordando que en tal caso no hay que tratar de corregir correg ir todo sino privilegiar la corrección del recurvatum. En al algu guna nass situaciones, en función de los datos de la TC y de los valores de TA-GT, puede optarse por una ligera medializaci media lización ón de la TTA. En el postoperatorio se prescribe una movilización progresiva sin superar 90◦ de flexión antes de 60 días (consolida sol idació ción n de la varilla tibial), inmovilización con férula poster pos terior ior de resina a 10◦ de flexión y controles radiográficos fic os,, en especial una placa de la rodilla en proyección EMC - Aparat Aparato o locomo locomotor tor

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Figura Figu ra 9. A. Rec Recurv urvatu atum m ant antes es de la cor correc recció ción. n. Despué puéss de la cor correc recció ción. n. B. Des

Oste Os teos osín ínte tesi siss co conn do doss gr grap apas as de Bl Blou ount nt a am ambo boss ladoss de la tub lado tubero erosid sidad ad tib tibial ial ant anteri erior or.. Figu Fi gura ra 10 10..

lateral para medir la corrección obtenida. Las indicaciones inc incluy luyen en un diferimiento del apoyo durante 60 días, marc ma rcha ha co con n dos bastones y una prevención antitrombótica.

Otras técnicas óseas En caso de recurvatum por epifisiodesis, muy pocas veces pue veces puede de ser necesaria una desepifisiodesis para tratar de cor correg regir ir la inclinación tibial. Algunos callos femorales o tib tibial iales es necesitan osteotomías correctoras localizadas. La osteot osteotomía omía tibial puede fijarse con un fijador externo de Ili Ilizar zarov ov.. También se han descrito varias técnicas de corrección correc ción para indicación pediátrica. La técnica con fijador exter externo no de Ilizarov proporciona buenos resultados [35] , incluso incl uso en casos de gran deformación [36] . Choi et al [4] han public pub licado ado una serie de 10 pacientes tratados con el fijador externo de Ilizarov por genu recurvatum secundario al cie cierre rre prematuro y asimétrico de la placa de crecimiento tibial proximal.

Resultados En 2009, se comunicaron los resultados de 16 osteo osteotomía tomíass tibiales altas por genu recurvatum realizadas entre 1997 y 2006 [37] . Las causas eran diversas: secue se cuela lass de poliomielitis (n = 3), lesiones multiligamentosas (n = 3), callo vicioso de la tibia proximal (n = 6) y epifisi epi fisiode odesis sis de la tibia (n = 3). La edad promedio en el ˜ os (16-78). Después mome mo ment nto o de la cirugía fue de 36 anos n de la intervención no se observó ninguna seudoartrosis. Docee pac Doc pacien ientes tes fueron controlados a los 69 meses. Once EMC- Apa Aparat rato o loc locomo omotor tor

de ellos se manifestaban conformes y uno tenía dolores persis per sisten tentes tes.. El recurvatum clínico medio preoperatorio había hab ía sid sido o de 22◦ y en el último control era de 11◦ . No se produjo produj o ningún estado de flexión permanente. La flexión postop pos topera erator toria ia med media ia era de 136◦ . La inclinación tibial inicia ini ciall de 92◦ de promedio era de 82◦ en el postoperatorio. Tampoco se observó una pérdida de la corrección con el paso pa so de dell tiempo. La altura rotuliana medida con el índice de Caton Caton-Desch -Deschamps amps [13] era de 1,15 en el preoperatorio y de 1,1 en el postoperatorio. Con relación a la escala de la International Knee Society, los valores relativos a rodi ro dill lla a y función eran de 74 en el último control. En loss tre lo ress pacientes con poliomielitis, las escalas clínicas eran espec especialme ialmente nte bajas, con una puntuación de 44 para rodill rod illa a y de 33 para función. Van Ra Raai aijj y De Wall Malefijt [8] han comunicado los resu re sult ltad ados os de una serie de 24 osteotomías tibiales altas porr ge po genu nu recurvatum realizadas entre 1988 y 2005, con ˜ un seg seguim uimien iento to promedio de 7,4 anos: en el 83% de los ˜ alaron paci pa cien ente tess er eran an satisfactorios. Los autores no se se˜ n nalaron ninguna ningun a compl complicació icación n infecciosa ni defecto de consolidación. Se ob obse serv rvó ó una tendencia a la varización tibial (inclinaci na ción ón me medi dial al de la interlínea) con una modificación media de 1,3◦ . La inclinación tibial pasaba de 11,7 a 21,1◦ (corrección media de 9,4◦ ). La altura rotuliana había disminuido, con un índice de Blackburne-Peel [38] que ˜ alar que al no efectuar una pasó pa só de 0,9 a 0,7. Cabe se se˜ n nalar elevación de la tuberosidad tibial, los autores no tuvieron en cuenta la altura rotuliana en el transcurso de la cirugía. En ni ning ngún ún paciente se observaron signos de artrosis en las radiografías. Uno de ellos presentó una rótula baja con artrosis femoropatelar secundaria, pero este paci pa cien ente te ha habí bía a sido tratado antes con una transferen˜ os después de la cirugía, debido cia de la TTA. Dos anos n a un accidente deportivo, un paciente sufrió una ruptura del LCA que fue tratada desde el punto de vista funcion func ional. al. Otr Otro o paciente padeció algoneurodistrofia en el pos postop topera erator torio. io. Dos pacientes presentaron problemas en el territorio del nervio femorocutáneo, consecutivos a la obtención del injerto óseo de la cresta ilíaca homolateral.

