2012 Pubalgia Del Deportista. EMC

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Pubalgia del deportista M. Bouvard, A. Lippa, G. Reboul La pubalgia del deportista es una enfermedad que afecta a todas las estructuras locomotoras de la parte anterior anterior de la cintura pélvica. Su distribución distribución es univer universal sal y se produce de forma casi exclusiva en varones. No existe todavía un consenso sobre la nosología y el tratamiento de la pubalgia. En la mayoría de los casos, la enfermedad evoluciona de forma crónica, con una instauración progresiva, pero existen formas agudas y traumáticas. El diagnóstico de pubalgia del deportista sólo se establece después de haber descartado muchos diagnósticos diferenciales. Existen cuatro formas clínicas de pubalgia que suelen aparecer intricadas: afectación de la sínfisis del pubis y sus anexos, lesiones de la parte baja de los rectos del abdomen, cerca de su inserción, tendinopatías del cuerpo y de la inserción de los aductores que pueden complicarse con un síndrome compresivo del nervio obturador y, por último, afectación del trayecto inguinal por defecto de pared y sufrimiento neurológico ilioinguinal e iliohipogástrico. El diagnóstico comienza con dos exploraciones físicas, una de ellas después de un período de esfuerzo, tras lo que se realiza un estudio radiográfico convencional. El tratamiento inicial suele ser médico y dura 3 meses. Comienza por el tratamiento del dolor y después con un programa personalizado de reh rehabi abilit litaci ación ón que comp compens ensee los pun puntos tos déb débile iless del par fue fuerza rza-fle -flexib xibili ilidad dad de la cin cintur tura a pélvica y de la cadera. En una segunda fase, después de un trabajo de las cualidades neurofisiológicas, se efectúa un reentrenamiento físico y luego específico. Si, a pesar de aplicar un tratamiento, la evolución es desfavorable, hay que cuestionar de nuevo el diagnóstico. La topografía de las lesiones se precisa mediante la realización de una resonancia magnética (RM). La indicación quirúrgica se establece si el trayecto inguinal está afec af ecta tado do co con n o si sin n pa parti rtici cipa paci ción ón de un uno o de los se secto ctore ress te tend ndin inoso osos. s. En lo loss ca casos sos di difí fíci cile les, s, la realización de un bloqueo anestésico contribuye en gran medida al diagnóstico. Suelen ser necesarias 12 semanas como promedio para regresar a la competición tras la cirugía. La prevención primaria y secundaria influye en el pronóstico a largo plazo. © 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Pubalgia; Aductor; Trayecto inguinal; Sínfisis del pubis; Dolor inguinal

Plan

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Introducción

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Reseña histórica Definición Epidemiología Diagnósticos diferenciales

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Anatomía

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Factores de riesgo

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Formas clínicas

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Sínfisis Músculos aductores Músculos abdominales Trayecto inguinal

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EMC - Aparato locomotor Volume E – 14-381 2012 doi:10.1016/S1286-935X(12)60824-7 doi:10.1016/S1286-935X(12)60824-7

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Pruebas de imagen

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Radiología convencional Ecografía Resonancia magnética Otras técnicas Estrategia Estra tegia diagn diagnóstica óstica refer referente ente a las las prueb pruebas as de imagen

5 5 5 7 8

Bloqueo y prueba diagnóstica

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Bloqueo diagnóstico de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico Pruebas anestésicas de los aductores

8 8

Estrategia diagnóstica y terapéutica

8

Aplicación del tratamiento médico Tratamiento quirúrgico Prevención ■

Conclusión

8 9 10 11

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 Pubalgia del deportista

 Introducción

Reseña histórica Spinelli describióla pubalgia hace casi un siglo, en esgrimistas. Hubo que esperar hasta la década de 1970 para que se estableciese una subdivisión de esta enfermedad, sobre todo en Francia, por parte de Durey y Rodineau [1] y después por Brunet [2] , Le Gall y Rochcongar [3] . La pubalgia del deportista, que se describió inicialmente como una afectación de la sínfisis, es una enfermedad de los aductores según algunos autores, mientras que para otros es sólo un defecto de la pared del trayecto inguinal. Los conocimientos sobre la pubalgia del deportista han aumentado gracias a los datos obtenidos de ciertos deportes colectivos, en especial con los trabajos de Ekstrand [4] en Escandinavia con el fútbol, los de Orchard [5] en Australia con el rugby y el fútbol australiano y los de Tyler y Nicholas en Norteamérica con el hockey [6,7] . Nesovic, en Yugoslavia, y después Gillmore en Gran Bretaña iniciaron el tratamiento quirúrgico de la pubalgia a partir de 1980 [8] . A comienzos de la década de 2000, se publicaron las primeras series de cirugía laparoscópica de la pubalgia, en especial con Srinivasan [9] en Estados Unidos. Pese al transcurso de los años, no se ha llegado a ningún consenso, tanto en lo referente al aspecto nosológico, como al diagnóstico y a la estrategia terapéutica. La pubalgia del deportista sigue siendo una enfermedad poco comprendida para la que aún faltan estudios de nivel I o II [8–12] .

Definición La ausencia de consenso [5,12–14] , la variedad de las formas clínicas y el número de estructuras anatómicas implicadas [8,14,15] en la pubalgia han motivado que exista una gran cantidad de publicaciones científicas sin ningún fundamento común. En la literatura francesa, por ejemplo, aún existe una gran oposición entre quienes defienden que se trata de un trastorno regional frente a los que reservan el término de pubalgia a la afectación exclusiva del trayecto inguinal. En la literatura anglosajona, se encuentran los términos de síndrome de dolor abdominal inferior, hernia deportiva, esguince inguinal, hernia de Gillmore o dolor inguinal crónico. Tanto si se trata de una revisión general como de casos clínicos aislados, las afecciones descritas con estos términos mezclan las formas clásicas de la pubalgia del deportista con los trastornos articulares de la cadera, las lesiones traumáticas del músculo psoas o del compartimento femoral anterior y las fracturas porestrés [11,13,16–18] . Sin embargo, puede observarse una concepción común de la nosología en varias revisiones generales o trabajos de referencia bajo el término de «pubalgia del deportista» (athletic pubalgia) [4,5,8,14,19–22], que es el que se ha adoptado en este artículo y que se desarrollará a continuación. Como resultado de trabajos previos [23] , los autores de este artículo proponen definir bajo el término de «pubalgia del deportista» una única enfermedad de la encrucijada púbica relacionada con los esfuerzos deportivos [22] . Esta enfermedad suele ser recidivante (cf infra). Se manifiesta de forma aislada, pero con mucha frecuencia aparece combinada en cuatro formas clínicas. Está causada por una anomalía anatómica (defecto de la pared del trayecto inguinal) y por defectos funcionales del psoas (rigidez de los isquiotibiales y del psoas, debilidad de los abdominales y de los aductores). Con la práctica deportiva, aparecen lesiones secundarias, como la afectación microtraumática de la sínfisis, de las entesis y el síndrome compresivo del nervio obturador o de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico.

