2014 01 10 Skriptum Pflegeprozess

Pflegeprozess 2014

Inhalt 1.

Pflegemodelle ................................................................................................... 3

2.

Pflegeprozess und Pflegediagnosen ................................................................ 5

2.1 Kybernetischer Regelkreis ................................................................................. 8 2.1.1

Einschätzen des Pflegebedarfs, Informationssammlung ........................ 8

2.1.2 Pflegeproblem / Pflegeressource – Pflegediagnose erfassen ................... 15 2.1.3 Pflegeziele festlegen.................................................................................. 24 2.1.4 Planung der Pflegemaßnahmen ............................................................... 29 2.1.5 Durchführung der Pflegemaßnahmen....................................................... 31 2.1.6 Evaluation – Auswertung und Beurteilung der Pflege ............................... 33 2.2 3.

Pflegedokumentation ................................................................................... 34 Literaturverzeichnis: ........................................................................................ 39

Dagmar Kühleitner, MHPE

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Pflegeprozess 2014

1. Pflegemodelle Definition: Ein Pflegemodell ist ein systematisches, konstruiertes, auf einer wissenschaftlichen Grundlage basierendes und logisch aufgebautes Konzept, das die grundsätzlichen Komponenten der Krankenpflege, ihre theoretische Basis und die erforderlichen Werthaltungen bei der Anwendung in der Praxis definiert Pflegemodelle machen Aussagen zu folgenden Punkten:

1. Mensch 2. Umgebung/Umwelt 3. Gesundheit und Krankheit 4. Pflege

Bedürfnis-

„Was“ tun Pflegepersonen

Henderson V.

modell

Aufgabenorientiert

Roper N.

Es werden pflegerische Interventionen mit

Krohwinkel M.

dem

Vorliegen

eines

Bedürfnisbefriedigung

Defizits des

in

der

Orem D. usw.

Patienten

begründet. Interaktions-

„Wie“ tun Pflegepersonen – was sie tun.

Peplau H.

modell

Sie stellen den Patienten als Menschen und

Orlando I. J.

die

Wiedenbach

Beziehung

(Interaktion)

zwischen

Patient und Pflegekraft in den Mittelpunkt

usw.

der Pflege Pflege-

„Warum“ tun Pflegepersonen was sie tun.

Johnson D.

Ergebnis-

Der Ansatz dieser Modelle ist in der

Levine M.

modell

Systemtheorie zu finden

Rogers M.


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E.

Pflegeprozess 2014

Florence Nightingale „(1820 – 1910) war eine außergewöhnlich gebildete Frau aus den höheren gesellschaftlichen Kreisen Englands. Im Krimkrieg wurde sie weltbekannt, als sie 1854 – 1856 mit einer gruppe von Krankenschwestern in den Lazaretten von Skutarie (ein Vorort von Istanbul) nicht nur für eine bessere Pflege, sondern auch für eine bessere Organisation, mehr Hygiene und eine bessere Ernährung der Verletzten sorgte. Zu ihren Verdiensten zählt unter anderem die Gründung einer Krankenpflegeschule am St. Thomas Hospital in London 1860. Sie gilt als Wegbereiterin moderner Krankenpflege.“ (Schweikardt, 2012, S. 2)

Quelle: http://www.cnmr.org.uk/FlorenceNightingaleFoundation

Theorie zur Erhaltung der Gesundheit: Die Regenerierung des Körpers zu ermöglichen, durch Manipulation der Umgebung der Person. Die Umgebung der Person wird verändert, dazu gehören angemessener Geräuschpegel, Ernährung, Hygiene, Licht, Komfort, Sozialisation und Hoffnung

Arbeitsauftrag: Bitte präsentieren Sie im Team (4 Personen) je ein Pflegemodell und erstellen Sie für ihre Kollegen ein Handout (2 Seiten DIN A4, inkl. Bibliographie Angaben) Als Medien können Sie Power Point, Plakat, etc. verwenden. Die Präsentation sollte 15 Minuten nicht überschreiben, achten Sie darauf, dass jeder Teilnehmer einen Teil präsentiert. Wählen Sie dazu eines von den angegebenen Pflegemodellen aus: Orem Dorothea Nancy Roper Böhm Erwin Krohwinkel Monika Henderson Virginia Leininger Madeleine

Präsentation am 21.02.104 Dagmar Kühleitner, MHPE

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Pflegeprozess 2014

2. Pflegeprozess und Pflegediagnosen Der „Pflegeprozess“ beschreibt die Abläufe, bei der einen Pflegeperson die  pflegerelevanten Probleme des zu Pflegenden erkennt,  diese erfasst und Maßnahmen planen,  um realistisch gesetzte Pflegeziele zu erreichen.  Die geplanten Pflegemaßnahmen werden durchgeführt,  anschließend kontrolliert und ausgewertet. Im österreichischen Gesundheits- und Krankenpflegegesetz von 1997 festgelegt, als eigenverantwortlicher Bereich der Pflege! (§ 5 Pflegedokumentation, § 14 Eigenverantwortlicher Tätigkeitsbereich)

Problemlösende Ansätze:  Weniger rational Problemlösende Ansätze:

Versuch und Irrtum Tradition Intuition  Rational Problemlösende Ansätze:

Wissenschaft Allgemein problemlösend dieser Ansatz ist das Fundament des


5

Pflegeprozesses

Pflegeprozess 2014

Pflegeprozess besteht aus 2 wichtigen Prozessen:

Einem Beziehungsprozess und einem Problemlösungsprozess!

1. Der Beziehungsprozess: Die Beziehung zwischen dem Pflegebedürftigen und der Pflegeperson beginnt mit der Kontaktaufnahme. Die Pflegeperson kann hier bereits bewusst versuchen, die Wechselseitigkeit des Kontaktes zu fördern, indem sie eine gute Atmosphäre schafft. Hierzu gehört neben seinem höflichen und freundlichen Auftreten selbstverständlich, dass Akzeptanz der Person vermittelt wird. Ein Patient/Klient sollte spüren, dass er willkommen ist und als Selbstbestimmter Mensch seine Bedürfnisse äußern darf. Der Beziehungsprozess zwischen dem Pflegebedürftigen und dem Pflegenden wird von beiden Personen in mehrfacher Hinsicht beeinflusst, oft sogar geprägt. Es sind dies z.B.:  die Beziehung zu sich selbst und zu anderen Menschen (wer sich selbst nicht leiden kann, erfährt häufig auch von anderen Ablehnung)  das Ausmaß der Kontaktfreudigkeit und der Fähigkeit, auf andere zuzugehen;  Offenheit, Ehrlichkeit, Toleranz und Wertschätzung gegenüber anderen Menschen;  Lebenserfahrung, Alter (ein lebenserfahrener Erwachsener hat eventuell Schwierigkeiten, den Rat einer jugendlichen Pflegeperson anzunehmen; junge Erwachsene Pflegepersonen gehen mit Krankheit und Tod oft anders um als ältere Kollegen);  Krankheitserleben

(wird

Krankheit

z.B.

als

Bestrafung,

Chance

zur

Sinnfindung oder als Resultat eines unsoliden Lebenswandels gesehen);  Berufserfahrung

der

Pflegeperson,

Vertrauenswürdigkeit,

Ausstrahlung

menschlicher Wärme (strahlt sie Ruhe und Sicherheit aus; hat sie gute „Tipps“; kann sie pflegerische / medizinische Sachverhalte erklären, geht sie auf die Bedürfnisse ein);  Sympathie /Antipathie (geprägt z.B. durch Eigenschaften, Umgangsformen, persönliche Hygiene);  Pflegeverständnis (Organ- und krankheitsbezogen oder ganzheitlich orientiert; Pflege als Hilfe zur Selbsthilfe) Dagmar Kühleitner, MHPE

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Pflegeprozess 2014

Einflussnehmende Faktoren im Beziehungsprozess Pflege: Persönlichkeit Sympathie/Antipathie Lebenserfahrung/geschichte Pflegeverständnis Erwartungen

Pflegende

Rollenverhalten

Person

Einstellung zu Gesundheit und Krankheit Probleme des

Pflegebedürftige Person und seine Angehörigen

Pflegebedürftigen Kommunikationsbereit= schaft Kommunikationsfähigkeit Zielsetzung

Diese und ähnliche Faktoren entscheiden, ob sich eine partnerschaftliche und vertrauensvolle Beziehung entwickelt oder ob das Verhältnis von Distanz und Misstrauen geprägt wird. Der Beziehungsprozess ist ein dynamischer, er passt sich in Art und Umfang ständig den jeweiligen Bedingungen an. Über die Beziehung kann die aktive Teilnahme des Pflegebedürftigen an seiner Gesundung gefördert werden.