Técnicas Técni cas liga ligamento mentosas sas Con estos procedimientos quirúrgicos se pretende combatir bat ir la distensión capsuloligamentosa posterior o volver a tensar ten sar el plano ligamentoso para evitar el recurvatum. En el con contex texto to del tratamiento del recurvatum óseo, pueden asocia aso ciarse rse a las técnicas óseas [1,39] .

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Figura Fig ura 11.  Vía de acceso retroligamentosa interna y sutura

por imbr por  imbrica icació ciónn de la cub cubier ierta ta con condíle díleaa int intern erna. a.

A

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Capsulorrafia posterior  posterior interna interna  y externa Por sí sola no permite alcanzar el objetivo que se persigue. Para llevarla a cabo hace falta una doble vía retropersigue. ligamentosa ligam entosa.. Se trata de volver a tensar la cápsula posterior o las cubiertas condíleas en su inserción femoral. Hay varias técnicas. Las dos principales son las siguientes: • la primera consiste en desinsertar la cápsula del hueso para par a vol volver ver a insertarla después de tensarla a un nivel más pro proxim ximal; al; el medio de fijación puede ser un túnel transóseo o grapado; • la segunda consiste en volver a tensarla con una sutura de la cápsula sobre sí por imbricación (Fig. 11 11). ). La capsulorrafia está sometida a una distensión secundaria o, al contrario, a la aparición de una flexión permanente por tensión excesiva. Durante la rehabilitación se recomienda mantener una flexión flex ión de algunos grados mientras dura la fase de cicatrización zac ión (45 (45-60 -60 días).

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Indicaciones

Dependen principalmente de la causa y del contexto.

En ca casso de ge genu nu recu curv rva atu tum m constitucional

curvatum o férulas simples. Aunque se toleran mal, estas ortesis permiten evitar el agravamiento de las lesiones. Enel adulto, la osteotomía tibial anterior es la intervención mejor codificada. En caso de varo y rotación externa, a ve vece cess se asocia un efecto de valguización.

En ca caso so de re recu curv rvat atum um li liga game ment ntos oso o Las técnicas ligamentosas efectuadas de forma aislada y repetida son difíciles y producen malos resultados Siempre repetida hay ha y qu quee asociar una reconstrucción del LCP y/o del LCA. En ca caso so de desequilibrio frontal, para proteger las suturas y me mejor jorar ar la escala funcional se indica de forma sistemática ti ca un una a osteotomía tibial de valguización. Si no, en caso de qu quee la inclinación tibial no sea suficiente, el desequilibrio sagit sagital al se corrige con una osteotomía de flexión tibial (abertura (aber tura anter anterior). ior).

En ca caso so de rec ecur urva vatu tum m mi mix xto y, so sob bre todo, en el co cont ntex exto to de la po poli liom omie ieli liti tiss Se asocia la osteotomía de abertura tibial anterior y la tensión capsuloligamentosa posterior. En caso de poliomiel mi elit itis is el tratamiento es global, sin pasar por alto la posibl pos iblee aso asocia ciació ción n de un equino o una desigualdad de longitud.

“ Puntos esenciales

Este tipo de recurvatum suele ser inferior a 20◦ . Los autores de este artículo recomiendan vigilar la deformación ci ón co con n férulas de postura y fortalecimiento muscular en kinesiterapia. Se insiste en la utilidad de las taloneras o los tacone tac oness alt altos. os.

 Determinar  la causa del genu recurvatum  Determinar la   Hacer una Hacer una exploración física completa, bilateral  y simétrica •   Realizar una Realizar  una valoración radiológica completa •  Determinar   Determinar el el origen óseo, ligamentoso o mixto dell ge de genu nu recurvatum adquirido •   Indicar un Indicar un tratamiento adecuado en función de la causa del genu recurvatum • No tratar  un genu recurvatum constitucional simétr sim étrico ico y asintomático • •

En ca casso de ge genu nu recu curv rva atu tum m ós óseo eo En función de la molestia y del grado de deformación (más al (más allá lá de 15-20◦ ), se recomienda una corrección quirúrgica. Seha visto que un recurvatum femoral se trata mediante osteotomía osteot omía corre correctora ctora de cierre posterior, a menudo asocia ci ada a otro tipo de corrección, de desrotación o, con frecue fre cuenci ncia, a, de varización.

Conclusión

En ca caso so de de defo form rmac ació ión n ti tibi bial al

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˜ son escasas las indicaciones de desepifisiodeEn el nino sis po sis porr secuelas de epifisiodesis traumática o iatrogénica. Muchas veces el recurvatum se corrige; si no, hay que esperar la maduración ósea para efectuar la intervención en la ed edad ad adulta. Mientras tanto, se indican ortesis antirre-

El tratamiento del genu recurvatum necesita un análisis clínic clín ico o y radiológico completo para determinar el origen (óseo, liga ligamentos mentoso o o mixto), la causa, la progresión, las compensacion compen saciones es posibl posibles, es, la influencia en la marcha y la repercusión reper cusión globa globall en el miembro inferior.

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Además, antes de adoptar la conducta terapéutica se considera, consid era, como siempre, la edad del paciente, la madurez ósea ós ea en el ni ni˜ n no ˜ o y el contexto. En general, la indicación quirúrgica se impone ante una deform def ormaci ación ón de más de 20◦ en caso de genu recurvatum bilateral. bilat eral. Si es inferior, se tienen en cuenta los síntomas, la repercusión reper cusión funcio funcional nal y, sobre todo, el carácter asimétrico de la deformación. La pa part rtee ósea se resuelve bien con las diversas osteotomías corre correctora ctoras. s. La parte ligamentosa es difícil de tratar de fo form rma a aislada con técnicas de sutura y tensión capsuloliga lol igamen mentos tosa. a. A menudo hay que asociar otras técnicas óseas.

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