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“ Punto fundamental Definición de la pubalgia del deportista

Osteoentesopatía púbica [24] . Afectaciones parietales y neurológicas del tra yecto inguinal sin hernia detectable desde el punto de vista clínico [8,9,12,20,25] . Lesiones de inserción de los rectos abdominales [9,12,19,20,26] . Lesiones miotendinosas y de la inserción de los aductores cuya evolución puede verse salpicada por un accidente agudo o un síndrome compresivo del nervio obturador. • •

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Esta definición «unicista» [14] , pero circunscrita de la pubalgia, está motivada por la frecuencia de las formas asociadas [5,11,16,20,22,25,27] , que suponen el 25-85% de las pubalgias en los estudios clínicos. Los estudios mediante resonancia magnética (RM) evalúan las formas asociadas en un 15%, pero ignoran las lesiones del trayecto inguinal. El segundo argumento es el hecho de que todas estas formas comparten los mismos factores fisiopatológicos[8] . Esta concepción de la pubalgia motiva que realicemos un tratamiento biomecánico global de la encrucijada púbica. El estudio de la patología de las estructuras anatómicas debe completarse con el análisis del gesto, de la postura y de los pares de fuerza-flexibilidad presentes a ambos lados de la sínfisis.

Epidemiología Hay varias características que diferencian la epidemiología de la pubalgia del deportista. Se trata de una afección de deportistas jóvenes y casi exclusivamente masculina [8,13,14,16,25] . Hasta el momento no se ha descrito ninguna serie femenina. Su evolución es más prolongada y es más difícil de curar cuanto más tardío sea el diagnóstico preciso de las lesiones [8–12] . Éste se establece entre 6 semanas y 5 an˜ os (promedio, 20 meses) después de los primeros síntomas [10] . Es especialmente recidivante cuando los factores fisiopatológicos no se corrigen. En la década de 1980 se publicó un trabajo de subdivisión de la pubalgia, que dio lugar a unas medidas extensas de prevención, sobre todo en los futbolistas [3–5] . Sin embargo, su incidencia, que ya era elevada, aumentó aún más entre 2003 y 2009 [25] . La pubalgia afecta al 518% de los deportistas, englobando todos los deportes en conjunto [11,23] ; el 58% de los futbolistas presenta un antecedente de dolor púbico [18] . En fútbol y en hockey, la pubalgia puede afectar al 10-20% de los deportistas en una temporada [8,9,11,15,25,28] ; el 50% de las pubalgias persisten más de 20 semanas después de los primeros síntomas [26] . La recidiva de la pubalgia sigue siendo muy frecuente, sobre todo en los deportes colectivos profesionales, donde puede llegar al 32-44%% [22,26] . Por tanto, un antecedente de pubalgia duplica el riesgo de sufrir un nuevo episodio y este riesgo se triplica en los futbolistas profesionales [13,29] . En América delNorte, los deportes que parecen ser los más afectados son las distintas variedades de fútbol y el hockey. En Europa, predomina el fútbol y, en menor grado, el rugby en los trabajos publicados, mientras que en Australia se trata del fútbol australiano y el rugby [8,11–14,16,18–20,22,25,27] .

Diagnósticos diferenciales El médico debe permanecer muy atento para no establecer el diagnóstico de pubalgia demasiado deprisa o por exceso, con el pretexto de que afecta a pacientes jóvenes y EMC - Aparato locomotor

Pubalgia del deportista

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deportistas. El diagnóstico de pubalgia del deportista sólo debe establecerse después de un estudio clínico y pruebas complementarias [16] detallado de la región lumbopélvica. Para la mayoría de los autores, la pubalgia del deportista es un diagnóstico de exclusión [10,14,17,19,20,25,30] .  Anatomía

Las estructuras anatómicas implicadas en la fisiopatología de la pubalgia del deportista son numerosas y complejas.  Factores

de riesgo [31–35]

Existen dos tipos de factores: extrínsecos e intrínsecos.  Formas

clínicas

La falta de especificidad de los síntomas y de los signos clínicos hace que el diagnóstico sea problemático, sobre todo en las formas crónicas, si bien, un diagnóstico precoz reduce la morbilidad de la pubalgia [14] . La exploración física se precede de una anamnesis minuciosa [10] , que permite detectar, en la mayoría de los casos, la aparición de dolor inguinal de aparición progresiva durante la práctica deportiva [8,12,17,20,21,30] , pero sobre todo con rapidez después de ésta. Las confluencias anatómicas tan características de la encrucijada púbica explican que el dolor sea uni o bilateral [12,17,20] , su irradiación [10,13,20] en al menos el 30% de los casos [22] y la posibilidad de que aumente con los esfuerzos de prensa abdominal[12,17,20,26]. Este dolor puede clasificarse en cuatro estadios que permiten al deportista y a su médico seguir la evolución de este síntoma. Al principio, el dolor permite la continuación de la actividad, pero lo habitual es la evolución desfavorable si no se aplica un tratamiento. Esta evolución insidiosa [8,10,13,15,17–21,26,27] dura varios meses e incluso varias temporadas. El dolor desaparece con el reposo [8,14,17,20] o en el período entre dos temporadas, pero reaparece al reanudar la práctica deportiva, al regreso de una lesión o con el cambio del terreno donde se practica el deporte. Por el contrario, un dolor cuyo ritmo fuese el mismo con el esfuerzo y con el reposo debería hacer pensar en otro diagnóstico [12,17] . El dolor aparece con más frecuencia y más deprisa después del final del esfuerzo y dura más tiempo, tras lo que los fenómenos dolorosos se extienden, abarcan al propio período de esfuerzo y, por último, a la vida diaria. Los gestos más lesivos son las entradas, las patadas, el control de la pelota o un tiro con el interior del pie (delantero de fútbol, pateador de rugby). Los gestos que requieren una contracción excéntrica de los aductores son sintomáticos con mucha frecuencia, como sucede con las aceleraciones y frenadas rápidas o con los cambios súbitos de dirección [5,8–11,14,15,19–22,25–27] , como en muchas fases del fútbol, el hockey, el encuadre-desbordamiento en rugby o en las fases de ataque cerca de la zona en balonmano. En un pequeñ o número de casos, la pubalgia aparece de forma repentina [8,27,30] , con o sin antecedentes de traumatismo agudo, como un tiro bloqueado en fútbol o en hockey, una apertura súbita de las piernas a 180 , una recepción de un salto unipodal violento o con caída sobre un adversario o un resbalón con caída no controlada. La lesión traumática puede afectar a los cuatro sectores de la pubalgia y descompensar una situación mecánica de la encrucijada púbica. Es preciso realizar dos consultas para establecer el diagnóstico clínico, de las que una debe tener lugar después de un período de esfuerzo [23] , porque muchos signos ◦

EMC - Aparato locomotor

Radiografía. Afectación degenerativa de la sínfisis con disminución de la interlínea, condensación de los bordes y osteofitos, lo que culmina en una artrodesis. Figura 1.

se atenúan o desaparecen con el reposo [8] . Mediante la exploración programada se evalúan las movilidades de la columna y de las caderas, la fuerza, la rigidez y el dolor de los músculos de la encrucijada púbica y de las caderas. El dolor provocado por la contracción frente a resistencia de los músculos aductores parece ser el signo más sensible, pero es poco específico y también puede observarse tanto en las verdaderas afectaciones de los aductores como en la de la sínfisis o del trayecto inguinal [13,15,16,36], debido a las confluencias anatómicas. Mediante la palpación se localiza con precisión el dolor en cada uno de los cuatro sectores de la pubalgia (músculos aductores, abdominales, sínfisis, trayecto inguinal). En bipedestación, se evalúan los orificios, las paredes y el contenido del trayecto inguinal. La exploración física no se limita a la región inguinal, sino que se centra también sobre todo en la columna, el abdomen y la cavidad pélvica, la pelvis ósea y el muslo [26] . Cuando se realiza la exploración, hay que pensar en todos los posibles diagnósticos diferenciales, en especial en aquéllos cuyo pronóstico es grave [18,22] .