2. Problemlösungsprozess Individuelle Situation des Menschen wird ermittelt, um seine Probleme unter Berücksichtigung seiner Ressourcen systematisch zu lösen! Der Pflegeprozess ist eine systematische Abfolge von Schritten zur Planung und zur Erleichterung der Durchführung von Pflege.


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Pflegeprozess 2014

2.1 Kybernetischer Regelkreis

1. Informations=

6. Evaluierung

sammlung 2. Pflegeprobleme

5. Durchführung

bzw. Pflegediagnose 3. Pflegeziele

4.

festlegen

Planung

2.1.1 Einschätzen des Pflegebedarfs, Informationssammlung Aufgenommen werden alle Informationen, die für den Pflegenden oder deren Angehörige bezüglich seiner künftigen Pflege und Betreuung bedeutsam sind und sein können. Die Qualität der Tätigkeiten, die auf die Anamnese folgen (insbesondere diagnostischer Prozess, Pflegediagnosen und Planung der Pflege), hängen maßgeblich von der Vollständigkeit und Richtigkeit der erhobenen Informationen ab


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Pflegeprozess 2014

Komponente der Pflegeanamnese:  Informationen vor dem persönlichen Erstkontakt  Aufbau einer professionellen Pflegebeziehung  Ersteinschätzung  Übermittlung von Informationen an den Betroffenen  Anamnesegespräch  Beobachtung  Körperliche Untersuchung  Hinzuziehen von Literatur

 Konsultation von ExpertInnen Sie dient 1. Zur Ermittlung krankheitsbedingter Pflegebedürftigkeit 2. Zum Erkennen individueller Ressourcen 3. Zur Erfassung der individuellen Gewohnheiten und Wünsche 4. Zur Ermittlung der sozialen Situation 5. Zum Erfassen der Erwartungen des Pflegebedürftigen 6. Zum Erfassen etwaiger Vorerfahrungen 7. Zur Einschätzung, wie der Patient seine Krankheit erlebt und wie er damit umgeht


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Pflegeprozess 2014

Die Pflegeperson erhält direkte und indirekte Daten subjektive und objektive Daten! Direkte Daten

Indirekte Daten Vertrauensperson(en)

Betroffene

Personal anderer sozialer

PatientInnen

Einrichtungen

KlientInnen

ExpertInnen

HeimbewohnerInnen

Krankengeschichte Literatur

Aktiv (Gespräch)

Eigenes Wissen, persönl.

Passiv (körperliche

Erfahrung

Untersuchung, Beobachtung) INFORMATIONEN

Objektive Daten

Subjektive Daten

(Alle beobachtbaren und

(Vom Patienten geäußerte

messbaren Phänomene)

unmittelbare Empfindungen – Symptome)

Laborparameter

Schmerzen, Krämpfe

Radiologische, bakteriologische,

Müdigkeit

histologische

Schwäche, Erschöpfung

Untersuchungsbefunde

Durst, Hunger

Körpergewicht

Hoffnungs- und Machtlosigkeit

RR, Puls, Atemfrequenz Harnmenge Hautdefekte etc.


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Pflegeprozess 2014  direkte Informationsquelle (aktiv oder passiv),  indirekte Informationsquelle,  objektive Information oder  subjektive Information

Teilen Sie richtig zu:

Information

Zuteilung

Sie haben den Patienten abgewogen, er wiegt 74 kg Der Patient klagt über heftige Schmerzen

Sie entnehmen aus den Transferpapieren das Gewicht des PatientIn Der Patient klagt über Heißhunger

Sie haben die Hautläsion abgemessen, sie ist 6 cm lang und 4 cm breit Der Patient klagt über Müdigkeit

Sie haben bei dem Patienten den Blutdruck gemessen, er beträgt 120/80 Die Ehefrau des Patienten berichtet über Appetitlosigkeit ihres Mannes Sie entnehmen aus den Transferpapieren die Größe des Patienten Der Patient fühlt sich erschöpft

Der Ehemann der Patientin berichtet über ein abnormes Schlafbedürfnis der P. Der Patient fühlt sich machtlos

Sie haben den Patienten abgemessen, er ist 184 cm groß Sie erheben beim Patienten die Atemfrequenz


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Pflegeprozess 2014

Das Pflegeanamnesegespräch Durch jedes Gespräch entsteht eine Beziehung! Das Erstgespräch hat zum Ziel, den Patienten näher kennen zu lernen, es entsteht dadurch ein Gefühl, jemand hat Zeit für mich und nimmt meine Bedürfnisse wahr. Gleichzeitig versucht die Pflegeperson diejenigen Informationen zu erhalten, die für die Planung der Pflege von Bedeutung sind Der Zeitpunkt und die Dauer des Anamnesegespräches müssen individuell auf den Klienten bzw. die Klientin und auf die Situation (die Umgebungsfaktoren) abgestimmt werden. Es werden folgende Arten der Pflegeanamnese bzw. Assessments (unter Assessment versteht man die Sammlung und Interpretation von pflegerelevanten Informationen Inkl. Bewertung / Einschätzung des Gesundheitszustandes des oder der Betroffenen) unterschieden:  Umfassendes Assessment  Fokusassessment  Screeningassessment  Fortlaufendes Assessment

Umfassendes Assesment: Eine umfangreiche, gründliche, pflegespezifische Datensammlung, die viel Zeit in Anspruch nimmt. Schwerpunkt in der Geriatrie, die Biografieerhebung, um eine individuelle richtige Pflegeintervention auswählen zu können. Fokusassessment: Auch

gezieltes

Assessment!

Daten

im

Zusammenhang

mit

bestimmten

Problemen werden eingeholt (vom Klienten geäußert oder von der Pflegeperson erfasst) Screeningassessment: eine Filteruntersuchung zur Krankheitsfrüherfassung 1.Krankheitsvorbeugung (Primärprävention) = Gesundheits- oder Wellnessdiagnose 2.Risikofaktoren (Sekundär- und tertiärpräventiv) = Hoch Risiko Diagnose Fortlaufendes Assessment: Findet bei jeder Begegnung, insbesondere bei Pflegehandlungen statt! Dagmar Kühleitner, MHPE

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Pflegeprozess 2014 Sämtliche Daten müssen laufend aktualisiert werden, damit die Pflegemaßnahmen richtig und auf dem neuesten Stand sind.