Sínfisis Lesiones traumáticas Las lesiones agudas de la sínfisis son la doble hendidura, que provoca una fisuración del fibrocartílago comparable a las lesiones intrameniscales y la lesión de las entesis periféricas con fisuras accesorias que reflejan una desinserción del grácil en los pacientes jóvenes [24] . El dolor se localiza a nivel sinfisario paramedial, pero en la anamnesis se encuentra un antecedente de un episodio agudo. La impotencia de los dos primeros días deja paso con rapidez a un cuadro de dolor crónico, que impide cada intento de reanudación deportiva si la lesión no se cicatriza. El diagnóstico suele establecerse después de varios meses. Lesiones crónicas El 7-17% de las pubalgias son formas sinfisarias puras [24] . La afectación microtraumática de la sínfisis puede describirse en cuatro estadios evolutivos: el sobreuso articular, la osteoentesopatía sinfisaria, la osteoartropatía y la artrosis [24] . Las lesiones que se observan en la pubalgia del deportista son de tipo óseo, con edema de los bordes de la artrodia y de las ramas ilio o isquiopúbicas. En 2008, Verrall demostró mediante biopsias que este edema no se relacionaba con una inflamación, sino más bien con lesiones óseas de estrés que afectaban a los bordes de la sínfisis [37] . No obstante, también se observan afectaciones de la entesis del ligamento púbico y del fibrocartílago, con un ensanchamiento de la sínfisis, erosiones de los bordes y osteofitos en las pruebas de imagen, lo que puede dar lugar a una artrodesis a largo plazo o a una auténtica artrosis (Fig. 1).

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Figura 2. Tomografía computarizada. Calcificaciónde la inser-

ción del aductor largo derecho, correspondiente a un entesofito o a la calcificación de una lesión traumática.

El dolor que describe el paciente se localiza a nivel sinfisario puro, medial y no aumenta con los esfuerzos de prensa abdominal [19,21] . Pocas veces se irradia hacia los aductores o el periné [19,21] . En la palpación de la sínfisis se observa el dolor localizado en la cara superior, anterior e inferior [21,26] . Cuando existe un edema significativo, puede observarse en el mismo punto dolor con las contracciones frente a resistencia de los aductores y los músculos abdominales [21] . Esta forma presenta una evolución prolongada.

Músculos aductores Los seis músculos aductores estabilizan el miembro inferior en cadena cinética cerrada y son aductores de la cadera en cadena abierta [21] . El aductor largo es el que más se afecta [25] (con una prevalencia del 44-60%), pero existen afectaciones aisladas de los otros músculos aductores, incluido el pectíneo.

Lesiones traumáticas Las lesiones traumáticas se ven favorecidas por una contracción excéntrica repentina [21] . Aparecen de forma súbita de tres formas: avulsión del ángulo inferior de la sínfisis en los adolescentes y adultos jóvenes, desinserción más o menos completa o accidente muscular clásico que se produce en la unión miotendinosa [15,21,25] , a lo largo de la lámina profunda, sobre el tercio proximal, que está mal vascularizado [21] . Mediante la anamnesis, se busca el antecedente de un crujido durante el traumatismo agudo, así como la impotencia intensa de aparición rápida e incluso inmediata. La presencia de una equimosis diferida en la cara interna del muslo es un signo de gravedad. Las maniobras que solicitan al grupo de los aductores son muy sensibles e incluso imposibles de realizar los primeros días. Si la lesión se pasa por alto, las recidivas son frecuentes, así como las cicatrices fibrosas dolorosas que se expresan por «incidentes» habituales que salpican la temporada del deportista. Las lesiones pueden calcificarse (Fig. 2). En los porteros de hockey y los lanzadores de béisbol se han descrito [28] hernias musculares del aductor largo que se originan en la inserción y se extienden a lo largo de varios centímetros. En la anamnesis suele evidenciarse un inicio súbito y después una evolución crónica del dolor, agravado por los gestos o posturas que estiran los aductores. Desde el punto de vista clínico, los tres modos de exploración ponen de manifiesto el dolor en el trayecto de la hernia. Lesiones crónicas Las lesiones microtraumáticas crónicas son más de tipo entesopatías que auténticas tendinopatías [21,22] .

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Figura 3. Resonancia magnética. Lesión traumática agudacon

desinserción de los aductores largo y corto izquierdos, asociada a una desinserción del recto del abdomen izquierdo. Visualización de la continuidad de ambas lesiones con un corte sagital cercano a la sínfisis.

El dolor se percibe a nivel infrapúbico, en la cara interna de la raíz del muslo. Sigue un ritmo clásico de las lesiones tendinosas (clasificación de Leabetter) [38] , con una escasa irradiación en sentido inferior y no se agrava con los esfuerzos de prensa abdominal. Durante la exploración física, el dolor se observa en la exploración frente a resistencia, al estiramiento y a la palpación en la misma región (y no a nivel suprapúbico). Si no se observan lesiones visibles en las pruebas de ima gen, el dolor que se percibe en la región de los aductores

debe hacer que se sospeche sin demora un sufrimiento de los nervios ilioinguinales e iliohipogástricos en el trayecto inguinal, cuyo bloqueo anestésico [39] orienta el diagnóstico en los casos dudosos. Las lesiones crónicas también pueden complicarse con un síndrome compresivo del nervio obturador , menos conocido. Durey y Rodineau habían descrito, desde 1976, una forma de pubalgia que se acompaña de una hipoestesia del territorio obturador [1] . Los trabajos de Bruckner y Bradshaw confirmaron esta afectación [40] . La compresión se produce a la salida del agujero obturador. El sufrimiento del nervio obturador se debe a la inflamación crónica de vecindad o a la fibrosis debida a las secuelas de lesiones musculares repetidas. La exploración física después de un esfuerzo parece una medida fundamental. El dolor se irradia desde la cara medial de la raíz del muslo hacia la rodilla y puede adoptar características de las parestesias [15] . Se puede desencadenar por el estiramiento de los aductores o por la rotación externa de la cadera frente a resistencia [15] . Un bloqueo anestésico y un electromiograma (después de 3 meses) pueden confirmar el diagnóstico [15,38] .

Músculos abdominales Los accidentes agudos también pueden producirse en este sector, con desinserción más o menos completa de uno de los rectos del abdomen, sobre todo con gestos balísticos [19] . El cuadro es súbito y muy sugestivo. En algunos traumatismos especialmente violentos, puede observarse una asociación de lesiónaguda de la inserción de los rectos del abdomen y de los aductores (Fig. 3). La afectación crónica de la parte baja y de la inserción de los rectos del abdomen provoca una entesopatía y una asimetría del volumen muscular de uno de los rectos (tenis, pelota vasca), pero también una cicatriz fibrosa en el seno de una zona inflamatoria [10,12,41] . El dolor se percibe en EMC - Aparato locomotor


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la sínfisis o justo por encima de ella [19] , no se irradia, pero puede aumentar con los esfuerzos de prensa abdominal. Este mismo dolor aparece en la exploración frente a resistencia y en la palpación [19] .

Trayecto inguinal En esta forma clínica, las lesiones pueden aparecer de un modo muy súbito tras un movimiento, lo que marca el inicio de la enfermedad (dilaceraciones de la aponeurosis del oblicuo externo, desgarro del tendón conjunto). Las formas de instauración progresiva son mucho más frecuentes. Existen defectos de la pared posterior (lesión de la aponeurosis del oblicuo externo, lesión del tendón conjunto, dehiscencia del tendón conjunto, del ligamento inguinal y de la fascia transversal), pero también anterior (hockey) del trayecto inguinal [8,10,16,18,25,26] . Muchos autores señalan que los defectos de pared del trayecto inguinal pueden causar lesiones secundarias de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico [14,16,21,27] (hipertrofia asociada a anastomosis, pliegues observados en los neuromas). Mediante la anamnesis, se busca un dolor que se percibe a nivel inguinal, sobre el trayecto [21] . Aumenta con los esfuerzos de prensa abdominal [8,10,12,15,17,19–21,42], irradia hacia abajo (aductores, testículos, escroto) [8] y aparece tras la práctica [17] , al levantarse de la cama [8,12,18], durante la fase de impulso en patinaje (hockey) o con algunostiros interiores, así como con lasentradas(fútbol). El dolor debe disminuir con el reposo [12,21] . Mediante la inspección, se busca un signo de Malgaigne con el paciente al borde de la camilla. La contracción isométrica de los aductores puede desencadenar un dolor suprapúbico en las formas compresivas inguinales [8,12,19,21] , mientras que la contracción contra resistencia de los abdominales puede ser indolora. Una pruebamás sensible consiste en colocar al paciente en decúbito y solicitarle que levante la cabeza a la vez queflexiona la cadera frente a resistencia en recorrido externo. El dolor se origina en la región inguinal y se irradia hacia los órganos genitales y los aductores. Mediante la palpación, se busca de forma sistemática una dilatación del orificio externo del trayecto inguinal, que está presente en el 94% de los casos [14] y un dolor con los esfuerzos de prensa abdominal o, en ocasiones, localizado en el anillo inguinal (exploración después de un esfuerzo). En esta forma de pubalgia, no existe una hernia detectable por métodos clínicos [8,10,12,15,17,19,21] . La exploración se sensibiliza en bipedestación, con los esfuerzos de tos y con la maniobra de Valsalva [8,12,15,17–19,21,42].  Pruebas

de imagen

Radiología convencional El análisis de la radiografía estándar [28,43] puede permitir poner de manifiesto la presencia de anomalías de la sínfisis, así como de zonas de inserción de los tendones en las entesopatías crónicas (entesofitos de tracción) en una proyección frontal de la pelvis en bipedestación. La radiografía lateral de la pelvis en bipedestación permite medir la incidencia pélvica. En las radiografías, hay que buscar datos que permitan descartar una anomalía asociada, como una desigualdad de longitud de los miembros inferiores o ciertos diagnósticos diferenciales: coxopatías, fractura de estrés, lesión tumoral o, en un contexto agudo, una avulsión ósea (fractura-arrancamiento). En las formas sinfisarias, después de los trabajos de Brunet [2] , las anomalías radiológicas se clasifican en cuadro estadios [43] (Fig. 4), con erosiones, geodas, seudoensanchamiento y condensación de los bordes[21,26] . Se ha establecido que no existe un paralelismo radioclínico. Los EMC - Aparato locomotor

Radiografía. Afectación degenerativa de la sínfisis, seudoensanchamiento de la interlínea, aspecto desmigajado de la superficie articular con geodas abiertas. Figura 4.

estudios radiográficos han demostrado que esta forma (que es la más antigua descrita) puede permanecer asintomática durante mucho tiempo. Los signos radiográficos de la sínfisis aparecerían en el 60% de los deportistas [11,16] y enun 26% de los futbolistas [26] . Las radiografías dinámicas en apoyo unipodal (separación mayor de 3mm en el plano vertical en caso de inestabilidad) [24] no se realizan de forma sistemática.

Ecografía La ecografía es más adecuada para buscar la presencia de una lesión traumática musculotendinosa aguda que en la fase crónica. Los músculos del pubis se afectan a múltiples niveles, como el tendón (tendinosis, fisuración, rotura), la inserción (entesitis, arrancamiento, fisuración), la unión miotendinosa y el propio músculo. La ecografía puede mostrar irregularidades corticales sobre las zonas de inserción de los tendones. Los signos ecográficos de la tendinosis son una hipoecogenicidad y un aumento difuso o localizado del tamaño del tendón. En las formas agudas, hay que sospechar una desinserción parcial o completa ante la presencia de una zona líquida hipoecogénica sobre la interfase hueso/tendones. Si se produce una rotura completa, existe una diastasis entre el tendón y el hueso, cuya amplitud depende de la retracción tendinosa. El muñón tendinoso adopta en estos casos un aspecto de badajo de campana muy característico. La presencia de una lámina líquida intratendinosa sugiere una rotura parcial. En ocasiones, la lesión traumática se localiza en la unión musculotendinosa. El aspecto ecográfico varía en función del grado lesional. La ecografía dinámica puede usarse para el diagnóstico de las formas compresivas de pubalgia [5,8,10,13,14,16–20,27,42] . La exploración debe efectuarse comparando con el lado contralateral, en bipedestación y durante los esfuerzos de prensa abdominal. El rendimiento (sensibilidad, especificidad) de esta exploración en la pubalgia no se ha evaluado. Se trata de una exploración no invasiva y sin irradiación para el paciente, pero depende en gran medida del ecografista [17,19] y se asocia a falsos positivos en los pacientes asintomáticos [8] .

Resonancia magnética En la actualidad, es la prueba de imagen de referencia de las pubalgias del deportista [18,44–46], por lo que debe realizarse de forma adecuada y completa, potenciada en diversas secuencias. Se realizan secuencias con supresión de la señal de la grasa espectral en los tres planos del espacio (recuperación de la inversión con presaturación espectral/saturación de grasa [SPIR/FS]). El refuerzo de la señal en la secuencias tras la inyección de gadolinio muestra una correlación

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Resonancia magnética. Imagen potenciada en T2 con secuencia SPIR (recuperación de la inversión con presaturación espectral). Signo de la segunda hendidura frente a la inserción del aductor largo derecho (flecha). Figura 7.