Wichtig für das Anamnesegespräch: 1.Sich richtig vorstellen (Name und Funktion) 2.Nach offenen Bedürfnissen fragen 3.Sich Zeit nehmen a) Eine ruhige aufmerksame Zuwendung b) Zeitmangel wirkt sich negativ auf die Kommunikation aus c) Vorher Zeitpunkt und Dauer klären 4.Intimsphäre wahren 5.Auf gleicher Ebene kommunizieren 6.Das Gesprächsanliegen klar formulieren 7.Ein Gespräch führen nicht interviewen (Wechsel von Sprecher- und Hörerrolle) Keine Phrasen auswendig lernen, stattdessen offen, ehrlich und interessiert in das Gespräch gehen. 8.Den richtigen Fragentyp wählen a)Offene Fragen (Fragen die nicht mit ja oder nein beantwortet werden können) b)Halboffene Fragen c)Geschlossenen Fragen d)Suggestivfragen 9.Die richtigen Fragen stellen 10. Geben Sie dem Patienten genügend Zeit, um zu antworten. Haben Sie keine Angst vor Sprechpausen. 11. Will der Patient nicht antworten, ist dies zu respektieren 12. Gesprächsende


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Pflegeprozess 2014

Diagnostische Prozess Der diagnostische Prozess ist der Weg von der Informationssammlung, also dem 1. Schritt im Pflegeprozess, bis zur Erstellung der Pflegediagnose(n), also dem zweiten Schritt. Dabei werden nur das Ergebnis der Informationssammlung und die erstellten Pflegediagnosen

schriftlich

in

der

Pflegedokumentation

festgehalten.

Die

Zwischenschritte, bei denen aus den Informationen eine oder mehrere Diagnosen gewonnen werden spielen sich nur im Kopf der Pflegeperson ab.

Einzelne Schritte zur Diagnosefindung:  Erhebung der Pflegeanamnese  Schrittweise Analyse der gesamten Information  Diagnostische Hypothese(n) bilden  Hypothesenbezogene Informationssammlung  Hypothesen testen ( sie zu verifizieren oder zu falsifizieren – sie zu bestätigen oder

zu

widerlegen

oder

durch

neue

Erkenntnisse

abzuändern)

-

Pflegediagnosen stellen

Beispiel: Herr Huber sitzt am Bettrand und atmet hörbar schneller und sichtlich oberflächlicher. Nachdem Ihnen diese Atemform aufgefallen ist, führen Sie einen systematischen „Kurzcheck“ der Atmung durch. Sie beurteilen die Hautfarbe im Gesicht, die Lippenfarbe und jene der Fingernägel, Sie halten Ausschau nach Schweiß auf der Stirn und beobachten die Nasenflügel, sehen sich die Sitzposition an, zählen die Atemfrequenz etc. Ihre vorläufige Annahme ist ein ungenügender Atemvorgang oder Atemnot. Nun holen Sie weitere Informationen dazu ein. Sie suchen in der Krankenakte nach möglichen Ursachen bzw. Hinweisen und fragen Hr. Huber, seit wann er so schnell atmet oder wie er sich im Moment fühlt. Antwortet Hr. Huber, dass er dachte, zu spät zum vereinbarten Gesprächstermin mit der Diätassistentin zu kommen und deshalb sei er sehr rasch die drei Stockwerke hochgelaufen, indem er jeweils zwei Stufen auf einmal genommen habe, sonst habe er nie Probleme mit der Atmung, und haben Sie auch keine anderen Anhaltspunkte gefunden, können Sie die diagnostische Hypothese verwerfen. Bestätigt er hingegen Ihre Vermutung mit der


14

Pflegeprozess 2014 Äußerung wie „Ja, ich fühle es bereits seit Tagen, ich bekomme immer weniger Luft“ und dgl., ist das ein Hinweis für eine Bestätigung der Hypothese.

Das Durchlaufen des diagnostischen Prozess entscheidet über die Qualität der erstellten Pflegediagnosen. Ohne Diagnostik können keine Pflegediagnosen erstellt werden.

2.1.2 Pflegeproblem / Pflegeressource – Pflegediagnose erfassen In

der

Pflege

wurde

früher

von

Pflegeproblemen

(zweiter

Schritt

des

Pflegeprozesses) gesprochen. Erst aufgrund der amerikanischen Entwicklung, die stark verzögert auch in Europa in Gang kam, wurde der Begriff Pflegediagnose eingeführt.

Definition der Pflegediagnose nach NANDA: Eine

Pflegediagnose

ist

die

klinische

Beurteilung

der

Reaktionen

von

Einzelpersonen, Familien oder sozialen Gemeinschaften auf aktuelle oder potentielle Gesundheitsprobleme / Lebensprozesse. Pflegediagnosen bilden die Grundlage für die Auswahl pflegerischer Interventionen, um Ziele zu erreichen, für welche die Pflegekraft verantwortlich ist (NANDA 1990)

NANDA: North American Nursing Diagnosis Association

In dieser Definition sind drei Kernpunkte enthalten:  Pflegepersonen

beurteilen

die

Reaktionen

des

Patienten

auf

Gesundheitsprobleme oder Lebensprozesse  Pflegepersonen

wählen

Maßnahmen

aus,

die

sich

auf

menschliche

Reaktionen richten, die in der Pflegediagnose beschrieben werden  Pflegepersonen sich für die Ergebnisse beim Patienten verantwortlich, welche aus den Pflegediagnosen abgeleitet werden.


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Pflegeprozess 2014 „ Wenn wie den Gegenstand der Pflege, die pflegerischen Probleme, Ziele und Handlungen nicht benennen, dann können wir sie auch nicht kontrollieren,

nicht

finanzieren,

beforschen,

unterrichten

berufspolitische Forderungen umsetzen.“

und

in

Norma M. Lang,

amerikanische Pflegeprofessorin

Gegenüberstellung: Medizinische Diagnose / Pflegediagnose Bezeichnet Krankheit und Organstörung

Bezeichnet

menschliche

aktuelle

Reaktionen

oder

auf

potentielle

Gesundheitsprobleme Gewöhnlich Beschreibung von der Krankheit Beschreibt die Familie als Funktionseinheit eines

Patienten

ohne

Berücksichtigung (z. B. gestörte Familienbeziehung)

seiner Beziehungen zur Familie/Umwelt Verändert sich nicht, bis die KH geheilt ist

Können sich ständig ändern, wann immer sich das Reaktionsmuster des Patienten ändert

Bezieht sich nur auf pathophysiologische Bezieht sich auf das Verhalten des Patienten Veränderungen

und

die

physiologische

Gesundheitsproblemen

Reaktionen oder

bei im

Lebensprozess Fallen rechtlich in ärztliches Aufgabengebiet

Fallen

rechtlich

Aufgabengebiet


16

in

pflegerisches

Pflegeprozess 2014

Arten von Pflegediagnosen: Klassifizierte Pflegediagnosen

Frei formulierte Pflegediagnosen

 Aktuelle Pflegediagnosen

 aktuelle Probleme

 Risiko-Diagnosen

 potentielle Probleme

 Gesundheitsdiagnosen

Aktuelle Pflegediagnose Eine aktuelle Pflegediagnose liegt dann vor, wenn die Pflegeperson bestehende Zeichen und/oder Symptome erkennt, die durch pflegerische Handlungen beeinflusst werden können, unabhängig davon, ob der oder die Betroffene aktiv oder passiv am diagnostischen Prozess teilnehmen kann. Dazu sollte zumindest ein ursächlicher Faktor identifiziert werden.