Figura 5. Resonancia magnética potenciada en T2 con

secuencia SPIR (recuperación de la inversión con presaturación espectral). Afectación degenerativa de la sínfisis, hiperseñal de las ramas adyacentes, hiperseñal de la entesis de los aductores izquierdos, osteofitos.

hiposeñal en T1 y en hiperseñal en T1 tras la inyección de gadolinio. Los cortes coronales parecen los más adecuados para mostrar su presencia (Fig. 7). La segunda hendidura presenta una correlación muy evidente con la sintomatología dolorosa del mismo lado. Se considera que la segunda hendidura corresponde a lesiones de tipo microavulsiones crónicas de los aductoreslargos y delgrácil [49,51] . Se puede observar la presencia de una segunda hendidura contralateral («segundo aspecto de bigote», « bigote blanco»). Las anomalías de señal que afectan al origen de los aductores, en especial al del aductor largo, se traducen por una pérdida del aspecto en « bigote francés».

▲ Atención

Resonancia magnética. Imagen de densidad protónica (DP) con saturación grasa. Hiperseñal lineal correspondiente a una hendidura fisiológica de la sínfisis (flecha). Figura 6.

significativa con la gravedad de la afectación clínica [47,48] . Para descartar los demás trastornos regionales, como las neuralgias de origen lumbar o las afecciones de las caderas (fracturas de estrés, conflicto anterior, lesiones degenerativas, artritis, alteración del rodete acetabular), una lesión tumoral ósea o un trastorno urinario o ginecológico, es obligatorio realizar una RM con un campo de exploración lo bastante amplio. En las formas sinfisarias, la RM es una exploración fun-

damental, debido a su capacidad para mostrar el edema del hueso esponjoso, que es la manifestación más precoz de la osteítis púbica [37] y corresponde a lesiones óseas de estrés [8] . Puede ser uni o bilateral (simétrico). La RM también puede mostrar imágenes geódicas subcondrales y erosiones, con irregularidades de las superficies articulares, una ampliación de la interlínea y un derrame intraarticular (Fig. 5). El cuadro puede evolucionar a una artrosis precoz. El disco interpúbico presenta en alrededor del 10% de los adultos una hendidura central (Fig. 6). Esta fisura principal aparece en hiperseñal en las secuencias sensibles a los líquidos. La hendidura fisiológica no debe sobrepasar sus límites en sentido inferior y superior en los cortes frontales [49] . Se puede observar la presencia de una segunda hendidura [9,24,27,49–51] , que corresponde al desarrollo extraarticular de la primera hendidura, fisiológica, cuyo límite inferiores el borde dela sínfisis del pubis. En la mayoría de las ocasiones, se desarrolla a nivel inferolateral de la hendidura fisiológica. En la RM, la segunda hendidura es una estructura lineal o curvilínea que aparece en hiperseñal en las secuencias sensibles a los líquidos, en

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En los deportistas adolescentes, el edema óseo debe interpretarse con prudencia, porque puede ser asintomático y corresponder a la maduración esquelética normal [52].

Los músculos rectos del abdomen y los aductores se insertan en una pequeña superficie en la parte anterior del pubis. Por tanto, puede que sea difícil reconocer bien estas distintas estructuras en las pruebas de imagen, pues aparecen agrupadas en una pequeña zona y en hiposeñal. En los cortes sagitales, se observa bien la continuidad anatómica entre las fibras musculares y tendinosas de los rectos del abdomen y las fibras tendinosas del aductor largo en la cara anterior de la sínfisis (Fig. 8). Su aspecto es característico, con una configuración triangular de los aductores largos que es una constante en todos los planos del espacio. Se observa una fusión con las fibras del aductor largo opuesto en los cortes frontales, con una continuidad lineal en hiposeñal, que se confunde con el ligamento inferior del pubis (arqueado) [28] . Esta continuidad en los cortes frontales forma una imagen «en bigote» típica («bigote francés») (Fig. 9). En la RM, las lesiones de tendinosis se sospechan ante un aumento difuso de la señal del tendón en las secuencias sensibles al líquido sin hiperseñal líquida. Esta anomalía se busca sobre todo en los tendones de los aductores largos (pérdida del aspecto en hipose n˜ al de una parte del «bigote»).Las entesitis se reflejan por anomalíasde señ alde tipo hiposeñal en T1, hiperseñal en T2 o densidad protónica (DP) con supresión de la se n˜ al de la grasa, hiperseñal en secuencia de recuperación de la inversión en tiempo corto (STIR) e hiperseñ al en T1 congadolinio en secuencia SPIR, en el hueso esponjoso a nivel de la entesis. Estas anomalías de señal no son líquidas. Corresponden al edema EMC - Aparato locomotor


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Osteoartritis infecciosa de la sínfisis. Resonancia magnética que muestra un derrame sinfisario y una colección retrosinfisaria en la celda prostática, con hiperseñal del hueso y de los músculos adyacentes. Figura 11.

Resonancia magnética sagital potenciada en T1. Continuidad en hiposeñal fisiológica entre el tendón del recto del abdomen y el del aductor largo por delante de la sínfisis. Figura 8.

Resonancia magnética. Hiposeñal simétrica normal de la inserción de los aductores en T1 y T2 (aspecto en «bigote negro») (flecha). Figura 9.

En las formas de neuropatías compresivas, la deficiencia de la pared posterior puede provocar la formación de una «auténtica» hernia inguinal directa indetectable de forma clínica. Esta hernia puede visualizarse con la RM [47,50,53] : demostración del saco herniario que contiene grasa peritoneal, asociada en ocasiones a estructuras digestivas. Pueden utilizarse maniobras dinámicas (prensa abdominal, Valsalva). Sin embargo, la deficiencia « aislada» de la pared posterior (sin hernia) es difícil de poner de manifiesto en las pruebas de imagen. La exploración física sigue siendo el método de referencia para el estudio del trayecto inguinal. Respecto a algunos diagnósticos diferenciales, la fractura de estrés es más frecuente en los deportistas. Afecta preferentemente a la rama isquiopúbica [45] . Las radiografías estándar pueden ser negativas. La RM es la prueba de imagen que debe utilizarse de forma preferente. En ella, se observa un edema óseo, a menudo significativo. Este edema sobrepasa la zona de la lesión, en ocasiones de forma espectacular. En las secuencias T2, se puede observar una zona lineal fina vertical, en hiposeñ al, que corresponde a la solución de continuidad. La artritis séptica de la sínfisis del pubis [43,54] se visualiza muy bien en la RM. Cuando se inyecta gadolinio, se observa una captación de contraste en anillo característica (Fig. 11). El cuadro puede evolucionar hacia la abscedación, con una posible afectación de los tejidos blandos adyacentes. El diagnóstico requiere que se tomen muestras para su estudio bacteriológico. Estas muestras pueden tomarse con guiado radiográfico, ecográfico y mediante tomografía computarizada (TC).