PÄSR Schreibformat für klassifizierte Pflegediagnosen: „P“ = steht dabei für Pflegeproblem, Pflegediagnose, Pflegediagnosetitel und soll kurz und präzise ausgedrückt werden. „Ä“ = Ätiologie (Ursache), beeinflussende, beisteuernde, in Beziehung stehenden oder verursachenden Faktoren. „S“ = Symptome beschreiben „R“ = Ressourcen erfassen

Frei-Formulierung von Problemen: Die Probleme sollen klar, eindeutig und verständlich beschrieben werden. Die Pflegeperson soll angeben, was ihrer Meinung nach der Grund oder die Ursache für das Problem sein könnte und wie sich das Problem darstellt (Symptome). Die Angabe des Grundes ist wichtig für die nachfolgende Planung der Pflegemaßnahmen, weil dadurch bereits Hinweise für die pflegerische Intervention gegeben werden. Jedes Problem soll extra beschrieben werden. ZB. „Zu wenig Nahrungsaufnahme wegen Schluckbeschwerden.“ „Temperaturschwankungen aufgrund der Erkrankung“ oder die Ursache ist nicht bekannt: P: Harninkontinenz, Ä: ist uns nicht bekannt, aufgrund des Alters? S: spürt den Harndrang gelegentlich, kann Harnausscheidung nicht kontrollieren. Dagmar Kühleitner, MHPE

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Pflegeprozess 2014

Ätiologische Gruppen:  pathophysiologische (biologische oder psychologische) wie Immunschwäche, Lähmungen, sensorische Defizite etc.  behandlungsbedingte (z.B. Medikamenten-[neben-] wirkungen, Gipsverbände, chirurgische Eingriffe)  situationsbedingte aufgrund der Umgebung/Umwelt, Persönlichkeit, aufgrund von Lebenserfahrungen, Rollen und dgl. (Müdigkeit, Schmerzen, Motivation) und  alters- sowie entwicklungsbedingte Faktoren (z.B. Muskelschwäche oder motorische Beeinträchtigung bei älteren Menschen) Pro Pflegediagnose soll immer nur ein Pflegeproblem behandelt werden, sollen mindestens ein oder mehrere ätiologische Faktoren genannt und Zeichen und Symptome zur Klärung der individuellen PatienInnensituation angegeben werden

Normalerweise mindestens 3 objektive und 3 subjektive Symptome!! Beispiel für eine klassifizierte aktuelle PD nach POP: Pflegediagnose 50052 Problem oder Titel Bestimmungswort

z. B. Körperliche Mobilität, beeinträchtigt = Beeinträchtigt

Thematische Gliederung: Aktivität und Ruhe Definition: Der Zustand, in dem ein Patient Einschränkungen bei eigenständigen zielgerichteten Bewegungen Ätiologie (mögliche Ursachen): Neuromuskulärer Schaden – Schwäche der linken oberen und unteren Extremität Symptome (Merkmale Kennzeichen): kann nicht alleine aufstehen kann mit der linken Hand nicht greifen Ressourcen: z. B. Wille zum verbessern der Situation, unterstützt die Therapie


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Pflegeprozess 2014

Risiko-Diagnose Kann

die

diplomierte

Pflegeperson

keine

Zeichen

und

Symptome

einer

Pflegebedürftigkeit erkennen, kann sie aber aufgrund ihres Wissens, ihrer Erfahrung oder anhand von Risikoeinschätzungsskalen (z.B. Bradenskala) einen oder mehrere Risikofaktoren ausmachen, kann sie eine Gefährdungsdiagnose stellen.  Beschreiben vorhersehbare, noch nicht eingetretene Zustände  Ursachen können aus der pers. Geschichte, aktuellen Situation, dem Umfeld und der Zustandsbezeichnung (Alter...) vermutet werden  Manchmal hat ein Risikofaktor so großen Einfluss auf die Entstehung eines Problems, dass sein Vorhandensein best. Personengruppen als HR-Gruppen prädisponiert (Adipositas, Alkoholiker...)

Beispiel: Ein junges, normalgewichtiges Unfallopfer, das aufgrund einer Beinverletzung ans Bett gefesselt ist, ist kaum gefährdet, einen Dekubitus zu entwickeln, im Gegensatz zu einem älteren Patienten in der gleichen Situation, der übergewichtig ist und noch weitere Risikofaktoren hinsichtlich der Dekubitusgefährdung aufweist.

PRFR Schreibformat für klassifizierte Risiko-Diagnosen: „P“ = steht dabei für Pflegeproblem, Pflegediagnose, Pflegediagnosetitel und soll kurz und präzise ausgedrückt werden. „RF“ = für die ermittelten Risikofaktoren „R“ = Ressourcen

Beispiel für eine klassifizierte Risiko-Diagnose nach POP: Pflegediagnose 20041 P: Flüssigkeitsdefizit, Risiko Thematische Gliederung: Wasser Definition: Der Zustand, bei dem ein Patient der erhöhten Gefahr eines (intravasalen, intrazellulären oder interstitiellen) Flüssigkeitsverlusts ausgesetzt ist. RF: Übermäßiger Verlust, z.B. bei Verbrennungen, Gastroenteritis, etc. R: Patient kann selbständig trinken


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Pflegeprozess 2014

Gesundheitsdiagnose Sind Bestandteile der Gesundheitsförderungen Definition nach NANDA: Klinische Beurteilung einer Einzelperson, einer Gruppe (Familie) oder einer Gemeinschaft, deren Gesundheitszustand sich in einem Übergangsstadium zu einem besseren Gesundheitszustand befindet.

Beispiel für eine klassifizierte Gesundheitsdiagnose nach POP: Pflegediagnose 30033 Titel: Ernährung, Entwicklung der Ressourcen Thematische Gliederung: Nahrung Definition: Ein Pflegephänomen, bei dem ein Mensch die Möglichkeit für ein ausgewogenes Ernährungsverhalten, das den körperlichen, psychischen und sozialen Bedürfnissen im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme gerecht wird, stärken und erweitern möchte.

Entscheidungshilfe zur Auswahl der Pflegediagnosenart Informationssammlung

Sind Zeichen und/oder Symptome vorhanden?

Ja

nein

Aktuelle Pflegediagnose

Sind Risikofaktoren identifizierbar?

Können ätiologische Faktoren

ja

nein

Ausgemacht werden?

Ja Risiko bzgl. ...

nein

Gefahr für....

noch Risikodiagnose

Mit beisteuernden unbekannter Herkunft Faktoren Dagmar Kühleitner, MHPE

20

weder aktuelle

c

Pflegeprozess 2014

Der Verwendung von Pflegehandbüchern und dem Pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen (pdo AB) vereinfacht die Entscheidungshilfe.

Verhaltensweisen im Umgang mit klassifizierten Pflegediagnosen:  Studieren

Sie

jene

Pflegediagnosen,

die

am

häufigsten

in

Ihrem

Arbeitsbereich vorkommen.  Arbeiten Sie nur mit jenem Pflegediagnosetitel, die auch Ihre KollegInnen verstanden und akzeptiert haben.  Stimmen Sie sich mit erfahrenen KollegInnen ab.

Freie Formulierung versus Klassifizierung Laut Goossen (niederländischer Forscher und Berater) braucht es um die Gesundheitspolitik zu beeinflussen, Pflegedaten in einer standardisierten und strukturierten Form, die eine statistische Auswertung zulassen. Es sind also Struktur, Ordnungsschemata oder Klassifikationssysteme erforderlich.

Ziele Der Klassifikationen sind:  die

Entwicklung

einer

gemeinsamen

Pflegefachsprache,

um

die

in

der

Kommunikation zu verbessern,  die

Festlegung

exakter

und

vergleichbarer

Beschreibungen

Pflegedokumentation,  die Schaffung klinischer Datenbanken mit Pflegedaten für Qualitätssicherung und Pflegeforschung,  eine Einflussnahme auf die Gesundheitspolitik durch Pflegedaten und  die detaillierte Leistungsbeschreibung und Trends in der Pflege

Derzeit gibt es in den USA folgende Klassifikationssysteme: NMDS, NANDA, HHCC, Omaha System, NIC und NOC. Zunehmend gewinnt IVNP eine weltweit zunehmende Bedeutung.

Im diagnostischen Prozess ist auch sehr wichtig die Ressourcen des Klienten der Klientin zu erfassen! Dagmar Kühleitner, MHPE

21

Pflegeprozess 2014 Formulierung von frei formulierten aktuellen Pflegediagnosen:

Fallbeispiel Frau

PÄSR-Format

Huber

(46

verheiratet,

Jahre,

2

berufstätig, P:

Kinder,

kein Ä:

Selbstpflegedefizit), erhält die dritte Serie S: einer Chemotherapie. Sie klagt über enorme Schmerzen beim Essen und Trinken. Bei der Mundinspektion können R: wir Bläschen, offene Stellen auf der Zunge sowie eine trockene, entzündete Mundschleimhaut erkennen. Frau

Altendorfer

(32

Jahre,

med. P:

Diagnose: Asthma bronchiale, kann ihre Ä: Inhalationshilfen selbständig verwenden, S: kennt atmungserleichternde Positionen) sitzt am Bettrand, als Sie das Zimmer betreten.