Otras técnicas

Resonancia magnética. Entesopatía de los aductores derechos con pérdida de la hiposeñal de la lámina tendinosa, que está sustituida por una hiperseñal acompañada de una hiperseñal del tejido óseo y de los tejidos blandos adyacentes. Figura 10.

del hueso esponjoso. El aumento de la señal tras la inyección de gadolinio es el indicador más fiable del grado de sufrimiento de la entesis [47] . La inyección de gadolinio permite obtener un refuerzo considerable de la señal de las lesiones recientes, lo que permite diferenciarlas de las lesiones en vías de cicatrización [48] (Fig. 10). EMC - Aparato locomotor

La gammagrafía y la TC a priori, debido al rendimiento de la RM y a su carácter irradiante, no están indicadas en el diagnóstico de las pubalgias del deportista, pero pueden aportar mucha información en la búsqueda de otras afecciones pélvicas. La herniografía requiere la inyección de contraste en la cavidad abdominal. Esta prueba tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 64% para el diagnóstico de las hernias directas. Sin embargo, para el diagnóstico de las formas de pubalgia debidas a neuropatías compresivas, se trata de una exploración invasiva que conlleva unos riesgos nada despreciables [10] . Las complicaciones se estiman en el 5-6% [26] y existen muchos falsos positivos. Por todas estas razones, la mayoría de los autores rechazan el uso de esta prueba en esta afección [5,8,10,14,16,17,20,26] .

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Estrategia diagnóstica referente a las pruebas de imagen El estudio suele comenzar con las radiografías estándar [8,27] , a las que se puede añadir una ecografía dinámica [13,14,18] . Como segunda elección, en especial si el tratamiento médico simple ha fracasado [8] , en la actualidad se debe dar prioridad a la RM (que no conlleva irradiación) para el estudio de las pubalgias del deportista [8,14–16,18,25,27] , debido a su rendimiento en el análisis de los distintos componentes anatómicos de la región pélvica. Sin embargo, la exploración con RM, aunque contribuye en gran medida al diagnóstico y a descartar muchos diagnósticos diferenciales, no permite decantarse por un tratamiento conservador o por la cirugía en la pubalgia del deportista [10] .

 Bloqueo

y prueba diagnóstica Bloqueo diagnóstico de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico [39] Existen muchas variaciones anatómicas de la inervación que complican el enfoque clínico y las pruebas complementarias de los sufrimientos de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico en las formas de pubalgia relacionadas con un defecto de la pared del trayecto inguinal. La afectación de estos dos nervios puede explicar una parte de los dolores por un síndrome compresivo, pero puede haber auténticas deficiencias de la pared posterior que permanezcan asintomáticas durante mucho tiempo. En esta forma de pubalgia, algunos autores confían sólo en la exploración física para establecer el diagnóstico, mientras que otros utilizan la herniografía y, más recientemente, la ecografía. En un trabajo previo, nosotros habíamos descrito la utilidad del bloqueo anestésico diagnóstico de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico en los casos difíciles. La técnica escogida es el bloqueo por punción única simplificado de Dalens, que realiza de forma ambulatoria un médico experto en los procedimientos locorregionales. Nosotros utilizamos una aguja del calibre 24 G de bisel corto (45 ) de 50mm, con 15-20ml de ropivacaína (3,75 mg/ml). En las formas bilaterales, la punción unilateral facilita el análisis de la prueba con una evaluación del dolor previo y después de un esfuerzo habitualmente doloroso. Esta prueba está indicada en la primera consulta o en el estudio preoperatorio, cuando el análisis clínico y las pruebas de imagen no permiten confirmar la parte de responsabilidad que tiene el trayecto inguinal en el dolor [8,11,13–15,21,26,39]. ◦

Pruebas anestésicas de los aductores [14] Del mismo modo, es posible proponer (en condiciones de asepsia) una prueba anestésica precisa de la inserción de los aductores o un bloqueo selectivo del nervio obturador. El deportista se puede poner en la situación dolorosa pasados 5 minutos. Puede que se produzca un aumento del dolor al pasarse los efectos de la anestesia. Estas pruebas están indicadas cuando la comparación de la clínica con las pruebas de imagen (cuyo rendimiento es muy elevado en este sector) deja dudas sobre la implicación de los aductores o del nervio obturador en la pubalgia. Las contraindicaciones de estas pruebas son la alergia conocida a los anestésicos o a un excipiente, la porfiria, los trastornos graves de la coagulación y la infección en el punto de punción.

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 Estrategia

diagnóstica y

terapéutica (Fig. 12) Aplicación del tratamiento médico Formas traumáticas recientes En las formas traumáticas recientes de uno de los cuatro sectores, conviene respetar un período de cicatrización y después programar una solicitación infradolorosa progresiva. La reanudación con una intensidad parecida a la máxima no se suele autorizar hasta pasadas 6 semanas. Las pruebas de imagen pueden confirmar el restablecimiento de una anatomía compatible, pero la clínica y la práctica deportiva son los elementos que confirman la recuperación de una función normal. Formas crónicas Respecto a las formas crónicas, el nivel de evidencia es bajo para decantarse entre un tratamiento conservador o quirúrgico [26,27] . Sólo se ha publicado un estudio aleatorizado que compare ambas opciones [4] . El análisis de las principales revisiones exhaustivas muestra que, como primera elección, debe comenzarse la rehabilitación activa [8–11,14,22,25] (sobre todo el refuerzo muscular de la pared abdominal y de las caderas, la rehabilitación neuromuscular, los estiramientos y la osteopatía) [11,13,15,19–21,26,30,55–58] . Sin embargo, muchos autores abogan por un tratamiento quirúrgico de entrada en algunas formas compresivas evidentes, porque en ellas el tratamiento conservador suele fracasar [4,10,11,17,59] . El programa de rehabilitación es escalonado. La ausencia de dolor guía una progresión, que se prolonga durante 3 meses. Desarrollo Fase 1: analgesia

Las medidas terapéuticas iniciales se dirigen al tratamiento de los factores extrínsecos. El reposo deportivo completo está indicado si existe dolor en la vida diaria, en especial en las formas sinfisarias debido a lesiones óseas de estrés. Este reposo se acompaña, si es preciso, por fármacos simples (analgésicos de clase 1). La prescripción de antiinflamatorios esteroideos no está documentada [15] . Cuando las pruebas de imagen confirman la afectación de una entesis y ésta dificulta la progresión del tratamiento, puede estar indicado realizar una infiltración [60] , aunque no se ha demostrado la utilidad de esta técnica en las formas sinfisarias [11,26] . Los corticoides hidrosolubles clásicos deberían sustituirse de forma progresiva por las técnicas de plasma rico en factor de plaquetas (PRP) o en factores de crecimiento (PRGF), cuyos resultados son prometedores [61] . Debe programarse una evaluación bimensual. En los demás casos, el reposo es parcial y selectivo y resulta útil mantener las actividades que no causan dolor [11,23,24] . El objetivo inicial del rehabilitador consiste en favorecer la ausencia de dolor, lo que es necesario para lograr el refuerzo. El profesional comienza su trabajo con la normalización de las tensiones musculares (osteopatía [14,58] , contracción-relajación, trabajo miotensivo) en los sectores dolorosos, pero también en los que intervienen a distancia sobre el equilibrio pélvico, en especial el psoas. Después, se continúa con un trabajo sobre las movilidades de la cadera (decoaptación) y de la columna, mediante masajes transversos profundos (MTP) de Cyriax sobre las entesis afectadas. Fase 2: refuerzo

El refuerzo se guía por la evaluación del rehabilitador (rectos del abdomen, oblicuo y transverso, aductores). El refuerzo de los sectores musculares débiles comienza con un modo isométrico y después concéntrico. Cuando se tolera el modo excéntrico, se aconseja alternar los tres modos. EMC - Aparato locomotor


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Figura 12. Árbol de decisiones. Estra-

tegia diagnóstica y terapéutica para el tratamiento de la pubalgia.