Sie

zeigt

eine

dunkelrote

Gesichtsfarbe mit blassem Munddreieck R: und ringt sichtlich nach Luft. Sie messen bei Herrn Mayer (87 Jahre, P: med.

Diagnose:

Hypertonie)

den Ä:

Blutdruck. Dabei äußert er, dass er seit S: kurzem friert und er das Gefühl hat ihm sei sehr kalt. Sie beobachten, dass er zittert.

Sie

messen

Digitalthermometer

sofort

mit

axillar

dem R: die

Temperatur, das Ergebnis ist 38,1°C.


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Pflegeprozess 2014

Erkennen von Ressourcen: Die Ressourcen gehen grundlegend mit der Fragestellung: „Was kann der Patient eigenständig“ einher, sind jedoch noch weitgreifender. Ressourcen haben starken Einfluss auf die Zielsetzung und die Auswahl der Pflegemaßnahmen; z.B.: wenn eine Patientin sich das Gesicht oder den Oberkörper selbst waschen kann, werden Zielsetzungen und Pflegemaßnahmen anders gelagert sein, als bei einer Patientin, die diese Fähigkeit nicht aufweist.  Ressourcen sind Hilfsmittel des Patienten!  Bei jedem Patienten sind die Ressourcen individuell verschieden, diese müssen aktuell erfasst und fortlaufend ergänzt werden.  Ressourcen beeinflussen den Genesungsprozess positiv und helfen der Patientin, die größtmögliche Selbständigkeit zu erreichen. Berücksichtigte Ressourcen steigern das Selbstwertgefühl des Patienten.  Erst durch die Berücksichtigung der Ressourcen wirkt Pflege aktivierend und nicht abnehmend.


23

Pflegeprozess 2014

2.1.3 Pflegeziele festlegen

„Wer nicht weiß, wo er hin will, darf sich nicht wundern, wenn er ganz woanders ankommt“ (Mark Twain)

Nachdem die Pflegeperson ein Problem erfasst und formuliert hat, muss sie eine ebenso deutliche Aussage über das zu erwartende Ergebnis = Ziel machen. Das Ziel ist die erwünschte oder realistischer weise zu erwartende Veränderung. Die Sichtweise des Patienten ist dazu wesentlich.

Pflegemaßnahme(n)

Pflegediagnose

IST- Zustand Aktueller Zustand

Pflegeziel Erforderliche Leistung(en)

SOLL- Zustand Angestrebter Zustand

Vom Ist- zum Sollzustand im Pflegeplan! Es ist sinnvoll, eine Zeitgrenze anzugeben, in welcher das Ziel erreicht werden soll; dies ermöglicht eine Zielkontrolle in bestimmten Abständen! Ohne Zeitgrenze sind die erwarteten Ergebnisse wertlos, da sie endlos sind. Die Zeitgrenze dient als Richtlinie für die Bewertung des Erfolges oder Misserfolges der Pflegehandlungen. Wenn es nicht möglich ist, ein Datum für die endgültige Lösung eines Problems anzugeben, so sind die zeitlichen Intervalle in welchen kontrolliert werden soll, in die Zeitspalte einzusetzen. (ZG = Zeitgrenze und KG = Kontrollgrenze) Die Kontrolle in bestimmten Abständen sichert dem Patienten die Evaluation seines Fortschrittes. Die Pflegeperson wird bei der Durchsicht des Pflegeplanes der Spalte der Zeitgrenze besondere Beachtung schenken, um zu sehen, welche Pflege bei einem Patienten auszuwerten ist. (ZG) Dagmar Kühleitner, MHPE

24

Pflegeprozess 2014 „Kontrolle 2 mal täglich“ bedeutet, dass die Pflegeperson im Tagdienst und im Nachtdienst entsprechend zu berichten hat. „Kontrolle tgl.“ bedeutet, dass von der Pflegeperson im Tagdienst das Ergebnis der Auswertung zu dokumentieren ist. (KG) Wird ein erwartetes Ergebnis zu der festgesetzten Zeit nicht erreicht, so stellt sich die Frage: „Warum nicht?“ War das Ziel unrealistisch? Macht der Patient wohl Fortschritte, aber eben langsamer oder schneller? Hat es irgendwelche Komplikationen gegeben?

Die Zielinformation dient gleichzeitig als Kriterium und somit als Maßstab, um die Wirksamkeit der geplanten Maßnahmen beurteilen zu können und um den Unterschied zwischen Ist-Zustand und Soll-Zustand zu messen. Pflegeziele können für folgende Bereiche angestrebt werden:  Physischer, psychischer, geistiger und sozialer Zustand  Können  Wissen  messbare Befunde  Verhalten und Entwicklungsprozess

Die Pflegeziele müssen realistisch, erreichbar, passend, positiv und überprüfbar sein und dem entsprechen, was dem Patienten tatsächlich zu erreichen möglich ist. Sie sollen exakt, detailliert und so knapp wie möglich formuliert werden.

Der einfachste Weg ein Pflegeziel zu formulieren, ist zu beschreiben was der Patient tun wird, wenn er das Ziel erreicht hat.

Der Pflegeprozess ist erst dann sinnvoll, wenn Pflegeziele von Patienten und Pflegeperson übereinstimmen. Erst dann kann von echter Zusammenarbeit gesprochen werden!

Der Patient und seine Angehörigen sollen aktiv an der Pflegeplanung mitgestalten, das ist für eine ganzheitliche Pflege notwendig!


25

Pflegeprozess 2014 Ein Pflegeziel beschreibt ein Ergebnis, welches erreicht werden soll. Es sagt nicht aus, was wir vermeiden, verhindern und nicht erreichen wollen! Daher ist die verneinende Form bei der Formulierung von Pflegezielen nach Möglichkeit zu vermeiden. Beispielsweise ist die Formulierung „Intakte Haut“, der Formulierung „kein Hautdefekt“ vorzuziehen. Das folgende Comic verdeutlicht, warum es allgemein sinnvoller ist auszusagen was wir wollen, anstatt was wir nicht wollen. Sollten jedoch Schwierigkeiten mit dieser Formulierung auftreten, so ist die verneinende Form zu wählen: „Besser verneinend formulieren, als gar nicht“.

Einteilung der Pflegeziele: a) Nahziele oder auch Kurzzeitziele: Beschreibung der einzelnen Pflegeschritte, die zum Fernziel führen! Wer sich an den Nahzielen orientiert bleibt stets auf dem Weg zum Fernziel! Das Nahziel eines Betroffenen in der Langzeitpflege kann sich aber durchaus auf zwei bis drei Monate beziehen, während in der Akut- oder Kurzzeitpflege ein Nahziel in der Regel innerhalb einiger stunden bis weniger Tage erreicht werden soll.

b) Fernziele oder Langzeitziele: Es beinhaltet übergeordnete Ziele der Pflege und beschreibt den Zustand der nach Ablauf des gesamten Pflegeprozesses erreicht sein

soll.

Sie


beziehen

sich

auf 26

die

individuell

maximal

mögliche

Pflegeprozess 2014 Wiederherstellung von Gesundheit/Wohlbefinden/Lebensqualität und sollten ausschließlich in Kombination mit Nahzielen eingesetzt werden. Für Fernziele ist nur schwer ein konkreter Zeitpunkt vorhersagbar, bis zu dem sie erreicht werden können. PatientInnen wie Pflegepersonen empfinden sie dadurch als weniger lebensnah und erstrebenswert. Wenn Fernziele eingesetzt werden, was im Einzelfall durchaus sinnvoll sein kann, so sollten diese mit besonderer Sorgfalt realitätsnah formuliert werden.