Primera consulta después del esfuerzo

Búsqueda sistemática de muchos diagnósticos diferenciales Síndrome doloroso de 4 sectores: sínfisis, inserciones de los músculos abdominales, inserciones de los aductores, conducto inguinal Búsqueda de factores extrínsecos principales: sobreentrenamiento, errores en el trabajo físico, material, etc. Búsqueda de trastornos asociados: columna vertebral, caderas Solicitud de pruebas complementarias sistemáticas radiológicas ± ecográficas

Primera consulta distanciada de un esfuerzo

Cuadros dolorosos de la vida diaria

Ausencia de dolor

Reposo completo Analgésicos orales y kinesiterapia

Valoración lumbopélvica precisa

Abdomen, columna, caderas Rigidez y debilidad

Valoración lumbopélvica precisa

Si es preciso: pruebas anestésicas diagnósticas Reposo parcial Rehabilitación individualizada Reprogramación clásica + protocolo de Pau-Toronto

Evaluación mensual

Buena evolución

Mala evolución a los 3 meses

Control de los puntos débiles

Clínica + RM: diagnóstico diferencial Conducto inguinal ± síndrome compresivo: cirugía, reanudación progresiva ≥ 3 meses

Reanudación

Forma sinfisaria: reposo y rehabilitación continuada Forma abdominal y/o aductores ± síndrome compresivo: infiltración seguida de cirugía

Valoración anual

Puede utilizarse un protocolo de Stanish adaptado y un dinamómetro isocinético. Fase 3: reprogramación

La fuerza es necesaria, pero no suficiente. Es indispensable lograr una sinergia muscular para el control eficaz de la pelvis en las actividades deportivas que implican un apoyo monopodal alterno. El rehabilitador se centra sobre todo en el control de la anteversión de la pelvis (refuerzo en recorrido interno de los rectos del abdomen con normalización de la cadena anterior). Durante esta fase, se pueden utilizar el trabajo en disociación sobre camilla, el trabajo con balón de Klein o el protocolo de Pau-Toronto [23] . Fase 4: reanudación de la actividad

Las fases precedentes permiten una reanudación progresiva de las actividades físicas en línea recta intermitentes

y después con cambios de dirección. La colaboración estrecha entre el rehabilitador y el entrenador permite el trabajo de los gestos lesivos y después la reanudación progresiva específica de la actividad. Hay que programar un seguimiento mensual. Si el tratamiento médico adecuado fracasa después de 3 meses (persistencia o reaparición rápida del dolor), conviene cuestionar el diagnóstico y realizar una exploración mediante RM. Las pruebas anestésicas diagnósticas pueden ser de ayuda en las formas difíciles [39] . El tratamiento conservador es prolongado en las formas sinfisarias puras [11,19,21,24,25]. En las demás formas, debe solicitarse una consulta quirúrgica sin demora [8,13,21] . EMC - Aparato locomotor

Tratamiento quirúrgico Fundamentos El tratamiento quirúrgico está indicado en las lesiones del trayecto inguinal y de los aductores y, con menos frecuencia, en las de los rectos del abdomen. Respecto a las neuropatías compresivas, se han utilizado muchas técnicas quirúrgicas, bien mediante un acceso directo o bien por laparoscopia. El objetivo de todas estas técnicas consiste en lograr que la pared sea más sólida gracias a los músculos circundantes, de modo que se realiza una miorrafia por planos o se emplean prótesis parietales sintéticas (malla). Algunos cirujanos asocian el procedimiento parietal a una neurólisis de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico [8,14,16] . Nesovic ha diseñado la intervención clásica, cuya técnica consiste en una operación de reequilibrado mediante plastia abdominal. Consta de una fase de disección «extensa» hasta la espina ilíaca anterosuperior y una fase de reparación, denominada miofascioplastia profunda y superficial. Esta técnica tiene el inconveniente de ser bastante dolorosa, por lo que requiere unos períodos de reposo y de reanudación de la actividad bastante largos. Con posterioridad, muchos médicos europeos y estadounidenses han utilizado la técnica de Shouldice, que se ha modificado respecto a la que se describió en la década de 1990. La intervención de Shouldice modificada retoma el principio de disección y de reparación del Shouldice Institute con un monofilamento no reabsorbible. El saco

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herniario no se abre, pero se procede a la apertura de la fascia transversal, que se reseca si está fibrosada o se repara si las lesiones son mínimas. Recientemente, el equipo alemán del profesor Mushawek ha desarrollado y descrito las técnicas mínimamente invasivas. En ellas, se accede a la pared posterior mediante una simple separación de la aponeurosis del oblicuo externo con sutura de ida y vuelta sobre la fascia transversal, con o sin neurólisis. Una segunda sutura lateraliza el músculo recto del abdomen para reducir la tensión sobre el pubis. Esta técnica tendría la ventaja de ser muy poco agresiva, de utilizar anestesia local y de permitir una reanudación precoz de la competición [42] . La laparoscopia también se utiliza para el tratamiento de las neuropatías compresivas, en las que en la mayoría de los casos se coloca un material protésico. El acceso al trayecto inguinal puede efectuarse por vía intraperitoneal (TAPP) o preperitoneal (TEP). Es posible realizar un tratamiento bilateral con una única incisión [16] . En este trastorno de pubalgia del deportista, esta técnica visualiza bien las lesiones posteriores, pero se pueden pasar por alto las lesiones anteriores. También existen riesgos relacionados con el comportamiento de las prótesis con el esfuerzo [42,59] y con la técnica empleada durante la laparoscopia. La intervención no realiza una reparación anatómica de la pared [11,59] . Esta técnica aún es motivo de controversia en los deportistas [14] . La intervención sobre los músculos aductores requiere un acceso cutáneo de 3-4 cm a su nivel. Consiste en efectuar una tenotomía de desinserción a 5mm de la zona ósea y después una liberación de los elementos musculares subyacentes, para obtener una zona flexible de 3-4 cm [8,11,13,15,16,20,21] .

Indicaciones según la forma clínica En las afectaciones del trayecto inguinal, en la actualidad se recomienda el tratamiento bilateral, porque las recidivas contralaterales son muy frecuentes. En una serie quirúrgica se ha descrito la observación de lesiones contralaterales al lado operado en el 40% de los casos [19] . La indicación se puede establecer de entrada y sin restricciones cuando se ha demostrado la existencia de una afección aislada del trayecto inguinal con dolor al tacto inguinal, que indique una dehiscencia del orificio profundo (protrusión) o dolor de la fascia transversal, que está fibrosada o desgarrada. La intervención se propone de forma diferida si la dehiscencia parece ser más moderada y no existe dolor de la fascia transversal, si hay varios sectores afectados y si fracasa un tratamiento médico realizado de forma adecuada durante 3 meses. La asociación de una forma compresiva y de lesiones crónicas del origen de los aductores es frecuente [3] . Por ejemplo, Rifi ha observado esta asociación en 55 de 80 futbolistas operados en 2009 [62] . Por este motivo, la exploración preoperatoria con RM parece indispensable para objetivar una lesión de este sector cuando el paciente refiere un dolor de los aductores. Christel publicó en la EMC, en 1997, que el tratamiento actual de los aductores y del trayecto inguinal aumenta la tasa de éxito del tratamiento quirúrgico un 20% respecto a una intervención aislada del trayecto [30] . En otra serie, la tasa de éxito pasó del 63% al 90% en 40 futbolistas [15] . La indicación de una cirugía de los aductores se establece cuando la lesión se demuestra mediante las pruebas de imagen o si es necesario operar el trayecto inguinal o bien si ha fracasado un tratamiento médico realizado de forma adecuada. Seguimiento postoperatorio [10,20,21,63] La alimentación se reanuda normalmente. El paciente regresa a su domicilio la misma tarde de la cirugía o la mañana siguiente, dependiendo del reinicio de la deambulación, con un tratamiento analgésico y cuidados de enfermería. Se debe guardar reposo durante 8-10 días y se

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programa una consulta a las 2 y a las 4 semanas. Los cuidados de rehabilitación se inician a los 10-12 días de la intervención, con una frecuencia de cuatro sesiones semanales para mantener la calidad cicatrizal cutánea, asícomo combatir el dolor y los trastornos tróficos. Se utilizan masajes y despegamiento de las cicatrices y de los planos subcutáneos. Después, se movilizan manualmente los planos profundos del compartimento de los aductores y se trabaja la marcha y la postura. Las sesiones se entremezclan con crioterapia. A continuación, es posible comenzar el trabajo isométrico estricto (sin peso y con resistencia manual) de los sectores supra e infrapúbicos. A partir de la tercera semana postoperatoria, se continúan los objetivos de la primera fase. Se introduce el trabajo excéntrico con resistencia moderada, en función del dolor, y los estiramientos, movilizaciones de la cadera, trabajo postural y retroversión de la pelvis. En este estadio, está indicado realizar un estudio estático osteopático [14,58] . Durante el segundo mes postoperatorio, se intensifica de forma progresiva el trabajo muscular isométrico y excéntrico y después el concéntrico. El reacondicionamiento cardiopulmonar se comienza con bicicleta y con ejercicios de musculación abdominal estática en los cuatro lados. El trabajo de estiramiento y postural también se continúa. Se pueden emplear los MTP de Cyriax sobre las inserciones púbicas y las cicatrices. Por último, se introduce el trabajo propioceptivo, en carga, sobre plano inestable en línea recta y luego con cambios de dirección. La pliometría y el refuerzo muscular explosivo sólo se introducen según una técnica adecuada. El tercer mes postoperatorio es el de la reanudación de la actividad deportiva. Los MTP y el trabajo excéntrico se intensifican. La carrera a pie se reanuda en intervalos de 10 minutos en línea recta y en terreno blando. La progresión se realiza aumentando la duración, alargando la zancada y después introduciendo ejercicios de pasos cazados, de cambios de dirección y de pliometría. Por último, se efectúa la preparación física y la readaptación a los gestos específicos del deporte practicado.

Resultados En la actualidad, no existe un consenso sobre el tipo de técnica al que debe darse prioridad. Se dispone de series de casos, pero los estudios aleatorizados comparativos son casi inexistentes. Los metaanálisis permiten observar que los dos tipos de acceso (directo o laparoscópico) proporcionan resultados similares en cuanto al tratamiento del dolor y a la reanudación al mismo nivel de rendimiento. Se logran buenos resultados en alrededor del 77-100% de los casos [8–11,17,18,21,59] . La técnica del Shouldice Institute parece permitir una convalecencia más corta que la de Nesovic. Las técnicas laparoscópicas podrían permitir una reanudación aún más precoz [8,11,14,19,21] . No obstante, sólo hay un estudio que compare el acceso directo con la laparoscopia y es de nivel III. La reanudación se lograba en 17 semanas frente a 6 semanas, respectivamente [10] .

Prevención La prevención de la pubalgia se ha estudiado en muchos trabajos desde 1970, sobre todo en Francia con Boéda y después con Durey [64] y Rochcongar [65] . Varios estudios recientes han confirmado la utilidad de la prevención primaria o secundaria, sobre todo en Australiacon Orchard [5] y en Estados Unidos. En 2002, Nicholas, mediante un dinamómetro isocinético, identificó a los jugadores de hockey cuya relación Ad/Abd era inferior al 80% en pretemporada y logró reducir la incidencia de la pubalgia a la cuarta parte [7] . Más recientemente, Holmich, en 2009, mostró en una serie de 977 futbolistas que un programa de prevención puede reducir la incidencia de la pubalgia EMC - Aparato locomotor


un 31% [29] . El equipo de Verrall evaluó a 52 futbolistas australianos mediante exploración física y RM para definir una población de riesgo [66] . Por tanto, nosotros aconsejamos realizar una evaluación sistemática en pretemporada de los puntos débiles referentes a la fuerza, la flexibilidad y la coordinación, estableciendo un «perfil de jugador» [13,17,25] . En estos competidores, así como en los que tengan antecedentes de pubalgia, resulta beneficioso realizar un trabajo individual a medida en pretemporada y a mitad de la temporada (relajación de las zonas con rigidez, refuerzo de los sectores rígidos, trabajo de coordinación). También conviene medir la carga interna individual para evitar los períodos de sobrecarga prolongada que descompensan los puntos débiles. Por último, hay que proseguir la formación de los entrenadores, médicos y kinesiterapeutas para que se encarguen de esta prevención.  Conclusión

El tratamiento de la pubalgia del deportista debe realizarse en un contexto especializado y ser multidisciplinario [10,15,18,19] y activo. Requiere un buen nivel de experiencia del médico en cuanto a las estructuras anatómicas implicadas [27] , los factores fisiopatológicos y la subdivisión de las lesiones. Es necesario establecer un diagnóstico clínico preciso antes de cualquier tratamiento [13] . En la actualidad, la RM constituye la exploración de referencia [27] (sensibilidad del 98% y especificidad del 80-100% en los deportistas con pubalgias por lesiones del recto delabdomen, delorigen de los aductores y de la sínfisis del pubis), pero no visualiza los sufrimientos del trayecto inguinal, cuyo diagnóstico sigue siendo clínico. Las auténticas hernias son muy infrecuentes en la población de deportistas (2/102 en la serie de Zoga) [46] . El tratamiento médico es la alternativa prioritaria en las formas sinfisarias y musculotendinosas[13] . El tratamiento quirúrgico no debe diferirse más de 3 meses en las neuropatías compresivas, porque los resultados son excelentes, tanto con los métodos clásicos como con los laparoscópicos [13] . Agradecimientos: Los autores expresan su agradecimiento a Aurora

Médevielle y Christel Baigts por su inestimable ayuda bibliográfica, así como a Stéphane Calestreme, Patrice Boutevin y Bernard Vargues por su colaboración y sus consejos.

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EMC - Aparato locomotor

2012 Pubalgia Del Deportista. EMC

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