Pflegeziele können drei verschiedene Absichten verfolgen:  die

Zustanderhaltung,

Beispiel:

Frau

Renner

zeigt

an

allen

dekubitusgefährdeten Arealen (beide Ohren, Schulterblätter, Ellbogen, Hüften, Sakralbereich, Knöchel) intakte Haut. (Erhaltungsziel)  die Zustandsverbesserung, Beispiel: Herr Meier gibt Schmerzen kleiner gleich vier auf einer Skala von null bis zehn bis heute Abend (18.00 Uhr) an. Oder: Herr Ritter kennt bis nächste Woche (konkretes Datum) die meisten cholesterinfreien

und

–

armen

Nahrungsmittel.

(Ziele

zu

Zustandsverbesserung)  die Zustandsverarbeitung, Frau Müller kann bis übermorgen (konkretes Datum) über ihre Angst vor der Zukunft reden. (Bewältigungsziel)

Jedes Pflegeziel soll folgende Komponente enthalten:  Zu Beginn die Nennung des Patienten bzw. der Patientin  eine Beschreibung des konkreten Verhaltens, das der oder die Betroffene zeigen soll,  die Kriterien, anhand derer beurteilt werden kann, ob das Pflegeziel erreicht wurde,  die Bedingungen/Hilfsmittel, mit denen das Verhalten erreicht werden soll,  eine konkrete Zeitangabe.


27

Pflegeprozess 2014 Beispiel: Der Patient/die

Das

Kriterien

der

Patientin

konkrete

Bemessung

Bedingungen

Zeitangabe

Mit 2

ZG:

Unterarmkrücken

Tagen

Verhalten

Fr. Meier

geht

mind. 100 m

in

2

Zielformulierung: PD: Beeinträchtigter Atemvorgang Ä: aufgrund eines Tracheobronchealen Infektes S: (subjektive) Pat klagt über Atemnot S: (objektive) Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur, Tachy-Dyspnoe, Perorale Zyanose R: Patient nimmt Kutscherstellung ein Formulieren Sie das Pflegziel!

PD: Veränderte Mundschleimhaut Ä: aufgrund von Medikamentennebenwirkung (Zytostatika) S:

(subjektiv)

Schmerzen

in

der

Mundhöhle,

Mundtrockenheit,

Schluckschwierigkeiten S: (objektiv) orale Läsionen, Mundgeruch, belegte Zunge, Weiße Beläge R: Patient kann Mundhygiene nach Anleitung selbständig durchführen Formulieren Sie das Pflegeziel!


28

Ess-

und

Pflegeprozess 2014

PD: Flüssiger Stuhl Ä: aufgrund von Medikamentennebenwirkung (Antibiotikum) S: (subjektiv) 3 x pro Stunde Stuhlabgang, Bauchschmerzen und Krämpfe S: (objektiv) 3 x pro Stunde Stuhlabgang, vermehrte Darmgeräusche und Schleimbeimengungen R: Patient möchte Diät einhalten Formulieren Sie ein Pflegeziel!

PD: erhöhte Körpertemperatur Ä: aufgrund einer Infektion S: (subjektiv) Gliederschmerzen, Kopfschmerzen, Hitzegefühl S: (objektiv) erhöhte Atemfrequenz, warme Haut, gerötete Haut R: Patient zeigt Bereitschaft sich die Temperatur zu kontrollieren Formulieren Sie ein Pflegeziel!

2.1.4 Planung der Pflegemaßnahmen Nachdem klar ist, was erreicht werden soll (Zielsetzung), muss man überlegen, wie es erreicht werden kann.

Pflegemaßnahmen Aufrechterhaltung,

und

–interventionen

Verbesserung

sind oder

Handlungen,

die

auf

Wiederherstellung

die des

Gesundheitszustandes, der Lebensqualität oder des Wohlbefindens abzielen.

Pflegemaßnahmen

werden

auch

als

Pflegeinterventionen

bezeichnet.

Sie

beinhalten eine vollständige oder teilweise Unterstützung in den Lebensaktivitäten. Sie können als eigentliche Pflegeverordnung (= sind Verordnungen in Bezug auf die Pflege, die von diplomierten Pflegepersonen angegeben werden und die dazu dienen, ein Problem bis zu einem bestimmten Zeitpunkt zu lösen.) betrachtet werden, die eingehalten und kontrolliert werden müssen. Dagmar Kühleitner, MHPE

29

Pflegeprozess 2014 Mit der schriftlichen Fixierung der Pflegemaßnahmen soll verhindert werden dass jede Pflegeperson unterschiedliche Pflegemaßnahme durchführt. Die Interaktion zwischen Patient und „planender Pflegekraft“ ist in dieser Phase von großer Wichtigkeit. Der Patient soll bei der Planung der Maßnahmen mit einbezogen werden, sofern er bei Bewusstsein und entscheidungsfähig ist. Pflegemaßnahmen können:  beratend  anleitend  in Teilbereichen unterstützend  oder die vollständige Übernahme beinhalten!

Anhand der fünf W-Fragen kann die Durchführung der Pflegemaßnahmen konkret beschrieben werden:  Was? ( Welche Pflegemaßnahmen?)  Wann? ( Zu welchem Zeitpunkt )  Wie oft? ( Mit welcher Häufigkeit )  Wie? ( Welche Technik, Welches Vorgehen?)  Womit? ( Welche Pflegehilfsmittel )  Wer?  Formulierung von Pflegeverordnungen:  Die Maßnahmen sind konkret zu beschreiben.  Art, Vorgangsweise und zeitliche Abstände sind anzugeben.  Die Formulierung soll kurz und knapp, jedoch für alle Pflegenden verständlich sein.  Die Zahl der Tätigkeiten, die verordnet werden, kann unterschiedlich sein. Es kann eine Maßnahme mehrere Probleme beeinflussen. Es kann aber auch sein, dass mehrere Maßnahmen gesetzt werden müssen, um ein Ziel zu erreichen.

Die Pflegemaßnahmen sind von der Pflegeperson, die sie angegeben hat, zu unterschreiben. Damit wird ausgedrückt, dass diese Person verantwortlich dafür ist. Das Wissen, wer die Verordnung gegeben hat, macht es für die anderen


30

Pflegeprozess 2014 Pflegepersonen

leichter,

irgendwelche

Vorschläge

für

Änderungen

oder

Überprüfungen des Pflegeplanes mit der betreffenden Pflegeperson zu besprechen.

Man unterscheidet zwischen: 1. Standardisiertem Pflegeplan Dies ist ein Plan in welchem die Probleme, die bei den meisten Patienten mit einer bestimmten Erkrankung oder einer bestimmten Altersgruppe oder nach einer bestimmten Operation auftreten, eingetragen sind. Durch diese Pläne besteht jedoch die Gefahr, routinehaft, ohne Berücksichtigung der Individualität des einzelnen Patienten vorzugehen.. Jede Abweichung vom typischen Verlauf ist ein individuelles Patientenproblem und muss daher als eigenes Problem mit einbezogen werden. Natürlich müssen die standardisierten Pflegepläne immer wieder neu überarbeitet werden!

2. Individueller Pflegeplan Dieser orientiert sich an den individuellen Problemen und Zielen des Patienten;

2.1.5 Durchführung der Pflegemaßnahmen „Immer aber kann erst dann gehandelt werden, wenn bekannt ist, wozu und wie gehandelt werden soll.“ (Kappelmüller, 1993, S.65)  Die Pflegeplanung dient als Grundlage für die Durchführung der Pflege. Sie ist notwendig, damit eine einheitliche Vorgehensweise in der Pflege des Menschen eingehalten und somit das gemeinsame Pflegeziel erreicht werden kann.  Die Durchführung der geplanten Maßnahmen bilden den Kern des Pflegeprozesses.  Während der Durchführung beobachtet die Pflegeperson, ob Veränderungen durch die pflegerische Interventionen eintreten. Dagmar Kühleitner, MHPE

31

Pflegeprozess 2014  Die geplante Pflegemaßnahme gilt als verbindlich für das gesamte Pflegeteam. Es muss davon ausgegangen werden, dass diese wie festgelegt durchgeführt wird.  Begründete Abweichungen von der geplanten Maßnahme müssen schriftlich fixiert werden.  Der Pflegebericht dient in diesem Zusammenhang dazu, Beobachtungen und

durchgeführte

Pflegemaßnahmen

zu

dokumentieren,

um

diese

nachweisen und die Wirksamkeit der Maßnahmen überprüfen zu können. Die Dokumentation der Durchführung erfolgt dabei mittels Handzeichen.

Eine nicht dokumentierte Maßnahme ist rechtlich gesehen eine nicht durchgeführte Maßnahme!!!

Beeinflussende Faktoren bei der Umsetzung der Pflegemaßnahmen:  Die Fähigkeiten und Fertigkeiten der handelnden Pflegeperson(en)  Das Zeitmanagement  Das Pflegeverständnis  Die Ablauforganisation, insbesondere das Stationsorganisationssystem  Der Betroffene

Der inhaltlich beste und fehlerfrei formulierte Pflegeplan muss nicht automatisch die beste Pflegequalität bedeuten. Die Art und Weise, wie die geplanten Maßnahmen tatsächlich durchgeführt werden, wird maßgeblich darüber entscheiden, wie der Patient oder die Patientin auf die Interventionen reagiert.


32

Pflegeprozess 2014

2.1.6 Evaluation – Auswertung und Beurteilung der Pflege Problembezogene Auswertung bedeutet, sich im Pflegebericht zu äußern, inwieweit sich die Pflegeprobleme verändert haben und welche Pflegemaßnahmen oder Umstände dieses bewirkten. Es werden alle Beobachtungen/ Wahrnehmungen, die man am Klienten oder der Klientin macht, dokumentiert, wenn sie Einfluss auf die Pflege und den Gesundheitsprozess haben.

Die Evaluation hat stets den Regelkreis vor Augen: Die Pflegeperson sollte sich folgende Fragen stellen:  Waren sie gesammelte Informationen vollständig?  Wurden die Probleme und Ressourcen richtig erfasst?  War die Planung Patienten orientiert?  Waren die Ziele erreichbar, mussten neue Ziele geplant werden?  Wurde der Patient bzw. die Patientin in die Planung und die Umsetzung mit einbezogen?  Gelang es, sich den zielen anzunähern oder gar, sie zu erreichen?  Ist die Durchführung der Pflegemaßnahmen nachvollziehbar?  Wurden die angeordneten Pflegeinterventionen von sämtlichen beteiligten KollegInnen getragen (durchgeführt)?  Verlief die Durchführung zur Zufriedenheit des Klienten bzw. der Klientin?  Kann der pflegerische Krankheitsverlauf des Patienten nachvollzogen werden?

Definitionen Es gibt verschiedene Arten der Evaluation:  die gleichzeitige  die formative  die objektive und subjektive  die formale und informelle

Veränderungen in der Pflegesituation, die im Pflegeplan Berücksichtigung finden, sind im Datum und Handzeichen zu dokumentieren. So sind neue Pflegeprobleme bzw. Ressourcen im Pflegeplan zu ergänzen, ebenso erreichte Pflegeziele und dadurch nicht mehr benötigte Pflegemaßnahmen zu kennzeichnen. Dagmar Kühleitner, MHPE

33

Pflegeprozess 2014 Eine zusätzliche Start- und Stopp- Spalte dient dem Eintragen des Datums und des Handzeichens der Pflegeperson.

2.2 Pflegedokumentation Sinn und Zweck der Pflegedokumentation: Für den Pflegebedürftigen:  Durch die Verbesserung des Informationsstandes der Mitarbeiter und durch eine einheitlich vorbildliche Vorgehensweise in der pflegerischen Versorgung (Pflegebericht, Pflegeprozess), wird die Versorgung des Pflegebedürftigen verbessert

Für die Pflegeeinrichtung:  Eine Pflegdokumentation, die den Vorstellungen und Vorgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung entspricht, sichert die finanziellen Grundlagen einer Pflegeeinrichtung.  Nicht nachweisbare Leistungen sind für die Pflegesatzverhandlung nicht relevant.  Eine optimale Pflegedokumentation sichert Arbeitsplätze.

Für die Pflegeperson:  Rechtliche Absicherung: Nur was schriftlich vorgelegt werden kann, hat juristischen Bestand.  Leistungsnachweis: Pflegerische Leistungen gelten als erledigt, wenn sie auch dokumentiert wurden.  Informationsfunktion: Pflegedokumentation ist das wichtigste Planungs- und Kommunikationsmittel in der Pflege. Alle für die pflege und Therapie relevanten Informationen müssen deshalb allen Beteiligten zur Verfügung gestellt werden.  Arbeitslaufplanung: Durch das farbige „Reitersystem“ ist es rasch möglich, sich

einen

Überblick

über

die

zu

erledigenden

Aufgaben

Blutzuckerkontrollen, RR-Messung) einer Schicht zu verschaffen. Dagmar Kühleitner, MHPE

34

(z.B.

Pflegeprozess 2014  Arbeitsabläufe können verkürzt werden (z.B. Dienstübergabezeiten).  Für die Umsetzung einer geplanten, zielgerichteten, kontinuierlicheren, nachvollziehbaren

und

am

Pflegebedürftigen

orientierten

Pflege

(Pflegeprozessmodell) ist eine schriftliche Dokumentation notwendig.  Pflegerische Prozesse können dargestellt, analysiert und ggf. verbessert werden. Pflegeaufwändige Tätigkeiten werden belegt und pflegefremde Tätigkeiten aufgedeckt.

Prinzipien der Pflegedokumentation  Die Dokumentation erstreckt sich über alle Informationen, Beurteilungen, Beobachtungen, Maßnahmen, Ergebnisse und Pläne, die für die Betreuung eines pflegebedürftigen notwendig sind.  Die Pflegedokumentation muss sich am Pflegeprozess orientieren: Infomations

Anamnesebogen

sammlung Diagnose

Pflegediagnose(n)

Pflegeplan Pflegeziel Planung

Pflegemaßnahmen

Durch

Pflegedurchführungsnachweis

führung Evaluation

Pflegebericht

 Die Pflegedokumentation ist die Aufgabe aller Mitarbeiter im Pflegebereich.  Werden Dokumentationen handschriftlich vorgenommen, muss auf der Station eine Namenskürzelliste ausliegen. Es muss klar ersichtlich sein, welches Handzeichen welcher Pflegeperson zugeordnet ist.


35

Pflegeprozess 2014  Handelt es sich um ein EDV-gestütztes Dokumentationssystem, sollte jeder, der einen Eintrag vornimmt, durch ein mitarbeiterspezifisches Passwort Zugriff zu den Unterlagen erhalten. Auch hier muss jeder Eintrag einem Mitarbeiter zuzuordnen sein.  Die Pflegedokumentation darf nicht verfälscht werden: Die Eintragungen sind mit Tinte oder Kugelschreiber vorzunehmen (kein Tipp-Ex, keine Überklebungen, keine Radierungen, kein Eintrag mit Bleistift).  Korrekturen müssen so vorgenommen werden, dass der Originaleintrag erkennbar bleibt (waagrechter Strich).  Dokumentationen sollten nicht für andere Pflegende oder Berufsgruppen vorgenommen werden.  Die Eintragungen in der Pflegeplanung sind „zeitnah“ und kontinuierlich“ vorzunehmen.  Die Eintragungen sind patientenbezogen zu formulieren.  Die Dokumentation hat klar und wertfrei zu erfolgen.  Die Unterlagen zur Pflegedokumentation sollten übersichtlich geführt sein.  Alle Eintragungen müssen gut leserlich und verständlich aufgezeigt sein.  Die Formulierung muss knapp und präzise, jedoch lückenlos und nachvollziehbar sein.  Die Formulierungen in der Pflegedokumentation ergibt sich als Antwort auf die „W-Fragen“. Aus der Dokumentation muss ersichtlich sein: Qualifikation und Namenszeichen

- wer?

Maßnahme

- was?

Uhrzeit

- wann?

In welcher Form

- wie?

Begründung

- warum?

 Das Dokumentationssystem muss einheitlich geführt sein. Die Stecksignale (z.B. blau Mitteilung für Frühschicht, grün = Mitteilung für Spätschicht) müssen für alle verbindlich sein.  Alle Eintragungen sind mit Datum und Uhrzeit zu versehen.  Alle Eintragungen sind mit dem Handzeichen der Person, die den Eintrag vornimmt, abzuzeichnen.


36

Pflegeprozess 2014

Der Anamnesebogen Beispiel eines Aufbaus eines Anamnesebogens anhand des Pflegediagnoseorientierten Anamnesebogen nach POP (pdo AB)  Bbelegt den Aufnahmezustand eines Patienten Ist Bestandteil der KG Wird im Nachhinein nicht mehr verändert Ist nach dem Selbstfürsorgebedürfnissen von D. Orem strukturiert Verbindet die Pflegeanamnese mit der PD Thematische Gliederung (nach Orem) erleichtert die Strukturierung der subjektiven und objektiven Daten Rechts oben „Quick Infofeld“ um eine rasche Info zu ermöglichen Die rechte Spalte grenzt die in Frage kommenden Pflegediagnosen ein

Links ersichtlich ist die Pflegeanamnese: Verneint der Patient Probleme in diesem Themenbereich, erübrigen sich weitere Fragen Werden Probleme angegeben, ist ein zielorientiertes Fragen unerlässlich Der PP wird Raum gegeben, ihre Eindrücke unter dem Punkt „Beobachtungen der Pflegenden“ zu vermerken

Der Pflegebericht Der Pflegebericht ist ein Bericht über den Verlauf und die Wirkung der Pflege und über das Befinden des Patienten. Spricht man bei der Zielsetzung vom Soll, so muss der Pflegebericht die Ist-Situation wiedergeben.

Im Pflegebericht muss folgendes beinhaltet sein:  Physische, psychische und soziale Begebenheiten und Reaktionen des Patienten, die beobachtet werden ( z.B.: Erbrechen, Motorische Unruhe, Schmerzen,...)


37

Pflegeprozess 2014  Die Wirkung

einer

Maßnahme

muss beschrieben

werden

(z.B.:

Nach

Verabreichung eines Schmerzmittels ist zu dokumentieren, ob die Schmerzen besser geworden sind oder nicht,....)  Besondere Vorkommnisse ( z.B.: Krampfgeschehen)  Die Eintragungen müssen mit Datum, Uhrzeit und Handzeichen versehen werden,  Sie sollten. kurz und präzise sein, und ohne Wertung der Person geschehen. Es sollte also die konkrete Situation beschrieben werden!

Bestimmen Sie die Dokumentationszuständigkeit auf der Station und vergleichen Sie diese mit den

Berufsgruppe

gesetzlichen Grundlagen (GuKPFG)

angeben

1. „Fieberkurve“ 2. Laborblatt

3. Physiotherapeutische Interventionen in der Fieberkurve 4. Flüssigkeitsbilanzblatt 5. Vitalparameterblatt 6. Pflegedurchführungsnachweis 7. Patienten-Lagerungsnachweis 8. Arztbrief 9. Laboranforderungsschein 10.

Pflegeanamnese

11.

Standbuch (Patientenaufnahmen und –entlassungen)

12.

Ärztlicher Dekurs auf der Rückseite der Fieberkurve

13.

Pflegebericht

14.

Glasgow Coma Scale

15.

Merkblatt zum Aufklärungsgespräch (z.B. bestimmte

Untersuchungen, Operationsaufklärung, medikamentöse Therapiemaßnahmen, ...)

16.

Wunddokumentation


38



Pflegeprozess 2014

17.

Transfusionsanforderungszettel

18.

Pflegetransferbericht

19.

Pflegeplan (Diagnosen, - ziele und - maßnahmen)

Arbeitsblätter in Anlehnung an Leoni-Scheiber C., 2005, Didaktik Pflegeprozess

3. Literaturverzeichnis: Budnik, B. (1999). Pflegeplanung – leicht gemacht. 2. vollst. überar. Auflage. München: Urban & Fischer. Kappelmüller, I. (1993). Der Pflegeprozess. 3. Auflage. Wien: Facultas. Leonie-Scheiber, C. (2004). Der angewandte Pflegeprozess. Wien: Facultas. Schweikardt, C. und Schulze-Jaschok, (2011). Florence Nightingale, Bemerkungen zur Krankenpflege. 2. Auflage. Frankfurt am Main: Mabuse. Schewior-Popp, S., Sitzmann, F., Ullrich, L. (Hrsg.), (2012). Thiemes Pflege Das Lehrbuch für Pflegende in Ausbildung. 12. Auflage, Stuttgart: Thieme. Stefan, H. Allmer, F. Eberl, J. et al. (2003). Praxis der Pflegediagnosen. 3. vollst. überar. Auflage. Wien: Springer. Stefan, H. Allmer, F. Eberl, J.et al. (2009). POP® Praxis Orientierte Pflegediagnostik. Wien: Springer.


39

Pflegeprozess 2014 Arbeitsblatt: Legen Sie anhand der folgenden Pflegediagnosen die Pflegeziele fest: Pflegediagnose Freihalten

Pflegeziel der

ZG

Atemwege,

beeinträchtigt 10012 Ä: Tracheobronchialer Infekt S: (subjektive) Pat klagt über Atemnot S:

(objektive)

Gebrauch

der

Atemhilfsmuskulatur, Tachy-Dyspnoe Perorale Zyanose R: Patient nimmt Kutscherstellung ein


40

Pflegemaßnahmen

Pflegeprozess 2014 Mundschleimhaut, verändert 40142 Ä:

Medikamentennebenwirkung

(Zytostatika) S:

(subjektiv)

Schmerzen

in

der

Mundhöhle, Mundtrockenheit, Ess- und Schluckschwierigkeiten S:

(objektiv)

orale

Läsionen,

Mundgeruch, belegte Zunge, Weiße Beläge R: Patient kann Mundhygiene nach Anleitung selbständig durchführen


41

Pflegeprozess 2014 Durchfall 40032 Ä: Nebenwirkung von Medikamenten (Antibiotikum) S:

(subjektiv)

Stuhlabgang,

3

x

pro

Stunde

Bauchschmerzen

und

Krämpfe S:

(objektiv)

3

x

Stuhlabgang,

pro

Stunde vermehrte

Darmgeräusche

und

Schleimbeimengungen R:

Patient

ist

bereit

eine

Diät

einzuhalten


42

Pflegeprozess 2014 Körpertemperatur, erhöht 70042 Ä: Erkrankung, Infektion S:

(subjektiv)

Gliederschmerzen,

Kopfschmerzen, Hitzegefühl S: (objektiv) erhöhte Atemfrequenz, warme Haut, gerötete Haut R:

Patient

misst

die

Temperatur

selbständig


43

Pflegeprozess 2014 Soziale Interaktion, beeinträchtigt 60022 Ä: soziokulturelle Unterschiede S: (subjektiv) Spricht über Unbehagen in sozialen Situationen, Aussagen über die Unfähigkeit, ein zufrieden stellendes Gefühl

der

Zugehörigkeit,

der

Anteilnahme, des Interesses zu erleben S: (objektiv) Beobachtete Anwendung erfolgloser

Verhaltensweisen

bei

sozialen Interaktionen, Erkennen von Unbehagen in sozialen Situationen R: Patient äußert den Willen der sozialen Integration


44

2014 01 10 Skriptum Pflegeprozess

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